Volltextveröffentlichungen (5)

• Sozialgerichtsbarkeit.de

  Krankenversicherung

• Wolters Kluwer(Abodienst, Leitsatz/Tenor frei)

  Rückforderung von Leistungen der häuslichen Behandlungspflege bei Erbringung durch nicht qualifiziertes Personal des Leistungserbringers

• rechtsportal.de(Abodienst, kostenloses Probeabo)

  Rückforderung von Leistungen der häuslichen Behandlungspflege bei Erbringung durch nicht qualifiziertes Personal des Leistungserbringers

• datenbank.nwb.de(kostenpflichtig, Leitsatz frei)
• juris(Abodienst) (Volltext/Leitsatz)

Wird zitiert von ... (9)Neu Zitiert selbst (12)

• BSG, 22.07.2004 - B 3 KR 21/03 R

  Krankenversicherung - Krankenhausbehandlung - Vergütung - Arzneimittelversuch - …

  Auszug aus LSG Sachsen, 18.12.2009 - L 1 KR 89/06

  Dieses aus den allgemeinen Grundsätzen des öffentlichen Rechts hergeleitete Rechtsinstitut setzt voraus, dass im Rahmen eines öffentlichen Rechtsverhältnisses Leistungen ohne rechtlichen Grund erbracht oder sonstige rechtsgrundlose Vermögensverschiebungen vorgenommen worden sind (BSG, Urteil vom 22.07.2004 - B 3 KR 21/03 R - BSGE 93, 137 = SozR 4-2500 § 137 c Nr. 2, jeweils Rn. 8).

  Allgemein anerkannt ist jedoch, dass Leistungen zum Zwecke der Erfüllung einer Verbindlichkeit, die in Wirklichkeit nicht besteht, grundsätzlich zurückgefordert werden können (BSG, Urteil vom 22.07.2004 - B 3 KR 21/03 R - BSGE 93, 137 = SozR 4-2500 § 137 c Nr. 2, jeweils Rn. 9).

  Der Beklagten war es schließlich unbenommen, gegen spätere Rechnungen mit Rückzahlungsansprüchen aufzurechnen (BSG, Urteil vom 22.07.2004 - B 3 KR 21/03 R - BSGE 93, 137 = SozR 4-2500 § 137c Nr. 2;… jeweils Rn. 28).

• BSG, 13.05.2004 - B 3 KR 2/03 R

  Krankenversicherung - häusliche Krankenpflege - Vergütung von Leistungen nach …

  Auszug aus LSG Sachsen, 18.12.2009 - L 1 KR 89/06

  Mit der Neufassung von § 69 SGB V durch Art. 1 Nr. 26 des Gesetzes zur Reform der gesetzlichen Krankenversicherung ab dem Jahr 2000 vom 22.12.1999 (BGBl. I S. 2626) stellte der Gesetzgeber klar, dass die Rechtsbeziehungen der Krankenkassen und der Leistungserbringer in Zukunft insgesamt nur noch nach öffentlichem Recht zu bewerten sind (BSG, Urteil vom 13.05.2004 - B 3 KR 2/03 R - SozR 4-2500 § 132 a Nr. 1 Rn. 6).

  aa) In den vom BSG entschiedenen Leistungserbringerstreitigkeiten ging es - anders als im vorliegenden Fall - um die Vergütung von Leistungen, deren ordnungsgemäße Erbringung zwischen den Beteiligten nicht streitig war (BSG, Urteil vom 25.09.2001 - B 3 KR 15/00 R - SozR 3-2500 § 132 a Nr. 1 S. 1 f., Urteil vom 13.05.2004 - B 3 KR 2/03 R - SozR 4-2500 § 132 a Nr. 1 Rn. 2;… Beschluss vom 27.07.2005 - B 3 KR 21/05 B - juris Rn. 1).

