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   LSG Nordrhein-Westfalen, 13.12.2018 - L 5 KR 738/16   

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LSG Nordrhein-Westfalen, 13.12.2018 - L 5 KR 738/16 (https://dejure.org/2018,51417)
LSG Nordrhein-Westfalen, Entscheidung vom 13.12.2018 - L 5 KR 738/16 (https://dejure.org/2018,51417)
LSG Nordrhein-Westfalen, Entscheidung vom 13. Dezember 2018 - L 5 KR 738/16 (https://dejure.org/2018,51417)
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Volltextveröffentlichungen (6)

  • rechtsportal.de(Abodienst, kostenloses Probeabo)
  • rechtsportal.de

    Zulässigkeit der Rückforderung gezahlter Aufwandspauschalen gemäß § 275 Abs. 1 Nr. 1 in Verbindung mit Abs. 1c S. 3 SGB V

  • juris(Abodienst) (Volltext/Leitsatz)

Kurzfassungen/Presse (3)

  • nrw.de (Pressemitteilung)

    Krankenhaus muss Aufwandspauschalen erstatten

  • raheinemann.de (Kurzinformation)

    Krankenhaus muss Aufwandspauschalen an Krankenkasse zurückzahlen

  • Jurion (Kurzinformation)

    Krankenhaus muss Aufwandspauschalen erstatten - Höchstrichterliche Rechtsprechung für rückwirkend anwendbar erklärt

Verfahrensgang

 
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Wird zitiert von ... (9)Neu Zitiert selbst (51)

  • BSG, 01.07.2014 - B 1 KR 29/13 R

    Krankenversicherung - Krankenhausbehandlung - unbefristete Obliegenheit des

    Auszug aus LSG Nordrhein-Westfalen, 13.12.2018 - L 5 KR 738/16
    Mit Schreiben vom 11.08.2015 forderte die Klägerin von der Beklagten die in den 71 genannten und 72 weiteren Behandlungsfällen gezahlten Aufwandspauschalen mit der Begründung zurück, die Zahlungen seien unter Berücksichtigung der Urteile des Bundessozialgerichts vom 01.07.2014 - B 1 KR 29/13 R und vom 14.10.2014 - B 1 KR 26/13 R zu Unrecht erfolgt.

    Die Auffälligkeitsprüfung betreffe also regelmäßig Fälle, in denen die Krankenkasse Zweifel daran haben könne, ob das Krankenhaus seine Leistung unter Beachtung des Wirtschaftlichkeitsgebotes (§ 12 Abs. 1 SGB V) erbracht habe (BSG, Urteil vom 01.07.2014 a.a.O. Rn 21 ff.).

    Der Argumentation der Beklagten im Wesentlichen folgend und unter Hinweis auf die Rechtsprechung des 3. Senats des Bundessozialgerichts (insbesondere in den Urteilen 22.04.2009 - B 3 KR 24/07 R Rn. 15-20 und vom 16.05.2012 - B 3 KR 14/11 R Rn. 22 f.) sei die in den Urteilen des Bundessozialgerichts vom 01.07.2014 - B 1 KR 29/13 R und B 1 KR 26/13 R erstmals gefundene Differenzierung zwischen sachlich-rechnerischer Richtigkeitsprüfung einerseits und Auffälligkeitsprüfung andererseits unzutreffend sowie rechtlich unhaltbar, sodass die Aufwandspauschale in beiden Fällen zu zahlen sei.

    Würde die Rechtsprechung des Bundessozialgerichts in den Urteilen vom 01.07.2014 - B 1 KR 29/13 R und B 1 KR 26/13 R sowie vom 23.06.2015 - B 1 KR 13/14 R, wonach bei Überprüfung der sachlich-rechnerischen Richtigkeit einer Krankenhausabrechnung, die im Ergebnis zu keiner Beanstandung führe, keine Aufwandspauschale anfalle, auch auf in der Vergangenheit liegende abgeschlossene Abrechnungsfälle angewandt, liege darin ein nicht hinzunehmender Verstoß gegen die Grundsätze der Rechtssicherheit und des Vertrauensschutzes, die Ausfluss des Rechtsstaatsprinzips (Art. 20 Abs. 3 GG) seien.

    Unter Berücksichtigung der an den MDK gerichteten Prüffragen habe es sich (ausgehend von den Urteilen des Bundessozialgerichts vom 25.10.2016 - B 1 KR 22/16 R, B 1 KR 16/16 R, B 1 KR 18/16 R und B 1 KR 19/16 R) in allen 71 Fällen um Prüfungen der sachlich-rechnerischen Richtigkeit gehandelt, die nicht erst seit der Entscheidung des Bundessozialgerichts vom 01.07.2014 - B 1 KR 29/13, sondern seit jeher einem eigenen Prüfregime unterlägen.

