Volltextveröffentlichungen (4)

• Sozialgerichtsbarkeit.de

  Krankenversicherung

• Wolters Kluwer(Abodienst, Leitsatz/Tenor frei)

  Vergütung einer stationären Krankenhausbehandlung; Entstehen der Zahlungsverpflichtung; Voraussetzungen einer Verwirkung bei kurzer Verjährungsfrist

• datenbank.nwb.de(kostenpflichtig)
• juris(Abodienst) (Volltext/Leitsatz)

Kurzfassungen/Presse (3)

• Deutsche Gesellschaft für Kassenarztrecht , S. 64 (Kurzinformation)

  Krankenversicherungsrecht | Beziehungen zu Krankenhäusern | Vergütungsanspruch/Fälligkeit | Keine Verwirkung durch Schweigen/Stationäre Durchführung der Polysomnographie

• rechtsportal.de(Abodienst, kostenloses Probeabo) (Leitsatz)

  Vergütung einer stationären Krankenhausbehandlung

• rechtsportal.de (Leitsatz)

Wird zitiert von ... (9)Neu Zitiert selbst (7)

• BSG, 01.07.2014 - B 1 KR 29/13 R

  Krankenversicherung - Krankenhausbehandlung - unbefristete Obliegenheit des …

  Auszug aus LSG Hamburg, 19.02.2015 - L 1 KR 70/14

  Es handelt sich insoweit nämlich nicht um eine - jederzeit mögliche - Prüfung der Abrechnung auf sachlich-rechnerische Richtigkeit (vgl. BSG, Urteil vom 01.07.2014 - B 1 KR 29/13 R - Juris, Rn. 17f.), sondern um eine Auffälligkeitsprüfung nach § 275 Abs. 1 Nr. 1 SGB V.

  In einem solchen Fall trifft das Krankenhaus spätestens auf Aufforderung der Krankenkasse zumindest eine Obliegenheit, an der Aufklärung des Sachverhalts mitzuwirken, insbesondere auch die Behandlungsunterlagen an den MDK herauszugeben (BSG, Urteil vom 01.07.2014, a.a.O.).

  Die Auffälligkeitsprüfung betrifft also regelmäßig Fälle, in denen die Krankenkasse Zweifel daran haben kann, dass das Krankenhaus seine Leistung unter Beachtung des Wirtschaftlichkeitsgebots (§ 12 Abs. 1 SGB V) erbracht hat (BSG, Urteil vom 01.07.2014, a.a.O., Rn. 21 ff.).

• BSG, 13.11.2012 - B 1 KR 24/11 R

  Krankenversicherung - Krankenhaus - Übermittlung der Behandlungsdaten an den …

  Auszug aus LSG Hamburg, 19.02.2015 - L 1 KR 70/14

  Das Rechtsinstitut der Verwirkung passt als ergänzende Regelung innerhalb der kurzen, vierjährigen Verjährungsfrist grundsätzlich nicht, sodass zeitliche Verzögerungen innerhalb dieser Frist grundsätzlich nicht zu einem Einwendungsausschluss führen (BSG, Urteil vom 13.11.2012 - B 1 KR 24/11 R; BSG, Urteil vom 01.07.2014 - B 1 KR 47/12 R; BSG, Urteil vom 01.07.2014 - B 1 KR 24/13 R; alle Juris).

  Solche Umstände liegen vor, wenn der Verpflichtete aufgrund eines bestimmten Verhaltens des Berechtigten darauf vertrauen durfte und tatsächlich darauf vertraut hat, dass dieser das Recht nicht mehr geltend machen werde und sich infolgedessen in seinen Vorkehrungen und Maßnahmen so eingerichtet hat, dass ihm durch die verspätete Durchsetzung des Rechts ein unzumutbarer Nachteil entstehen würde (BSG, Urteil vom 13.11.2012, a.a.O., m.w.N.).

  An einem derartigen Verwirkungsverhalten des Klägers fehlt es aber, denn der bloße Zeitablauf reicht hierfür gerade nicht, zumal dadurch die geltenden Verjährungsfristen unterlaufen würden (BSG, Urteil vom 13.11.2012, a.a.O., m.w.N.).

• BSG, 01.07.2014 - B 1 KR 47/12 R

  Krankenversicherung - Vergütung einer stationären Behandlung - Entstehen des …

  Auszug aus LSG Hamburg, 19.02.2015 - L 1 KR 70/14

  Das Rechtsinstitut der Verwirkung passt als ergänzende Regelung innerhalb der kurzen, vierjährigen Verjährungsfrist grundsätzlich nicht, sodass zeitliche Verzögerungen innerhalb dieser Frist grundsätzlich nicht zu einem Einwendungsausschluss führen (BSG, Urteil vom 13.11.2012 - B 1 KR 24/11 R; BSG, Urteil vom 01.07.2014 - B 1 KR 47/12 R; BSG, Urteil vom 01.07.2014 - B 1 KR 24/13 R; alle Juris).