  Nach dieser Rechtsprechung (BSG…, Urteil vom 25.09.2001 - B 3 KR 15/00 R - SozR 3-2500 § 132 a Nr. 1 S. 3 ff.; Urteil vom 13.05.2004 - B 3 KR 2/03 R - SozR 4-2500 § 132 a Nr. 1 Rn. 8 ff.; BSG…, Beschluss vom 27.07.2005 - B 3 KR 21/05 B - juris Rn. 7) kommt in Fällen ordnungsgemäßer Leistungserbringung ohne vertragliche Vergütungsregelung zwar keine Fortgeltung der bisherigen gekündigten Vergütungsregelung in Betracht, ebenso wenig die Einräumung eines einseitigen Leistungsbestimmungsrechts nach § 315 BGB auf Seiten der Krankenkasse, aber auch kein einseitiges Preisbestimmungsrecht auf Seiten des Leistungserbringers gemäß § 316 BGB.

• BSG, 21.11.2002 - B 3 KR 14/02 R

  Krankenversicherung - häusliche Krankenpflege - Zulassung - Vertrag - …

  Auszug aus LSG Sachsen, 18.12.2009 - L 1 KR 89/06

  Das BSG habe in seinem Urteil vom 21.11.2002 (B 3 KR 14/02 R - BSGE 90, 150 = SozR 3-2500 § 132 a Nr. 4) klargestellt, dass die Konkretisierung des Begriffes "geeignete Pflegekräfte" dem Verwaltungsvollzug und der jeweiligen vertraglichen Regelung zwischen Krankenkasse und Leistungserbringer vorbehalten sei.

  In einem vergleichbaren Fall hat das BSG ausdrücklich betont, dass die "Anforderungen eines Versorgungsvertrages für einen Pflegedienst, der sämtliche Bereiche der häuslichen Krankenpflege nach den §§ 132 a Abs. 2 Satz 1, 37 SGB V einschließlich aller Aufgaben der ("großen") Behandlungspflege, abdecken will, ... wegen der dabei häufig - insbesondere bei der Pflege schwer kranker, älterer Personen - auftretenden gesundheitlichen Gefahren hoch anzusetzen" sind (BSG, Urteil vom 21.11.2002 - B 3 KR 14/02 R - BSGE 90, 150, 155 f. = SozR 3-2500 § 132a Nr. 4).

 
• BSG, 17.03.2005 - B 3 KR 2/05 R

  Apotheke - keine Importmöglichkeit für Arzneimittel mit ruhender Zulassung im …

  Auszug aus LSG Sachsen, 18.12.2009 - L 1 KR 89/06

  Auch nach der Rechtsprechung des BSG verlange das Recht der Leistungserbringung, dass Leistungen, die - gesetzlich und vertraglich vorgegebenen - bestimmten formalen und inhaltlichen Voraussetzungen nicht entsprächen, auch dann keinen Vergütungsanspruch auslösten, wenn diese Leistungen im Übrigen ordnungsgemäß erbracht worden seien (Hinweis auf BSG, Urteil vom 17.03.2005 - B 3 KR 2/05 R - BSGE 94, 213 Rn. 26 = SozR 4-5570 § 30 Nr. 1 Rn. 23).

  Auch in seinem Urteil vom 17.03.2005 (B 3 KR 2/05 R - BSGE 94, 213 Rn. 26 = SozR 4-5570 § 30 Nr. 1 Rn. 23) hat das BSG unter Hinweis auf die oben erwähnte Steuerungsfunktion der Bestimmungen des Leistungserbringungsrechts über die Erfüllung bestimmter formaler oder inhaltlicher Voraussetzungen der Leistungserbringung ausgeführt:.