    Ob die Voraussetzungen dieser Regelungen erfüllt sind, hängt wiederum maßgebend davon ab, ob man die neuere Rechtsprechung des 1. Senats des Bundessozialgerichts (z.B. Urteil vom 01.07.2014 - B 1 KR 29/13 R Rn. 22 ff.), die § 275 Abs. 1c S. 3 SGB V nur bei Auffälligkeitsprüfungen, nicht aber in Fällen der Prüfung der sachlichen und rechnerischen Richtigkeit, angewendet wissen will, für überzeugend hält.

    Denn die Rechtsprechung des 1. Senats des Bundessozialgerichts gründet auf tiefgreifenden systematischen und am Gesetzeswortlaut - nicht nur des § 275 SGB V - orientierten Überlegungen (vgl. z.B. Urteil vom 01.07.2014 - B 1 KR 29/13 R Rn. 17 ff. oder vom 23.05.2017 - B 1 KR 28/16 R Rn. 16 ff.).

  • BSG, 23.05.2017 - B 1 KR 24/16 R

    Krankenversicherung - Krankenhausvergütung - Abrechnungsprüfung durch MDK -

    Auszug aus LSG Nordrhein-Westfalen, 13.12.2018 - L 5 KR 738/16
    (vgl. BSG Urteile vom 23.07.2002 - B 3 KR 64/01 R und vom 23.05.2017 - B 1 KR 24/16 R Rn. 8 m.w.N.).

    Die Auffassung (vgl. z.B. Knispel, zu den Auskunfts- und Prüfpflichten zwischen Krankenhäusern und Krankenkassen bei der Prüfung von Krankenhausrechnungen nach der Rechtsprechung des BSG, GesR 2015, 200 ff. (206)), es entspreche dem Willen des Gesetzgebers, "Meinungsverschiedenheiten über Kodier- und Abrechnungsfragen" (BT-Drucks 17/13947 S 38 f) ebenfalls der PrüfvV zu unterstellen, so dass § 275 Abs. 1c SGB V auch Prüfungen der sachlich-rechnerischen Richtigkeit erfassen müsse, findet im Gesetz und in den Gesetzesmaterialien zu § 17c Abs. 2 KHG keine Grundlage (vgl. BSG, Urteile vom 25.10.2016 - B 1 KR 18/16 R Rn. 29 und vom 23.05.2017 - B 1 KR 24/16 R Rn. 30; LSG NRW a.a.O. Rn. 54).

    (so auch BSG, Urteil vom 23.05.2017 - B 1 KR 24/16 R Rn. 31 sowie LSG NRW a.a.O. Rn. 55 ff.).

    Dies sind sämtlich Prüfgesichtspunkte, die nach der Rechtsprechung des 1. Senats der sachlich-rechnerischen Richtigkeit zuzuordnen sind (vgl. LSG NRW a.a.O. Rn. 42 m.w.N. sowie BSG Urteile vom 23.05.2017 - B 1 KR 24/16 Rn. 39 sowie vom 28.03.2017 - B 1 KR 23/16 R Rn. 36).

  • BSG, 13.11.2012 - B 1 KR 24/11 R

    Krankenversicherung - Krankenhaus - Übermittlung der Behandlungsdaten an den

    Auszug aus LSG Nordrhein-Westfalen, 13.12.2018 - L 5 KR 738/16
    Die ersten Entscheidungen betrafen - bei gesetzlich noch kaum reglementierten Prüfmöglichkeiten der Krankenkassen (vgl. dazu etwa Makoski, KrV 2018 Seite 221 ff.) - die Frage, ob bzw. unter welchen Voraussetzungen und in welchem Umfang (nach § 276 Abs. 2 S. 1 SGB V) Behandlungsunterlagen der Krankenhäuser auf Anforderung der Krankenkassen an den MDK herauszugeben sind (vgl. dazu etwa BSG, Urteile vom 28.02.2007 - B 3 KR 12/06 R Rn. 16 ff., vom 16.12.2008 - B 1 KN 3/08 KR R Rn. 35, vom 13.11.2012 - B 1 KR 24/11 R Rn. 14 ff. m.w.N., vom 18.07.2013 - B 3 KR 21/12 R Rn. 16 und vom 18.07.2013 - B 3 KR 22/12 R Rn. 13 ff.).

