Volltextveröffentlichungen (5)

• Sozialgerichtsbarkeit.de

  Krankenversicherung

• openjur.de
• Wolters Kluwer(Abodienst, Leitsatz/Tenor frei)

  Erstattung der Kosten für eine operative Brustverkleinerung; Notwendigkeit der Krankenbehandlung eines Versicherten

• Justiz Thüringen

  § 1 S 1 SGB 5, § 2 Abs 1 S 1 Halbs 2 SGB 5, § 2 Abs 2 SGB 5, § 13 Abs 3 S 1 Alt 2 SGB 5, § 27 Abs 1 S 1 SGB 5
  Krankenversicherung - keine Kostenerstattung für eine operative Brustverkleinerung bei fehlendem Krankheitswert - Beeinträchtigung von Körperfunktionen oder entstellende Wirkung - keine Rechtfertigung für einen operativen Eingriff durch eine psychische Belastung

• juris(Abodienst) (Volltext/Leitsatz)

Kurzfassungen/Presse

• Deutsche Gesellschaft für Kassenarztrecht , S. 46 (Kurzinformation)

  Krankenversicherungsrecht | Stationäre Behandlung | Operative Brustverkleinerung | Ausschöpfung konservativer Behandlungsmöglichkeiten

Wird zitiert von ... (7)Neu Zitiert selbst (8)

• BSG, 28.02.2008 - B 1 KR 19/07 R

  Krankenversicherung - Anspruch auf Krankenbehandlung wegen Entstellung - …

  Auszug aus LSG Thüringen, 28.02.2017 - L 6 KR 123/13

  Es fehlt nicht an dem für die Zulässigkeit erforderlichen Verwaltungs- und Widerspruchsverfahren (vgl. BSG, Urteil vom 28. Februar 2008 - Az.: B 1 KR 19/07 R, nach juris).

  Krankheit im Sinne dieser Norm ist ein regelwidriger, vom Leitbild des gesunden Menschen abweichender Körper- oder Geisteszustand, der ärztlicher Behandlung bedarf oder - zugleich oder ausschließlich - Arbeitsunfähigkeit zur Folge hat (vgl. BSG, Urteil vom 28. Februar 2008 - B 1 KR 19/07 R m.w.N., nach juris).

  Erforderlich ist vielmehr, dass Versicherte in ihren Körperfunktionen beeinträchtigt sind oder dass sie an einer Abweichung vom Regelfall leiden, die entstellend wirkt (vgl. BSG, Urteil vom 28. Februar 2008, a.a.O.).

  Die Feststellung, dass im Einzelfall ein Versicherter wegen einer körperlichen Anormalität an einer Entstellung leidet, ist in erster Linie Tatfrage (vgl. BSG, Urteil vom 28. Februar 2008, a.a.O.).

  Sie könnte, kommt ihr Krankheitswert zu, nur einen Anspruch auf Behandlung mit den Mitteln der Psychiatrie, nicht aber auf eine Mammareduktionsplastik begründen (vgl. BSG, Urteil vom 28. Februar 2008, a.a.O.).

• BSG, 19.10.2004 - B 1 KR 3/03 R

  Krankenversicherung - keine Kostenübernahme einer brustvergrößernden Operation - …

  Auszug aus LSG Thüringen, 28.02.2017 - L 6 KR 123/13

  Damit wertet sie Operationen am - krankenversicherungsrechtlich betrachtet - gesunden Körper, die psychische Leiden beeinflussen sollen, nicht als "Behandlung" i.S. von § 27 Abs. 1 SGB V und weist derartige Maßnahmen der Eigenverantwortung des Versicherten zu (vgl. BSG, Urteil vom 19. Oktober 2004 - Az.: B 1 KR 3/03 R, nach juris).

  Eine solche Rechtfertigung hat das BSG für Operationen am gesunden Körper zur Behebung von psychischen Störungen zu Recht verneint (vgl. BSG, Urteil vom 19. Oktober 2004, a.a.O.).

• BSG, 19.02.2003 - B 1 KR 1/02 R

  Krankenversicherung - Prüfung des Qualitätsstandards von Untersuchungs- oder …

  Auszug aus LSG Thüringen, 28.02.2017 - L 6 KR 123/13

  Operationen am gesunden Körper bedürfen gerade wegen der mit ihnen verbundenen Risiken einer besonderen Rechtfertigung, weil damit nicht gezielt gegen die eigentliche Krankheit selbst vorgegangen wird, sondern nur mittelbar die Besserung eines einzig einem anderen Bereich zugehörigen gesundheitlichen Defizits erreicht werden soll (vgl. BSG, Urteil vom 19. Februar 2003 - Az.: B 1 KR 1/02 R, nach juris).

  Lediglich mittelbare Behandlungen einer Krankheit bedürfen einer speziellen Rechtfertigung, wobei die Art und Schwere der Erkrankung, die Dringlichkeit der Intervention, die Risiken und der zu erwartende Nutzen der Therapie sowie etwaige Folgekosten für die Krankenversicherung gegeneinander abzuwägen sind (vgl. BSG, Urteil vom 19. Februar 2003, a.a.O.).

