Volltextveröffentlichungen (9)

• Sozialgerichtsbarkeit.de

  Krankenversicherung

• openjur.de
• Wolters Kluwer(Abodienst, Leitsatz/Tenor frei)

  Vergütung einer stationären Krankenhausbehandlung in der gesetzlichen Krankenversicherung; Zulässigkeit der Kodierung der Diagnose Z29.21; Systemische prophylaktische Chemotherapie; Zulässigkeit der Aufrechnung von Forderungen durch die Krankenkasse bei nachträglicher ...

 
• ra.de
• Justiz Baden-Württemberg

  § 69 Abs 1 S 3 SGB 5, § 109 Abs 4 S 3 SGB 5, § 112 Abs 2 S 1 Nr 1 SGB 5, § 301 Abs 2 S 1 SGB 5, § 17b Abs 1 KHG
  Krankenversicherung - Krankenhaus - Diagnosen des Abschnitts Z des ICD-10-GM 2013 - Zahlung für Krankenhausbehandlung - nachträgliche beidseitige Änderung der Tilgungsbestimmung der ursprünglichen Zahlung

• rechtsportal.de(Abodienst, kostenloses Probeabo)

  SGB V § 109 Abs. 4 S. 3; KHEntgG § 7 S. 1 Nr. 1
  Vergütung einer stationären Krankenhausbehandlung in der gesetzlichen Krankenversicherung; Zulässigkeit der Kodierung der Diagnose Z29.21 - Systemische prophylaktische Chemotherapie; Zulässigkeit der Aufrechnung von Forderungen durch die Krankenkasse bei nachträglicher ...

• rechtsportal.de

  Vergütung einer stationären Krankenhausbehandlung in der gesetzlichen Krankenversicherung

• datenbank.nwb.de(kostenpflichtig, Leitsatz frei)
• juris(Abodienst) (Volltext/Leitsatz)

Wird zitiert von ... (4)Neu Zitiert selbst (11)

• BSG, 14.10.2014 - B 1 KR 25/13 R

  Vergütung stationärer Krankenhausleistungen durch die gesetzliche …

  Auszug aus LSG Baden-Württemberg, 14.10.2016 - L 4 KR 4876/15

  Die Zahlungsverpflichtung einer Krankenkasse entsteht - unabhängig von einer Kostenzusage - unmittelbar mit Inanspruchnahme der Leistung durch den Versicherten kraft Gesetzes, wenn die Versorgung - wie hier - in einem zugelassenen Krankenhaus durchgeführt wird und im Sinne von § 39 Abs. 1 Satz 2 Fünftes Buch Sozialgesetzbuch (SGB V) erforderlich ist (ständige Rechtsprechung; vgl. etwa BSG…, Urteil vom 13. November 2012 - B 1 KR 14/12 R - juris, Rn. 10 m.w.N.; BSG, Urteil vom 14. Oktober 2014 - B 1 KR 25/13 R - juris, Rn. 8).

  Die Verbindlichkeit der in dem jeweiligen Vertragswerk angesprochenen Klassifikationssysteme folgt aus dem Umstand, dass sie in die zertifizierten Grouper einbezogen sind (BSG, Urteil vom 14. Oktober 2014 - B 1 KR 25/13 R - juris, Rn. 12 m.w.N.).

  Vergütungsregelungen für die routinemäßige Abwicklung in zahlreichen Behandlungsfällen sind streng nach ihrem Wortlaut und den dazu vereinbarten Anwendungsregeln zu handhaben; dabei gibt es grundsätzlich keinen Raum für weitere Bewertungen und Abwägungen (z.B. BSG, Urteil vom 14. Oktober 2014 - B 1 KR 25/13 R - juris, Rn. 13 m.w.N.).

