Rechtsprechung
   LSG Saarland, 17.06.2015 - L 2 KR 180/14   

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https://dejure.org/2015,22069
LSG Saarland, 17.06.2015 - L 2 KR 180/14 (https://dejure.org/2015,22069)
LSG Saarland, Entscheidung vom 17.06.2015 - L 2 KR 180/14 (https://dejure.org/2015,22069)
LSG Saarland, Entscheidung vom 17. Juni 2015 - L 2 KR 180/14 (https://dejure.org/2015,22069)
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Volltextveröffentlichungen (2)

Kurzfassungen/Presse (3)

  • REHADAT Informationssystem (Leitsatz)

    Erstes obergerichtliches Urteil bestätigt die Genehmigungsfiktion des § 13 Abs. 3a SGB V

  • anwalt.de (Kurzinformation)

    Beantragung von Leistungen bei Krankenkasse - Streit um die Genehmigungsfiktion des § 13 Abs. 3a SGB V

  • dg-kassenarztrecht.de PDF, S. 44 (Leitsatz und Kurzinformation)

    SGB V § 13 IIIa 6; SGB IX §§ 14 II, 15 I
    Krankenversicherungsrecht | Kostenerstattung | Genehmigungsfiktion | Keine Einhaltung der Fristen seitens der Krankenkasse

Verfahrensgang

 
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Wird zitiert von ... (33)

  • LSG Hessen, 10.12.2015 - L 1 KR 413/14

    Die Genehmigungsfiktion des § 13 Abs. 3a Satz 6 SGB V ist auf den

    Teile der Rechtsprechung (LSG Saarland, Urteil vom 17. Juni 2015, L 2 KR 180/14 - Revision derzeit anhängig beim BSG: B 1 KR 25/15 R; LSG NRW, Beschluss vom 23. Mai 2014, L 5 KR 222/14 B ER; aus der Rechtsprechung der Sozialgerichte: SG Heilbronn, Urteil vom 10. März 2015, S 11 KR 2425/14, Rn. 31; SG Gelsenkirchen, Urteil vom 29. Januar 2015, S 17 KR 479/14, Rn. 14; SG Marburg, Urteil vom 15. Januar 2015, S 6 KR 160/13, Rn. 34; SG Karlsruhe, Urteil vom 15. Dezember 2014, S 5 KR 2284/14, Rn. 20; SG Augsburg, Urteil vom 27. November 2014, S 12 KR 183/14, Rn. 32 ff.; SG Nürnberg, Beschluss vom 25. März 2014, S 7 KR 100/14 ER und Urteil vom 27. März 2014, S 7 KR 520/13; SG Dessau-Roßlau, Urteil vom 18. Dezember 2013, S 21 KR 282/13) und der Literatur (Werner, SGb 2015, S. 323 ff.; Noftz in Hauck/Haines, SGB V, Erg.-Lfg. 1/14, § 13 S. 78g ff. m.w.N.) vertreten hierzu, dass sich aus dem Wortlaut des § 13 Abs. 3a Satz 6 SGB V - in Abgrenzung zu einem Kostenerstattungsanspruch in § 13 Abs. 3a Satz 7 SGB V - ausdrücklich ein Sachleistungsanspruch ergebe.

    Dort werde ausdrücklich erwähnt, dass die Leistung nach Ablauf der Frist ohne eigene Fristsetzung des Versicherten als genehmigt gelte (LSG Saarland, Urteil vom 17. Juni 2015, L 2 KR 180/14).

    Die Genehmigungsfiktion des § 13 Abs. 3a Satz 6 SGB V reicht nicht weiter als der zugrunde liegende Sachleistungsanspruch nach dem SGB V, hier gemäß § 33 SGB V. Der Senat schließt sich insoweit vollumfänglich den Ausführungen des LSG NRW in den Beschlüssen vom 26. Mai 2014 an (L 16 KR 154/14 B ER, L 16 KR 155/14 B ER; ebenso: SG Dortmund, Urteile vom 11. November 2015, S 40 KR 759/14 und S 40 KR 518/14; Knispel, a.a.O.; Helbig in Praxiskomm.; Rieker, NZS 2015, 294 ff.; Hahn, SGb 2015, 144 ff.; Heining in Gesundheitsrecht an; a.A.: LSG Saarland, Urteil vom 17. Juni 2015, L 2 KR 180/14 - derzeit anhängig beim BSG: B 1 KR 25/15 R; LSG NRW, Beschluss vom 23.05.2014 - L 5 KR 222/14 B ER; SG Dessau-Roßlau, Urteil vom 18.12.2013 - S 21 KR 282/13; SG Nürnberg, Beschluss vom 25.03.2014 - S 7 KR 100/14 ER und Urteil vom 27.03.2014 - S 7 KR 520/13; Noftz in Hauck/Haines, SGB V, Erg.-Lfg.