 
• LSG Rheinland-Pfalz, 19.01.2006 - L 5 KR 65/05

  Krankenversicherung - Bauchdeckenkorrektur - Konkretisierung des …

  Auszug aus LSG Thüringen, 28.02.2017 - L 6 KR 123/13

  Der Senat geht davon aus, dass bei Klägerin eine solche Entstellung im Sinne der Rechtsprechung des BSG schon deshalb nicht vorliegt, weil dieser Körperbereich in der Regel durch Kleidung verdeckt ist (vgl. Landessozialgericht Rheinland-Pfalz, Urteil vom 19. Januar 2006 - Az.: L 5 KR 65/05, nach juris).
• BSG, 16.09.1997 - 1 RK 28/95

  Krankenversicherung - Krankenkasse - Übernehme - Erstattung - Kosten - …

  Auszug aus LSG Thüringen, 28.02.2017 - L 6 KR 123/13

  Wortlaut und Zweck der Vorschrift lassen die Abweichung vom Sachleistungsprinzip nur in dem Umfang zu, in dem sie durch das Systemversagen verursacht ist (vgl. BSG in SozR 3-2500 § 135 Nr. 4 S. 10, 11 m.w.N.).
• LSG Nordrhein-Westfalen, 21.09.2011 - L 11 KR 33/09

  Krankenversicherung

  Auszug aus LSG Thüringen, 28.02.2017 - L 6 KR 123/13

  Zu fordern ist auf jeden Fall eine schwerwiegende Erkrankung der Wirbelsäule und die erfolglose Ausschöpfung aller konservativen orthopädischen Behandlungsmaßnahmen (vgl. LSG Nordrhein-Westfalen, Urteil vom 21. September 2011 - Az.: L 11 KR 33/09 m.w.N., nach juris, sowie die Rechtsprechung des erkennenden Senats, z.B. Urteil vom 29. Oktober 2013 - Az.: L 6 KR 158/11, nach juris).
• BSG, 09.06.1998 - B 1 KR 18/96 R

  Krankenversicherung - Entscheidung über Gewährung von Krankenhausbehandlung …

  Auszug aus LSG Thüringen, 28.02.2017 - L 6 KR 123/13

  Auch deshalb verneint die Rechtsprechung einen Anspruch auf Heilbehandlung in Form körperlicher Eingriffe, wenn diese Maßnahmen nicht durch einen regelwidrigen Körperzustand veranlasst werden (vgl. BSG, Urteil vom 9. Juni 1998 - Az.: B 1 KR 18/96 R, nach juris).
• LSG Thüringen, 29.10.2013 - L 6 KR 158/11

  Krankenversicherung - Anspruch auf beidseitige Mammareduktionsplastik bei …

  Auszug aus LSG Thüringen, 28.02.2017 - L 6 KR 123/13

  Zu fordern ist auf jeden Fall eine schwerwiegende Erkrankung der Wirbelsäule und die erfolglose Ausschöpfung aller konservativen orthopädischen Behandlungsmaßnahmen (vgl. LSG Nordrhein-Westfalen, Urteil vom 21. September 2011 - Az.: L 11 KR 33/09 m.w.N., nach juris, sowie die Rechtsprechung des erkennenden Senats, z.B. Urteil vom 29. Oktober 2013 - Az.: L 6 KR 158/11, nach juris).

• LSG Schleswig-Holstein, 23.05.2017 - L 5 KR 6/15

  Krankenversicherung - Brustangleichungsoperation - Beurteilung der Entstellung …

  Dabei stellt die Rechtsprechung zwar grundsätzlich zu Recht auf den bekleideten Körper ab (vgl. Landessozialgericht Rheinland-Pfalz, Urteil vom 19. Januar 2006, L 5 KR 65/05; Thüringer Landessozialgericht, Urteil vom 28. Februar 2017, L 6 KR 123/13, beide in juris - anderer Ansicht Knispel SGb 2016, 632).
• LSG Berlin-Brandenburg, 01.03.2022 - L 26 KR 227/19

  Beidseitige Mammareduktionsplastik - Makromastie - Gigantomastie - Orthopädische …

  Denn selbst eine nachvollziehbare psychische Belastung durch die bestehende Gigantomastie würde eine Mammareduktionsplastik auf Kosten der gesetzlichen Krankenversicherung nicht rechtfertigen können, weil insoweit nur ein Anspruch auf eine unmittelbare Behandlung mit den Mitteln einer psychiatrischen bzw. psychotherapeutischen Behandlung in Betracht käme (vgl. BSG, Urteil vom 28. Februar 2008 - B 1 KR 19/07 R - juris; LSG Thüringen, Urteil vom 28. Februar 2017 - L 6 KR 123/13 - juris Rn. 26).
• LSG Baden-Württemberg, 14.05.2019 - L 11 KR 1996/18

  Keine Kostenerstattung der gesetzlichen Krankenversicherung für eine operative …

  Der Senat geht davon aus, dass bei der Klägerin eine Entstellung im Sinne der Rechtsprechung des Bundessozialgerichts auch deshalb nicht vorliegt, weil dieser Körperbereich in der Regel durch Kleidung verdeckt ist (LSG Thüringen 28.02.2017, L 6 KR 123/13 - juris).