• BSG, 18.07.2013 - B 3 KR 7/12 R

  Krankenversicherung - Krankenhaus - Voraussetzungen für die Vergütung einer …

  Auszug aus LSG Baden-Württemberg, 14.10.2016 - L 4 KR 4876/15

  Diesem als "Groupierung" bezeichneten Prozess der DRG-Zuordnung liegt ein festgelegter Groupierungsalgorithmus zugrunde; in diesem vorgegebenen, vom Krankenhaus nicht zu beeinflussenden Algorithmus wird entsprechend dem vom Krankenhaus eingegebenen Code nach dem ICD-10 eine bestimmte DRG angesteuert (vgl. BSG, Urteil vom 18. Juli 2013 - B 3 KR 7/12 R - juris, Rn. 12).

  Eine systematische Interpretation der Vorschriften kann lediglich im Sinne einer Gesamtschau der im inneren Zusammenhang stehenden Bestimmungen des Regelungswerks erfolgen, um mit ihrer Hilfe den Wortlaut der Leistungslegende klarzustellen (BSG, Urteil vom 18. Juli 2013 - B 3 KR 7/12 R - juris, Rn. 13 m.w.N.; Urteil des Senats vom 21. März 2014 - L 4 KR 5233/12 - nicht veröffentlicht).

• LSG Baden-Württemberg, 08.07.2016 - L 4 KR 4669/15

  Krankenversicherung - Vergütung einer stationären Krankenhausbehandlung - …

  Auszug aus LSG Baden-Württemberg, 14.10.2016 - L 4 KR 4876/15

  Die Begriffe der "Krankheit" und "Beschwerde" im Sinne der DKR 2013 sind aber nicht auf den allgemeinen Sprachgebrauch ausgerichtet, sondern auf den spezifischen des Krankenhausvergütungsabrechnungssystems, zu dem auch der ICD-10 gehört (vgl. zur Maßgeblichkeit der spezifischen Begrifflichkeit des ICD-10 Urteil des Senats vom 8. Juli 2016 - L 4 KR 4669/15 - juris, Rn. 31).

  Diese Erfüllungswirkung ist indes zu dem Zeitpunkt, in dem die Beteiligten der Zahlung der Beklagten in Höhe des streitigen Betrages von EUR 2.974,04 konkludent eine neue Tilgungsbestimmung zuwiesen, entfallen (vgl. - auch zum Nachstehenden - Urteil des Senats vom 8. Juli 2016 - L 4 KR 4669/15 - juris, Rn. 29).

 
• LSG Baden-Württemberg, 13.09.2016 - L 4 KR 2220/15

  Krankenversicherung - Vergütung nachstationärer Krankenhausbehandlungen - keine …

  Auszug aus LSG Baden-Württemberg, 14.10.2016 - L 4 KR 4876/15

  Wäre sie der Auffassung gewesen, dass sich die Beklagte an ihrer ursprünglichen Tilgungsbestimmung festhalten lassen müsse, hätte die Klägerin - auch im gerichtlichen Verfahren - die andere Forderung geltend machen und dabei vortragen müssen, dass diese andere Forderung nicht durch Aufrechnung mit einem aus der hier streitigen Krankenhausbehandlung resultierenden Rückzahlungsanspruch der Beklagten erloschen wäre, weil ein solcher Rückzahlungsanspruch nicht bestanden habe (vgl. zu einer solchen Konstellation Urteil des Senats vom 13. September 2016 - L 4 KR 2220/15 - nicht veröffentlicht).
• LSG Baden-Württemberg, 21.03.2014 - L 4 KR 5233/12

  Auszug aus LSG Baden-Württemberg, 14.10.2016 - L 4 KR 4876/15

  Eine systematische Interpretation der Vorschriften kann lediglich im Sinne einer Gesamtschau der im inneren Zusammenhang stehenden Bestimmungen des Regelungswerks erfolgen, um mit ihrer Hilfe den Wortlaut der Leistungslegende klarzustellen (BSG…, Urteil vom 18. Juli 2013 - B 3 KR 7/12 R - juris, Rn. 13 m.w.N.; Urteil des Senats vom 21. März 2014 - L 4 KR 5233/12 - nicht veröffentlicht).
• BSG, 24.05.2006 - B 3 KR 15/05 R

  Streitigkeit über Vergütung zwischen öffentlich-rechtlichem Krankenhausträger und …