  • SG Speyer, 08.04.2016 - S 19 KR 479/14

    Krankenversicherung - Regelung des § 13 Abs 3a SGB 5 - klare Unterscheidung

    Dies hat zur Folge, dass die Beklagte die Sachleistung nunmehr auch zu gewähren hat (wie hier zuletzt Schleswig-Holsteinisches LSG, Beschluss vom 20.01.2016 - L 5 KR 238/15 B ER - und LSG Saarland vom 17.06.2015 - L 2 KR 180/14 -, laut Pressemitteilung Nr. 6/2016 vom 08.03.2016 mittlerweile bestätigt durch BSG, Urteil 08.03.2016 - B 1 KR 25/15 R -, dessen Entscheidungsgründe allerdings noch nicht vorliegen).

    Aufgrund der (fiktiven) Genehmigung kann der Kläger von der Beklagten die begehrte Versorgung beanspruchen (vgl. nur SG für das Saarland, Gerichtsbescheid vom 11.08.2014 - S 23 KR 563/14 -, Rn. 28; LSG für das Saarland, Urteil vom 17.06.2015 - L 2 KR 180/14 -, Rn. 22 mit Nachweisen zur der hierzu ergangenen Rechtsprechung).

    Nach Ablauf der Frist ist der geltend gemachte Anspruch von der Krankenkasse ohne weitere Prüfungen zu erfüllen (vgl. nur LSG für das Saarland, Urteil vom 17.06.2015 - L 2 KR 180/14 -, Rn. 22f. mit zahlreichen Nachweisen zur Rechtsprechung und unter Berufung auf die mit der Einführung des Abs. 3a bezweckte Verfahrensbeschleunigung im Wege einer schnellen Klärung von Leistungsansprüchen mit der Folge des Erhalts der Leistungen in kurzer Zeit; Schleswig-Holsteinisches LSG, Beschluss vom 20.01.2016 - L 5 KR 238/15 B ER -, Rn. 27; a.A. vor allem LSG für das Land Nordrhein-Westfalen, Beschluss vom 26.05.2014 - L 16 KR 154/14 B ER, L 16 KR 155/14 B -, Rn. 26, SG Würzburg, Urteil vom 15.01.2015, S 11 KR 100/14, Rn. 37 ff.).

  • SG Düsseldorf, 03.12.2015 - S 27 KR 371/15

    Verspätete Entscheidung der Krankenkasse führt zu Leistungsanspruch

    Zudem schlösse eine solche Auslegung mittellose Versicherte, die nach Ablauf der Frist nicht in der Lage sind, sich die begehrte Leistung selbst zu beschaffen, entgegen des Gleichbehandlungsgebots nach Art. 3 Abs. 1 Grundgesetz (GG) praktisch aus dem Schutzbereich des § 13 Abs. 3a SGB V aus (so ausdrücklich: LSG Nordrhein- Westfalen, Beschluss vom 23.05.2014 - L 5 KR 222/14 B ER; ebenso: LSG Saarland, Urteil vom 17.06.2015 - L 2 KR 180/14; SG Speyer, Urteil vom 09.07.2015 - S 17 KR 327/14; SG Detmold, Urteil vom 09.07.2015 - S 24 KR 254/14; Urteil vom 18.06.2015 - S 3 KR 493/14; SG Gießen, Urteil vom 26.06.2015 - S 7 KR 429/14; SG Dessau-Roßlau, Urteil vom 18.12.2013 - S 21 KR 282/13; SG Nürnberg, Beschluss vom 25.03.2014 - S 7 KR 100/14 ER - und Urteil vom 27.03.2014 - S 7 KR 520/13; SG Koblenz, Urteil vom 23.03.2015 - S 13 KR 977/15; Noftz in Hauck/Haines, SGB V, § 13 S. 78g ff.).