  Denn damit wird nicht gezielt gegen die eigentliche Krankheit selbst vorgegangen, sondern es soll nur mittelbar die Besserung eines an sich einem anderen Bereich zugehörigen gesundheitlichen Defizits erreicht werden (BSG 28.02.2008, B 1 KR 19/07 R - juris; vgl etwa auch LSG Thüringen 28.02.2017, L 6 KR 123/13 - juris).

 
• LSG Baden-Württemberg, 15.04.2019 - L 11 KR 1996/18

  Krankenversicherung - Genehmigungsfiktion - Geltung der Fünf-Wochenfrist - …

  Der Senat geht davon aus, dass bei der Klägerin eine Entstellung im Sinne der Rechtsprechung des Bundessozialgerichts auch deshalb nicht vorliegt, weil dieser Körperbereich in der Regel durch Kleidung verdeckt ist (LSG Thüringen 28.02.2017, L 6 KR 123/13 - juris).

  Denn damit wird nicht gezielt gegen die eigentliche Krankheit selbst vorgegangen, sondern es soll nur mittelbar die Besserung eines an sich einem anderen Bereich zugehörigen gesundheitlichen Defizits erreicht werden (BSG 28.02.2008, B 1 KR 19/07 R - juris; vgl etwa auch LSG Thüringen 28.02.2017, L 6 KR 123/13 - juris).

• LSG Baden-Württemberg, 30.11.2021 - L 11 KR 2088/21
  Ausschlaggegeben ist der bekleidete Zustand in alltäglichen Situationen (Bayerisches LSG 13.08.2020, L 4 KR 287/19, Rn.45, juris; LSG Hessen 09.02.2017, L 1 KR 134/14, juris; vgl auch LSG Thüringen 28.02.2017, L 6 KR 123/13, juris; LSG Baden-Württemberg 17.07.2019, L 5 KR 447/17, Rn 30, juris: aA wohl LSG Mecklenburg-Vorpommern 17.07.2013, L 6 KR 83/12, Rn 27, juris: Aussehen im Badeanzug ausschlaggebend).
• LSG Niedersachsen-Bremen, 21.03.2018 - L 4 KR 546/14
  Die Rechtsprechung fordert daher für eine entsprechende Versorgung im Zusammenhang mit Erkrankungen des Stütz- und Bewegungsapparats neben dem Vorliegen einer schwerwiegenden Krankheit die erfolglose Ausschöpfung aller konservativen orthopädischen Behandlungsmaßnahmen und die mit an Sicherheit grenzende Wahrscheinlichkeit, dass die Maßnahme auch den gewünschten Behandlungserfolg bringt (…LSG Baden-Württemberg, Urt. v. 20. April 2004 - L 11 KR 1886/03, juris Rn 27;… LSG Hamburg, Urt. v. 29. Mai 2017 - L 1 KR 60/16, juris Rn 20;… LSG Hessen, Urt. v. 9. Februar 2017 - L 1 KR 134/14, juris Rn 20;… LSG Sachsen, Urt. v. 22. Januar 2015 - L 1 KR 238/12, juris Rn 48; LSG Thüringen, Urt. v. 28. Februar 2017 - L 6 KR 123/13, juris Rn 27; vgl auch Senatsurt. v. 7. Oktober 2013 - L 4 KR 477/11, juris; Senatsurt. v. 20. Juni 2007 - L 4 KR 153/05, juris Rn 21).
• LSG Niedersachsen-Bremen, 15.03.2018 - L 4 KR 76/16
  Die Rechtsprechung fordert daher für eine entsprechende Versorgung im Zusammenhang mit Erkrankungen des Stütz- und Bewegungsapparats neben dem Vorliegen einer schwerwiegenden Krankheit, die erfolglose Ausschöpfung aller konservativen orthopädischen Behandlungsmaßnahmen und die mit an Sicherheit grenzende Wahrscheinlichkeit, dass die Maßnahme auch den gewünschten Behandlungserfolg bringt (…LSG Baden-Württemberg, Urt. v. 20. April 2004 - L 11 KR 1886/03, juris Rn 27;… LSG Hamburg, Urt. v. 29. Mai 2017 - L 1 KR 60/16, juris Rn 20;… LSG Hessen, Urt. v. 9. Februar 2017 - L 1 KR 134/14, juris Rn 20;… LSG Nordrhein-Westfalen, Urt. v. 21. September 2011 - L 11 KR 33/09, juris Rn 37;… LSG Sachsen, Urt. v. 22. Januar 2015 - L 1 KR 238/12, juris Rn 48; LSG Thüringen, Urt. v. 28. Februar 2017 - L 6 KR 123/13, juris Rn 27; vgl auch Senatsurt. v. 7. Oktober 2013 - L 4 KR 477/11, juris; Senatsurt. v. 20. Juni 2007 - L 4 KR 153/05, juris Rn 21).