Volltextveröffentlichungen (3)

• Sozialgerichtsbarkeit.de

  Krankenversicherung

• Wolters Kluwer(Abodienst, Leitsatz/Tenor frei)

  Erstattung der Kosten für eine Behandlung mittels Photodynamischer Therapie; Abrechnung neuer vertragsärztlicher Versorgungsleistungen; Nicht kompensierbarer und akut drohender Verlust eines wichtigen Sinnesorgans als akute, extreme notstandsähnliche Lage; Anerkennung ...

• juris(Abodienst) (Volltext/Leitsatz)

Kurzfassungen/Presse (2)

• nikolaus-beschluss.de (Kurzinformation)

  Photodynam. Therapie - subretinale Neovaskularisationsmembran

• rechtsportal.de(Abodienst, kostenloses Probeabo) (Leitsatz)

  Kostenerstattung der gesetzlichen Krankenversicherung für photodynamische Therapie

Verfahrensgang

• SG Leipzig, 15.11.2002 - S 13 KR 45/02
• LSG Sachsen, 21.03.2007 - L 1 KR 27/03

Wird zitiert von ... (2)Neu Zitiert selbst (21)

• BSG, 19.10.2004 - B 1 KR 27/02 R

  Krankenversicherung - Krankenbehandlung - Verabreichung eines Fertigarzneimittels …

  Auszug aus LSG Sachsen, 21.03.2007 - L 1 KR 27/03

  Da nach Schätzungen des Bundesausschusses zur Prävalenz der pathologischen Myopie rund 38.000 bis 115.000 Fälle (bezogen auf die Bevölkerung der Bundesrepublik Deutschland im Jahr 1998; Seite 49 des zusammenfassenden Berichtes vom 22.01.2001) betroffen sind, kann auch nicht von einer seltenen, einzigartigen Krankheitssituation gesprochen werden, die sich der systematischen Erforschung entzöge und die ausnahmsweise eine Leistungsverpflichtung der Beklagten begründen würde (vgl. dazu BSG, Urteil vom 19.10.2004 - B 1 KR 27/02 R - BSGE 93, 236 = SozR 4-2500 § 27 Nr. 1).

  Die Ausweitung derartiger Ansprüche für Versicherte der gesetzlichen Krankenversicherung muss daher auf eng umgrenzte Sachverhalte mit notstandsähnlichem Charakter begrenzt bleiben (BSG, Urteil vom 19.10.2004 - B 1 KR 27/02 R - a.a.O.).

  Das BSG hat in seiner Entscheidung vom 19.10.2004 - B 1 KR 27/02 R - BSGE 93, 236 = SozR 4-2500 § 27 Nr. 1 Rn. 27) im Falle einer 1994 geborenen Versicherten, die an einem angeborenen Aderhautdefekt (sog. Kolobom) leidet, der Ursache für eine im Sommer 2000 aufgetretene massive Sehverschlechterung des rechten Auges gewesen war (Sehvermögen zuletzt 0, 04 nach ursprünglich 0, 4) und die - ebenfalls ohne entsprechenden positiven Beschluss des Bundesausschusses - auch mittels PDT behandelt worden war, u.a. ausgeführt, den Einsatz einer derartigen Therapie außerhalb des vom SGB V vorgegebenen Leistungsrahmens sei nur in notstandsähnlichen Situationen zuzulassen, wenn eine schwerwiegende (lebensbedrohliche oder die Lebensqualität auf Dauer nachhaltig beeinträchtigende) Erkrankung zu behandeln sei, für die keine andere Behandlungsmöglichkeit zur Verfügung stehe.

  An die Stelle der nur unter besonderen Voraussetzungen überwindbaren arzneimittelrechtlichen Zulassungshürde tritt hier der im streitgegenständlichen Zeitraum fehlende, aber grundsätzlich notwendige Beschluss des Bundesausschusses über die Zulassung der PDT als qualifizierte ärztliche Behandlung (vgl. dazu BSG, Urteil vom 19.10.2004 - B 1 KR 27/02 R - BSGE 93, 236 = SozR 4-2500 § 27 Nr. 1 Rn. 15 ff.) für die hier maßgebliche Indikation.