    Schließlich besteht der (fingierte) Sachleistungsanspruch unabhängig davon, ob diese Behandlung den sonstigen Leistungsvoraussetzungen des SGB V genügt, hier insbesondere dem Wirtschaftlichkeitsgebot aus § 12 SGB V und dem Verbot mit Erlaubnisvorbehalt aus § 135 SGB V. Das Wirksamwerden der Genehmigungsfiktion hängt ausschließlich von der Nichteinhaltung der Frist oder der fehlenden schriftlichen Mitteilung der Nichteinhaltung der Frist ab, nicht dagegen von der Einhaltung des Qualitäts- und Wirtschaftlichkeitsgebots nach §§ 2 Abs. 1 S. 3, 12 Abs. 1 SGB V oder der sonstigen Voraussetzungen (SG Detmold, Urteil vom 09.07.2015 - S 24 KR 254/14; Urteil vom 18.06.2015 - S 3 KR 493/14; LSG Saarland, Urteil vom 17.06.2015 - L 2 KR 180/14; SG Speyer, Urteil vom 09.07.2015 - S 17 KR 327/14; SG Koblenz, Urteil vom 23.03.2015 - S 13 KR 977/15; LSG Nordrhein-Westfalen, Beschluss vom 23.05.2014 - L 5 KR 222/14 B ER; a.A. aber: LSG Nordrhein-Westfalen, Beschluss vom 26.05.2014 - L 16 KR 154/14 B ER).

    Wenn Prüfungsumfang und Zeitdauer des Verfahrens durch eine nachträgliche Überprüfung praktisch wieder identisch mit den Verfahren vor Inkrafttreten der Regelung werden, hätte die Neuregelung in der Praxis keine spürbar positiven Effekte für den Schutz der Patientenrechte (so ausdrücklich: LSG Saarland, Urteil vom 17.06.2015 - L 2 KR 180/14; s.a. SG Heilbronn, Urteil vom 10.03.2015 - S 11 KR 2425/14).

    Vielmehr folgt die Erforderlichkeit der Leistung schon aus der Rechtswirkung der Genehmigungsfiktion (LSG Saarland, Urteil vom 17.06.2015 - L 2 KR 180/14).

  • SG Speyer, 18.11.2016 - S 19 KR 329/16

    (Krankenversicherung - Kostenerstattung - Genehmigungsfiktion nach § 13 Abs 3a

    Die fiktiv genehmigte Leistung hat die Beklagte nunmehr ohne weitere Voraussetzungen als Sachleistung tatsächlich zu erbringen (SG Speyer, Gerichtsbescheid vom 08.04.2016 - S 19 KR 479/14 -, Rn. 30; SG Speyer, Urteil vom 14.07.2016 - S 13 KR 245/15 -, Rn. 32; Schleswig-Holsteinisches LSG, Beschluss vom 20.01.2016 - L 5 KR 238/15 B ER - und LSG Saarland vom 17.06.2015 - L 2 KR 180/14 -, bestätigt durch BSG, Urteil 08.03.2016 - B 1 KR 25/15 R -, wobei in dem dort entschiedenen Fall nach einer schon im Widerspruchsverfahren begonnenen und mittlerweile abgeschlossenen Selbstbeschaffung letztlich über einen Kostenerstattungsanspruch entschieden wurde; vgl. auch LSG Rheinland-Pfalz, Urteil vom 03.11.2016 - L 5 KR 197/15 -, Rn. 18).
  • SG Köln, 20.06.2017 - S 34 KR 125/16

    Anspruch auf Erstattung der Kosten einer selbstbeschafften Liposuktion bei

    Durch die Genehmigungsfiktion wird die Leistungsberechtigung des Versicherten, auch im Sinne eines Naturalleistungsanspruchs, wirksam verfügt (vgl. LSG Nordrhein-Westfalen 23.05.2014 - L 5 KR 222/14 B ER; LSG Saarland 17.06.2015 - L 2 KR 180/14; BSG 08.03.2016 - B 1 KR 25/15 R).

    Eine fingierte Genehmigung bleibt wirksam, solange und soweit sie nicht zurückgenommen, widerrufen, anderweitig aufgehoben oder durch Zeitablauf oder auf andere Weise erledigt ist (vgl. BSG 08.03.2016 - B 1 KR 25/15 R m.w.N.; vgl. auch LSG Saarland 17.06.2015 - L 2 KR 180/14; LSG Bayern 23.02.2016 - L 5 KR 351/14; Noftz in: Hauck/Noftz, SGB V, Kommentar, § 13 SGB V, Stand: Dezember 2015, Rdnr. 58 l, Ziffer 7).