    In diesem Zusammenhang entwickelte das Bundessozialgericht die vom Sozialgericht ausführlich dargestellte Rechtsprechung zur dreistufigen Prüfung der wechselseitigen Auskunfts-, Prüf- und Mitwirkungspflichten zwischen Krankenhäusern, Krankenkassen und MDK (vgl. BSG, Urteil vom 22.04.2009 - B 3 KR 24/07 R Rn. 14 ff.; BSG, Urteil vom 13.11.2012 - B 1 KR 24/11 R Rn. 16 m.w.N.; zusammenfassend BSG, Urteil vom 21.03.2013 - B 3 KR 28/12 R Rn. 12).

    In den Urteilen vom 13.11.2012 - B 1 KR 24/11 R (Rn. 18) und vom 17.12.2013 - B 1 KR 14/13 R (Rn 13) hat er auf die Entscheidung aus 2010 (a.a.O.) ausdrücklich Bezug nehmend zwischen "Auffälligkeitsprüfungen" und "Stichprobenprüfungen" - nach § 17c Abs. 2 KHG - unterschieden, wobei letztere eine Aufwandspauschale nicht auszulösen vermöge.

  • BSG, 28.03.2017 - B 1 KR 23/16 R

    Krankenversicherung - Prüfung der Krankenhausrechnung durch den Medizinischen

    Auszug aus LSG Nordrhein-Westfalen, 13.12.2018 - L 5 KR 738/16
    Auf Treuwidrigkeit oder Verwirkung könne sich die Beklagte ebenfalls nicht berufen (vgl. BSG, Urteile vom 19.04.2016 - B 1 KR 33/15 R Rn. 16 und vom 28.03.2017 - B 1 KR 23/16 R Rn. 8 ff.).

    Dies sind sämtlich Prüfgesichtspunkte, die nach der Rechtsprechung des 1. Senats der sachlich-rechnerischen Richtigkeit zuzuordnen sind (vgl. LSG NRW a.a.O. Rn. 42 m.w.N. sowie BSG Urteile vom 23.05.2017 - B 1 KR 24/16 Rn. 39 sowie vom 28.03.2017 - B 1 KR 23/16 R Rn. 36).

    Denn die Antwort auf die Frage, ob eine Krankenkasse einen Prüfauftrag mit dem Ziel der Abrechnungsminderung im Sinne von § 275 Abs. 1c S. 3 SGB V (Auffälligkeitsprüfung) oder der sachlich-rechnerischen Richtigkeitsprüfung erteilt, bestimmt sich nach den Grundsätzen über die Auslegung von Willenserklärungen (§ 69 Abs. 1 S 3 SGB V i.V.m. § 133 BGB, vgl. BSG, Urteil vom 28.03.2017 - B 1 KR 23/16 R Rn. 36 m.w.N.).

  • BSG, 22.04.2009 - B 3 KR 24/07 R

    Krankenversicherung - Überprüfung der Notwendigkeit, Art und Dauer der

    Auszug aus LSG Nordrhein-Westfalen, 13.12.2018 - L 5 KR 738/16
    Der Argumentation der Beklagten im Wesentlichen folgend und unter Hinweis auf die Rechtsprechung des 3. Senats des Bundessozialgerichts (insbesondere in den Urteilen 22.04.2009 - B 3 KR 24/07 R Rn. 15-20 und vom 16.05.2012 - B 3 KR 14/11 R Rn. 22 f.) sei die in den Urteilen des Bundessozialgerichts vom 01.07.2014 - B 1 KR 29/13 R und B 1 KR 26/13 R erstmals gefundene Differenzierung zwischen sachlich-rechnerischer Richtigkeitsprüfung einerseits und Auffälligkeitsprüfung andererseits unzutreffend sowie rechtlich unhaltbar, sodass die Aufwandspauschale in beiden Fällen zu zahlen sei.

    Die Entscheidungen des Bundessozialgerichts (vom 22.04.2009 - B 3 KR 24/07 R Rn. 15-20 und vom 16.05.2012 - B 3 KR 14/11 R Rn. 22 f.) fänden keine Anwendung.

    In diesem Zusammenhang entwickelte das Bundessozialgericht die vom Sozialgericht ausführlich dargestellte Rechtsprechung zur dreistufigen Prüfung der wechselseitigen Auskunfts-, Prüf- und Mitwirkungspflichten zwischen Krankenhäusern, Krankenkassen und MDK (vgl. BSG, Urteil vom 22.04.2009 - B 3 KR 24/07 R Rn. 14 ff.; BSG, Urteil vom 13.11.2012 - B 1 KR 24/11 R Rn. 16 m.w.N.; zusammenfassend BSG, Urteil vom 21.03.2013 - B 3 KR 28/12 R Rn. 12).

