Volltextveröffentlichungen (4)

• Sozialgerichtsbarkeit.de

  Krankenversicherung

• openjur.de
• Justiz Baden-Württemberg

  § 13 Abs 2 SGB 5, § 13 Abs 3 S 1 SGB 5, § 27 Abs 1 S 2 Nr 5 SGB 5, § 39 Abs 1 S 2 SGB 5
  Krankenversicherung - Kostenerstattung nach § 13 Abs 2 SGB 5 - keine Beschränkung auf konkrete Behandlungsmaßnahmen möglich - Kostenerstattung nach § 13 Abs 3 S 1 SGB 5 - Vorfestlegung auf Krankenbehandlung bei einem nicht zugelassenen Leistungserbringer (hier: Privatklinik) ...

• rechtsportal.de(Abodienst, kostenloses Probeabo)

  Keine Kostenerstattung der gesetzlichen Krankenversicherung für die stationäre Krankenhausbehandlung in einer Privatklinik; Anforderungen an die Vorfestlegung auf einen nicht zugelassenen Leistungserbringer

Kurzfassungen/Presse

• datenbank.nwb.de (Leitsatz)

Wird zitiert von ... (3)Neu Zitiert selbst (28)

• BSG, 09.10.2001 - B 1 KR 6/01 R

  Stationäre Notfallbehandlung - nicht zugelassenes Krankenhaus - Sachleistung - …

  Auszug aus LSG Baden-Württemberg, 22.02.2022 - L 11 KR 881/21

  Die Klinik F sei kein zugelassenes Krankenhaus iSd § 108 SGB V. Leistungen in nicht zugelassenen Krankenhäusern seien nur bei Notfällen von der Leistungspflicht der gesetzlichen Krankenversicherung umfasst (Hinweis auf Bundessozialgericht 09.10.2001, B 1 KR 6/01 R).

  Bei einer stationären Notfallbehandlung in einem nicht zugelassenen Krankenhaus richtet sich der Vergütungsanspruch allein gegen die Krankenkasse (BSG 09.10.2001, B 1 KR 6/01 R, BSGE 89, 39).

• BSG, 18.07.2006 - B 1 KR 24/05 R

  Krankenversicherung - Prozessführungsbefugnis - Versicherter - Kostenerstattung …

  Auszug aus LSG Baden-Württemberg, 22.02.2022 - L 11 KR 881/21

  Ein Notfall liegt dann vor, wenn die Behandlung aus medizinischen Gründen so dringlich ist, dass es bereits an der Zeit für die Auswahl eines zugelassenen Therapeuten und dessen Behandlung fehlt, also ein unmittelbar aufgetretener Behandlungsbedarf sofort befriedigt werden muss (BSG 18.07.2006, B 1 KR 24/05 R, BSGE 97, 6).

  In der Rechtsprechung des BSG wurde ein Systemversagen angenommen bei Unvermögen des Leistungssystems (Urteil BSG 16.12.1993, 4 RK 5/92, juris), zögerlicher oder willkürlicher Bearbeitung eines Antrags durch die Krankenkasse (BSG 08.11.2011, B 1 KR 19/10 R, juris), wenn eine ausreichend erprobte bzw bewährte Untersuchungs- oder Behandlungsmethode trotz Erfüllung der formalen und inhaltlichen Voraussetzungen aus Gründen, die in den Verantwortungsbereich der Ärzte und Krankenkassen fallen, noch nicht in die Richtlinien des Gemeinsamen Bundesausschusses (GBA) aufgenommen wurde (BSG 28.03.2000, B 1 KR 11/98 R; BSG 04.04.2006, B 1 KR 12/05 R, juris), wenn die Auslegung des SGB V, die mit dem europarechtlichen Diskriminierungsverbot unvereinbar war, bei der Versorgung der Leistungsberechtigten zu einer Bevorzugung der im Inland zugelassenen Leistungserbringer führte (BSG 13.07.2004, B 1 KR 11/04 R, juris), wenn Ärzte oder Zahnärzte in einer Region in der von § 95b Abs. 1 SGB V bezeichneten Form aus der Versorgung ausscheiden und die Krankenkassen in den vom Kollektivverzicht betroffenen Leistungsbereichen ihrer Sicherstellungsverpflichtung nicht umgehend nachkommen können (BSG 27.06.2007, B 6 KA 37/06 R, juris) oder wenn mangels einer hinreichenden Zahl von Therapeuten eine Versorgungslücke besteht (BSG 18.07.2006, B 1 KR 24/05 R, juris; vgl auch BSG 17.12.2020, B 1 KR 4/20 R, Rn 29, juris).