    Dieses Ziel würde ins Leere laufen, wenn die Genehmigungsfiktion durch eine außerhalb der Frist erfolgende nachträgliche Prüfung der einzelnen Leistungsvoraussetzungen wieder erlöschen könnte (s. LSG Saarland 17.06.2015 - L 2 KR 180/14).

    Wenn Prüfungsumfang und Zeitdauer des Verfahrens durch eine nachträgliche Überprüfung praktisch wieder identisch mit den Verfahren vor Inkrafttreten der Regelung werden, hätte die Neuregelung in der Praxis keine spürbar positiven Effekte für den Schutz der Patientenrechte (s. LSG Saarland 17.06.2015 - L 2 KR 180/14).

  • SG München, 16.06.2016 - S 7 KR 409/15

    Rücknahme einer Genehmigungsfiktion (§ 13 Abs. 3a SGB V) - Mammareduktionsplastik

    Durch die Genehmigungsfiktion wird die Leistungsberechtigung des Versicherten, auch im Sinne eines Naturalleistungsanspruchs, wirksam verfügt (vgl. LSG Nordrhein-Westfalen, Beschluss vom 23.05.2014 - L 5 KR 222/14 B ER; LSG Saarland, Urteil vom 17.06.2015 - L 2 KR 180/14; BSG, Urteil vom 08.03.2016 - B 1 KR 25/15 R).

    Als ein solcher fingierter Verwaltungsakt ist die Genehmigungsfiktion grundsätzlich auch der Aufhebung, etwa durch eine Rücknahme nach § 45 Zehntes Buch Sozialgesetzbuch (SGB X) zugänglich, damit unbillige Ergebnisse damit wieder beseitigt werden können (vgl. LSG Saarland, Urteil vom 17.06.2015 - L 2 KR 180/14; LSG Bayern, Urteil vom 23.02.2016 - L 5 KR 351/14; Noftz in: Hauck/Noftz, SGB V, Kommentar, § 13 SGB V, Stand: Dezember 2015, Rdnr. 58 l, Ziffer 7).

  • LSG Schleswig-Holstein, 20.01.2016 - L 5 KR 238/15

    Krankenversicherung - Nichteinhaltung der Fristen des § 13 Abs 3a SGB 5 -

    Den (umfassenden) Sachleistungsanspruch von einem (eingeschränkten) Kostenerstattungsanspruch je nach Erforderlichkeit abzugrenzen, verbietet sich schon aus Gleichbehandlungsgrundsätzen (LSG Saarland vom 17. Juni 2015 - L 2 KR 180/14, in der Revision anhängig beim BSG unter Az. B 1 KR 25/15 R).
  • LSG Bayern, 23.02.2016 - L 5 KR 351/14

    Fingierte Genehmigung § 13 Abs. 3a SGB V - kontinuierliche Glucose-Messung (CGMS)

    Werden Fristen im Sinne von § 13 Abs. 3a Sätze 1-4 SGB V seitens der Krankenkasse nicht eingehalten und erfolgt keine rechtzeitige schriftliche Mitteilung nach § 13 Abs. 3a Satz 5 SGB V, gilt die klar formulierte Rechtsfolge des § 13 Abs. 3a Satz 6 SGB V, dass die Leistung als genehmigt gilt; dies grundsätzlich ohne weitere Prüfung der Erforderlichkeit und unabhängig davon, ob es um einen Antrag auf Sachleistung oder auf Kostenerstattung geht (so auch LSG Saarland Urt. v. 17.06.2015 - L 2 KR 180/14).
  • SG Köln, 28.06.2016 - S 34 KR 515/15

    Anspruch eines gesetzlich Krankenversicherten auf Gewährung einer stationären

    Das Landessozialgericht für das Saarland (LSG Saarland 17.06.2015 - L 2 KR 180/14 - nicht rechtskräftig) führt insoweit aus:.

    Auf materielle Inhalte wird gerade nicht abgestellt (s. LSG Saarland 17.06.2015 - L 2 KR 180/14 - nicht rechtskräftig).

