Volltextveröffentlichungen (4)

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  § 137c Abs 1 S 1 SGB 5 vom 22.12.2011, § 137c Abs 1 S 2 SGB 5 vom 22.12.2011, § 137c Abs 1 S 3 SGB 5 vom 22.12.2011, § 137c Abs 3 SGB 5 vom 16.07.2015, § 137e SGB 5
  Krankenversicherung - Krankenhausvergütung - neue Behandlungsmethode - Nutzen noch nicht hinreichend belegt, aber Potenzial einer erforderlichen Behandlungsalternative - Krankenhausbehandlung nach § 137c Abs 1 S 2 SGB V idF vom 22.12.2011 nicht von vornherein ausgeschlossen ...

• juris(Abodienst) (Volltext/Leitsatz)

Kurzfassungen/Presse

• Deutsche Gesellschaft für Kassenarztrecht , S. 58 (Kurzinformation)

  Krankenversicherungsrecht | Beziehungen zu Krankenhäusern | Vergütungsanspruch/Fälligkeit | Neue Behandlungsmethode (Lungenvolumenreduktion mittels Implantation von Coils)

Wird zitiert von ... (6)Neu Zitiert selbst (23)

• BSG, 19.12.2017 - B 1 KR 17/17 R

  Vergütung stationärer Krankenhausbehandlung

  Auszug aus LSG Baden-Württemberg, 11.12.2018 - L 11 KR 206/18

  Aus § 137c Abs. 1 S 1 SGB V idF vom 22.12.2011 (BGBl I 2983) folgt, dass Behandlungsmethoden, deren Nutzen noch nicht hinreichend belegt ist, die aber das Potenzial einer erforderlichen Behandlungsalternative bieten, nicht von vornherein im Rahmen einer Krankenhausbehandlung ausgeschlossen sind (Abweichung von BSG 17.12.2017, B 1 KR 17/17 R).

  Die streitgegenständliche Frage sei abschließend durch das Bundessozialgericht (BSG 19.12.2017, B 1 KR 17/17 R) entschieden.

  Erst recht kann dann eine bloße Vereinbarung nach § 6 Abs. 2 KHEntgG keinen abgesicherten Vergütungsanspruch begründen (vgl BSG 19.12.2017, B 1 KR 17/17 R, SozR 4-5562 § 6 Nr. 1; Clemens, KrV 2018, 1,6).

  Die Auffassung des BSG, dass die Regelungen in § 137c SGB V nur (nicht bloß: auch) Raum für den GBA schaffen, Richtlinien zur Erprobung nach § 137e SGB V zu beschließen, wenn die Überprüfung im Rahmen des § 137c SGB V ergibt, dass der Nutzen einer Methode noch nicht hinreichend belegt ist, sie aber das Potenzial einer erforderlichen Behandlungsalternative bietet (BSG 19.12.2017, B 1 KR 17/17 R, SozR 4-5562 § 6 Nr. 1), wird vom Senat nicht geteilt.

  Ansonsten könnte die Vergütung der Leistung im Nachhinein stets mit der Begründung gestrichen werden, der Nutzen der Methode sei noch nicht voll belegt (abgesehen von den Ausnahmefällen einer Leistungserbringung nach § 2 Abs. 1a SGB V; so aber ausdrücklich BSG 19.12.2017, B 1 KR 17/17 R).

  Die Revision wird wegen Abweichung vom Urteil des BSG vom 17.12.2017 (B 1 KR 17/17 R) zugelassen (§ 160 Abs. 2 Nr. 2 SGG).

• BSG, 17.12.2013 - B 1 KR 70/12 R

  Krankenversicherung - Vergütung von Krankenhausleistungen - allogene …

  Auszug aus LSG Baden-Württemberg, 11.12.2018 - L 11 KR 206/18

  Das Fallpauschalensystem lässt keinen Raum dafür, nicht notwendige Leistungen zu vergüten (BSG 17.12.2013, B 1 KR 70/12 R).

  Nach inzwischen ständiger Rechtsprechung des BSG darf § 137c SGB V nicht als generelle Erlaubnis mit Verbotsvorbehalt ausgelegt werden, sondern erfordert eine Prüfung der eingesetzten Methoden auf Eignung, Erforderlichkeit und Wirtschaftlichkeit im Einzelfall iS eines Verbotsvorbehalts (…BSG 28.07.2008, B 1 KR 5/08 R, BSGE 101, 177 = SozR 4-2500 § 109 Nr. 6; 17.12.2013, B 1 KR 70/12 R, SozR 4-2500 § 2 Nr. 4).

