Rechtsprechung
| LSG Sachsen, 23.07.2015 - L 1 KR 108/11 |
Volltextveröffentlichungen (5)
- Sozialgerichtsbarkeit.de
Krankenversicherung
- Wolters Kluwer(Abodienst, Leitsatz/Tenor frei)
- rechtsportal.de(Abodienst, kostenloses Probeabo)
Krankenversicherung - EBM-Ä; Elektroepilation; Gemeinsamer Bundesausschuss; Haarentfernung; Laserepilation; Nadelepilation; neue Behandlungsmethode; Systemversagen
- datenbank.nwb.de(kostenpflichtig, Leitsatz frei)
- juris(Abodienst) (Volltext/Leitsatz)
Kurzfassungen/Presse (2)
- nikolaus-beschluss.de (Kurzinformation)
Haarentfernung mittels Laserepilation und IPL-Epilation - Hirsutismus (männliches Verteilungsmuster der Terminalhaare bei der Frau)
- Deutsche Gesellschaft für Kassenarztrecht
, S. 48 (Kurzinformation)
Krankenversicherungsrecht | (Zahn-)Ärztliche Behandlung | Neue Untersuchungs- und Behandlungsmethoden | Laserepilation
Verfahrensgang
- SG Chemnitz, 19.04.2011 - S 11 KR 243/08
- LSG Sachsen, 23.07.2015 - L 1 KR 108/11
Wird zitiert von ... (2) Neu Zitiert selbst (10)
- BSG, 04.04.2006 - B 1 KR 12/05 R
Krankenversicherung - neue im Ausland
Auszug aus LSG Sachsen, 23.07.2015 - L 1 KR 108/11
Entscheidend sei insoweit, dass der Normgeber bei Schaffung der Regelung die Behandlungsmethode bereits mit in Erwägung gezogen habe (Hinweis auf Bundessozialgericht [BSG], Urteil vom 4. April 2006 - B 1 KR 12/05 R).Krankenkassen sind nicht bereits dann leistungspflichtig, wenn die streitige Therapie im konkreten Fall nach Einschätzung des Versicherten oder seiner behandelnden Ärzte bereits positiv verlaufen ist bzw. wenn einzelne Ärzte die Therapie befürwortet haben (vgl. hierzu und zum Folgenden BSG, Urteil vom 4. April 2006 - B 1 KR 12/05 R - juris Rn. 15).
Ärztliche "Behandlungsmethoden" im Sinne der gesetzlichen Krankenversicherung sind medizinische Vorgehensweisen, denen ein eigenes theoretisch-wissenschaftliches Konzept zu Grunde liegt, das sie von anderen Therapieverfahren unterscheidet und das ihre systematische Anwendung in der Behandlung bestimmter Krankheiten rechtfertigen soll (BSG, Urteil vom 4. April 2006 - B 1 KR 12/05 R - juris Rn. 17).
"Neu" ist eine Behandlungsmethode, wenn sie bisher nicht als abrechnungsfähige ärztliche Leistung im EBM-Ä abgebildet ist (Urteil vom 4. April 2006 - B 1 KR 12/05 R - juris Rn. 20).
Das Gesetz ordnet in § 135 Abs. 1 SGB V an, dass Methoden ohne positive Empfehlung in Richtlinien über die Einführung neuer Untersuchungs- und Behandlungsmethoden nicht zulasten der Krankenversicherung angewandt werden dürfen (BSG, Urteil vom 4. April 2006 - B 1 KR 12/05 R - juris Rn. 22).
Ein derartiger Systemmangel liegt vor, wenn das Verfahren vor dem Gemeinsamen Bundesausschuss von den antragsberechtigten Stellen bzw. dem Gemeinsamen Bundesausschuss selbst überhaupt nicht, nicht zeitgerecht oder nicht ordnungsgemäß durchgeführt wurde (BSG, Urteil vom 4. April 2006 - B 1 KR 12/05 R - juris Rn. 28).
