Volltextveröffentlichungen (8)

• Sozialgerichtsbarkeit.de

  Krankenversicherung

• openjur.de
• Justiz Rheinland-Pfalz

  § 109 Abs 4 S 3 SGB 5 vom 23.04.2002, § 301 Abs 2 S 1 SGB 5, § 7 Abs 1 S 1 Nr 1 KHEntgG vom 17.03.2009, § 9 Abs 1 S 1 Nr 1 KHEntgG, § 17b Abs 2 S 1 KHG vom 26.03.2007
  Krankenversicherung - Krankenhaus - Kodierung der Nebendiagnose bei versehentlich aufgetretener intraoperativer Verletzung nach dem ICD-10-GM

 
• medcontroller.de
• Wolters Kluwer

  Vergütung vollstationärer Krankenhausbehandlungen in der gesetzlichen Krankenversicherung; Anforderungen an die Kodierung einer Ve...

• rechtsportal.de(Abodienst, kostenloses Probeabo)
• rechtsportal.de

  Vergütung vollstationärer Krankenhausbehandlungen in der gesetzlichen Krankenversicherung

• juris(Abodienst) (Volltext/Leitsatz)

Wird zitiert von ... (4)Neu Zitiert selbst (13)

• BSG, 08.11.2011 - B 1 KR 8/11 R

  Krankenversicherung - Krankenhaus - Auslegung der Kodierrichtlinien und des …

  Auszug aus LSG Rheinland-Pfalz, 07.02.2019 - L 5 KR 165/17

  Allein die Verwendung des zertifizierten Grouper mit ihrem jeweiligen Rechenprogramm sei verbindlich vereinbart und entfalte normative Wirkung (Hinweis auf BSG, Urteil vom 08.11.2011 - B 1 KR 8/11 R - juris).

  In diesem Sinne müsse es in den Entscheidungsgründen verdeutlichen, welche Gabelungen mit welchem Ergebnis der Grouper in dem Entscheidungsbaum ansteuere, der dem Programm zugrunde liege (Hinweis auf BSG, Urteil vom 08.11.2011 - B 1 KR 8/11 R - juris Rn 22).

  Es bedarf mithin weder eines Vorverfahrens noch der Einhaltung einer Klagefrist (stRspr, vgl grundlegend BSG, Urteil vom 08.11.2011 - B 1 KR 8/11 - juris Rn 8 mwN sowie jüngst etwa BSG, Urteil vom 11.09.2018 - B 1 KR 36/17 R - juris Rn 7 mwN).

  Die Beklagte hat wirksam mit einem ihr gegen die Klägerin zustehenden öffentlich-rechtlichen Erstattungsanspruch (vgl zur öffentlich-rechtlichen Natur des Erstattungsanspruchs BSG, Urteil vom 08.11.2011 - B 1 KR 8/11 R - juris Rn 9 ff) wegen Überzahlung in dem hier streitigen Behandlungsfall aufgerechnet.

• BSG, 19.04.2016 - B 1 KR 28/15 R

  Krankenversicherung - Krankenhaus - kein Vergütungsanspruch für einen stationären …

  Auszug aus LSG Rheinland-Pfalz, 07.02.2019 - L 5 KR 165/17

  Es sei zwischen den Beteiligten im Ausgangspunkt unstreitig, dass die beiden Behandlungen, die der Hauptforderung zu Grunde lägen, im vollen Umfang medizinisch notwendig gewesen seien; insoweit bedürfe es keiner weiteren Feststellungen der erkennenden Kammer (Hinweis auf BSG, Urteil vom 19.04.2016 - B 1 KR 28/15 R - juris Rn 8).

  Zudem ist der zwischen den Krankenkassen bzw ihren Verbänden sowie der Krankenhausgesellschaft Rheinland-Pfalz geschlossene Vertrag nach § 112 Abs. 2 Nr. 1 SGB V - Allgemeine Bedingungen der Krankenhausbehandlung (KBV-RP; vgl BSG, Urteil vom 19.04.2016 - B 1 KR 28/15 R - juris Rn 11) zu beachten.

• BSG, 11.09.2018 - B 1 KR 36/17 R

  Krankenversicherung - (teilstationäre) Krankenbehandlung - kein Anspruch auf …

  Auszug aus LSG Rheinland-Pfalz, 07.02.2019 - L 5 KR 165/17

  Es bedarf mithin weder eines Vorverfahrens noch der Einhaltung einer Klagefrist (stRspr, vgl grundlegend BSG, Urteil vom 08.11.2011 - B 1 KR 8/11 - juris Rn 8 mwN sowie jüngst etwa BSG, Urteil vom 11.09.2018 - B 1 KR 36/17 R - juris Rn 7 mwN).