• BSG, 26.09.2006 - B 1 KR 3/06 R

  Krankenversicherung - neuropsychologische Therapie gehörte in 2003/2004 nicht zum …

  Auszug aus LSG Sachsen, 21.03.2007 - L 1 KR 27/03

  Neue ärztliche Untersuchungs- und Behandlungsmethoden (wie die streitgegenständliche PDT) sind nur dann von der Leistungspflicht der gesetzlichen Krankenversicherung umfasst, wenn der Bundesausschuss in Richtlinien nach § 92 Abs. 1 Satz 2, § 135 SGB V - insbesondere in der hier maßgeblichen, bis zum 31.03.2006 geltenden BUB-Richtlinie, die zuvor noch hieß: Richtlinien über die Einführung neuer Untersuchungs- und Behandlungsmethoden und über die Überprüfung erbrachter vertragszahnärztlicher Leistungen (NUB-Richtlinien); ersetzt durch die ab 01.04.2006 geltende Richtlinie des Gemeinsamen Bundesausschusses zu Untersuchungs- und Behandlungsmethoden der vertragsärztlichen Versorgung (Richtlinie Methoden vertragsärztliche Versorgung) - bereits eine positive Empfehlung über deren diagnostischen und therapeutischen Nutzen abgegeben hat (ständige Rechtsprechung, vgl. z. B. BSG, Urteil vom 26.09.2006 - B 1 KR 3/06 R zitiert nach juris, Rn. 15).

  Verwaltung und Gerichte sind an die Entscheidungen des Bundesausschusses über bestimmte Methoden im Grundsatz ebenso gebunden, wie wenn der Gesetzgeber die Entscheidung selbst getroffen hätte (BSG, Urteil vom 26.09.2006 - B 1 KR 3/06 R - a. a. O., Rn. 20;… Urteil vom 28.03.2000 - B 1 KR 11/98 R - BSGE 86, 54, 56 = SozR 3-2500 § 135 Nr. 14).

  Bereits zum Zeitpunkt der Behandlung in dem dafür jeweils vorgesehenen Verfahren muss zweifelsfrei geklärt sein, ob die erhofften Vorteile einer Therapie die möglicherweise zu befürchtenden Nachteile überwiegen (BSG, Urteil vom 26.09.2006 - B 1 KR 3/06 R - juris Rn. 20).

• BSG, 16.09.1997 - 1 RK 28/95

  Krankenversicherung - Krankenkasse - Übernehme - Erstattung - Kosten - …

  Auszug aus LSG Sachsen, 21.03.2007 - L 1 KR 27/03

  Eine ärztliche Untersuchungs- oder Behandlungsmethode ist neu, wenn sie zum Zeitpunkt der Behandlung nicht als abrechnungsfähige Leistung im EBM aufgeführt wird (BSG, Urteil vom 16.09.1997 - 1 RK 28/95 - BSGE 81, 54, 58 = SozR 3-2500 § 135 Nr. 4;… Urteil vom 16.09.1997 - 1 RK 32/95 - BSGE 81, 73, 75 f. = SozR 3-2500 § 92 Nr. 7).

  In Fällen, in denen die im Gesetz vorausgesetzte Aktualisierung der Richtlinie rechtswidrig unterblieben ist, muss die Möglichkeit bestehen, das Anwendungsverbot auf andere Weise zu überwinden (vgl. BSG, Urteil vom 16.09.1997 - 1 RK 28/95 - a.a.O.).

  Ein solcher Systemmangel kann vorliegen, wenn das Verfahren vor dem Bundesausschuss von den antragsberechtigten Stellen bzw. dem Bundesausschuss selbst überhaupt nicht, nicht zeitgerecht oder nicht ordnungsgemäß betrieben wurde und dies auf eine willkürliche oder sachfremde Untätigkeit bzw. Verfahrensverzögerung zurückzuführen ist (vgl. BSG, Urteil vom 16.09.1997 - 1 RK 28/95 - a.a.O.;… Urteil vom 03.04.2001 - B 1 KR 22/00 R - BSGE 88, 51, 61 = SozR 3-2500 § 27 a Nr. 2).