Ähnliches hat zu gelten, wenn es darum geht, dass der Gemeinsame Bundesausschuss noch keine Empfehlung abgegeben hat, obwohl eine bestimmte medizinische Entwicklung im Ausland anscheinend einen anderen Verlauf genommen hat und das Leistungsrecht dort in Bezug auf die versicherungsmäßige Absicherung des Krankheitsrisikos von anderen Prinzipien beherrscht ist als in Deutschland (so ausdrücklich BSG, Urteil vom 4. April 2006 - B 1 KR 12/05 R - juris Rn. 29; vgl. auch BSG…, Urteil vom 27. September 2005 - B 1 KR 28/03 R - juris Rn. 23).
- BVerfG, 06.12.2005 - 1 BvR 347/98
"Nikolausbeschluss": Zur Leistungspflicht der gesetzlichen Krankenversicherung …
Auszug aus LSG Sachsen, 23.07.2015 - L 1 KR 108/11
Die Klägerin hat vorgetragen, sie befinde sich in einer notstandsähnlichen Extremsituation, so dass die Rechtsprechung des Bundesverfassungsgerichts (BVerfG) in seinem Beschluss vom 6. Dezember 2005 (1 BvR 347/98) auf ihren Fall anwendbar sei.Ein Anspruch der Klägerin folge auch nicht aus den Kriterien, die das BVerfG in seinem Beschluss vom 6. Dezember 2005 (1 BvR 347/98) entwickelt habe.
Nach dieser ist eine Kostenübernahme für außervertragliche Methoden entsprechend des Beschlusses des Bundesverfassungsgerichts vom 06.12.2005 (Az 1 BvR 347/98) nur möglich, wenn kumulativ drei Voraussetzungen erfüllt sind:.
Die vom BVerfG (Beschluss vom 6. Dezember 2005 - 1 BvR 347/98 - juris Rn. 64) aufgestellten und inzwischen in § 2 Abs. 1a SGB V kodifizierten Voraussetzungen hierfür liegen nicht vor.
- BSG, 27.09.2005 - B 1 KR 28/03 R
Krankenversicherung - Leistungsausschluss der extrakorporalen Stoßwellentherapie …
Auszug aus LSG Sachsen, 23.07.2015 - L 1 KR 108/11
Die Voraussetzungen eines Systemversagens lägen nicht vor (Hinweis auf BSG, Urteil vom 27. September 2005 - B 1 KR 28/03 R).Ähnliches hat zu gelten, wenn es darum geht, dass der Gemeinsame Bundesausschuss noch keine Empfehlung abgegeben hat, obwohl eine bestimmte medizinische Entwicklung im Ausland anscheinend einen anderen Verlauf genommen hat und das Leistungsrecht dort in Bezug auf die versicherungsmäßige Absicherung des Krankheitsrisikos von anderen Prinzipien beherrscht ist als in Deutschland (so ausdrücklich BSG…, Urteil vom 4. April 2006 - B 1 KR 12/05 R - juris Rn. 29; vgl. auch BSG, Urteil vom 27. September 2005 - B 1 KR 28/03 R - juris Rn. 23).
- LSG Niedersachsen-Bremen, 17.10.2012 - L 1 KR 443/11
Krankenversicherung - kein Anspruch auf Laser-Epilationsbehandlung bei …
Auszug aus LSG Sachsen, 23.07.2015 - L 1 KR 108/11
Die Beklagte trägt vor, der Argumentation des SG - die bislang noch nicht erfolgte Bewertung der Lasertherapie durch den Gemeinsamen Bundesausschuss führe zu einem Systemmangel, der einen Leistungsanspruch der Klägerin zur Folge habe - sei nicht zu folgen (Hinweis auf LSG Niedersachsen-Bremen, Urteil vom 17. Oktober 2012 - L 1 KR 443/11).Nach alledem finden sich keinerlei Anhaltspunkte, die es rechtfertigen, ein Systemversagen anzunehmen (so auch LSG Niedersachsen-Bremen, Urteil vom 17. Oktober 2012 - L 1 KR 443/11 - juris Rn. 22).