• BSG, 27.07.2005 - B 3 KR 21/05 B

  Bedeutung der Revisionszulassung, Begründung einer Nichtzulassungsbeschwerde

  Auszug aus LSG Sachsen, 18.12.2009 - L 1 KR 89/06

  aa) In den vom BSG entschiedenen Leistungserbringerstreitigkeiten ging es - anders als im vorliegenden Fall - um die Vergütung von Leistungen, deren ordnungsgemäße Erbringung zwischen den Beteiligten nicht streitig war (BSG…, Urteil vom 25.09.2001 - B 3 KR 15/00 R - SozR 3-2500 § 132 a Nr. 1 S. 1 f., Urteil vom 13.05.2004 - B 3 KR 2/03 R - SozR 4-2500 § 132 a Nr. 1 Rn. 2; Beschluss vom 27.07.2005 - B 3 KR 21/05 B - juris Rn. 1).

  Nach dieser Rechtsprechung (BSG…, Urteil vom 25.09.2001 - B 3 KR 15/00 R - SozR 3-2500 § 132 a Nr. 1 S. 3 ff.;… Urteil vom 13.05.2004 - B 3 KR 2/03 R - SozR 4-2500 § 132 a Nr. 1 Rn. 8 ff.; BSG, Beschluss vom 27.07.2005 - B 3 KR 21/05 B - juris Rn. 7) kommt in Fällen ordnungsgemäßer Leistungserbringung ohne vertragliche Vergütungsregelung zwar keine Fortgeltung der bisherigen gekündigten Vergütungsregelung in Betracht, ebenso wenig die Einräumung eines einseitigen Leistungsbestimmungsrechts nach § 315 BGB auf Seiten der Krankenkasse, aber auch kein einseitiges Preisbestimmungsrecht auf Seiten des Leistungserbringers gemäß § 316 BGB.

• BSG, 25.09.2001 - B 3 KR 15/00 R

  Krankenversicherung - häusliche Krankenpflege - Vergütung - Auslaufen einer …

  Auszug aus LSG Sachsen, 18.12.2009 - L 1 KR 89/06

  aa) In den vom BSG entschiedenen Leistungserbringerstreitigkeiten ging es - anders als im vorliegenden Fall - um die Vergütung von Leistungen, deren ordnungsgemäße Erbringung zwischen den Beteiligten nicht streitig war (BSG, Urteil vom 25.09.2001 - B 3 KR 15/00 R - SozR 3-2500 § 132 a Nr. 1 S. 1 f., Urteil vom 13.05.2004 - B 3 KR 2/03 R - SozR 4-2500 § 132 a Nr. 1 Rn. 2;… Beschluss vom 27.07.2005 - B 3 KR 21/05 B - juris Rn. 1).

  Nach dieser Rechtsprechung (BSG, Urteil vom 25.09.2001 - B 3 KR 15/00 R - SozR 3-2500 § 132 a Nr. 1 S. 3 ff.;… Urteil vom 13.05.2004 - B 3 KR 2/03 R - SozR 4-2500 § 132 a Nr. 1 Rn. 8 ff.; BSG…, Beschluss vom 27.07.2005 - B 3 KR 21/05 B - juris Rn. 7) kommt in Fällen ordnungsgemäßer Leistungserbringung ohne vertragliche Vergütungsregelung zwar keine Fortgeltung der bisherigen gekündigten Vergütungsregelung in Betracht, ebenso wenig die Einräumung eines einseitigen Leistungsbestimmungsrechts nach § 315 BGB auf Seiten der Krankenkasse, aber auch kein einseitiges Preisbestimmungsrecht auf Seiten des Leistungserbringers gemäß § 316 BGB.

• BSG, 01.09.2005 - B 3 KR 34/04 R

  Krankenversicherung - Erhöhung des Apothekenrabatts zum 1. 2. 2002 gilt auch für …

  Auszug aus LSG Sachsen, 18.12.2009 - L 1 KR 89/06

  Dass eine ungerechtfertigt gezahlte Vergütung zu einem Erstattungsanspruch des Kostenträgers führe, ergebe sich auch aus den Urteilen des BSG vom 12.05.2005 (…B 3 KR 18/04 R - SozR 4-5565 § 14 Nr. 8) und vom 01.09.2005 (B 3 KR 34/04 R - SozR 4-2500 § 130 Nr. 1).
• BSG, 12.05.2005 - B 3 KR 18/04 R

