Volltextveröffentlichungen (8)

• Sozialgerichtsbarkeit.de

  Vertragsarztangelegenheiten

• openjur.de
• Bundessozialgericht

 
• Wolters Kluwer

  Vergütung vertragsärztlicher Leistungen; Rechtmäßigkeit von Honorarkürzungen in der vertragspsychotherapeutischen Versorgung auf der Grundlage von Tagesprofilen für psychotherapeutische Gesprächsleistungen

• rewis.io
• rechtsportal.de(Abodienst, kostenloses Probeabo)

  Vergütung vertragsärztlicher Leistungen

• datenbank.nwb.de
• juris(Abodienst) (Volltext/Leitsatz)

Kurzfassungen/Presse (3)

• aerztezeitung.de (Pressemeldung, 26.10.2018)

  Abrechnung: Plausi-Prüfung für Psychotherapeuten

• aerztezeitung.de (Pressemeldung, 25.10.2018)

  Abrechnung: Plausi-Prüfung bei Psychotherapeuten

• Bundessozialgericht (Terminbericht)

  B. D. ./. KÄV Thüringen und

  Vertrags(zahn)arztrecht

Papierfundstellen

• NZS 2019, 316
• MedR 2019, 598

Wird zitiert von ... (9)Neu Zitiert selbst (15)

• BSG, 21.03.2018 - B 6 KA 47/16 R

  Vertragsärztliche Versorgung - Gebot der persönlichen Leistungserbringung - …

  Auszug aus BSG, 24.10.2018 - B 6 KA 43/17 R

  Bei den auf der Grundlage von § 87 Abs. 2 S 1 iVm § 106a Abs. 2 SGB V aF in Anhang 3 des EBM-Ä festgelegten Prüfzeiten handelt es sich nach ständiger Rechtsprechung des Senats um durchschnittliche Zeiten, die so bemessen sein müssen, dass sie auch von erfahrenen und zügig arbeitenden Ärzten für eine ordnungsgemäße Leistungserbringung benötigt werden ( BSG Urteil vom 21.3.2018 - B 6 KA 47/16 R - RdNr 26, zur Veröffentlichung in SozR vorgesehen;… vgl bereits BSG Urteil vom 24.11.1993 - 6 RKa 70/91 - BSGE 73, 234, 239 = SozR 3-2500 § 95 Nr. 4 S 14 f = Juris RdNr 26 f) .

  Nach ständiger Rechtsprechung des Senats kann aus der Überschreitung von Tages- oder Quartalszeitprofilen im Wege des Indizienbeweises auf die Unrichtigkeit der Abrechnung geschlossen werden (… BSG Urteil vom 24.11.1993 - 6 RKa 70/91 - BSGE 73, 234, 238 = SozR 3-2500 § 95 Nr. 4 S 13 f;… BSG Urteil vom 26.1.1994 - 6 RKa 29/91 - BSGE 74, 44, 50 = SozR 3-1300 § 45 Nr. 21 = Juris RdNr 26; BSG Beschluss vom 17.8.2011 - B 6 KA 27/11 B - Juris RdNr 9; BSG Urteil vom 21.3.2018 - B 6 KA 47/16 R - RdNr 25, zur Veröffentlichung in SozR vorgesehen;… BSG Urteil vom heutigen Tage - B 6 KA 44/17 R - RdNr 14 f, zur Veröffentlichung in SozR vorgesehen) .

  Die Auswertung der Zeitprofile kann die Fehlerhaftigkeit einer Abrechnung aufdecken, wobei der Nachweis nicht notwendig ist, welche einzelne abgerechnete Leistung nicht ordnungsgemäß erbracht ist (… BSG Urteil vom 8.3.2000 - B 6 KA 16/99 R - BSGE 86, 30, 35 = SozR 3-2500 § 83 Nr. 1 S 7; BSG Urteil vom 21.3.2018 - B 6 KA 47/16 R - RdNr 25;… BSG Urteil vom heutigen Tage - B 6 KA 44/17 R - RdNr 14, zur Veröffentlichung in SozR vorgesehen) .

  Allerdings ist in der Rechtsprechung des Senats geklärt, dass die Regelungen zur Plausibilitätsprüfung keinen Raum für die Zugrundelegung individueller Zeiten je nach der tatsächlichen oder vermeintlichen Kompetenz des Arztes lassen ( BSG Urteil vom 21.3.2018 - B 6 KA 47/16 R - RdNr 26 mwN , zur Veröffentlichung in SozR vorgesehen) .