  Als Basis für die Herausbildung eines Konsenses können alle international zugänglichen einschlägigen Studien dienen; in ihrer Gesamtheit kennzeichnen sie den Stand der medizinischen Erkenntnisse (BSG 21.03.2013, B 3 KR 2/12 R; BSG 17.12.2013, B 1 KR 70/12 R).

  Eine Abmilderung des Qualitätsgebots kann sich insbesondere daraus ergeben, dass auch bei der Beurteilung der Behandlungsmethoden im Krankenhaus in einschlägigen Fällen eine grundrechtsorientierte Auslegung der Grenzmaßstäbe nach Maßgabe der Rechtsprechung des Bundesverfassungsgerichts (BVerfG 06.12.2005, 1 BvR 347/98) stattzufinden hat (BSG 17.12.2013, B 1 KR 70/12 R).

• BSG, 21.03.2013 - B 3 KR 2/12 R

  Krankenversicherung - keine Kostenübernahme einer nicht dem allgemein anerkannten …

  Auszug aus LSG Baden-Württemberg, 11.12.2018 - L 11 KR 206/18

  Da die Beklagte sich gegenüber der Klage ausschließlich im Wege der Primäraufrechnung mit einer Gegenforderung verteidigt, steht die Klageforderung (Hauptforderung) selbst außer Streit (BSG 21.03.2013, B 3 KR 2/12 R; BSG 21.04.2015, B 1 KR 8/15 R; BSG 26.10.2016, B 1 KR 9/16 R).

  Auch wenn bereits für eine noch nicht nach § 137c Abs. 1 SGB V abschließend bewertete Methode ein DRG-Tatbestand geschaffen wurden, hat das Krankenhaus keine Gewähr dafür, das Entgelt auch behalten zu dürfen (BSG 21.03.2013, B 3 KR 2/12 R, BSGE 113, 167 = SozR 4-2500 § 137c Nr. 6).

  Dabei müssen Qualität und Wirksamkeit der im Krankenhaus durchgeführten Maßnahmen den in § 2 Abs. 1 Satz 3, § 12 Abs. 1 und § 28 Abs. 1 SGB V festgelegten Qualitätskriterien, insbesondere dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse entsprechen (vgl BSG 21.03.2013, B 3 KR 2/12 R, aaO).

  Als Basis für die Herausbildung eines Konsenses können alle international zugänglichen einschlägigen Studien dienen; in ihrer Gesamtheit kennzeichnen sie den Stand der medizinischen Erkenntnisse (BSG 21.03.2013, B 3 KR 2/12 R; BSG 17.12.2013, B 1 KR 70/12 R).

 
• LSG Baden-Württemberg, 23.11.2016 - L 5 KR 1101/16

  Krankenversicherung - Implantation von Nitinolspiralen zur Lungenvolumenreduktion …

  Auszug aus LSG Baden-Württemberg, 11.12.2018 - L 11 KR 206/18

  Eine Lungenvolumenreduktion mittels Implantation von Coils bei Versicherten, die an einer COPD Grad IV leiden, hatte im Juli 2013 das Potenzial einer Behandlungsalternative (entgegen LSG Baden-Württemberg 23.11.2016, L 5 KR 1101/16).

  Insoweit schließe sich das SG den Ausführungen des Landessozialgerichts (LSG) Baden-Württemberg (23.11.2016, L 5 KR 1101/16) an.

  Nach diesen Maßstäben ist hinsichtlich der LVRC im Juli 2013 vom Vorliegen des Potenzials einer Behandlungsalternative auszugehen, die Methode hatte das Stadium eines rein experimentellen Verfahrens bereits verlassen (entgegen LSG Baden-Württemberg 23.11.2016, L 5 KR 1101/16; vgl zum Potenzial der endoskopischen Lungenvolumenreduktion mittels Ventilen: SG Aachen 20.02.2018, S 13 KR 344/16).

