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   LSG Rheinland-Pfalz, 22.06.2006 - L 5 KR 53/06   

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LSG Rheinland-Pfalz, 22.06.2006 - L 5 KR 53/06 (https://dejure.org/2006,59029)
LSG Rheinland-Pfalz, Entscheidung vom 22.06.2006 - L 5 KR 53/06 (https://dejure.org/2006,59029)
LSG Rheinland-Pfalz, Entscheidung vom 22. Juni 2006 - L 5 KR 53/06 (https://dejure.org/2006,59029)
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Wird zitiert von ... (7)

  • SG Dortmund, 31.08.2010 - S 40 KR 313/07

    Operative Magenbandverkleinerung als Kassenleistung nur nach integrierter

    a. Zwar ist nach Ansicht der Kammer die Adipositas nicht als Krankheit im krankenversicherungsrechtlichen Sinne zu werten (wie hier LSG Berlin-Brandenburg, Urteil vom 22.02.2007, Az.: L 24 KR 247/06; SG Dortmund, Urteil vom 22.07.2008, Az.: S 44 KR 92/07; SG Dortmund, Urteil vom 17.03.2010, Az.: S 40 KR 223/06; offen gelassen von LSG Rheinland-Pfalz, Urteil vom 22.06.2006, Az.: L 5 KR 53/06; SG Dortmund, Urteil vom 26.08.2008, Az.: S 8 KR 208/05; a.A. BSG, Urteil vom 19.02.2003, Az.: B 1 KR 1/02 R; LSG NRW, Urteil vom 03.11.2005, Az.: L 5 KR 173/04; LSG Berlin-Brandenburg, Urteil vom 12.11.2009, Az.: L 9 KR 11/08; Waltermann, in: Kreikebohm/Spellbrink/Waltermann, Kommentar zum Sozialrecht, § 27 SGB V Rn. 5).

    Die Frage kann aber letztlich offen bleiben, weil jedenfalls in einem solchen Fall das erhöhte Risiko für das Auftreten von Begleit- und Folgeerkrankungen besteht, das eine Behandlung mit dem Ziel der Gewichtsreduktion erforderlich macht (LSG Rheinland-Pfalz, Urteil vom 22.06.2006, Az.: L 5 KR 53/06; SG Dortmund, Urteil vom 26.08.2008, Az.: S 8 KR 208/05).

    Eine solche Krankenbehandlung, die keine kausale Therapie der Folgeerkrankungen darstellt, ist nur dann ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich (§ 2 Abs. 1 Satz 3, § 12 Abs. 1 SGB V), wenn sie nach Art und Schwere der Erkrankung, Dringlichkeit der Intervention sowie nach Abwägung der Risiken und des zu erwartenden Nutzens der Therapie sowie etwaiger Folgekosten für die Krankenversicherung gerechtfertigt ist (LSG Baden-Württemberg, Urteil vom 07.12.2004, Az.: L 11 KR 1627/04; LSG Rheinland-Pfalz, Urteil vom 22.06.2006, Az.: L 5 KR 53/06; SG Dortmund, Urteil vom 26.08.2008, Az.: S 8 KR 208/05).

    Daher kommt eine chirurgische Behandlung der extremen Adipositas zu Lasten der gesetzlichen Krankenversicherung als ultima ratio nur in Betracht, wenn bei der Versicherten eine Reihe von Kriterien erfüllt sind (BSG, Urteil vom 19.02.2003, Az.: B 1 KR 1/02 R; BSG, Urteil vom 16.12.2008, Az.: B 1 KR 2/08 R; LSG Baden-Württemberg, Urteil vom 07.12.2004, Az.: L 11 KR 1627/04; LSG NRW, Urteil vom 03.11.2005, Az.: L 5 KR 173/04; LSG Rheinland-Pfalz, Urteil vom 22.06.2006, Az.: L 5 KR 53/06; Bayerisches LSG, Urteil vom 20.03.2009, Az.: L 5 KR 182/08; LSG Berlin-Brandenburg, Urteil vom 12.11.2009, Az.: L 9 KR 11/08): 1. es muss ein BMI von mindestens 40 kg/m² oder ein BMI ab 35 kg/m² mit erheblichen Begleiterkrankungen vorliegen; 2. der chirurgische Eingriff muss die ultima ratio sein; zuvor müssen alle konservativen Behandlungsmöglichkeiten erschöpft sein (z. B. diätische Therapie, Bewegungstherapie, medikamentöse Therapie, Psychotherapie); 3. das Operationsrisiko muss tolerabel sein; 4. der Versicherte muss ausreichend motiviert sein; 5. es darf keine manifeste psychiatrische Erkrankung vorliegen und 6. es muss die Möglichkeit einer lebenslangen medizinischen Nachbetreuung bestehen.