  • BSG, 14.10.2014 - B 1 KR 26/13 R

    Krankenversicherung - Krankenhaus - Vergütung für geriatrische frührehabilitative

    Auszug aus LSG Nordrhein-Westfalen, 13.12.2018 - L 5 KR 738/16
    Mit Schreiben vom 11.08.2015 forderte die Klägerin von der Beklagten die in den 71 genannten und 72 weiteren Behandlungsfällen gezahlten Aufwandspauschalen mit der Begründung zurück, die Zahlungen seien unter Berücksichtigung der Urteile des Bundessozialgerichts vom 01.07.2014 - B 1 KR 29/13 R und vom 14.10.2014 - B 1 KR 26/13 R zu Unrecht erfolgt.

    Der Argumentation der Beklagten im Wesentlichen folgend und unter Hinweis auf die Rechtsprechung des 3. Senats des Bundessozialgerichts (insbesondere in den Urteilen 22.04.2009 - B 3 KR 24/07 R Rn. 15-20 und vom 16.05.2012 - B 3 KR 14/11 R Rn. 22 f.) sei die in den Urteilen des Bundessozialgerichts vom 01.07.2014 - B 1 KR 29/13 R und B 1 KR 26/13 R erstmals gefundene Differenzierung zwischen sachlich-rechnerischer Richtigkeitsprüfung einerseits und Auffälligkeitsprüfung andererseits unzutreffend sowie rechtlich unhaltbar, sodass die Aufwandspauschale in beiden Fällen zu zahlen sei.

    Würde die Rechtsprechung des Bundessozialgerichts in den Urteilen vom 01.07.2014 - B 1 KR 29/13 R und B 1 KR 26/13 R sowie vom 23.06.2015 - B 1 KR 13/14 R, wonach bei Überprüfung der sachlich-rechnerischen Richtigkeit einer Krankenhausabrechnung, die im Ergebnis zu keiner Beanstandung führe, keine Aufwandspauschale anfalle, auch auf in der Vergangenheit liegende abgeschlossene Abrechnungsfälle angewandt, liege darin ein nicht hinzunehmender Verstoß gegen die Grundsätze der Rechtssicherheit und des Vertrauensschutzes, die Ausfluss des Rechtsstaatsprinzips (Art. 20 Abs. 3 GG) seien.

  • BVerfG, 05.11.2015 - 1 BvR 1667/15

    Höchstrichterliche Rechtsprechung schafft kein Gesetzesrecht und erzeugt keine

    Auszug aus LSG Nordrhein-Westfalen, 13.12.2018 - L 5 KR 738/16
    (zum Ganzen BVerfG, Beschlüsse vom 05.11.2015 - 1 BvR 1667/15 Rn. 12 und vom 02.05.2012 - 2 BvL 5/10 Rn. 81 - beide m.w.N.).

    (BVerfG, Beschluss vom 05.11.2015 - 1 BvR 1667/15 Rn. 12).

  • BVerfG, 15.01.2009 - 2 BvR 2044/07

    Rügeverkümmerung

    Auszug aus LSG Nordrhein-Westfalen, 13.12.2018 - L 5 KR 738/16
    Zwar unterlägen (rückwirkende) Rechtsprechungsänderungsänderungen grundsätzlich nicht denselben verfassungsrechtlichen Einschränkungen wie rückwirkende Gesetze (BVerfG, Beschluss vom 26.06.1991 - 1 BvR 779/85; BVerfG, Beschluss vom 15.01.2009 - 2 BvR 2044/07).

    Aus verfassungsrechtlicher Sicht ist es vielmehr hinreichend, wenn das Gericht von den anerkannten Methoden der Gesetzesauslegung in vertretbarer Weise Gebrauch gemacht und die gesetzgeberische Grundentscheidung respektiert hat (vgl. zu diesem Maßstab BVerfG, Beschluss vom 03.04.1990 - 1 BvR 1186/89 , Beschluss vom 12.11.1997 - 1 BvR 479/92 , vom 17.06.2004 - 2 BvR 383/03 und vom 15.01.2009 - 2 BvR 2044/07).

  • BVerfG, 03.11.1982 - 1 BvR 710/82

    Verletzung des Willkürverbots durch Kostenentscheidung im Privatklageverfahren

    Auszug aus LSG Nordrhein-Westfalen, 13.12.2018 - L 5 KR 738/16
    Ein verfassungsgerichtliches Eingreifen gegenüber Entscheidungen der Fachgerichte unter dem Gesichtspunkt der Verletzung des Gleichheitssatzes in seiner Bedeutung als Willkürverbot kommt nur in seltenen Ausnahmefällen und nicht schon bei jedem Fehler in der Rechtsanwendung in Betracht, da die Auslegung des einfachen Rechts und seine Anwendung auf den einzelnen Fall Sache der Fachgerichte sind (vgl. BVerfG, Beschluss vom 03.11.1982 - 1 BvR 710/82 Rn. 14 und Beschluss vom 04.06.1985 - 1 BvR 1222/82 Rn. 13 - beide m.w.N.).

