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LSG Nordrhein-Westfalen, 03.05.2001 - L 5 KR 221/00 |
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Krankenversicherung
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Kurzfassungen/Presse
- IWW (Kurzinformation)
Abrechnungsurteile für Chirurgen
Verfahrensgang
- SG Dortmund, 24.10.2000 - S 44 KR 6/00
- LSG Nordrhein-Westfalen, 03.05.2001 - L 5 KR 221/00
Wird zitiert von ... (14) Neu Zitiert selbst (5)
- BSG, 10.02.1993 - 1 RK 14/92
Operation - Psychische Störung - Kostenersatz
Auszug aus LSG Nordrhein-Westfalen, 03.05.2001 - L 5 KR 221/00
Krankheit im Sinne des Versicherungsrechts ist ein regelwidriger Körper- oder Geisteszustand, der ärztlicher Behandlung bedarf und/oder Arbeitsunfähigkeit bedingt (ständige Rechtsprechung, s. BSGE 26, 240, 242; 72, 96, 98).Psychische Störungen sind danach in der Regel nur mit den Mitteln der Psychiatrie und Psychotherapie zu behandeln (BSGE 72, 96, 99;… SozR 3-2500 § 39 Nr. 5).
- BSG, 12.11.1985 - 3 RK 48/83
Zustand der Unfruchtbarkeit - Bewußte Herbeiführung - MedizinischeIndikation - …
Auszug aus LSG Nordrhein-Westfalen, 03.05.2001 - L 5 KR 221/00
Regelwidrig ist ein Körper- oder Geisteszustand, der vom Leitbild eines gesunden Menschen abweicht, der zur Ausübung der normalen physischen und psychischen Funktionen in der Lage ist (vgl. BSGE 59, 119, 121). - BSG, 09.06.1998 - B 1 KR 18/96 R
Krankenversicherung - Entscheidung über Gewährung von Krankenhausbehandlung …
Auszug aus LSG Nordrhein-Westfalen, 03.05.2001 - L 5 KR 221/00
Psychische Störungen sind danach in der Regel nur mit den Mitteln der Psychiatrie und Psychotherapie zu behandeln (BSGE 72, 96, 99; SozR 3-2500 § 39 Nr. 5). - BSG, 28.04.1967 - 3 RK 12/65
Auszug aus LSG Nordrhein-Westfalen, 03.05.2001 - L 5 KR 221/00
Krankheit im Sinne des Versicherungsrechts ist ein regelwidriger Körper- oder Geisteszustand, der ärztlicher Behandlung bedarf und/oder Arbeitsunfähigkeit bedingt (ständige Rechtsprechung, s. BSGE 26, 240, 242; 72, 96, 98). - BSG, 11.11.1975 - 3 RK 63/74
Krankenkasse - Sachleistung - Ärztliche Behandlung - Zahnprothetische Versorgung …
Auszug aus LSG Nordrhein-Westfalen, 03.05.2001 - L 5 KR 221/00
Dabei sind Abweichungen von der morphologischen Idealnorm, die noch befriedigende körperliche und psychische Funktionen zulassen, unbeachtlich (…vgl. Kass.Komm. - Höfler, § 27 SGB V Rdnr. 12), während schwere sichtbare Entstellungen als Regelwidrigkeit zu werten sind (vgl. BSG SozR 2200 § 182 Nr. 11 für eine Gesichtsspalte;… vgl. auch Schmidt in Peters, Handbuch der Krankenversicherung - SGB V, § 27 Rdnr. 70).