    Die Gesetzesnovellierung entgegen dem klaren Wortlaut im Sinne des - letztlich nicht umgesetzten - Entwurfs des Gesetzes auszulegen, würde den im Wortlaut klar ausgedrückten Willen des Gesetzgebers missachten (s. LSG Saarland 17.06.2015 - L 2 KR 180/14 - nicht rechtskräftig).

  • LSG Rheinland-Pfalz, 02.03.2017 - L 5 KR 277/16

    Zur Genehmigungsfiktion bei einer Leistung, für die der Gemeinsame

    Insoweit sei auf das Urteil des Landessozialgerichts für das Saarland vom 17.06.2015 - L 2 KR 180/14 - hinzuweisen.
  • LSG Berlin-Brandenburg, 24.02.2016 - L 9 KR 412/15

    Genehmigungsfiktion - fiktionsfähiger Antrag

  • SG Speyer, 09.12.2016 - S 19 KR 49/16

    Sachleistungsanspruch des Versicherten im Wege der Genehmigungsfiktion bei nicht

  • VerfG Brandenburg, 24.03.2017 - VfGBbg 48/16

    Erfolgreiche Verfassungsbeschwerde; Prozesskostenhilfe; Rechtsschutzgleichheit;

  • SG Düsseldorf, 03.11.2016 - S 27 KR 1190/15

    Eintritt und Bestand einer Genehmigungsfiktion im Rahmen einer Kostenübernahme

  • SG Speyer, 14.07.2016 - S 13 KR 245/15

    Gesetzliche Krankenversicherung: Übernahme von Behandlungskosten für eine

  • SG Düsseldorf, 03.11.2016 - S 27 KR 112/15

    Eintritt einer Genehmigungsfiktion im Rahmen einer Kostenübernahme für

  • SG Köln, 06.09.2016 - S 34 KR 56/16

    Anspruch einer Mutter auf Gewährung einer stationären Vorsorgeleistung in einer

  • SG Dortmund, 08.06.2016 - S 40 KR 1454/14

    Anspruch eines gesetzlich Krankenversicherten auf Bewilligung einer

  • SG Braunschweig, 22.09.2016 - S 37 KR 284/15

    Fettabsaugung von Krankenkasse zu zahlen, wenn Prüffrist von fünf Wochen

  • SG Köln, 21.12.2015 - S 12 KR 460/15

    Krankenversicherungstechnische Bewertung einer stationären Liposuktion als

  • SG Köln, 28.06.2017 - S 23 KR 1230/16
  • LSG Schleswig-Holstein, 07.02.2017 - L 5 AR 3/17

    Krankenversicherung

  • SG Osnabrück, 01.10.2015 - S 13 KR 736/14

    Krankenversicherung - Kostenerstattung - Genehmigungsfiktion nach § 13 Abs 3a S 6

  • SG Detmold, 11.11.2016 - S 24 KR 539/15

    Kostenübernahme der gesetzlichen Krankenversicherung für postbariatrische

  • LSG Baden-Württemberg, 18.09.2015 - L 4 KR 424/15

    Sozialgerichtliches Verfahren - Subsidiarität der Feststellungsklage gegenüber

  • SG Mainz, 15.03.2016 - S 14 KR 329/14

    Zulässigkeit der Feststellungsklage zum Eintritt der Genehmigungsfiktion eines

  • SG Detmold, 18.02.2016 - S 3 KR 98/15

    Anspruch eines gesetzlich Krankenversicherten auf Kostenübernahme für eine

  • SG Saarbrücken, 09.05.2017 - S 23 KR 869/15
  • SG Speyer, 28.04.2016 - S 13 KR 1184/13

    Gesetzliche Krankenversicherung: Übernahme von Behandlungskosten für eine

  • SG Gelsenkirchen, 16.03.2016 - S 17 KR 1709/15

    Anspruch einer gesetzlichen Krankenversicherten auf Übernahme der Kosten einer

  • SG Gelsenkirchen, 20.01.2016 - S 17 KR 206/15

    Anspruch eines gesetzlich Krankenversicherten auf Gewährung einer

  • SG Freiburg, 16.11.2015 - S 5 KR 2089/15

    Auslegung von § 13 Abs. 3 a SGB V - Genehmigungsfiktion des § 13 Abs. 3 a Satz 6

  • SG Detmold, 22.10.2015 - S 3 KR 336/15

    Kostenübernahme für eine minimalinvasive adipositaschirurgische Operation durch

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