    Von einer Ausschöpfung der konservativen Therapiemöglichkeiten kann nach der Rechtsprechung aber nur dann ausgegangen werden, wenn eine sechs- bis zwölfmonatige konservative Behandlung nach definierten Qualitätskriterien stattgefunden hat (vgl. LSG Rheinland-Pfalz, Urteil vom 22.06.2006, Az.: L 5 KR 53/06; Bayerisches LSG, Urteil vom 20.03.2009, Az.: L 5 KR 182/08; SG Dortmund, Urteil vom 24.04.2008, Az.: S 40 KR 237/06; SG Dortmund, Urteil vom 26.08.2008, Az.: S 8 KR 208/05; Leitlinien zur Prävention und Therapie der Adipositas der Deutschen Adipositas-Gesellschaft u.a., Punkt 6.4.7; S 3-Leitlinie: Chirurgie der Adipositas, Stand: Juni 2010, S. 12 und 16 - Leitlinien und Unterlagen jeweils abrufbar unter www.adipositas-gesellschaft.de/leitlinien.php).

    Insbesondere ist nach Ansicht der Kammer erforderlich, dass eine integrierte Therapie über einen solch längeren Zeitraum versucht wurde, weil nur dann davon ausgegangen werden kann, dass die konservativen Behandlungsmöglichkeiten bei der Versicherten keinen Erfolg zeigen und ausgeschöpft sind (so auch LSG Baden-Württemberg, Urteil vom 07.12.2004, Az.: L 11 KR 1627/04; LSG Rheinland-Pfalz, Urteil vom 22.06.2006, Az.: L 5 KR 53/06; dem folgend SG Dortmund, Urteil vom 24.04.2008, Az.: S 40 KR 237/06).

    Denn eine Krankenbehandlung, die keine kausale Therapie der Folgeerkrankungen darstellt, ist nur dann ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich (§ 2 Abs. 1 Satz 3, § 12 Abs. 1 SGB V), wenn sie nach Art und Schwere der Erkrankung, Dringlichkeit der Intervention sowie nach Abwägung der Risiken und des zu erwartenden Nutzens der Therapie sowie etwaiger Folgekosten für die Krankenversicherung gerechtfertigt ist (LSG Baden-Württemberg, Urteil vom 07.12.2004, Az.: L 11 KR 1627/04; LSG Rheinland-Pfalz, Urteil vom 22.06.2006, Az.: L 5 KR 53/06; SG Dortmund, Urteil vom 26.08.2008, Az.: S 8 KR 208/05).

  • SG Dortmund, 11.11.2015 - S 40 KR 518/14

    Anspruch auf stationäre Krankenhausbehandlung zur Anlage eines EndoBarriers®;

    Eine solche Krankenbehandlung ist nur dann ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich (§ 2 Abs. 1 Satz 3, § 12 Abs. 1 SGB V), wenn sie nach Art und Schwere der Erkrankung, Dringlichkeit der Intervention sowie nach Abwägung der Risiken und des zu erwartenden Nutzens der Therapie sowie etwaiger Folgekosten für die Krankenversicherung gerechtfertigt ist (LSG Baden-Württemberg, Urteil vom 07.12.2004, Az.: L 11 KR 1627/04; LSG Rheinland-Pfalz, Urteil vom 22.06.2006, Az.: L 5 KR 53/06; SG Dortmund, Urteil vom 26.08.2008, Az.: S 8 KR 208/05).