  Krankenhaus - stationäre Behandlung eines Frühgeborenen - keine Abrechnung der …

  Auszug aus LSG Sachsen, 18.12.2009 - L 1 KR 89/06

  Dass eine ungerechtfertigt gezahlte Vergütung zu einem Erstattungsanspruch des Kostenträgers führe, ergebe sich auch aus den Urteilen des BSG vom 12.05.2005 (B 3 KR 18/04 R - SozR 4-5565 § 14 Nr. 8) und vom 01.09.2005 (…B 3 KR 34/04 R - SozR 4-2500 § 130 Nr. 1).
• BSG, 28.02.2007 - B 3 KR 15/06 R

  Krankenversicherung - Krankenhausbehandlung - Umfang der Vorleistung eines …

  Auszug aus LSG Sachsen, 18.12.2009 - L 1 KR 89/06

  Dagegen soll bei Vorschriften, denen eine reine Ordnungsfunktion zukommt, kein Grund bestehen, dem Leistungserbringer eine Entschädigung auf bereicherungsrechtlicher Grundlage zu versagen (BSG, Urteil vom 28.02.2007 - B 3 KR 15/06 R - SozR 4-2500 § 39 Nr. 7 Rn. 17 m.w.N.).
• BSG, 17.05.2000 - B 3 KR 19/99 B

  Vertragsverhältnis zwischen Krankenkasse und Apotheker

  Auszug aus LSG Sachsen, 18.12.2009 - L 1 KR 89/06

  Hierzu hat das BSG in Bezug auf die besonderen Erfordernisse des auf der vertragsärztlichen Verordnung basierenden Versorgungssystems ausgeführt (BSG, Beschluss vom 17.05.2000 - B 3 KR 19/99 B - juris Rn. 5):.
• BSG, 18.12.1996 - 6 RKa 66/95

  Erstattung der Vergütung nicht ordnungsgemäßer Leistungen eines Zahnarztes, …
• BSG, 24.09.2002 - B 3 KR 2/02 R

  Krankenversicherung - häusliche Krankenpflege - Genehmigung - Versorgungsvertrag …

• BGH, 16.06.2014 - 4 StR 21/14

  Vermögensschaden beim Abrechnungsbetrug in der ambulanten Pflege (mangelnde …

  Das Unterschreiten der nach dem Vertrag vereinbarten Qualifikation führt nach den insoweit maßgeblichen Grundsätzen des Sozialrechts auch dann zum vollständigen Entfallen des Vergütungsanspruchs, wenn die Leistungen im Übrigen ordnungsgemäß erbracht wurden ("streng formale Betrachtungsweise", vgl. BGH…, Urteil vom 5. Dezember 2002 - 3 StR 161/02, BGHR StGB § 263 Abs. 1 Vermögensschaden 62 m. Anm. Beckemper/Wegner, NStZ 2003, 315, 316; Beschluss vom 28. September 1994 - 4 StR 280/94, NStZ 1995, 85 f.; Sächsisches Landessozialgericht, Urteil vom 18. Dezember 2009 - L 1 KR 89/06, Rn. 36, juris).
• BGH, 08.10.2015 - III ZR 93/15

  Vertrag über die häusliche Intensiv- und Behandlungspflege eines …

  a) In der gesetzlichen Krankenversicherung führt das Unterschreiten der nach dem Pflegevertrag vereinbarten Qualifikation nach den insoweit maßgeblichen Grundsätzen des Sozialrechts auch dann zum vollständigen Entfallen des Vergütungsanspruchs, wenn die Leistungen im Übrigen ordnungsgemäß erbracht wurden (vgl. BGH…, Beschluss vom 16. Juni 2014 - 4 StR 21/14, NJW 2014, 3170 Rn. 28 ff; Sächsisches LSG, Urteil vom 18. Dezember 2009 - L 1 KR 89/06, juris Rn. 36, 44 ff., jeweils mwN; vgl. auch BGH, Urteil vom 5. Dezember 2002 - 3 StR 161/02, NJW 2003, 1198, 1200 m. Anm. Beckemper/Wegner, NStZ 2003, 315, 316; Beschluss vom 28. September 1994 - 4 StR 280/94, NStZ 1995, 85 f).
• LSG Sachsen, 23.10.2018 - L 9 KR 105/15