• BSG, 02.11.2007 - B 1 KR 14/07 R

  Krankenversicherung - kein Raum für sozialrechtlichen Herstellungsanspruch neben …

  Auszug aus LSG Baden-Württemberg, 22.02.2022 - L 11 KR 881/21

  Liege ein Notfall iSd § 76 Abs. 1 Satz 2 SGB V vor, sei ein Kostenerstattungsanspruch des Versicherten ausgeschlossen, da der Leistungserbringer seine Vergütung nicht vom Versicherten, sondern nur von der kassenärztlichen Vereinigung oder allein von der Krankenkasse verlangen könne (Hinweis auf BSG 01.11.2007, B 1 KR 14/07 R).

  Nach der Rechtsprechung des BSG ist eine Kostenerstattung wegen der Inanspruchnahme einer Leistung eines krankenversicherungsrechtlich nicht zugelassenen Leistungserbringers grundsätzlich ausgeschlossen (BSG 15.04.1997, 1 RK 4/96, BSGE 80, 181; BSG 02.11.2007, B 1 KR 14/07 R, BSGE 99, 180).

 
• BSG, 24.09.1996 - 1 RK 33/95

  Grenzen des Kostenerstattungsanspruchs bei selbst beschafften Leistungen

  Auszug aus LSG Baden-Württemberg, 22.02.2022 - L 11 KR 881/21

  Ein Anspruch nach § 13 Abs. 3 Satz 1 SGB V setzt in beiden Regelungsalternativen einen entsprechenden Primärleistungsanspruch voraus, also einen Sach- oder Dienstleistungsanspruch des Versicherten gegen seine Krankenkasse, und geht in der Sache nicht weiter als ein solcher Anspruch; er setzt daher voraus, dass die selbstbeschaffte Behandlung zu den Leistungen gehört, welche die Krankenkassen allgemein in Natur als Sach- oder Dienstleistung zu erbringen haben (vgl BSG 24.09.1996, 1 RK 33/95, BSGE 79, 125; BSG 07.11.2006, B 1 KR 24/06 R, BSGE 97, 190; BSG 14.12.2006, B 1 KR 8/06 R, BSGE 98, 26).

  Nach ständiger Rechtsprechung des BSG (vgl BSG 24.09.1996, 1 RK 33/95, BSGE 79, 125-128, Helbig in Schlegel/Voelzke, jurisPK-SGB V, 4. Auflage, § 13 SGB V Rn 74) ist eine solche Kausalität nicht nur für § 13 Abs. 3 Satz 1 2. Alternative notwendig, sondern auch für den Fall einer unaufschiebbaren Leistung.

• BSG, 24.04.2018 - B 1 KR 29/17 R

  Krankenversicherung - grundrechtsorientierte Leistungsauslegung - noch nicht …

  Auszug aus LSG Baden-Württemberg, 22.02.2022 - L 11 KR 881/21

  Soll der 1. Variante des § 13 Abs. 3 Satz 1 SGB V überhaupt ein Anwendungsbereich zukommen (zu diesem Gesichtspunkt auch BSG 08.09.2015, B 1 KR 14/14 R, juris), muss es Fälle geben, in denen die Behandlung so dringlich ist, dass aus medizinischer Sicht keine Möglichkeit eines nennenswerten Aufschubs mehr besteht, um die Entscheidung der Krankenkasse abzuwarten (so die Definition des BSG zur Unaufschiebbarkeit, vgl BSG 24.04.2018, B 1 KR 29/17 R, Rn 22, juris; BSG 08.09.2015, B 1 KR 14/14 R, KrV 2015, 254; BSG 04.04.2006, B 1 KR 7/05 R, BSGE 96, 170), ein Notfall im oben dargelegten Sinne jedoch (noch) nicht vorliegt (siehe hierzu ausführlich LSG Baden-Württemberg 19.04.2016, L 11 KR 3930/15, Rn 25 - 26, juris).