  Hierbei kann zu berücksichtigen sein, wie sich das Verhalten nach Treu und Glauben unter Berücksichtigung der Verkehrssitte darstellt (BSG, Urteil vom 01.07.2014 - B 1 KR 47/12 R, a.a.O.).

 
• BSG, 14.10.2014 - B 1 KR 26/13 R

  Krankenversicherung - Krankenhaus - Vergütung für geriatrische frührehabilitative …

  Auszug aus LSG Hamburg, 19.02.2015 - L 1 KR 70/14

  Der Zinsanspruch ergibt sich aus den §§ 12 und 14 des Vertrages nach § 112 SGB V. Da der Anspruch erst mit Übermittlung der zusätzlichen medizinischen Angaben im Schreiben vom 6. Juli 2012 fällig geworden ist (vgl. BSG, Urteil vom 14.10.2014 - B 1 KR 26/13 R - Juris), konnte auch der Zinsanspruch erst danach entstehen.
• BSG, 01.07.2014 - B 1 KR 24/13 R

  Krankenversicherung - Krankenhaus - Abrechnung einer Fallpauschale - Abweichung …

  Auszug aus LSG Hamburg, 19.02.2015 - L 1 KR 70/14

  Das Rechtsinstitut der Verwirkung passt als ergänzende Regelung innerhalb der kurzen, vierjährigen Verjährungsfrist grundsätzlich nicht, sodass zeitliche Verzögerungen innerhalb dieser Frist grundsätzlich nicht zu einem Einwendungsausschluss führen (BSG, Urteil vom 13.11.2012 - B 1 KR 24/11 R; BSG, Urteil vom 01.07.2014 - B 1 KR 47/12 R; BSG, Urteil vom 01.07.2014 - B 1 KR 24/13 R; alle Juris).
• BSG, 16.05.2012 - B 3 KR 14/11 R

  (Krankenversicherung - Krankenhaus - Medizinischer Dienst der Krankenversicherung

  Auszug aus LSG Hamburg, 19.02.2015 - L 1 KR 70/14

  Nach der ständigen Rechtsprechung des Bundessozialgerichts entsteht die Zahlungsverpflichtung der Krankenkasse unabhängig von einer Kostenzusage unmittelbar mit der Inanspruchnahme einer Leistung durch den Versicherten, wenn die Versorgung in einem zugelassenen Krankenhaus durchgeführt wird und im Sinne des § 39 Abs. 1 S. 2 SGB V erforderlich ist (BSG, Urteil vom 16.05.2012 - B 3 KR 14/11 R - Juris).
• BSG, 21.03.2013 - B 3 KR 28/12 R

  Krankenversicherung - Vergütungsanspruch des Krankenhauses gegen die Krankenkasse …

  Auszug aus LSG Hamburg, 19.02.2015 - L 1 KR 70/14

  Die Beklagte hält das angefochtene Urteil für zutreffend und verweist auf das Urteil des Bundessozialgerichts vom 21. März 2013 (B 3 KR 28/12 R - Juris, Rn. 19), in dem ein ergänzendes Schreiben vom 3. Dezember 2008 zur Notwendigkeit einer vom 4. bis 6. März 2008 erfolgten stationären Behandlung als sehr spät, aber noch nicht verwirkt angesehen worden sei.

• BSG, 25.10.2016 - B 1 KR 22/16 R

  Krankenversicherung - Aufwandspauschale - Überprüfung der Krankenhausrechnung auf …

  Der erkennende Senat sieht sich bei seiner Entscheidung in Einklang mit obergerichtlicher Rechtsprechung (vgl zB LSG Hamburg Urteil vom 19.2.2015 - L 1 KR 70/14 - Juris RdNr 21 ff; LSG Sachsen-Anhalt Urteil vom 3.9.2015 - L 6 KR 21/13 - Juris RdNr 39; ausführlich LSG Nordrhein-Westfalen Urteile vom 6.9.2016 - L 1 KR 187/16 und L 1 KR 459/16 - Juris).
• BSG, 25.10.2016 - B 1 KR 16/16 R

  Gesetzliche Krankenversicherung

  Der erkennende Senat sieht sich bei seiner Entscheidung in Einklang mit obergerichtlicher Rechtsprechung (vgl zB LSG Hamburg Urteil vom 19.2.2015 - L 1 KR 70/14 - Juris RdNr 21 ff; LSG Sachsen-Anhalt Urteil vom 3.9.2015 - L 6 KR 21/13 - Juris RdNr 39; ausführlich LSG Nordrhein-Westfalen Urteile vom 6.9.2016 - L 1 KR 187/16 und L 1 KR 459/16 - Juris).
• BSG, 25.10.2016 - B 1 KR 18/16 R

  Krankenversicherung - Krankenhausbehandlung - Überprüfungsrecht der Krankenkassen …

  Der erkennende Senat sieht sich bei seiner Entscheidung in Einklang mit obergerichtlicher Rechtsprechung (vgl zB LSG Hamburg Urteil vom 19.2.2015 - L 1 KR 70/14 - Juris RdNr 21 ff; LSG Sachsen-Anhalt Urteil vom 3.9.2015 - L 6 KR 21/13 - Juris RdNr 39; ausführlich LSG Nordrhein-Westfalen Urteile vom 6.9.2016 - L 1 KR 187/16 und L 1 KR 459/16 - Juris).