- BSG, 09.10.2001 - B 1 KR 6/01 R
Stationäre Notfallbehandlung - nicht zugelassenes Krankenhaus - Sachleistung - …
Auszug aus LSG Sachsen, 23.07.2015 - L 1 KR 108/11
Denn gerichtliche Auseinandersetzungen zwischen dem Versicherten und seiner Krankenkasse über den Leistungsanspruch sind nur in zwei Konstellationen denkbar: Entweder der Versicherte klagt auf Gewährung einer noch ausstehenden Behandlung als Sachleistung oder er hat sich die Behandlung zunächst privat auf eigene Rechnung beschafft und verlangt von der Krankenkasse die Erstattung der Kosten (BSG, Urteil vom 9. Oktober 2001 - B 1 KR 6/01 R - juris Rn. 22 m.w.N., und Helbig in jurisPK-SGB V, 2. Auflage, § 13 Rn. 86).Kostenerstattungs- und Freistellungsanspruch setzen jeweils voraus, dass der Versicherte einem fälligen zivilrechtlichen Anspruch ausgesetzt ist/war (vgl. BSG, Urteil vom 9. Oktober 2001 - B 1 KR 6/01 R -juris Rn. 14 ff., und Helbig in jurisPK-SGB V, 2. Auflage, § 13 Rn. 61 f.).
- BSG, 28.07.2008 - B 1 KR 5/08 R
Krankenversicherung - Krankenhausträger
Auszug aus LSG Sachsen, 23.07.2015 - L 1 KR 108/11
Grundsätzlich bestimmen nicht Leitlinien der medizinischen Fachgesellschaften den Umfang der Leistungsansprüche der Versicherten der gesetzlichen Krankenversicherung (siehe hierzu und zum Folgenden BSG, Urteil vom 30. Juni 2009 - B 1 KR 5/08 R - juris Rn. 47). - BSG, 07.05.2013 - B 1 KR 44/12 R
Krankenversicherung - Systemversagen bei objektiv willkürlicher Nichtempfehlung …
Auszug aus LSG Sachsen, 23.07.2015 - L 1 KR 108/11
Insbesondere liegt auch kein Systemversagen durch objektiv willkürliche Nichtempfehlung einer neuen Behandlungsmethode durch den Gemeinsamen Bundesausschuss vor (anders lag der Sachverhalt, der dem Urteil des BSG vom 7. Mai 2013 - B 1 KR 44/12 R - zu Grunde lag). - BSG, 07.11.2006 - B 1 KR 24/06 R
Krankenversicherung - verfassungskonforme Auslegung leistungsrechtlicher …
Auszug aus LSG Sachsen, 23.07.2015 - L 1 KR 108/11
Der in Betracht kommende Kostenerstattungsanspruch reicht nicht weiter als ein entsprechender Sachleistungsanspruch; er setzt daher voraus, dass die selbst beschaffte Behandlung zu den Leistungen gehört, welche die Krankenkassen allgemein in Natur als Sach- oder Dienstleistung zu erbringen haben (siehe nur BSG, Urteil vom 7. November 2006 - B 1 KR 24/06 R - juris Rn. 11). - LSG Bayern, 03.05.2005 - L 5 KR 99/04
Rechtmäßigkeit einer Beitragsnachforderung; Unerlaubte gewerbsmäßige …
Auszug aus LSG Sachsen, 23.07.2015 - L 1 KR 108/11
Die Beklagte in dem vor dem Landessozialgericht (LSG) Schleswig-Holstein unter dem Aktenzeichen L 5 KR 99/04 anhängig gewesenen Rechtsstreit habe in einem vergleichbaren Fall nach Hinweis des Senats in der mündlichen Verhandlung am 25. Januar 2006 ein Anerkenntnis abgegeben. - LSG Bayern, 31.07.2007 - L 5 KR 94/06
Anspruch auf Kostenübernahme für eine Laserepilation durch die gesetzliche …
Auszug aus LSG Sachsen, 23.07.2015 - L 1 KR 108/11
Diese konventionelle Haarentfernung führe bei richtiger Anwendung zur nachhaltigen Beseitigung des Haarwuchses, ohne dass Narben entstünden (Hinweis auf Bayerisches LSG, Urteil vom 31. Juli 2007 - L 5 KR 94/06 - juris Rn. 18).