• BSG, 25.10.2016 - B 1 KR 9/16 R

  Stationäre Abrechnung: BSG billigt Praxis der Aufrechnung durch Krankenkassen

  Auszug aus LSG Baden-Württemberg, 11.12.2018 - L 11 KR 206/18

  Die Klägerin hat einen Anspruch auf Zahlung weiterer 17.702,40 EUR, denn die Beklagte hat zu Unrecht in dieser Höhe gegen eine andere (unstreitige) Forderung aufgerechnet, da ein öffentlich-rechtlicher Erstattungsanspruch (zum öffentlich-rechtlichen Erstattungsanspruch bei Überzahlung von Krankenhausentgelten vgl eingehend BSG 25.10.2016, B 1 KR 9/16 R, SozR 4-5562 § 11 Nr. 2;… 01.07.2014, B 1 KR 24/13 R, SozR 4-2500 § 301 Nr. 2) insoweit nicht besteht.

  Da die Beklagte sich gegenüber der Klage ausschließlich im Wege der Primäraufrechnung mit einer Gegenforderung verteidigt, steht die Klageforderung (Hauptforderung) selbst außer Streit (BSG 21.03.2013, B 3 KR 2/12 R; BSG 21.04.2015, B 1 KR 8/15 R; BSG 26.10.2016, B 1 KR 9/16 R).

• BVerfG, 06.12.2005 - 1 BvR 347/98

  "Nikolausbeschluss": Zur Leistungspflicht der gesetzlichen Krankenversicherung …

  Auszug aus LSG Baden-Württemberg, 11.12.2018 - L 11 KR 206/18

  Eine Abmilderung des Qualitätsgebots kann sich insbesondere daraus ergeben, dass auch bei der Beurteilung der Behandlungsmethoden im Krankenhaus in einschlägigen Fällen eine grundrechtsorientierte Auslegung der Grenzmaßstäbe nach Maßgabe der Rechtsprechung des Bundesverfassungsgerichts (BVerfG 06.12.2005, 1 BvR 347/98) stattzufinden hat (BSG 17.12.2013, B 1 KR 70/12 R).
• BSG, 01.03.2011 - B 1 KR 7/10 R

  Krankenversicherung - Festbetragsfestsetzung durch Spitzenverbände der …

  Auszug aus LSG Baden-Württemberg, 11.12.2018 - L 11 KR 206/18

  Das IQWiG stellt ein Expertengremium dar, das in seiner persönlichen und fachlichen Integrität und Qualität durch Transparenz und Unabhängigkeit gesetzlich und institutionell abgesichert ist (BSG 01.03.2011, B 1 KR 7/10 R, BSGE 107, 261 = SozR 4-2500 § 35 Nr. 5;… BSG 14.10.2014, B 1 KR 33/13 R, BSGE 117, 94 = SozR 4-2500 § 137 Nr. 5).
• BSG, 14.10.2014 - B 1 KR 33/13 R

  Krankenversicherung - Krankenhaus - Planbarkeit von Krankenhausleistungen iS der …

  Auszug aus LSG Baden-Württemberg, 11.12.2018 - L 11 KR 206/18

  Das IQWiG stellt ein Expertengremium dar, das in seiner persönlichen und fachlichen Integrität und Qualität durch Transparenz und Unabhängigkeit gesetzlich und institutionell abgesichert ist (…BSG 01.03.2011, B 1 KR 7/10 R, BSGE 107, 261 = SozR 4-2500 § 35 Nr. 5; BSG 14.10.2014, B 1 KR 33/13 R, BSGE 117, 94 = SozR 4-2500 § 137 Nr. 5).
• BSG, 13.05.2004 - B 3 KR 18/03 R

  Krankenversicherung - Krankenhausbehandlungsbedürftigkeit - Vormundschaftsgericht …

  Auszug aus LSG Baden-Württemberg, 11.12.2018 - L 11 KR 206/18

  Demgemäß müssen beim Versicherten bei der Aufnahme in das Krankenhaus grundsätzlich die versicherungsrechtlichen Voraussetzungen für die Inanspruchnahme von Leistungen der gesetzlichen Krankenversicherung sowie Krankenhausbehandlungsbedürftigkeit vorliegen, wobei unter Krankenhausbehandlungsbedürftigkeit ein Krankheitszustand zu verstehen ist, dessen Behandlung den Einsatz der besonderen Mittel eines Krankenhauses erfordert (BSG 17.05.2000, B 3 KR 33/99 R; 13.05.2004, B 3 KR 18/03 R).
• BSG, 19.02.2003 - B 1 KR 1/02 R