    Hinzukommen muss vielmehr, dass die fehlerhafte Rechtsanwendung unter Berücksichtigung der das Grundgesetz beherrschenden Gedanken nicht mehr verständlich ist und sich daher der Schluss aufdrängt, dass sie auf sachfremden Erwägungen beruht (BVerfG, Beschluss vom 03.11.1982 - 1 BvR 710/82 Rn. 14 und Beschluss vom 15.05.1984 - 1 BvR 967/83 Rn. 17).

  • BVerfG, 02.05.2012 - 2 BvL 5/10

    Rückwirkende Neuregelung der vorübergehenden Erhöhung des versorgungsrechtlichen

    Auszug aus LSG Nordrhein-Westfalen, 13.12.2018 - L 5 KR 738/16
    Schutzwürdiges Vertrauen in eine bestimmte Rechtslage aufgrund höchstrichterlicher Rechtsprechung könne allerdings bei Hinzutreten weiterer Umstände, insbesondere bei einer gefestigten und langjährigen Rechtsprechung entstehen (BVerfG, Beschluss vom 21.07.2010 - 1 BvL 11/06; BVerfG, Beschluss vom 02.05.2012 - 2 BvL 5/10 sowie zuletzt BVerfG Beschluss vom 25.04.2015 - 1 BvR 2314/12 Rn. 13; ferner BSG Urteil vom 18.11.1980 - 12 RK 59/79 Rn. 27-29).

    (zum Ganzen BVerfG, Beschlüsse vom 05.11.2015 - 1 BvR 1667/15 Rn. 12 und vom 02.05.2012 - 2 BvL 5/10 Rn. 81 - beide m.w.N.).

  • BSG, 17.12.2013 - B 1 KR 14/13 R

    Krankenversicherung - Krankenhaus - keine Aufwandspauschale bei nicht

  • LSG Nordrhein-Westfalen, 06.09.2016 - L 1 KR 459/16

    Aufwandspauschale; Spezialisierte stationäre palliativmedizinische

  • BSG, 16.05.2012 - B 3 KR 14/11 R

    (Krankenversicherung - Krankenhaus - Medizinischer Dienst der Krankenversicherung

  • BSG, 28.11.2013 - B 3 KR 4/13 R

    Krankenversicherung - Krankenhaus - Entfallen des Anspruchs auf Zahlung der

  • BSG, 25.10.2016 - B 1 KR 22/16 R

    Krankenversicherung - Aufwandspauschale - Überprüfung der Krankenhausrechnung auf

  • BSG, 25.10.2016 - B 1 KR 18/16 R

    Krankenversicherung - Krankenhausbehandlung - Überprüfungsrecht der Krankenkassen

  • BSG, 23.06.2015 - B 1 KR 13/14 R

    Krankenversicherung - Krankenhausabrechnung - Prüfung der sachlich-rechnerischen

  • BVerfG, 03.04.1990 - 1 BvR 1186/89

    Ausweitung des Anwendungsbereichs des Merkmals "anderer Familienangehöriger" in §

  • BVerfG, 26.06.1991 - 1 BvR 779/85

    Aussperrung

  • BVerfG, 17.06.2004 - 2 BvR 383/03

    Rechenschaftsbericht

  • BSG, 23.07.2002 - B 3 KR 64/01 R

    Krankenkasse - Überprüfung der Krankenhausabrechnung - richtige Zuordnung der

  • BVerfG, 12.11.1997 - 1 BvR 479/92

    Kind als Schaden

  • BSG, 28.09.2005 - B 6 KA 71/04 R

    Landesverband der Krankenkassen - Kompetenzübertragung - Abschluss von Verträgen

  • BSG, 28.02.2007 - B 3 KR 12/06 R

    Verpflichtung des Krankenhauses zur Herausgabe medizinischer Unterlagen an den

  • BSG, 18.11.1980 - 12 RK 59/79

    Vertrauensschutz - Abführen von Arbeitnehmerbezügen - Rückwirkende Anwendung

  • BVerfG, 15.05.1984 - 1 BvR 967/83

    Materiell-rechtlich fehlerhafte Rechtsanwendung und Willkürverbot

  • BVerfG, 04.06.1985 - 1 BvR 1222/82

    Verstoß gegen das Willkürverbot bei einem Nachbarstreit

  • BSG, 22.06.2010 - B 1 KR 1/10 R

    Krankenversicherung - Krankenkasse - Krankenhaus - Aufwandspauschale für die

  • BVerfG, 21.07.2010 - 1 BvR 2530/05

    Kürzung der Rentenansprüche der Vertriebenen und Flüchtlinge nach dem

  • BSG, 13.11.2012 - B 1 KR 10/12 R

    Krankenversicherung - Krankenhaus - Beauftragung des MDK zur Prüfung der

  • BSG, 21.03.2013 - B 3 KR 28/12 R

    Krankenversicherung - Vergütungsanspruch des Krankenhauses gegen die Krankenkasse