    Daher kommt eine chirurgische Behandlung der extremen Adipositas zu Lasten der gesetzlichen Krankenversicherung als ultima ratio nur in Betracht, wenn bei dem Versicherten eine Reihe von Kriterien erfüllt sind (BSG, Urteil vom 19.02.2003, Az.: B 1 KR 1/02 R; BSG, Urteil vom 16.12.2008, Az.: B 1 KR 2/08 R; LSG Baden-Württemberg, Urteil vom 07.12.2004, Az.: L 11 KR 1627/04; LSG NRW, Urteil vom 03.11.2005, Az.: L 5 KR 173/04; LSG Rheinland-Pfalz, Urteil vom 22.06.2006, Az.: L 5 KR 53/06; Bayerisches LSG, Urteil vom 20.03.2009, Az.: L 5 KR 182/08; LSG Berlin-Brandenburg, Urteil vom 12.11.2009, Az.: L 9 KR 11/08): 1. es muss ein BMI von mindestens 40 kg/m² oder ein BMI ab 35 kg/m² mit erheblichen Begleiterkrankungen vorliegen; 2. der chirurgische Eingriff muss die ultima ratio sein; zuvor müssen alle konservativen Behandlungsmöglichkeiten erschöpft sein (z. B. diätische Therapie, Bewegungstherapie, medikamentöse Therapie, Psychotherapie); 3. das Operationsrisiko muss tolerabel sein; 4. der Versicherte muss ausreichend motiviert sein; 5. es darf keine manifeste psychiatrische Erkrankung vorliegen und 6. es muss die Möglichkeit einer lebenslangen medizinischen Nachbetreuung bestehen.

    Von einer Ausschöpfung der konservativen Therapiemöglichkeiten kann nur dann ausgegangen werden, wenn eine sechs- bis zwölfmonatige konservative Behandlung nach definierten Qualitätskriterien stattgefunden hat (vgl. LSG Rheinland-Pfalz, Urteil vom 22.06.2006, Az.: L 5 KR 53/06; Bayerisches LSG, Urteil vom 20.03.2009, Az.: L 5 KR 182/08; SG Dortmund, Urteil vom 24.04.2008, Az.: S 40 KR 237/06; SG Dortmund, Urteil vom 26.08.2008, Az.: S 8 KR 208/05).

    Insbesondere ist nach Ansicht der Kammer erforderlich, dass eine integrierte Therapie über einen solch längeren Zeitraum versucht wurde, weil nur dann davon ausgegangen werden kann, dass die konservativen Behandlungsmöglichkeiten bei der Versicherten keinen Erfolg zeigen und ausgeschöpft sind (so auch LSG Baden-Württemberg, Urteil vom 07.12.2004, Az.: L 11 KR 1627/04; LSG Rheinland-Pfalz, Urteil vom 22.06.2006, Az.: L 5 KR 53/06; SG Dortmund, Urteil vom 24.04.2008, Az.: S 40 KR 237/06).