  Krankenversicherung - Prüfung des Qualitätsstandards von Untersuchungs- oder …

  Auszug aus LSG Baden-Württemberg, 11.12.2018 - L 11 KR 206/18

  Dieses war zunächst ausgehend vom Wortlaut des § 137c SGB V davon ausgegangen, dass eine Methode im stationären Bereich solange erbracht werden kann, bis der Ausschuss Krankenhaus (als Vorläufer des Gemeinsamen Bundesausschusses - GBA) sie ausgeschlossen hatte (BSG 19.02.2003, B 1 KR 1/02 R, BSGE 29, 289 = SozR 4-2500 § 137c Nr. 1).
• BSG, 17.05.2000 - B 3 KR 33/99 R

  Vergütungsanspruch des Krankenhauses bei ursprünglich unbefristeter …
• BSG, 10.04.2008 - B 3 KR 19/05 R

  Krankenversicherung - Prüfung der Notwendigkeit einer vollstationären …
• BSG, 28.07.2008 - B 1 KR 5/08 R

  Krankenversicherung - Krankenhausträger
• SG Aachen, 20.02.2018 - S 13 KR 344/16

  Klage eines Krankenhauses gegen eine Krankenkasse auf Zahlung der …
• LSG Baden-Württemberg, 17.04.2018 - L 11 KR 2695/16

  Krankenversicherung - neue Behandlungsmethode - Liposuktion (hier: in einem …
• BSG, 22.07.2004 - B 3 KR 21/03 R

  Krankenversicherung - Krankenhausbehandlung - Vergütung - Arzneimittelversuch - …
• BSG, 16.12.2008 - B 1 KN 1/07 KR R

  Krankenversicherung - Abhängigkeit des Vergütungsanspruchs des Krankenhauses von …
• BSG, 08.11.2011 - B 1 KR 8/11 R

  Krankenversicherung - Krankenhaus - Auslegung der Kodierrichtlinien und des …
• BSG, 28.11.2013 - B 3 KR 33/12 R

  Krankenversicherung - Vergütung von Krankenhausleistungen nach dem DRG-System - …
• BSG, 01.07.2014 - B 1 KR 24/13 R

  Krankenversicherung - Krankenhaus - Abrechnung einer Fallpauschale - Abweichung …
• BSG, 14.10.2014 - B 1 KR 26/13 R

  Krankenversicherung - Krankenhaus - Vergütung für geriatrische frührehabilitative …
• BSG, 14.10.2014 - B 1 KR 25/13 R

  Vergütung stationärer Krankenhausleistungen durch die gesetzliche …
• BSG, 21.04.2015 - B 1 KR 8/15 R

  Krankenversicherung - Krankenhaus - Vergütung - neurologische Komplexbehandlung …

• LSG Baden-Württemberg, 17.04.2019 - L 5 KR 1522/17

  Krankenversicherung - Krankenhaus - Fünfmonatsfrist für die nachträgliche …

  Das SG hat die (den Beteiligten auch geläufigen) Rechtsgrundlagen und Voraussetzungen für die Vergütung der (voll-)stationären Krankenhausbehandlungen gesetzlich Versicherter zutreffend dargelegt (vgl. nur etwa BSG…, Urteil vom 19.12.2017, - B 1 KR 17/17 R - in juris Rdnr. 12, 13; LSG Baden-Württemberg, Urteil vom 11.12.2018, - L 11 KR 206/18 -, in juris Rdnr. 25 unter Hinweis auf BSG, Urteil vom 17.05.2000, - B 3 KR 33/99 R -, in juris;… Senatsurteil vom 31.01.2018, - L 5 KR 2399/16 -, in juris Rdnr. 32).
• SG Berlin, 07.02.2019 - S 72 KR 2402/13

  Krankenversicherung - Krankenhaus - Vergütung einer neuen Behandlungsmethode - …

  Behandlungsmethoden, deren Nutzen noch nicht hinreichend belegt ist, die aber das Potenzial einer erforderlichen Behandlungsalternative bieten, sind nicht von vornherein im Rahmen einer Krankenhausbehandlung ausgeschlossen (Anschluss an LSG Stuttgart vom 11.12.2018 - L 11 KR 206/18;… Abweichung von BSG vom 19.12.2017 - B 1 KR 17/17 R = SozR 4-5562 § 6 Nr. 1).