  • BSG, 18.07.2013 - B 3 KR 22/12 R

    Krankenversicherung - Vergütungsanspruch des Krankenhauses gegen die Krankenkasse

  • BSG, 18.07.2013 - B 3 KR 21/12 R

    Krankenversicherung - Krankenhaus - Abrechnungsprüfung - zeitnahe Durchführung -

  • BSG, 17.12.2013 - B 1 KR 52/12 R

    Krankenversicherung - Krankenhaus - Auffälligkeit einer Krankenhausabrechnung -

  • BSG, 17.12.2013 - B 1 KR 61/12 R

    Vergütung stationärer Krankenhausleistungen; Verjährung eines

  • BSG, 17.12.2013 - B 1 KR 71/12 R

    Krankenversicherung - Krankenhaus - Einleitung der Prüfung von bezahlter

  • BSG, 01.07.2014 - B 1 KR 62/12 R

    Krankenversicherung - Krankenhaus - unwirtschaftliche Behandlung -

  • BSG, 14.10.2014 - B 1 KR 34/13 R

    Krankenversicherung - Krankenhaus - unzutreffende Kodierung einer Neben- als

  • BVerfG, 25.04.2015 - 1 BvR 2314/12

    Erfolglose Verfassungsbeschwerde gegen die rückwirkende Feststellung der

  • BSG, 19.04.2016 - B 1 KR 33/15 R

    Krankenversicherung - Krankenhaus - Vergütung für Krankenhausbehandlung -

  • SG Aachen, 13.09.2016 - S 13 KR 410/15

    Anspruch des Betreibers eines zugelassenen Krankenhauses auf Erstattung von in

  • BSG, 23.05.2017 - B 1 KR 28/16 R

    Krankenversicherung - Krankenhaus - Aufwandspauschale für die Überprüfung der

  • LSG Rheinland-Pfalz, 15.02.2018 - L 5 KR 251/17

    Krankenversicherung - öffentlich-rechtlicher Erstattungsanspruch einer

  • LSG Nordrhein-Westfalen, 26.04.2018 - L 5 KR 593/17

    Kosten einer stationären Krankenhausbehandlung

  • SG Aachen, 04.09.2018 - S 14 KR 94/18

    Vergütung einer Krankenhausbehandlung ( Beanstandungen rechnerischer oder

  • BSG, 16.12.2008 - B 1 KN 3/08 KR R

    Krankenversicherung - Voraussetzungen für Gewährung von vollstationärer

  • BSG, 22.06.2010 - B 1 KR 29/09 R

    Krankenversicherung - Krankenkasse - Aufwandspauschale an Krankenhäuser wegen

  • BSG, 14.10.2014 - B 1 KR 25/13 R

    Vergütung stationärer Krankenhausleistungen durch die gesetzliche

  • BSG, 23.06.2015 - B 1 KR 17/14 R

    Vergütung stationärer Krankenhausleistungen in der gesetzlichen

  • BSG, 25.10.2016 - B 1 KR 16/16 R

    Gesetzliche Krankenversicherung

  • BSG, 25.10.2016 - B 1 KR 19/16 R

    Gesetzliche Krankenversicherung

  • LSG Berlin-Brandenburg, 09.06.2020 - L 9 KR 320/19

    Aufwandspauschale bei sachlich-rechnerischer Richtigstellung;

    Das für die Leistungsklage erforderliche Gleichordnungsverhältnis zwischen der Klägerin und der Beklagten liegt auch dann vor, wenn es - wie hier - nicht um die Krankenhausvergütung als solche, sondern "nur" um deren Prüfung geht (LSG Nordrhein-Westfalen, Urteil vom 13. Dezember 2018 - L 5 KR 738/16 -, juris unter Bezugnahme auf BSG Urteile vom 23.07.2002 - B 3 KR 64/01 R und vom 23.05.2017 - B 1 KR 24/16 R Rn. 8 m.w.N.).