  Unaufschiebbar kann danach auch eine zunächst nicht eilbedürftige Behandlung werden, wenn der Versicherte mit der Ausführung so lange wartet, bis die Leistung zwingend erbracht werden muss, um den mit ihr angestrebten Erfolg noch zu erreichen oder um sicherzustellen, dass er noch innerhalb eines therapeutischen Zeitfensters die benötigte Behandlung erhalten wird (BSG 24.04.2018, B 1 KR 29/17 R, SozR 4-2500 § 2 Nr. 11, Rn 22 mwN).

• BSG, 16.12.1993 - 4 RK 5/92

  Krankenkasse - Zuzahlung - Richtlinien - Diagnose - Versicherungsfall - …

  Auszug aus LSG Baden-Württemberg, 22.02.2022 - L 11 KR 881/21

  In der Rechtsprechung des BSG wurde ein Systemversagen angenommen bei Unvermögen des Leistungssystems (Urteil BSG 16.12.1993, 4 RK 5/92, juris), zögerlicher oder willkürlicher Bearbeitung eines Antrags durch die Krankenkasse (BSG 08.11.2011, B 1 KR 19/10 R, juris), wenn eine ausreichend erprobte bzw bewährte Untersuchungs- oder Behandlungsmethode trotz Erfüllung der formalen und inhaltlichen Voraussetzungen aus Gründen, die in den Verantwortungsbereich der Ärzte und Krankenkassen fallen, noch nicht in die Richtlinien des Gemeinsamen Bundesausschusses (GBA) aufgenommen wurde (BSG 28.03.2000, B 1 KR 11/98 R; BSG 04.04.2006, B 1 KR 12/05 R, juris), wenn die Auslegung des SGB V, die mit dem europarechtlichen Diskriminierungsverbot unvereinbar war, bei der Versorgung der Leistungsberechtigten zu einer Bevorzugung der im Inland zugelassenen Leistungserbringer führte (BSG 13.07.2004, B 1 KR 11/04 R, juris), wenn Ärzte oder Zahnärzte in einer Region in der von § 95b Abs. 1 SGB V bezeichneten Form aus der Versorgung ausscheiden und die Krankenkassen in den vom Kollektivverzicht betroffenen Leistungsbereichen ihrer Sicherstellungsverpflichtung nicht umgehend nachkommen können (BSG 27.06.2007, B 6 KA 37/06 R, juris) oder wenn mangels einer hinreichenden Zahl von Therapeuten eine Versorgungslücke besteht (BSG 18.07.2006, B 1 KR 24/05 R, juris; vgl auch BSG 17.12.2020, B 1 KR 4/20 R, Rn 29, juris).
• LSG Hamburg, 23.08.2018 - L 1 KR 95/17

  Kostenerstattung für eine vollstationäre Krankenhausbehandlung

  Auszug aus LSG Baden-Württemberg, 22.02.2022 - L 11 KR 881/21

  Der Klägerin steht der geltend gemachte Kostenerstattungsanspruch auch nicht unter dem Gesichtspunkt des Systemversagens zu (vgl hierzu die Übersicht bei LSG Berlin-Brandenburg 29.08.2012, L 9 KR 244/11, Rn 19, juris; LSG Hamburg 23.08.2018, L 1 KR 95/17, Rn 26, juris).
• BSG, 13.07.2004 - B 1 KR 11/04 R