  Rückforderung von Vergütung für Leistungen der Behandlungspflege

  Auch das Sächsische Landessozialgericht habe in seinem Urteil vom 19.02.2010 - L 1 KR 89/06 - diese Auffassung vertreten.

  Auf die Gründe der Entscheidung des Sächsischen Landessozialgerichts (LSG) vom 18.12.2009 - L 1 KR 89/06 - werde Bezug genommen.

  Bei einem Verstoß gegen Vorschriften, denen eine reine Ordnungsfunktion zukomme und nicht die Aufgabe, die Qualität der Leistungserbringung zu sichern, sei nach der höchstrichterlichen Rechtsprechung (BSG, Urteil vom 18.12.2009 - L 1 KR 89/06 -) die Vorteilsausgleichung nicht zu versagen.

  Gegenstand der Klage ist eine isolierte Leistungsklage (§ 54 Abs. 5 Sozialgerichtsgesetz [SGG]) gerichtet auf Vergütung von Leistungen der Behandlungspflege (vgl. Sächsisches Landessozialgericht, Urteil vom 18. Dezember 2009 - L 1 KR 89/06 -, Rn. 31, juris; BSG, Urteil vom 29.06.2017, B 3 KR 16/16 R, Rn.17, juris).

  Die Bedeutung nicht nur der fachlichen Eignung durch eine abgeschlossene Ausbildung, sondern auch der persönlichen Zuverlässigkeit und Gesundheit der Pflegefachkraft wird besonders deutlich, wenn die einzelnen Maßnahmen der Behandlungspflege in den Blick genommen werden (siehe Sächsisches Landessozialgericht, Urteil vom 18. Dezember 2009 - L 1 KR 89/06 -, Rn. 51, juris), wie sie sich aus Anlage 2 des Rahmenvertrages "Vereinbarung über die Vergütung Häuslicher Krankenpflege, Häuslicher Pflege und Haushaltshilfe" ergeben.

 
• LSG Sachsen, 13.09.2018 - L 9 KR 265/13
  Auch das Sächsische Landessozialgericht habe in seinem Urteil vom 19.02.2010 - L 1 KR 89/06 - diese Auffassung vertreten.

  Gegenstand der Klage ist eine isolierte Leistungsklage (§ 54 Abs. 5 Sozialgerichtsgesetz [SGG]) gerichtet auf Vergütung von Leistungen der Behandlungspflege (vgl. Sächsisches Landessozialgericht, Urteil vom 18. Dezember 2009 - L 1 KR 89/06 -, Rn. 31, juris; BSG, Urteil vom 29.06.2017, B 3 KR 16/16 R, Rn.17, juris).

  Die Bedeutung nicht nur der fachlichen Eignung durch eine abgeschlossene Ausbildung, sondern auch der persönlichen Zuverlässigkeit und Gesundheit der Pflegefachkraft wird besonders deutlich, wenn die einzelnen Maßnahmen der Behandlungspflege in den Blick genommen werden (siehe Sächsisches Landessozialgericht, Urteil vom 18. Dezember 2009 - L 1 KR 89/06 -, Rn. 51, juris), wie sie sich aus Anlage 2 des Rahmenvertrages "Vereinbarung über die Vergütung Häuslicher Krankenpflege, Häuslicher Pflege und Haushaltshilfe" ergeben.