  Die Zahlungsverpflichtung einer Krankenkasse entsteht - unabhängig von einer Kostenzusage - unmittelbar mit Inanspruchnahme der Leistung durch den Versicherten kraft Gesetzes, wenn die Versorgung - wie hier - in einem zugelassenen Krankenhaus durchgeführt wird und im Sinne von § 39 Abs. 1 Satz 2 SGB V erforderlich und wirtschaftlich ist (stRspr, vgl nur etwa BSG, Urteil vom 11.09.2018 - B 1 KR 36/17 R - juris Rn 10 mwN).

 
• BSG, 17.11.2015 - B 1 KR 41/14 R

  Krankenversicherung - Vergütung von Krankenhausleistungen nach dem DRG-System - …

  Auszug aus LSG Rheinland-Pfalz, 07.02.2019 - L 5 KR 165/17

  Die Anwendung der DKR und der FPV-Abrechnungsbestimmungen einschließlich des ICD-10-GM und des OPS erfolgt eng am Wortlaut orientiert und unterstützt durch systematische Erwägungen; Bewertungen und Bewertungsrelationen bleiben außer Betracht (stRspr, vgl nur BSG, Urteil vom 17.11.2015 - B 1 KR 41/14 - juris Rn 13 mwN und BSG, Urteil vom 19.06.2018 - B 1 KR 16/17 B - juris Rn 7).

  Hierbei sind vor dem Ende des stationären Aufenthalts erhobene Befunde einzubeziehen, deren Auswertung erst später eingeht (stRspr, vgl etwa BSG, Urteil vom 17.11.2015 - B 1 KR 41/14 - juris Rn 16 mwN).

• LSG Berlin-Brandenburg, 24.02.2017 - L 1 KR 142/15

  Krankenversicherung - Krankenhaus - Vergütung für stationäre Behandlung bemisst …

  Auszug aus LSG Rheinland-Pfalz, 07.02.2019 - L 5 KR 165/17

  Dies werde auch durch Urteile des Landessozialgerichts (LSG) Berlin-Brandenburg vom 24.02.2017 (L 1 KR 142/15) sowie des LSG Niedersachsen-Bremen vom 18.04.2018 (L 4 KR 181/15) bestätigt.

  Die hierdurch zum Ausdruck kommende Subsidiarität der Kodes T81.- wird auch durch deren Überschrift in ICD-10-GM 2014 "Komplikationen bei Eingriffen, anderenorts nicht klassifiziert" verdeutlicht (so im Ergebnis bezüglich des Kodes S22.32 - Rippenfraktur einer sonstigen Rippe - im Vergleich zu dem subsidiären Kode T81.2 auch LSG Berlin-Brandenburg, Urteil vom 24.02.2017 - L 1 KR 142/15 - juris Rn 25 ff).

• BSG, 23.07.2002 - B 3 KR 64/01 R

  Krankenkasse - Überprüfung der Krankenhausabrechnung - richtige Zuordnung der …

  Auszug aus LSG Rheinland-Pfalz, 07.02.2019 - L 5 KR 165/17

  Die Klage sei als (echte) Leistungsklage nach § 54 Abs. 5 Sozialgerichtsgesetz (SGG) zulässig (Hinweis auf Bundessozialgericht (BSG), Urteil vom 23.07.2002 - B 3 KR 64/01 R - juris Rn 13 mit weiteren Nachweisen (mwN)).
• BSG, 25.10.2016 - B 1 KR 9/16 R

  Stationäre Abrechnung: BSG billigt Praxis der Aufrechnung durch Krankenkassen

  Auszug aus LSG Rheinland-Pfalz, 07.02.2019 - L 5 KR 165/17

  Entgegen der Ansicht des SG Mainz ist der Vergütungsanspruch der Klägerin aus dem unstreitigen Behandlungsfall jedoch durch wirksame Aufrechnung gemäß § 69 Abs. 1 Satz 3 SGB V iVm § 387 BGB erloschen (vgl zur Aufrechnung BSG, Urteil vom 25.10.2016 - B 1 KR 9/16 R - juris Rn 10 ff mwN).
• LSG Baden-Württemberg, 10.10.2017 - L 4 KR 4155/15

  Krankenversicherung - Krankenhaus - Fallpauschalenvergütung - Kodierung einer …

  Auszug aus LSG Rheinland-Pfalz, 07.02.2019 - L 5 KR 165/17

  Hinzuweisen sei auch auf ein Urteil des LSG Baden-Württemberg vom 10.11.2017 (L 4 KR 4155/15), welches zwar eine M-Kodierung als Nebendiagnose zum Gegenstand habe, die Systematik der Kodierung sei aber der vorliegenden ähnlich.
• BSG, 18.07.2013 - B 3 KR 25/12 R