  Krankenversicherung - Kostenerstattung für selbstbeschaffte ambulante …

  Auszug aus LSG Baden-Württemberg, 22.02.2022 - L 11 KR 881/21

  In der Rechtsprechung des BSG wurde ein Systemversagen angenommen bei Unvermögen des Leistungssystems (Urteil BSG 16.12.1993, 4 RK 5/92, juris), zögerlicher oder willkürlicher Bearbeitung eines Antrags durch die Krankenkasse (BSG 08.11.2011, B 1 KR 19/10 R, juris), wenn eine ausreichend erprobte bzw bewährte Untersuchungs- oder Behandlungsmethode trotz Erfüllung der formalen und inhaltlichen Voraussetzungen aus Gründen, die in den Verantwortungsbereich der Ärzte und Krankenkassen fallen, noch nicht in die Richtlinien des Gemeinsamen Bundesausschusses (GBA) aufgenommen wurde (BSG 28.03.2000, B 1 KR 11/98 R; BSG 04.04.2006, B 1 KR 12/05 R, juris), wenn die Auslegung des SGB V, die mit dem europarechtlichen Diskriminierungsverbot unvereinbar war, bei der Versorgung der Leistungsberechtigten zu einer Bevorzugung der im Inland zugelassenen Leistungserbringer führte (BSG 13.07.2004, B 1 KR 11/04 R, juris), wenn Ärzte oder Zahnärzte in einer Region in der von § 95b Abs. 1 SGB V bezeichneten Form aus der Versorgung ausscheiden und die Krankenkassen in den vom Kollektivverzicht betroffenen Leistungsbereichen ihrer Sicherstellungsverpflichtung nicht umgehend nachkommen können (BSG 27.06.2007, B 6 KA 37/06 R, juris) oder wenn mangels einer hinreichenden Zahl von Therapeuten eine Versorgungslücke besteht (BSG 18.07.2006, B 1 KR 24/05 R, juris; vgl auch BSG 17.12.2020, B 1 KR 4/20 R, Rn 29, juris).
• BSG, 28.03.2000 - B 1 KR 11/98 R

  Erlaubnisvorbehalt bei neuartiger Arzneitherapie, Umfang der gerichtlichen …

  Auszug aus LSG Baden-Württemberg, 22.02.2022 - L 11 KR 881/21

  In der Rechtsprechung des BSG wurde ein Systemversagen angenommen bei Unvermögen des Leistungssystems (Urteil BSG 16.12.1993, 4 RK 5/92, juris), zögerlicher oder willkürlicher Bearbeitung eines Antrags durch die Krankenkasse (BSG 08.11.2011, B 1 KR 19/10 R, juris), wenn eine ausreichend erprobte bzw bewährte Untersuchungs- oder Behandlungsmethode trotz Erfüllung der formalen und inhaltlichen Voraussetzungen aus Gründen, die in den Verantwortungsbereich der Ärzte und Krankenkassen fallen, noch nicht in die Richtlinien des Gemeinsamen Bundesausschusses (GBA) aufgenommen wurde (BSG 28.03.2000, B 1 KR 11/98 R; BSG 04.04.2006, B 1 KR 12/05 R, juris), wenn die Auslegung des SGB V, die mit dem europarechtlichen Diskriminierungsverbot unvereinbar war, bei der Versorgung der Leistungsberechtigten zu einer Bevorzugung der im Inland zugelassenen Leistungserbringer führte (BSG 13.07.2004, B 1 KR 11/04 R, juris), wenn Ärzte oder Zahnärzte in einer Region in der von § 95b Abs. 1 SGB V bezeichneten Form aus der Versorgung ausscheiden und die Krankenkassen in den vom Kollektivverzicht betroffenen Leistungsbereichen ihrer Sicherstellungsverpflichtung nicht umgehend nachkommen können (BSG 27.06.2007, B 6 KA 37/06 R, juris) oder wenn mangels einer hinreichenden Zahl von Therapeuten eine Versorgungslücke besteht (BSG 18.07.2006, B 1 KR 24/05 R, juris; vgl auch BSG 17.12.2020, B 1 KR 4/20 R, Rn 29, juris).
• BSG, 27.06.2007 - B 6 KA 37/06 R