- LSG Rheinland-Pfalz, 18.02.2016 - L 5 KR 226/15
Krankenkasse zahlt nicht für Haarentfernung bei Frauen
Die Epilation durch Elektrokoagulation ist nach wie vor im EBM Ä enthalten und damit vom Leistungskatalog der gesetzlichen Krankenversicherung umfasst (im Ergebnis ebenso Sächsisches LSG 23.07.2015 - L 1 KR 108/11, juris; LSG Niedersachsen-Bremen 17.10.2012 - L 1 KR 443/11, juris). - SG Augsburg, 19.03.2018 - S 10 KR 30/18
Haarentfernung im Bereich des Rückens, des Bauchs und der Brust mittels …
Insoweit besteht kein Grund, Versicherten mit Transidentität zur dauerhaften Haarentfernung an diesen Körperregionen leistungsrechtlichen Zugang zur Laserepilation zu gewähren, der anderen Versicherten, die an Hirsutismus leiden und die insoweit auf die Elektrokoagulation verwiesen werden (vgl. LSG Niedersachsen-Bremen, Urteil vom 17.10.2012, Az.: L 1 KR 443/11; Sächsisches LSG, Urteil vom 23.07.2015, Az.: L 1 KR 108/11; LSG Rheinland-Pfalz, Urteil vom 18.02.2016, Az.: L 5 KR 226/15), von vornherein verwehrt ist.
Rechtsprechung
| LSG Hamburg, 01.11.2012 - L 1 KR 108/11 |
Volltextveröffentlichungen (5)
- Sozialgerichtsbarkeit.de
Krankenversicherung
- Wolters Kluwer
- rechtsportal.de
- datenbank.nwb.de(kostenpflichtig)
- juris (Volltext/Leitsatz)
Kurzfassungen/Presse
- rechtsportal.de (Leitsatz)
Verfahrensgang
- SG Hamburg, 25.07.2011 - S 6 KR 151/11
- LSG Hamburg, 01.11.2012 - L 1 KR 108/11
Wird zitiert von ... (0) Neu Zitiert selbst (5)
- BSG, 28.02.2007 - B 3 KR 17/06 R
Krankenversicherung - Krankenhausbehandlung - Abgrenzung ambulanter, …
Auszug aus LSG Hamburg, 01.11.2012 - L 1 KR 108/11
Aus der in § 107 Abs. 1 SGB V enthaltenen Umschreibung der Krankenhäuser in organisatorischer Hinsicht, wonach die Krankenbehandlung vorwiegend durch ärztliche und pflegerische Hilfeleistung zu erfolgen hat, lässt sich jedoch der Schluss ziehen, dass diese die wesentlichen Leistungen eines Krankenhauses darstellen, wobei die intensive, aktive und fortdauernde ärztliche Betreuung im Vordergrund steht und die Pflege in aller Regel untergeordnet ist (BSG, Urteil vom 28.02.2007 - B 3 KR 17/06 R - Juris).Dabei werde die Entscheidung zum Verbleib des Patienten über Nacht in der Regel zu Beginn der Behandlung vom Krankenhausarzt getroffen, könne aber im Einzelfall, z.B. bei Komplikationen, auch noch später erfolgen (BSG, Urteil vom 04.03.2004 - B 3 KR 4/03 R; BSG, Urteil vom 08.09.2004 - B 6 KA 14/03 R; beide Juris; BSG, Urteil vom 28.02.2007, a.a.O.).
Bei seiner Abgrenzung der stationären von der ambulanten Behandlung hat das BSG vielmehr nur eine besonders "augenfällige" Eingliederung in das spezifische Versorgungssystem des Krankenhauses angenommen, sofern der Aufenthalt über Nacht andauert (BSG…, Urteil vom 04.03.2004, a.a.O., Rn. 27), ebenso aber eingeräumt, dass es auch weniger augenfällige Sachverhalte einer vollstationären Behandlung geben könne, zumal einige Fallpauschalen exakt für die Behandlung an einem Behandlungstag kalkuliert worden seien (BSG, Urteil vom 28.02.2007, a.a.O., Rn. 17 f.).
Entscheidend komme es hier vielmehr darauf an, ob der Patient die Infrastruktur des Krankenhauses - also insbesondere die typische intensive ärztliche Betreuung sowie die Hilfe von jederzeit verfügbarem Pflegepersonal - in Anspruch genommen habe (BSG, Urteil vom 28.02.2007, a.a.O., Rn. 17 f.).