    Weder aus dem verfassungsrechtlichen Rückwirkungsverbot (Art. 20 Abs. 3 GG) noch unter dem Gesichtspunkt von Treu und Glauben (§ 242 BGB) ergibt sich etwas anderes (wie hier LSG Nordrhein-Westfalen, Urteil vom 13. Dezember 2018 - L 5 KR 738/16 -, juris; a.A. zum Verstoß gegen Treu und Glauben, Bayerisches Landessozialgericht, Urteil vom 28. März 2019 - L 4 KR 427/17 -, juris sowie Landessozialgericht Baden-Württemberg, Urteil vom 09. April 2019 - L 11 KR 1359/18 -, juris).

    Es hat vielmehr keinen Anlass gesehen, zu dieser Frage einen Rechtssatz aufzustellen (insoweit übereinstimmende Auffassung LSG Nordrhein-Westfalen, Urteil vom 13. Dezember 2018 - L 5 KR 738/16 -, juris; zum Bayerisches Landessozialgericht, Urteil vom 28. März 2019 - L 4 KR 427/17 -, juris sowie Landessozialgericht Baden-Württemberg, Urteil vom 09. April 2019 - L 11 KR 1359/18 -, juris).

    Berücksichtigt man weiter, dass der öffentlich-rechtliche Erstattungsanspruch einer Krankenkasse gegen einen Krankenhausträger der kurzen sozialrechtlichen Verjährung des § 45 Sozialgesetzbuch/Erstes Buch (SGB I) unterliegt, kommt auch nach der Auffassung des erkennenden Senats eine Berufung auf Treu und Glauben mangels schützenswerten Vertrauens nicht in Betracht (so schon LSG Nordrhein-Westfalen, Urteil vom 13. Dezember 2018 - L 5 KR 738/16 -, juris m.w.N.).

  • LSG Baden-Württemberg, 09.04.2019 - L 11 KR 1359/18

    Krankenversicherung - Krankenhaus - Aufwandspauschale bei einer Prüfung der

    In keiner der Entscheidungen hat das Bundessozialgericht ausdrücklich ausgeführt, dass auch die Prüfung der sachlich-rechnerischen Richtigkeit einer Abrechnung zur Zahlung einer Aufwandspauschale führen muss (vgl hierzu LSG Nordrhein-Westfalen 13.12.2018, L 5 KR 738/16, juris Rn 82 ff).
  • SG Aachen, 14.05.2019 - S 13 KR 533/18

    Erstattung der in einem Krankenhausbehandlungsfall gezahlten Aufwandspauschale

    Die Klägerin verweist auf die Urteile des Ersten Senats des Bundessozialgerichts (BSG) vom 25.10.2016 (B 1 KR 22/16 R), 28.03.2017 (B 1 KR 23/16 R) und vom 23.05.2017 (B 1 KR 24/16 R) sowie zuletzt das Urteil des Landessozialgericht Nordrhein-Westfalen (LSG NRW) vom 13.12.2018 (L 5 KR 738/16).

    Der Grund dafür ist jedoch nicht das Schweben von Vergleichsverhandlungen, sondern der Umstand, dass das LSG NRW in einem vergleichbaren Verfahren durch Urteil vom 13.12.2018 (L 5 KR 738/16) auf die Berufung der Krankenkasse gegen das Urteil der Kammer vom 13.09.2016 (S 13 KR 410/15) das erstinstanzliche Urteil geändert und den Anspruch der Krankenkasse auf Rückzahlung von Aufwandspauschalen grundsätzlich bejaht hat.

    Die hiervon abweichende Rechtsauffassung des LSG NRW im Urteil vom 13.12.2018 (L 5 KR 738/16) überzeugt die Kammer nicht.