- SG Dortmund, 08.06.2016 - S 40 KR 1454/14
Anspruch eines gesetzlich Krankenversicherten auf Bewilligung einer …
Regelwidrig ist ein Zustand, der von der Norm, also vom Leitbild des gesunden Menschen, abweicht (vgl. Landessozialgericht Nordrhein-Westfalen [LSG NRW], Urteil vom 03.05.2001, Az.: L 5 KR 221/00;… Prehn, in: NK-GesundhR, SGB V, § 27 Rn. 16 ff.).Wesentlich kommt es insoweit auf den bekleideten Zustand an (LSG NRW, Urteil vom 03.05.2001, Az.: L 5 KR 221/00; LSG NRW, Beschluss vom 08.11.2004, Az.: L 16 KR 137/04).
Dies gilt selbst dann, wenn die Störungen allein mit den Mitteln der Psychiatrie oder Psychotherapie nicht heilbar wären, weil anderenfalls bei psychischer Fixierung auf gewünschte äußere Veränderungen eine Grenzziehung hinsichtlich der Verpflichtung der Krankenkasse zur Übernahme kostspieliger Schönheitsoperationen kaum möglich wäre (LSG NRW, Urteil vom 03.05.2001, Az.: L 5 KR 221/00; LSG NRW, Beschluss vom 08.11.2004, Az.: L 16 KR 137/04; LSG NRW, Urteil vom 26.04.2006, Az.: L 11 KR 24/05).
- SG Düsseldorf, 26.07.2007 - S 8 KR 98/05
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Darüber hinaus kann körperlichen Anomalien nach der Rechtsprechung des Bundes- und der Landessozialgerichte nur dann Krankheitswert beigemessen werden, wenn sie sich als schwere sichtbare Entstellung darstellen (Urteile des BSG vom 23.07.2002 - B 3 KR 66/01 R - (Gesichtsoperation bei ausgeprägter Wangenatrophie); des LSG NRW vom 03.05.2001 - L 5 KR 221/00 - (Bauchdeckenerschlaffung mit massiven Schwangerschaftsstreifen/"Hängebauch") ; Beschluss des LSG NRW vom 28.11.2001 -L 5 KR 5/01- (ausgeprägtes Muttermal mit starker Behaarung auf der linken Schulter/"Tierfell- Naevus") ).Vorliegend ist die Voraussetzung der schweren sichtbaren Entstellung nicht erfüllt, da sich die Brust nicht in dem von außenstehenden Dritten ohne Weiteres ersichtlichen Körperbereich befinden, sondern bereits durch das Tragen von Kleidungsstücken - selbst mit einem Badeanzug - verdeckt werden kann (…vgl. Urteile des LSG Rheinland Pfalz vom 02.05.2002, a. a. O.; des LSG NRW vom 03.05.2001, a. a. O.;… Beschluss des LSG NRW vom 28.11.2001, a. a. O.).
- LSG Nordrhein-Westfalen, 08.11.2004 - L 16 KR 137/04
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Dies gilt aber nicht für körperliche Erscheinungen, die, wie hier, ohne Weiteres durch geeignete Kleidung verdeckt werden können und nur in besonderen Situationen den Blicken anderer ausgesetzt sind (so auch LSG NRW, Urt. vom 03.05.2001 - L 5 KR 221/00 - Urt. vom 28.11.2001 - L 5 KR 5/01 -).