 
• BSG, 19.03.2002 - B 1 KR 37/00 R

  Krankenversicherung - Arzneimittel - Zulassung - Vorgreiflichkeit - …

  Auszug aus LSG Sachsen, 21.03.2007 - L 1 KR 27/03

  Solche Auswirkungen dürfen einer Versichertengemeinschaft nicht aufgebürdet werden, die die Behandlung - typischerweise unter Anwendung des Instruments der Versicherungspflicht, also zwangsweise - finanziert (vgl. BSG…, Urteil vom 04.04.2006 - B 1 KR 7/05 R, a. a. O.; Urteil vom 19.03.2002 - B 1 KR 37/00 R - BSGE 89, 184, 190 = SozR 3-2500 § 31 Nr. 8 Seite 34).

  Aus revisionsrechtlicher Sicht hat das BSG dies nicht beanstandet und in diesem Zusammenhang auf seine Entscheidung vom 19.03.2002 (B 1 KR 37/00 R - BSGE 89, 184 = SozR 3-2500 § 31 Nr. 8) zum Off-Label-Use (Sandoglobulin) verwiesen (zu den dort aufgestellten Voraussetzungen siehe BSGE 89, 184, 191 f.).

• BSG, 25.09.2000 - B 1 KR 5/99 R

  Krankenversicherung - Kostenerstattungsanspruch - unaufschiebbare Leistung - …

  Auszug aus LSG Sachsen, 21.03.2007 - L 1 KR 27/03

  Nach der Rechtsprechung des Bundessozialgerichts (BSG) sind Versicherte grundsätzlich gehalten, sich an ihre Krankenkasse zu wenden, die Leistungsgewährung zu beantragen und die Entscheidung der Krankenkasse abzuwarten (vgl. z. B. BSG…, Beschluss vom 15.04.1997 - 1 BK 31/96 - SozR 3-2500 § 13 Nr. 15; Urteil vom 25.09.2000 - B 1 KR 5/99 R - SozR 3-2500 § 13 Nr. 22;… Urteil vom 19.06.2001 - B 1 KR 23/00 R - SozR 3-2500 § 28 Nr. 6;… Urteil vom 20.05.2003 - B 1 KR 9/03 R - SozR 4-2500 § 13 Nr. 1).

  Dies gilt nur dann nicht, wenn es dem Betroffenen nicht möglich oder nicht zuzumuten war, sich vor der Leistungsbeschaffung mit der Krankenkasse in Verbindung zu setzen, die Leistungsbeschaffung mithin unaufschiebbar war (BSG…, Urteil vom 20.05.2003 - B 1 KR 9/03 R - SozR 4-2500 § 13 Nr. 1 Rn. 10; Urteil vom 25.09.2000 - B 1 KR 5/99 R - a.a.O. S 105 f.).

• BSG, 16.09.1997 - 1 RK 32/95

  Krankenversicherung - Krankenkasse - Übernehme - Erstattung - Kosten - …

  Auszug aus LSG Sachsen, 21.03.2007 - L 1 KR 27/03

  Durch derartige Richtlinien wird sowohl geregelt, unter welchen Voraussetzungen zugelassene Leistungserbringer neue Behandlungsmethoden zu Lasten der Krankenkassen erbringen und abrechnen dürfen, als auch der Umfang der vom Versicherten geschuldeten ambulanten Leistungen verbindlich festgelegt (ständige Rechtsprechung seit BSG, Urteil vom 16.09.1997 - 1 RK 32/95 - BSGE 81, 73, 75 f. = SozR 3-2500 § 92 Nr. 7).

  Eine ärztliche Untersuchungs- oder Behandlungsmethode ist neu, wenn sie zum Zeitpunkt der Behandlung nicht als abrechnungsfähige Leistung im EBM aufgeführt wird (BSG…, Urteil vom 16.09.1997 - 1 RK 28/95 - BSGE 81, 54, 58 = SozR 3-2500 § 135 Nr. 4; Urteil vom 16.09.1997 - 1 RK 32/95 - BSGE 81, 73, 75 f. = SozR 3-2500 § 92 Nr. 7).