  • SG Darmstadt, 11.02.2015 - S 10 KR 91/14
    Auch wenn nicht unstrittig ist, ob ein Übergewicht allein eine Krankheit in diesem Sinne darstellt (vgl. etwa LSG Berlin-Brandenburg, Urteil vom 22.02.2007 - L 24 KR 247/06; LSG Rheinland-Pfalz, Urteil vom 22.06.2006 - L 5 KR 53/06; Urteil des LSG Nordrhein-Westfalen vom 03.11.2005 - L 5 KR 173/04; LSG Berlin-Brandenburg, Urteil vom 12.11.2009 - L 9 KR 11/08 und vom 22.02.2007 - L 24 KR 247/06; SG Dortmund, Urteile vom 22.07.2008 - S 44 KR 92/07 und vom 31.08.2010 - S 40 KR 313/07), besteht in der medizinischen Wissenschaft Einigkeit darüber, dass jedenfalls eine massive Adipositas (Übergewicht) mit einem Body-Mass-Index (BMI) von wenigstens 30 eine behandlungsbedürftige Krankheit darstellt (vgl. SG Darmstadt, Urteil vom 14.11.2012 - S 10 KR 309/10; SG Kassel, Urteil vom 30.10.2013 - S 12 KR 198/12 mit weiteren Nachweisen).
  • SG Darmstadt, 07.03.2018 - S 10 KR 385/17
    Auch wenn nicht unstrittig ist, ob ein Übergewicht allein eine Krankheit in diesem Sinne darstellt (vgl. etwa LSG Berlin-Brandenburg, Urteil vom 22.02.2007 - L 24 KR 247/06; LSG Rheinland-Pfalz, Urteil vom 22.06.2006 - L 5 KR 53/06; Urteil des LSG Nordrhein-Westfalen vom 03.11.2005 - L 5 KR 173/04; LSG Berlin-Brandenburg, Urteil vom 12.11.2009 - L 9 KR 11/08 und vom 22.02.2007 - L 24 KR 247/06; SG Dortmund, Urteile vom 22.07.2008 - S 44 KR 92/07 und vom 31.08.2010 - S 40 KR 313/07), besteht in der medizinischen Wissenschaft Einigkeit darüber, dass jedenfalls eine massive Adipositas (Übergewicht) mit einem Body-Mass-Index (BMI) von wenigstens 30 eine behandlungsbedürftige Krankheit darstellt (vgl. SG Darmstadt, Urteile vom 14.11.2012 - S 10 KR 309/10 und vom 11.02.2015 - S 10 KR 91/14; SG Kassel, Urteil vom 30.10.2013 - S 12 KR 198/12 mit weiteren Nachweisen).
  • SG Darmstadt, 29.06.2016 - S 10 KR 155/15
    Auch wenn nicht unstrittig ist, ob ein Übergewicht allein eine Krankheit in diesem Sinne darstellt (vgl. etwa LSG Berlin-Brandenburg, Urteil vom 22.02.2007 - L 24 KR 247/06; LSG Rheinland-Pfalz, Urteil vom 22.06.2006 - L 5 KR 53/06; Urteil des LSG Nordrhein-Westfalen vom 03.11.2005 - L 5 KR 173/04; LSG Berlin-Brandenburg, Urteil vom 12.11.2009 - L 9 KR 11/08 und vom 22.02.2007 - L 24 KR 247/06; SG Dortmund, Urteile vom 22.07.2008 - S 44 KR 92/07 und vom 31.08.2010 - S 40 KR 313/07), besteht in der medizinischen Wissenschaft Einigkeit darüber, dass jedenfalls eine massive Adipositas (Übergewicht) mit einem Body-Mass-Index (BMI) von wenigstens 30 eine behandlungsbedürftige Krankheit darstellt (vgl. SG Darmstadt, Urteile vom 14.11.2012 - S 10 KR 309/10 und vom 11.02.2015 - S 10 KR 91/14; SG Kassel, Urteil vom 30.10.2013 - S 12 KR 198/12 mit weiteren Nachweisen).
  • SG Darmstadt, 10.05.2017 - S 10 KR 454/15
    Auch wenn nicht unstrittig ist, ob ein Übergewicht allein eine Krankheit in diesem Sinne darstellt (vgl. etwa LSG Berlin-Brandenburg, Urteil vom 22.02.2007 - L 24 KR 247/06; LSG Rheinland-Pfalz, Urteil vom 22.06.2006 - L 5 KR 53/06; Urteil des LSG Nordrhein-Westfalen vom 03.11.2005 - L 5 KR 173/04; LSG Berlin-Brandenburg, Urteil vom 12.11.2009 - L 9 KR 11/08 und vom 22.02.2007 - L 24 KR 247/06; SG Dortmund, Urteile vom 22.07.2008 - S 44 KR 92/07 und vom 31.08.2010 - S 40 KR 313/07), besteht in der medizinischen Wissenschaft Einigkeit darüber, dass jedenfalls eine massive Adipositas (Übergewicht) mit einem Body-Mass-Index (BMI) von wenigstens 30 eine behandlungsbedürftige Krankheit darstellt (vgl. SG Darmstadt, Urteile vom 14.11.2012 S 10 KR 309/10 und vom 11.02.2015 - S 10 KR 91/14; SG Kassel, Urteil vom 30.10.2013 - S 12 KR 198/12 mit weiteren Nachweisen).
  • BSG, 01.10.2008 - B 1 KR 66/08 B
    Sie geht nicht darauf ein, dass das LSG sich auf medizinischen Sachverstand gestützt hat, indem es seine Beweiswürdigung auf gerichtsbekannte Erkenntnisse aus einem Parallelverfahren (LSG Rheinland-Pfalz, Urteil vom 22.6.2006 - L 5 KR 53/06), auf die evidenzbasierte Leitlinie "Prävention und Therapie der Adipositas" der Deutschen Adipositas Gesellschaft und in der Sache auf Beurteilungen des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung gestützt hat.
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