- LSG Nordrhein-Westfalen, 28.11.2001 - L 5 KR 5/01
Krankenversicherung
Psychische Störungen sind danach in der Regel nur mit den Mitteln der Psychiatrie und Psychotherapie zu behandeln (BSGE 72, 96, 99;… SozR 3-2500 § 39 Nr. 5; Senat, Urteil vom 03.05.2001 - L 5 KR 221/00 -). - SG Dortmund, 31.08.2010 - S 40 KR 313/07
Operative Magenbandverkleinerung als Kassenleistung nur nach integrierter …
Regelwidrig ist ein Zustand, der von der Norm, also vom Leitbild des gesunden Menschen, abweicht (vgl. Landessozialgericht Nordrhein-Westfalen [LSG NRW], Urteil vom 03.05.2001, Az.: L 5 KR 221/00;… Follmann, in: jurisPK-SGB V, 2007, § 27 Rn. 31, 37;… Waltermann, in: Kreikebohm/Spellbrink/Waltermann, Kommentar zum Sozialrecht, 2009, SGB V, § 27 Rn. 2 f.). - LSG Nordrhein-Westfalen, 12.04.2019 - L 11 KR 709/17
Kostenerstattung der gesetzlichen Krankenversicherung für eine selbstbeschaffte …
Grundsätzlich kann nicht von einer Entstellung ausgegangen werden, wenn die betreffenden Körperstellen durch einfachste Mittel, nämlich durch das Tragen angepasster Kleidung, verdeckt werden können (Landessozialgericht (LSG) Nordrhein-Westfalen, Urteile vom 14.12.2017 - L 5 KR 608/16 - und 03.05.2001 - L 5 KR 221/00 -). - LSG Sachsen, 23.03.2005 - L 1 KR 24/04
Erstattung der Kosten für die Durchführung einer Bauchdeckenreduktionsplastik; …
Bei psychischen Störungen beschränkt sich der Heilbehandlungsanspruch deshalb im Allgemeinen auf eine Behandlung mit den Mitteln der Psychiatrie und Psychotherapie und schließt jedenfalls operative Eingriffe selbst dann nicht ein, wenn wegen der - krankheitsbedingten - Ablehnung einer Psychotherapie durch den Versicherten keine andere Möglichkeit der ärztlichen Hilfe besteht (vgl. BSGE 72, 96, 99; 82, 158, 163 f.; erkennender Senat, Urteil vom 09. Oktober 2002, Az.: L 1 KR 16/02; LSG Nordrhein-Westfalen, Urteil vom 03. Mai 2001, Az.: L 5 KR 221/00). - LSG Nordrhein-Westfalen, 22.12.2005 - L 16 B 92/05
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Ergänzend weist der Senat darauf hin, dass der Umstand, dass die Klägerin selbst ihre Erscheinung als entstellend ansieht, nicht maßgebend ist für die Regelabweichung im Sinne von § 27 Abs. 1 S. 1 SGB V. Es kommt nicht auf die subjektive Betrachtung des betroffenen Versicherten, sondern allein auf einen objektiven Maßstab an (vgl. LSG NRW, Urt. vom 03.05.2001, Az.: L 5 KR 221/00, jurisweb, Juris-Kenn-Nr. KSRE084650518, RdNr. 16). - LSG Nordrhein-Westfalen, 28.02.2013 - L 5 KR 596/11 Das bedeutet, dass die körperliche Auffälligkeit in einer solchen Ausprägung vorhanden sein muss, dass sie sich schon bei flüchtiger Begegnung in alltäglichen Situationen quasi "im Vorbeigehen" bemerkbar macht und regelmäßig zur Fixierung des Interesses anderer auf den Betroffenen führt (…vgl. BSGE 100, 119 = SozR 4-2500 § 27 Nr. 14, juris Rdn. 14; Senat, Urteile v. 03.05.2001 - Az.: L 5 KR 221/00 und v. 28.11.2001 - L 5 KR 5/01).
- SG Aachen, 26.06.2012 - S 13 KR 72/12
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Dies gilt aber nicht für körperliche Erscheinungen, die - wie hier - ohne weiteres durch geeignete Kleidung verdeckt werden können und nur in besonderen Situationen den Blicken anderer ausgesetzt sind (LSG NRW, Beschluss vom 08.11.2004 - L 16 KR 137/04; vgl. auch: LSG NRW, Urteil vom 03.05.2001 - L 5 KR 221/00). - SG Wiesbaden, 08.05.2017 - S 2 KR 72/15
- LSG Baden-Württemberg, 27.06.2017 - L 11 KR 1398/16
- SG Reutlingen, 28.11.2002 - S 9 KR 2855/00
- SG Köln, 15.10.2002 - S 26 (23) KR 16/01