• BSG, 20.05.2003 - B 1 KR 9/03 R

  Krankenversicherung - Sachleistung - selbstbeschaffte Leistung - Kostenerstattung …

  Auszug aus LSG Sachsen, 21.03.2007 - L 1 KR 27/03

  Nach der Rechtsprechung des Bundessozialgerichts (BSG) sind Versicherte grundsätzlich gehalten, sich an ihre Krankenkasse zu wenden, die Leistungsgewährung zu beantragen und die Entscheidung der Krankenkasse abzuwarten (vgl. z. B. BSG…, Beschluss vom 15.04.1997 - 1 BK 31/96 - SozR 3-2500 § 13 Nr. 15;… Urteil vom 25.09.2000 - B 1 KR 5/99 R - SozR 3-2500 § 13 Nr. 22;… Urteil vom 19.06.2001 - B 1 KR 23/00 R - SozR 3-2500 § 28 Nr. 6; Urteil vom 20.05.2003 - B 1 KR 9/03 R - SozR 4-2500 § 13 Nr. 1).

  Dies gilt nur dann nicht, wenn es dem Betroffenen nicht möglich oder nicht zuzumuten war, sich vor der Leistungsbeschaffung mit der Krankenkasse in Verbindung zu setzen, die Leistungsbeschaffung mithin unaufschiebbar war (BSG, Urteil vom 20.05.2003 - B 1 KR 9/03 R - SozR 4-2500 § 13 Nr. 1 Rn. 10;… Urteil vom 25.09.2000 - B 1 KR 5/99 R - a.a.O. S 105 f.).

• BSG, 04.04.2006 - B 1 KR 7/05 R

  Leistungspflicht der gesetzlichen Krankenversicherung in Fällen einer …

  Auszug aus LSG Sachsen, 21.03.2007 - L 1 KR 27/03

  Ebenso wenig darf die Rechtsprechung des BVerfG dazu führen, dass unter Berufung auf sie im Einzelfall Rechte begründet werden, die bei konsequenter Ausnutzung durch die Leistungsberechtigten institutionelle Sicherungen aushebeln, die der Gesetzgeber gerade im Interesse des Gesundheitsschutzes der Versicherten und der Gesamtbevölkerung errichtet hat (BSG, Urteil vom 04.04.2006 - B 1 KR 7/05 R - juris, Rn. 25).

  Solche Auswirkungen dürfen einer Versichertengemeinschaft nicht aufgebürdet werden, die die Behandlung - typischerweise unter Anwendung des Instruments der Versicherungspflicht, also zwangsweise - finanziert (vgl. BSG, Urteil vom 04.04.2006 - B 1 KR 7/05 R, a. a. O.;… Urteil vom 19.03.2002 - B 1 KR 37/00 R - BSGE 89, 184, 190 = SozR 3-2500 § 31 Nr. 8 Seite 34).

• BSG, 14.12.2006 - B 1 KR 12/06 R

  Krankenversicherung - verfassungskonforme Leistungserweiterung für tödlich …

  Auszug aus LSG Sachsen, 21.03.2007 - L 1 KR 27/03

  Mit Urteil vom 14.12.2006 (B 1 KR 12/06 R - juris) hat das BSG in einem Fall der Fried-reich-Ataxie, der den Einsatz eines Arzneimittels betraf, das in Deutschland überhaupt nicht und in anderen Ländern nur für Indikationen, die im dortigen nicht streitgegenständlich waren, ausgeführt: Mit dem Kriterium einer Krankheit, die zumindest mit einer lebensbedrohlichen oder regelmäßig tödlich verlaufenden Erkrankung in der Bewertung vergleichbar sei, sei eine strengere Voraussetzung umschrieben, als sie etwa mit dem Erfordernis einer "schwerwiegenden" Erkrankung für die Eröffnung des sog. Off-Label-Use formuliert sei.
• BSG, 04.04.2006 - B 1 KR 12/05 R