  Für die Begründung eines Potenzials reicht ein abgeschwächter Evidenzlevel (vgl BT-Drs 18/5123 S 135; Roters, SGb 2015, 413; Stallberg, NZS 2017, 332; Clemens, KrV 2018, 1, 3 "zurückgenommene/abgeschwächte Qualitätsprüfung"; Senatsurteil vom 17.04.2018, L 11 KR 2695/16)." (Landessozialgericht Baden-Württemberg, Urteil vom 11. Dezember 2018 - L 11 KR 206/18 -, Rn. 26 - 31, juris).

• LSG Baden-Württemberg, 25.01.2022 - L 11 KR 236/20

  Krankenversicherung - Krankenhausvergütung - Beweislast bei Zahlung einer …

  Der Senat ist hinsichtlich einer im März 2013 durchgeführten stationären Lungenvolumenreduktion mittels Implantation von Coils in seinem Urteil vom 11.12.2018 (L 11 KR 206/18, juris Rn 32 bis 38) davon ausgegangen, dass diese Behandlungsmethode seinerzeit (noch) nicht von der Mehrheit der einschlägigen Fachleute befürwortet wurde.

 
• LSG Berlin-Brandenburg, 04.06.2021 - L 26 KR 225/19

  Krankenversicherung - Krankenhausvergütung - Implantation eines bioresorbierbaren …

  Sie verweist auf das Urteil des 11. Senats des Landessozialgerichts Baden-Württemberg vom 11. Dezember 2018 (Az.: L 11 KR 206/18), der der Auffassung des BSG (Bezugnahme auf Urteil vom 19. Dezember 2017 - Az.: B 1 KR 17/17 R) nicht gefolgt sei, § 137c SGB V schaffe nur Raum für den GBA, Richtlinien zur Erprobung nach § 137e SGB V zu beschließen, wenn die Nutzenüberprüfung im Rahmen des § 137c SGB V ergeben habe, dass der Nutzen der Methode noch nicht hinreichend belegt sei, sie aber das Potential einer erforderlichen Behandlungsalternative biete.
• SG Fulda, 14.02.2019 - S 4 KR 77/15

  Krankenhausvergütung

  Auch erste Stimmen der Instanzgerichte teilen die Auffassung des BSG nicht (LSG Stuttgart, Urt. v. 11. Dezember 2018 - L 11 KR 206/18 -, juris;… dem folgend SG Berlin, Urt. v. 7. Februar 2019 - S 72 KR 2402/13 -, juris;… SG Aachen, Urt. v. 20. Februar 2018 - S 13 KR 344/16 -, juris).
• LSG Berlin-Brandenburg, 22.03.2023 - L 16 KR 106/19

  Krankenversicherung - Krankenhausvergütung - epidurale gepulste …

  Soweit das SG demgegenüber in Widerspruch zur gefestigten Rechtsprechung des BSG (…zur Entwicklung der Rspr. des BSG in Bezug auf den Einsatz neuer Untersuchungs- und Behandlungsmethoden im KH vgl. die differenzierte Darstellung von Bockholdt in: Hauck/Noftz SGB V, § 109, Rn. 172 f.;… vgl. auch den Überblick bei Becker/Kingreen, SGB V, 8. Auflage 2022, § 137c Rn. 2) unter Berufung auf ein Urteil des Landessozialgerichts (LSG) Baden-Württemberg vom 11. Dezember 2018 (- 11 KR 206/18 -, juris Rn. 26-31; aufgehoben durch BSG, Urteil vom 8. Oktober 2019 - B 1 KR 2/19 R -) für den hier betroffenen Behandlungszeitraum im Jahr 2012 sinngemäß die Auffassung vertreten hat, durch die Einfügung des Absatz 3 in § 137c SGB V durch Artikel 1 Nr. 64 Buchstabe b des Gesetzes zur Stärkung der Versorgung in der gesetzlichen Krankenversicherung mit Wirkung zum 23. Juli 2015 (GKV-Versorgungsstärkungsgesetz vom 16. Juli 2015, BGBl I 1211) ergebe sich schon i.S. einer rückwirkenden Klarstellung eine Einschränkung des Qualitätsgebots, folgt der Senat ihm nicht, da diese Auffassung im Wortlaut des § 137c SGB V keine Stütze findet und der Gesetzgeber der Vorschrift keine Rückwirkung beigemessen hat; sie ist erst ab 23. Juli 2015 für die Zukunft in Kraft getreten (vgl. BSG…, Urteil vom 19. Dezember 2017 - B 1 KR 17/17 R -, juris Rn. 23).