  Zahnarzt für Kieferorthopädie - keine Behandlung von Versicherten nach dem …

  Auszug aus LSG Baden-Württemberg, 22.02.2022 - L 11 KR 881/21

  In der Rechtsprechung des BSG wurde ein Systemversagen angenommen bei Unvermögen des Leistungssystems (Urteil BSG 16.12.1993, 4 RK 5/92, juris), zögerlicher oder willkürlicher Bearbeitung eines Antrags durch die Krankenkasse (BSG 08.11.2011, B 1 KR 19/10 R, juris), wenn eine ausreichend erprobte bzw bewährte Untersuchungs- oder Behandlungsmethode trotz Erfüllung der formalen und inhaltlichen Voraussetzungen aus Gründen, die in den Verantwortungsbereich der Ärzte und Krankenkassen fallen, noch nicht in die Richtlinien des Gemeinsamen Bundesausschusses (GBA) aufgenommen wurde (BSG 28.03.2000, B 1 KR 11/98 R; BSG 04.04.2006, B 1 KR 12/05 R, juris), wenn die Auslegung des SGB V, die mit dem europarechtlichen Diskriminierungsverbot unvereinbar war, bei der Versorgung der Leistungsberechtigten zu einer Bevorzugung der im Inland zugelassenen Leistungserbringer führte (BSG 13.07.2004, B 1 KR 11/04 R, juris), wenn Ärzte oder Zahnärzte in einer Region in der von § 95b Abs. 1 SGB V bezeichneten Form aus der Versorgung ausscheiden und die Krankenkassen in den vom Kollektivverzicht betroffenen Leistungsbereichen ihrer Sicherstellungsverpflichtung nicht umgehend nachkommen können (BSG 27.06.2007, B 6 KA 37/06 R, juris) oder wenn mangels einer hinreichenden Zahl von Therapeuten eine Versorgungslücke besteht (BSG 18.07.2006, B 1 KR 24/05 R, juris; vgl auch BSG 17.12.2020, B 1 KR 4/20 R, Rn 29, juris).
• BSG, 08.11.2011 - B 1 KR 19/10 R

  Krankenversicherung - Verordnung eines Arzneimittels während und außerhalb eines …
• BSG, 17.12.2020 - B 1 KR 4/20 R

  Keine Kostenerstattung der gesetzlichen Krankenversicherung für die Entfernung …
• BSG, 04.04.2006 - B 1 KR 12/05 R

  Krankenversicherung - neue im Ausland
• LSG Berlin-Brandenburg, 29.08.2012 - L 9 KR 244/11

  Kostenübernahme für eine geschlechtsangleichende Operation
• BSG, 10.04.2008 - B 3 KR 20/07 R

  Krankenversicherung - Annahme einer Krankenhausbehandlung auf psychiatrischem …
• BSG, 04.04.2006 - B 1 KR 7/05 R

  Leistungspflicht der gesetzlichen Krankenversicherung in Fällen einer …
• BSG, 10.02.2004 - B 1 KR 10/03 B

  Voraussetzungen des Kostenerstattungsanspruchs nach § 13 Abs. 3 SGB V
• BSG, 11.09.2012 - B 1 KR 3/12 R

  Krankenversicherung - Kostenerstattungsanspruch für eine brustvergrößernde …
• BSG, 03.07.2012 - B 1 KR 6/11 R

  Krankenversicherung - Kostenerstattungsansprüche - vorrangiger Übergang auf …
• BSG, 20.11.2008 - B 3 KR 25/07 R

  Krankenversicherung - Vergütung - Krankentransportleistung - privater Unternehmer …
• BSG, 15.04.1997 - 1 RK 4/96

  Kostenerstattung bei vom Gerätehersteller in Rechnung gestellter ärztlicher …
• LSG Baden-Württemberg, 02.11.2021 - L 11 KR 1839/20

  Krankenversicherung - Kostenerstattung für durchgeführte stationäre Behandlung - …
• BSG, 16.12.2008 - B 1 KR 2/08 R

  Krankenversicherung - sachleistungsersetzende Kostenerstattung nach …
• BSG, 08.09.2015 - B 1 KR 14/14 R

  Krankenversicherung - Kostenerstattung - Krankenhausbehandlung (hier: kurative …
• BSG, 17.12.2009 - B 3 KR 20/08 R