  • LSG Nordrhein-Westfalen, 24.03.2022 - L 11 KR 542/18

    Vergütung stationärer Krankenhausbehandlungen in der gesetzlichen

    Mit dieser Bestimmung war keine rückwirkende Klarstellung, sondern eine Neuregelung beabsichtigt (BT-Drucksache 18/6586 Seite 110; LSG Rheinland-Pfalz, Urteil vom 15. Februar 2018 - L 5 KR 251/17; LSG Nordrhein-Westfalen [NRW], Urteil vom 13. Dezember 2018 - L 5 KR 738/16 - jeweils juris), die erst mit deren Inkrafttreten ab dem 1. Januar 2016 gilt.
  • LSG Nordrhein-Westfalen, 24.03.2021 - L 11 KR 542/18
    Mit dieser Bestimmung war keine rückwirkende Klarstellung, sondern eine Neuregelung beabsichtigt (BT-Drucksache 18/6586 Seite 110; LSG Rheinland-Pfalz, Urteil vom 15. Februar 2018 - L 5 KR 251/17; LSG Nordrhein-Westfalen [NRW], Urteil vom 13. Dezember 2018 - L 5 KR 738/16 - jeweils juris), die erst mit deren Inkrafttreten ab dem 1. Januar 2016 gilt.
  • LSG Niedersachsen-Bremen, 09.09.2019 - L 4 KR 574/16
    Prüfen Krankenkassen nach dem vor dem 1. Januar 2016 geltenden Recht Krankenhausrechnungen über die Behandlung von Kassenpatienten auf sachlich-rechnerische Richtigkeit, löst dies mithin keinen Anspruch auf Zahlung einer Aufwandspauschale aus (vgl. BSG, Urteil vom 25. Oktober 2016 - B 1 KR 22/16 R -, BSGE 122, 87 ff. = SozR 4-2500 § 301 Nr. 7, Leitsatz 2; so auch LSG Baden-Württemberg, Urteil vom 9. April 2019 - L 11 KR 1359/18, juris; LSG Nordrhein-Westfalen, Urteil vom 13. Dezember 2018 - L 5 KR 738/16, juris).

    Insbesondere lässt sich mit Blick auf die kurze Verjährungsfrist nach § 45 SGB I (vgl. LSG Nordrhein-Westfalen v. 13. Dezember 2018 - L 5 KR 738/16, juris Rn. 91 ff.; BSG, Urteil vom 17.12.2013 - B 1 KR 71/12 R, juris Rn. 13) ein abweichendes Ergebnis auch nicht unter dem Gesichtspunkt von Treu und Glauben (§ 242 BGB) begründen.

  • SG Saarbrücken, 12.11.2020 - S 23 KR 835/16

    Krankenversicherung - Klageverfahren

    Der Anspruch auf die geltend gemachten (Prozess-)Zinsen ab Rechtshängigkeit, d.h. ab dem Zeitpunkt der Klageerhebung beim Sozialgericht am 20.12.2016, ergibt sich aus § 94 SGG i.V.m. § 61 SGB X i.V.m. § 69 Abs. 1 Satz 3 SGB V i.V.m. §§ 291, 288 Abs. 1 S. 2 BGB, nachdem im Rahmenvertrag hierzu nichts Anderes geregelt ist (vgl. BSG, Urteil vom 17.12.2013 - B 1 KR 61/12 R, juris Rn. 24; BSG, Urteil vom 03.08.2006 - B 3 KR 7/06 R; juris Rn. 19 ff.; LSG für das Land Nordrhein-Westfalen, Urteil vom 13.12.2018 - L 5 KR 738/16, juris Rn. 97 f.; Schneider in: jurisPK-SGB V, § 129 SGB V, Rn. 89).
  • SG Saarbrücken, 12.11.2020 - S 23 KR 832/16

    Krankenversicherung - Klageverfahren

    Der Anspruch auf die geltend gemachten (Prozess-)Zinsen ab Rechtshängigkeit, d.h. ab dem Zeitpunkt der Klageerhebung beim Sozialgericht am 20.12.2016, ergibt sich aus § 94 SGG i.V.m. § 61 SGB X i.V.m. § 69 Abs. 1 Satz 3 SGB V i.V.m. §§ 291, 288 Abs. 1 S. 2 BGB, nachdem im Rahmenvertrag hierzu nichts Anderes geregelt ist (vgl. BSG, Urteil vom 17.12.2013 - B 1 KR 61/12 R, juris Rn. 24; BSG, Urteil vom 03.08.2006 - B 3 KR 7/06 R; juris Rn. 19 ff.; LSG für das Land Nordrhein-Westfalen, Urteil vom 13.12.2018 - L 5 KR 738/16, juris Rn. 97 f.; Schneider in: jurisPK-SGB V, § 129 SGB V, Rn. 89).
  • SG Dortmund, 05.06.2020 - S 40 KR 319/18
    Es handelte sich deshalb um eine Auffälligkeitsprüfung, die im Gegensatz zur Prüfung der sachlich-rechnerischen Richtigkeit der Abrechnung des Krankenhauses der Anwendung der PrüfvV 2014 unter-liegt (s. dazu Landessozialgericht (LSG) Nordrhein-Westfalen (NRW), Urteil vom 26.04.2018, Az.: L 5 KR 593/17, unter Bezugnahme auf BSG, Urteil vom 25.10.2016, Az.: B 1 KR 18/16 R; s. zur Differenzierung zwischen Prüfungen der sachlich-rechnerischen Richtigkeit einerseits und Auffälligkeitsprüfungen andererseits LSG NRW, Urteil vom 13.12.2018, Az.: L 5 KR 738/16).
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