• LSG Hamburg, 22.06.2017 - L 1 KR 39/15
  Das Unterschreiten der nach dem Vertrag vereinbarten Qualifikation führt nach den insoweit maßgeblichen Grundsätzen des Sozialrechts auch dann zum vollständigen Entfallen des Vergütungsanspruchs, wenn die Leistungen im Übrigen ordnungsgemäß erbracht wurden ("streng formale Betrachtungsweise", vgl. BGH…, Urteil vom 5. Dezember 2002 - 3 StR 161/02, BGHR StGB § 263 Abs. 1 Vermögensschaden 62 m. Anm. Beckemper/Wegner, NStZ 2003, 315, 316; Beschluss vom 28. September 1994 - 4 StR 280/94, NStZ 1995, 85 f.; Sächsisches Landessozialgericht, Urteil vom 18. Dezember 2009 - L 1 KR 89/06, Rn. 36, juris).
• LSG Berlin-Brandenburg, 14.12.2016 - L 9 KR 9/14

  Krankenversicherung - häusliche Krankenpflege - ambulanter Pflegedienst - …

  Allgemein anerkannt ist jedoch, dass Leistungen zum Zwecke der Erfüllung einer Verbindlichkeit, die in Wirklichkeit nicht besteht, grundsätzlich zurückgefordert werden können (vgl. Bundessozialgericht…, Urteil vom 22. Juli 2004, B 3 KR 21/03 R, zitiert nach juris, dort Rdnr. 16; Sächsisches Landessozialgericht, Urteil vom 18. Dezember 2009, L 1 KR 89/06, zitiert nach juris, dort Rdnr. 35).
• LSG Berlin-Brandenburg, 19.03.2021 - L 26 KR 77/20

  Versorgungsvertrag - Pflegekräfte mit Ausbildung, aber ohne Erlaubnis zum Tragen …

  Der mit der statthaften (echten) allgemeinen Leistungsklage (vgl. § 54 Abs. 5 SGG) verfolgte Anspruch der Klägerin auf vollumfängliche Vergütung der in Rechnung gestellten Leistungen der Behandlungspflege im Januar 2015 - zwischen den Beteiligten besteht insoweit ein Gleichordnungsverhältnis, und die beklagte Krankenkasse hat die Zahlung der streitigen Beträge nicht mittels Verwaltungsakts abgelehnt (…vgl. BSG, Urteile vom 29. Juni 2017 - B 3 KR 16/16 R - juris Rn. 14 ff., 17 …und vom 20. April 2016 - B 3 KR 23/15 R - juris Rn. 14; Sächsisches LSG, Urteil vom 18. Dezember 2009 - L 1 KR 89/06 - juris Rn. 31) - besteht nicht.
• SG Hamburg, 16.04.2015 - S 2 KR 1409/10

  Rückzahlungsbegehren für bereits geleistete Zahlungen an einen Pflegedienst für …

  Insoweit wird auch auf die Entscheidung des LSG Sachsen vom 18.12.2009 (vgl. L 1 KR 89/06, recherchiert nach juris) verwiesen, in der ein Vergütungsanspruch verneint wurde, da die Behandlungspflege nicht durch qualifiziertes Fachpersonal erbracht worden war.
• LG Bochum, 06.06.2019 - 10 KLs 5/18
  Nach der höchstrichterlichen Rechtsprechung führt das Unterschreiten der nach dem Vertrag vereinbarten Qualifikation auf Grundlage der insoweit maßgeblichen Grundsätze des Sozialrechts auch dann zum vollständigen Entfallen des Vergütungsanspruchs, wenn die Leistungen im Übrigen ordnungsgemäß erbracht wurden (…sog. "streng formale Betrachtungsweise", vgl. BGH NJW 2014, S. 3170;… BGH NStZ 2003, S. 315 [316], BGH NStZ 1995, S. 85; Sächsisches Landessozialgericht, Urteil vom 18.12.2009, Az.: L 1 KR 89/06, Rn. 36 - zitiert nach juris).