  Auszug aus LSG Baden-Württemberg, 14.10.2016 - L 4 KR 4876/15

  § 144 Abs. 1 Satz 1 Nr. 2 SGG, der die Zulässigkeit der Berufung bei Erstattungsstreitigkeiten zwischen juristischen Personen des öffentlichen Rechts oder Behörden von deren Zulassung abhängig macht, wenn der Wert des Beschwerdegegenstandes EUR 10.000,00 nicht übersteigt, gilt nicht bei der Geltendmachung von Vergütungsansprüchen eines Krankenhausträgers gegen einen Sozialleistungsträger (BSG, Urteil vom 25. Mai 2006 - B 3 KR 15/05 R - juris, Rn. 12 ff. m.w.N. auch zur Gegenansicht;… Sommer, in: Roos/Wahrendorf [Hrsg.], SGG, 2014, § 144 Rn. 16).
• SG Würzburg, 10.03.2016 - S 11 KR 66/15

  Keine Aufrechnung eines Vergütungsanspruch für eine stationäre …

  Auszug aus LSG Baden-Württemberg, 14.10.2016 - L 4 KR 4876/15

  Sie verweist ergänzend auf das Gutachten der Sachverständigen E. sowie auf das Urteil des Sozialgerichts Würzburg vom 10. März 2016 (S 11 KR 66/15 - nicht veröffentlicht).
• BSG, 13.11.2012 - B 1 KR 14/12 R

  Krankenversicherung - Krankenhaus - Bauchspeicheldrüsentransplantation - …

  Auszug aus LSG Baden-Württemberg, 14.10.2016 - L 4 KR 4876/15

  Die Zahlungsverpflichtung einer Krankenkasse entsteht - unabhängig von einer Kostenzusage - unmittelbar mit Inanspruchnahme der Leistung durch den Versicherten kraft Gesetzes, wenn die Versorgung - wie hier - in einem zugelassenen Krankenhaus durchgeführt wird und im Sinne von § 39 Abs. 1 Satz 2 Fünftes Buch Sozialgesetzbuch (SGB V) erforderlich ist (ständige Rechtsprechung; vgl. etwa BSG, Urteil vom 13. November 2012 - B 1 KR 14/12 R - juris, Rn. 10 m.w.N.; BSG…, Urteil vom 14. Oktober 2014 - B 1 KR 25/13 R - juris, Rn. 8).
• BSG, 28.11.2013 - B 3 KR 33/12 R

  Krankenversicherung - Vergütung von Krankenhausleistungen nach dem DRG-System - …

  Auszug aus LSG Baden-Württemberg, 14.10.2016 - L 4 KR 4876/15

  Ein Vorverfahren war mithin nicht durchzuführen, die Einhaltung einer Klagefrist nicht geboten (BSG, Urteil vom 13. November 2013 - B 3 KR 33/12 R - juris, Rn. 9).
• LSG Bayern, 14.07.2015 - L 5 KR 284/13

  Krankenhausabrechnungsstreit - Aufrechnung der Krankenkasse

  Auszug aus LSG Baden-Württemberg, 14.10.2016 - L 4 KR 4876/15

  Wenn man in der späteren Erklärung der Krankenkasse, eine frühere Zahlung mit einem unstreitigen anderen Anspruch des Leistungserbringers "verrechnen" oder "aufrechnen" zu wollen, keine Aufrechnung im eigentlichen Sinne, sondern eine Änderung der Tilgungsbestimmung erblickt, erübrigt sich auch die Frage, welche Anforderungen an Aufrechnungserklärungen von Krankenkassen gegenüber Krankenhausträgern zu stellen sind (vgl. insofern Landessozialgericht [LSG] Bayern, Urteil vom 14. Juli 2015 - L 5 KR 284/13 - juris, Rn. 28 ff.; Revision anhängig beim BSG unter dem Az. B 1 KR 7/16 R).
• BSG, 25.10.2016 - B 1 KR 7/16 R

  Krankenversicherung - Aufrechnung - Erstattungsforderungen - …

• LSG Baden-Württemberg, 22.01.2020 - L 5 KR 3874/17

  Krankenversicherung - Krankenhausbehandlung - Verdacht einer …

  Das Landessozialgericht (LSG) Baden-Württemberg und das Sozialgericht Würzburg (Urteil vom 14.10.2016, - L 4 KR 4876/15 - bzw. Urteil vom 10.03.2016, - S 11 KR 66/15 -, beide in juris) hätten ihre Rechtsauffassung bestätigt.