- BSG, 04.03.2004 - B 3 KR 4/03 R
Krankenversicherung - Krankenhausbehandlung - Abgrenzung von vollstationärer, …
Auszug aus LSG Hamburg, 01.11.2012 - L 1 KR 108/11
Dabei werde die Entscheidung zum Verbleib des Patienten über Nacht in der Regel zu Beginn der Behandlung vom Krankenhausarzt getroffen, könne aber im Einzelfall, z.B. bei Komplikationen, auch noch später erfolgen (BSG, Urteil vom 04.03.2004 - B 3 KR 4/03 R; BSG, Urteil vom 08.09.2004 - B 6 KA 14/03 R; beide Juris; BSG…, Urteil vom 28.02.2007, a.a.O.).Bei seiner Abgrenzung der stationären von der ambulanten Behandlung hat das BSG vielmehr nur eine besonders "augenfällige" Eingliederung in das spezifische Versorgungssystem des Krankenhauses angenommen, sofern der Aufenthalt über Nacht andauert (BSG, Urteil vom 04.03.2004, a.a.O., Rn. 27), ebenso aber eingeräumt, dass es auch weniger augenfällige Sachverhalte einer vollstationären Behandlung geben könne, zumal einige Fallpauschalen exakt für die Behandlung an einem Behandlungstag kalkuliert worden seien (BSG…, Urteil vom 28.02.2007, a.a.O., Rn. 17 f.).
- BSG, 16.05.2012 - B 3 KR 14/11 R
(Krankenversicherung - Krankenhaus - Medizinischer Dienst der Krankenversicherung
Auszug aus LSG Hamburg, 01.11.2012 - L 1 KR 108/11
Nach der Rechtsprechung des BSG (Urteil vom 16.05.2012 - B 3 KR 14/11 R - Juris), der sich der erkennende Senat anschließt, ergibt sich dies daraus, dass § 275 SGB V in seiner ab 1. April 2007 geltenden Fassung zusammen mit anderen Bestimmungen - insbesondere § 8 Abs. 7 KHEntgG und den Vereinbarungen in den Verträgen nach § 112 SGB V - vor allem die beschleunigte Abwicklung von Krankenhausabrechnungen und eine zügige Klärung medizinischer Zweifelsfragen bezweckt.Die vollstationäre Krankenhausbehandlung war vorliegend auch erforderlich, denn auch insoweit gelten die oben dargestellten Grundsätze zu den Wirkungen der Ausschlussfrist des § 275 Abs. 1c S. 2 SGB V (BSG, Urteil vom 16.05.2012, a.a.O.).
- BSG, 08.09.2004 - B 6 KA 14/03 R
Vertragsärztliche Versorgung - ambulante Operation - stationäre Operation - …
Auszug aus LSG Hamburg, 01.11.2012 - L 1 KR 108/11
Dabei werde die Entscheidung zum Verbleib des Patienten über Nacht in der Regel zu Beginn der Behandlung vom Krankenhausarzt getroffen, könne aber im Einzelfall, z.B. bei Komplikationen, auch noch später erfolgen (BSG, Urteil vom 04.03.2004 - B 3 KR 4/03 R; BSG, Urteil vom 08.09.2004 - B 6 KA 14/03 R; beide Juris; BSG…, Urteil vom 28.02.2007, a.a.O.). - BSG, 18.09.2008 - B 3 KR 15/07 R
Krankenversicherung - Vergütung von Krankenhausleistungen nach dem DRG-System - …
Auszug aus LSG Hamburg, 01.11.2012 - L 1 KR 108/11
Nach der ständigen Rechtsprechung des BSG entsteht die Zahlungsverpflichtung der Krankenkasse unabhängig von einer Kostenzusage unmittelbar mit der Inanspruchnahme einer Leistung durch den Versicherten, wenn die Versorgung in einem zugelassenen Krankenhaus durchgeführt wird und im Sinne von § 39 Abs. 1 S. 2 SGB V erforderlich ist (BSG, Urteil vom 18.09.2008 - B 3 KR 15/07 R - Juris).