  Krankenversicherung - neue im Ausland

  Auszug aus LSG Sachsen, 21.03.2007 - L 1 KR 27/03

  Dementsprechend habe das BSG die qualifizierten Erfordernisse einer lebensbedrohlichen Krankheit verneint z. B. bei einem Prostata-Karzinom im Anfangsstadium (Urteil vom 04.04.2006 - B 1 KR 12/05 R - juris Rn. 36 zur interstitiellen Brachytherapie mit Permanent-Seeds ) und bei einer erst in 20 bis 30 Jahren drohenden Erblindung (Beschluss vom 26.09.2006 - B 1 KR 16/06 B ).
• BSG, 22.03.2005 - B 1 KR 3/04 R

  Krankenversicherung - keine Kostenerstattung - künstliche Befruchtung - Antrag …
• BSG, 18.05.2004 - B 1 KR 21/02 R

  Krankenversicherung - nicht zugelassenes Arzneimittel - Zulassung in anderem …
• BSG, 05.07.1995 - 1 RK 6/95

  Leistungspflicht der Krankenkassen bei Drogensubstitution für Heroinabhängige, …
• BSG, 07.11.2006 - B 1 KR 24/06 R

  Krankenversicherung - verfassungskonforme Auslegung leistungsrechtlicher …
• BSG, 24.09.1996 - 1 RK 33/95

  Grenzen des Kostenerstattungsanspruchs bei selbst beschafften Leistungen
• BSG, 28.03.2000 - B 1 KR 11/98 R

  Erlaubnisvorbehalt bei neuartiger Arzneitherapie, Umfang der gerichtlichen …
• BSG, 15.04.1997 - 1 BK 31/96

  Erstattung der Kosten für eine selbstbeschaffte Leistung
• BSG, 19.06.2001 - B 1 KR 23/00 R

  Krankenversicherung - Voraussetzung für Kostenerstattungsanspruch - …
• BVerfG, 06.12.2005 - 1 BvR 347/98

  "Nikolausbeschluss": Zur Leistungspflicht der gesetzlichen Krankenversicherung …
• BSG, 03.04.2001 - B 1 KR 22/00 R

  Gesetzliche Krankenversicherung - intracytoplasmatische Spermainjektion (ICSI) - …
• BSG, 22.03.2005 - B 1 A 1/03 R

  Aufsichtsmaßnahme gegen Krankenkasse - Leistungsgewährung und …

• SG Dortmund, 23.05.2016 - S 40 KR 672/15

  Anspruch eines gesetzlich Krankenversicherten auf Erstattung von privatärztlich …

  Ein Systemversagen kann dann vorliegen, wenn das Verfahren vor dem Bundesausschuss von den antragsberechtigten Stellen bzw. dem Bundesausschuss selbst überhaupt nicht, nicht zeitgerecht oder nicht ordnungsgemäß betrieben wurde und dies auf eine willkürliche oder sachfremde Untätigkeit bzw. Verfahrensverzögerung zurückzuführen ist (vgl. BSG, Urteil vom 27.09.2005, Az.: B 1 KR 28/03 R; LSG Berlin-Brandenburg, Urteil vom 15.12.2006, Az.: L 1 KR 67/04; LSG NRW, Urteil vom 12.07.2007, Az.: L 5 KR 14/07; Sächs. LSG, Urteil vom 21.03.2007, Az.: L 1 KR 27/03).
• SG Dresden, 04.09.2008 - S 18 KR 298/06

  Erstattung der Kosten einer Photodynamischen Therapie (PDT) mit dem Arzneimittel …

  Das Sächsische Landessozialgericht hat im Urteil vom 21.03.2007, Az. L 1 KR 27/03, entschieden, dass eine Versicherte, die auf einem Auge nahezu blind und auf dem anderen Auge bereits sehbehindert ist, auch dann Anspruch auf Übernahme der Kosten der PDT hat, wenn zwar das Medikament Verteporfin im Behandlungszeitraum für die Indikation zugelassen ist, aber der Gemeinsame Bundesausschuss insoweit noch keine entsprechende Empfehlung nach § 135 Abs. 1 SGB V abgegeben hat.