  Die vom LSG Baden-Württemberg (Urteil vom 14.10.2016, a.a.O.) vertretene (abweichende) Auffassung zur Auslegung der Begriffe "Krankheit" und "Beschwerde" in den DKR überzeuge nicht.

  Das folge auch aus dem übrigen Regelwerk der DKR; so werde auf S. 16 unter D007f als Beispiel für die zu kodierende Nebendiagnose ICD Z53 benannt (vgl. dazu auch LSG Baden-Württemberg, Urteil vom 14.10.2016 - L 4 KR 4876/15 -, in juris Rn. 30).

  Der Senat schließt sich, wie das SG, der Rechtsauffassung des 4. Senats des LSG Baden-Württemberg (Urteil vom 14.10.2016 - L 4 KR 4876/15 -, in juris) an und nimmt auf die Entscheidungsgründe des angefochtenen Urteils Bezug (§ 153 Abs. 2 SGG).

  Die Anknüpfung des Diagnosebegriffs der DKR an den ICD-Katalog unterstreicht zugleich die vom 4. Senat des LSG Baden-Württemberg (Urteil vom 14.10.2016, a.a.O.) angenommene Maßgeblichkeit des "ICD-Sprachgebrauchs" für die Auslegung des Nebendiagnosebegriffs in D003i DKR (vgl. BSG…, Beschluss vom 19.07.2012 - B 1 KR 65/11 B -, in juris, Rn. 18).

  Die vom 4. Senat des LSG Baden-Württemberg (Urteil vom 14.10.2016, a.a.O.) angeführten DKR-Beispiele für die Kodierung von Z-Diagnosen weisen vielmehr auf das Gegenteil hin.

  Den DKR 2012 lässt sich nämlich im Gegenteil entnehmen, dass Diagnosen und Prozeduren parallel zu kodieren sind (vgl. die Beispiele bei D011d auf S. 20 f. der DKR 2012; so schon LSG Baden-Württemberg, Urteil vom 14.10.2016 - L 4 KR 4876/15 -, in juris; LSG Hamburg, Urteil vom 03.05.2018 - L 1 KR 53/16, in juris).

• LSG Baden-Württemberg, 24.04.2020 - L 4 KR 3159/18

  Krankenversicherung - Krankenhausvergütung - Abrechnung von Fallpauschalen - …

  Maßstab sind allein die Abrechnungsbestimmungen selbst (spezifischer Sprachgebrauch des Krankenhausvergütungsabrechnungssystems, Senatsurteil vom 14. Oktober 2016 - L 4 KR 4876/15 - juris, Rn. 30).
• LSG Baden-Württemberg, 10.10.2017 - L 4 KR 4155/15

  Krankenversicherung - Krankenhaus - Fallpauschalenvergütung - Kodierung einer …

  Eine systematische Interpretation der Vorschriften kann lediglich im Sinne einer Gesamtschau der im inneren Zusammenhang stehenden Bestimmungen des Regelungswerks erfolgen, um mit ihrer Hilfe den Wortlaut der Leistungslegende klarzustellen (BSG…, Urteil vom 18. Juli 2013 - B 3 KR 7/12 R - juris, Rn. 13 m.w.N.; Urteil des Senats vom 14. Oktober 2016 - L 4 KR 4876/15 - juris, Rn. 25).
• LSG Hamburg, 03.05.2018 - L 1 KR 53/16
  Die Z53 beschreibt aber gerade keine "Krankheit" oder "Beschwerde", sondern einen äußeren Umstand ("Personen, die Einrichtungen des Gesundheitswesens wegen spezifischer Maßnahmen aufgesucht haben, die aber nicht durchgeführt wurden") (ebenso: Landessozialgericht Baden-Württemberg, Urteil vom 14. Oktober 2016 - L 4 KR 4876/15 -, Juris).