  Krankenversicherung - Krankenhaus - Abrechnung einer intensivmedizinischen …

  Auszug aus LSG Rheinland-Pfalz, 07.02.2019 - L 5 KR 165/17

  Dass vorliegend der Kode T81.2 zu verwenden sei, habe auch das DIMDI in einer - beigefügten - Email vom 08.06.2018 bestätigt; dessen Vorgaben seien verbindlich (Hinweis auf BSG, Urteil vom 18.07.2013 - B 3 KR 25/12 R - Rn 20 f).
• BSG, 19.04.2016 - B 1 KR 34/15 R

  Krankenversicherung - Krankenhaus - Abrechnung normenvertraglich geregelter …

  Auszug aus LSG Rheinland-Pfalz, 07.02.2019 - L 5 KR 165/17

  Die Vergütungspflicht setze ua voraus, dass aufgrund der Kodierung der Behandlung und der Verweildauer die zutreffende DRG der Rechnung zu Grunde gelegt werde (Hinweis auf BSG, Urteil vom 19.04.2016 - B 1 KR 34/15 R - juris Rn 11) sowie alle Zusatzentgelte und Zuzahlungen zutreffend angegeben seien.
• BSG, 19.06.2018 - B 1 KR 30/17 R

  Krankenversicherung - Krankenhaus - teilstationärer Aufenthalt - Gabe von …
• BSG, 19.06.2018 - B 1 KR 16/17 B

  Auslegung der Deutschen Kodierrichtlinien
• LSG Niedersachsen-Bremen, 27.04.2018 - L 4 KR 181/15

• LSG Nordrhein-Westfalen, 09.06.2020 - L 5 KR 87/18

  Vergütung stationärer Krankenhausbehandlungen in der gesetzlichen …

  Die Vorgaben der DKR 2020 sind demgegenüber für den Behandlungsfall aus 2016 ebenso wenig verbindlich wie die von der Beklagten angeführten Kodier empfehlungen der SEG 4 ihrem eigenen Anspruch nach (vgl. Einleitung: "Die vorliegenden Kodierempfehlungen stellen keine rechtsverbindlichen Vorgaben dar"; hierzu nur: LSG Rheinland-Pfalz, Urteil vom 07.02.2019, L 5 KR 165/17, juris).
• SG Nürnberg, 03.05.2019 - S 21 KR 652/18

  Aufrechnung von Ansprüchen bei Verwendung des spezifischeren Codes für …

  Dies zugrunde gelegt ist es nach Auffassung des Gerichts korrekt, die Nebendiagnose S27.6 (Verletzung der Pleura) ggf. ergänzt durch den (nicht erlösrelevanten) Zusatz-Code Y69! (Zwischenfälle bei chirurgischem Eingriff und medizinischer Behandlung) und nicht die Nebendiagnose T81.2 zu kodieren (so auch Landessozialgericht Rheinland-Pfalz, Urteil vom 07. Februar 2019 - L 5 KR 165/17 -, Rn. 27 ff., juris).
• LSG Niedersachsen-Bremen, 18.02.2020 - L 16 KR 404/17
  Die Diagnosen aus dem Kapitel T80-T 88 sind nur in den Fällen zu verwenden, in denen im systematischen Verzeichnis keine (organ)spezifischen Kodes zur Verfügung stehen (vgl LSG Niedersachsen-Bremen, Urteil vom 18. April 2018 - L 4 KR 181/15; Urteil vom 29. August 2019 - L 16 KR 221/17; LSG Rheinland-Pfalz, Urteil vom 7. Februar 2019 - L 5 KR 165/17; SG Nürnberg, Urteil vom 3. Mai 2019 - S 21 KR 652/18 - letztere jeweils zu T81.2 als Nebendiagnose).
• LSG Niedersachsen-Bremen, 30.04.2020 - L 4 KR 198/16
  Demgegenüber ist der von der Klägerin verwandte Kode ICD-10-GM (2011) T81.2 subsidiär (vgl zu den sog T-Kodes allg Senatsurt. v. 27. April 2018 - L 4 KR 181/15;… speziell zum Nachrang von ICD-10-GM T81.2 gegenüber organspezifischen Kodes: LSG Niedersachsen-Bremen, Urt. v. 18. Februar 2020 - L 16 KR 404/17; LSG Rheinland-Pfalz, Urt. v. 7. Februar 2019 - L 5 KR 165/17, juris Rn 27;… LSG Berlin-Bbg, Urt. v. 24. Februar 2017 - L 1 KR 142/15, juris Rn 26).