  Krankenkasse darf Hörgeschädigte nicht auf Versorgung mit unzureichenden …
• BSG, 14.12.2006 - B 1 KR 8/06 R

  Krankenversicherung - Kostenerstattung nach § 13 Abs 3 SGB 5 ausschließlich nach …
• BSG, 07.11.2006 - B 1 KR 24/06 R

  Krankenversicherung - verfassungskonforme Auslegung leistungsrechtlicher …
• LSG Baden-Württemberg, 19.04.2016 - L 11 KR 3930/15

  Krankenversicherung - Verordnung von stationärer Krankenhausbehandlung wegen …

• LSG Baden-Württemberg, 29.04.2022 - L 4 KR 1950/19

  Krankenversicherung - Streit über Kostenerstattung für teilstationäre …

  Abgesehen davon, dass der Antrag auf Kostenübernahme und damit auf eine Sachleistung gerichtet war, ist die Beschränkung des Kostenerstattungsverfahrens auf eine einzelne Behandlungsmaßnahme nicht möglich (LSG Baden-Württemberg, Urteil vom 22. Februar 2022 - L 11 KR 881/21 - juris, Rn. 29;… Helbig, in: Schlegel/Voelzke, jurisPK-SGB V, Stand: April 2022, § 13 SGB V Rn. 38).

  Eine unaufschiebbare Leistung im Sinne des § 13 Abs. 3 Satz 1 1. Alt. SGB V liegt nach der Rechtsprechung des BSG (…vgl. Urteil vom 24. April 2018 - B 1 KR 29/17 R - juris, Rn. 22;… Urteil vom 8. September 2015 - B 1 KR 14/14 R - juris, Rn. 15; LSG Baden-Württemberg, Urteil vom 22. Februar 2022 - L 11 KR 881/21 - juris, Rn. 34 m.w.N.) nur vor, wenn die Behandlung im Zeitpunkt ihrer tatsächlichen Erbringung so dringlich ist, dass aus medizinischer Sicht keine Möglichkeit eines nennenswerten Aufschubs mehr besteht, um vor der Beschaffung die Entscheidung der Krankenkasse abzuwarten.

  Dem Versicherten werden danach lediglich die Kosten für solche Leistungen erstattet, deren Inanspruchnahme durch die Ablehnung der Krankenkasse wesentlich verursacht worden ist (BSG…, Urteil vom 24. September 1996 - 1 RK 33/95 - juris, Rn. 15; LSG Baden-Württemberg, Urteil vom 22. Februar 2022 - L 11 KR 881/21- juris, Rn. 36).

  Die vorherige Befassung der Krankenkasse mit der teilstationären Therapie dieser Diagnosen ist insofern nur notwendig, wenn die Behandlung nicht in Vertragskrankenhäusern, sondern in nicht zugelassenen Privatkliniken erfolgen soll (vgl. LSG Baden-Württemberg, Urteil vom 22. Februar 2022 - a.a.O., Rn. 37).

• LSG Baden-Württemberg, 31.01.2023 - L 11 KR 3181/20

  Krankenversicherung - Hilfsmittelversorgung - keine Kostenerstattung für …

  Bei medizinischen Leistungen sind im Wesentlichen nur echte Eilfälle iS eines zur Lebenserhaltung notwendigen akuten Behandlungsbedarfs und vergleichbar dringende Bedarfslagen erfasst (…Ulrich in jurisPK-SGB IX, 3. Auflage, Stand: 27.12.2022, § 18 SGB IX Rn 54; ferner zB Senatsurteil vom 22.02.2022, L 11 KR 881/21, BeckRS 2022, 4720 mit Nachweisen zur Rechtsprechung des BSG zur Parallelvorschrift des § 13 Abs. 3 SGB V).
• SG Köln, 30.11.2023 - S 36 KR 1004/21
  Denn die Beschränkung des Kostenerstattungsverfahrens auf eine konkrete Behandlungsmaßnahme ist nicht von der Vorschrift umfasst, sondern gerade ausgeschlossen (vgl. LSG Baden-Württemberg, Urteil vom 22.02.2022 - L 11 KR 881/21, juris).