 
• BSG, 25.10.2016 - B 1 KR 19/16 R

  Gesetzliche Krankenversicherung

  Der erkennende Senat sieht sich bei seiner Entscheidung in Einklang mit obergerichtlicher Rechtsprechung (vgl zB LSG Hamburg Urteil vom 19.2.2015 - L 1 KR 70/14 - Juris RdNr 21 ff; LSG Sachsen-Anhalt Urteil vom 3.9.2015 - L 6 KR 21/13 - Juris RdNr 39; ausführlich LSG Nordrhein-Westfalen Urteile vom 6.9.2016 - L 1 KR 187/16 und L 1 KR 459/16 - Juris).
• BSG, 23.05.2017 - B 1 KR 28/16 R

  Krankenversicherung - Krankenhaus - Aufwandspauschale für die Überprüfung der …

  Der erkennende Senat sieht sich bei seiner Entscheidung in Einklang mit obergerichtlicher Rspr (vgl zB LSG Hamburg Urteil vom 19.2.2015 - L 1 KR 70/14 - Juris RdNr 21 ff; LSG Sachsen-Anhalt Urteil vom 3.9.2015 - L 6 KR 21/13 - Juris RdNr 39; ausführlich LSG Nordrhein-Westfalen Urteile vom 6.9.2016 - L 1 KR 187/16 und L 1 KR 459/16 - Juris).
• SG Mainz, 04.05.2015 - S 3 KR 428/14

  Krankenversicherung - Krankenhausbehandlung - Anspruch auf Aufwandspauschale - …

  Unter einer Überprüfung der "sachlich-rechnerischen Richtigkeit" versteht das BSG wohl eine Überprüfung der ordnungsgemäßen Kodierung (BSG…, Urteil vom 14.10.2014 - B 1 KR 26/13 - Rn. 17: "Anhaltspunkte für die sachlich-rechnerische Unrichtigkeit der Abrechnung oder zumindest für die Verletzung der Informationsobliegenheiten bestehen etwa in Fällen, in denen die vom Krankenhaus vorgenommene Auslegung und Anwendung von Abrechnungsvorschriften zweifelhaft ist oder sogar bestehender Kodierpraxis widerspricht oder in denen die erforderlichen Angaben unvollständig sind"), während es unter der Auffälligkeitsprüfung anscheinend Prüfungen hinsichtlich der primären und sekundären Fehlbelegung sowie hinsichtlich günstigerer Behandlungsalternativen versteht (so die Interpretationen der Entscheidungen des BSG durch das LSG Hamburg, Urteil vom 19.02.2015 - L 1 KR 70/14 - Rn. 23, und durch Beyer , KH 2015, S. 327).
• SG Speyer, 28.07.2015 - S 19 KR 588/14

  (Krankenversicherung - Krankenhaus - Krankenhausbehandlung - Prüfverfahren durch …

  Versuche, die vom BSG vorgenommene begriffliche Abgrenzung zwischen "Auffälligkeitsprüfungen" und "Prüfungen der sachlich-rechnerischen Richtigkeit" zu deuten, gehen bislang davon aus, das BSG verstehe unter einer Überprüfung der "sachlich-rechnerischen Richtigkeit" eine Überprüfung der ordnungsgemäßen Kodierung, während es unter der "Auffälligkeitsprüfung" Prüfungen hinsichtlich der primären und sekundären Fehlbelegung sowie hinsichtlich günstigerer Behandlungsalternativen verstehe (so die Interpretationen der Entscheidungen des BSG durch das LSG Hamburg, Urteil vom 19.02.2015 - L 1 KR 70/14 - Rn. 23: "Die Auffälligkeitsprüfung betrifft somit nicht die korrekte Abrechnung einer Krankenhausbehandlung..."; Beyer, Die faktische Eliminierung der Aufwandspauschale, KH 2015, 324 (327); SG Mainz…, Urteil vom 04.05.2015 - S 3 KR 428/14 -, Rn. 39).
• LSG Hamburg, 21.01.2016 - L 1 KR 46/15

  Krankenversicherung - Krankenhausabrechnungsstreit - Einrede der Verjährung - …

  Dieser Rechtsprechung hat sich der Senat bereits in der Vergangenheit angeschlossen (aus jüngster Zeit: LSG Hamburg, Urteil vom 19.2.2015, L 1 KR 70/14) und hält daran auch weiterhin fest.
• SG Hamburg, 24.07.2015 - S 33 KR 2349/13
  In Abgrenzung hierzu ist von einer Auffälligkeitsprüfung auszugehen, wenn eine primäre oder sekundäre Fehlbelegung Prüfgegenstand ist (s. LSG Hamburg v. 19.02.2015 - L 1 KR 70/14, in juris).