• BSG, 24.10.2018 - B 6 KA 44/17 R

  Kassenärztliche Vereinigung - Abrechnungsprüfung - Plausibilität - Überschreitung …

  Auszug aus BSG, 24.10.2018 - B 6 KA 43/17 R

  Selbst wenn in Anhang 3 zum EBM-Ä Prüfzeiten für solche zeitgebundenen Leistungen nicht ausdrücklich ausgewiesen sind, können die Zeitvorgaben aus der Leistungslegende zum Beweis dafür herangezogen werden, dass Leistungen in dem abgerechneten Umfang nicht ordnungsgemäß erbracht worden sein können ( vgl das Senatsurteil vom heutigen Tage - B 6 KA 44/17 R - zur Veröffentlichung in SozR vorgesehen) .

  Nach ständiger Rechtsprechung des Senats kann aus der Überschreitung von Tages- oder Quartalszeitprofilen im Wege des Indizienbeweises auf die Unrichtigkeit der Abrechnung geschlossen werden (… BSG Urteil vom 24.11.1993 - 6 RKa 70/91 - BSGE 73, 234, 238 = SozR 3-2500 § 95 Nr. 4 S 13 f;… BSG Urteil vom 26.1.1994 - 6 RKa 29/91 - BSGE 74, 44, 50 = SozR 3-1300 § 45 Nr. 21 = Juris RdNr 26; BSG Beschluss vom 17.8.2011 - B 6 KA 27/11 B - Juris RdNr 9;… BSG Urteil vom 21.3.2018 - B 6 KA 47/16 R - RdNr 25, zur Veröffentlichung in SozR vorgesehen; BSG Urteil vom heutigen Tage - B 6 KA 44/17 R - RdNr 14 f, zur Veröffentlichung in SozR vorgesehen) .

  Die Auswertung der Zeitprofile kann die Fehlerhaftigkeit einer Abrechnung aufdecken, wobei der Nachweis nicht notwendig ist, welche einzelne abgerechnete Leistung nicht ordnungsgemäß erbracht ist (… BSG Urteil vom 8.3.2000 - B 6 KA 16/99 R - BSGE 86, 30, 35 = SozR 3-2500 § 83 Nr. 1 S 7; BSG Urteil vom 21.3.2018 - B 6 KA 47/16 R - RdNr 25; BSG Urteil vom heutigen Tage - B 6 KA 44/17 R - RdNr 14, zur Veröffentlichung in SozR vorgesehen) .

  Der Senat hat die Beklagte gleichwohl auch insoweit zur Neubescheidung verpflichtet, weil nach der Rechtsprechung des Senats ( vgl Urteil vom heutigen Tage zum Az B 6 KA 44/17 R - zur Veröffentlichung in SozR vorgesehen) nicht gänzlich ausgeschlossen werden kann, dass die Beklagte Abrechnungsauffälligkeiten in einem Quartal zum Anlass für die Durchführung von Prüfungen in einem Folgequartal nimmt, wenn es etwa Hinweise darauf gibt, dass derselbe Abrechnungsfehler auch hier aufgetreten sein könnte, ohne zu einer Überschreitung von Tages- oder Quartalsprofilzeiten geführt zu haben.

• BSG, 26.01.1994 - 6 RKa 29/91

  Kassenärztliche Vereinigung - Honorarbescheid - Berichtigung

  Auszug aus BSG, 24.10.2018 - B 6 KA 43/17 R

  Nach ständiger Rechtsprechung des Senats kann aus der Überschreitung von Tages- oder Quartalszeitprofilen im Wege des Indizienbeweises auf die Unrichtigkeit der Abrechnung geschlossen werden (… BSG Urteil vom 24.11.1993 - 6 RKa 70/91 - BSGE 73, 234, 238 = SozR 3-2500 § 95 Nr. 4 S 13 f; BSG Urteil vom 26.1.1994 - 6 RKa 29/91 - BSGE 74, 44, 50 = SozR 3-1300 § 45 Nr. 21 = Juris RdNr 26; BSG Beschluss vom 17.8.2011 - B 6 KA 27/11 B - Juris RdNr 9;… BSG Urteil vom 21.3.2018 - B 6 KA 47/16 R - RdNr 25, zur Veröffentlichung in SozR vorgesehen;… BSG Urteil vom heutigen Tage - B 6 KA 44/17 R - RdNr 14 f, zur Veröffentlichung in SozR vorgesehen) .

  In der Sache handelt es sich dabei um eine Schätzung ( vgl bereits BSG Urteil vom 26.1.1994 - 6 RKa 29/91 - BSGE 74, 44, 51 = SozR 3-1300 § 45 Nr. 21 S 67 f = Juris RdNr 27) .

  Je nach Art und Umfang der im Wege der Plausibilitätsprüfung aufgedeckten Abrechnungsfehler kann die Kürzung auch darüber hinausgehen (Kürzung bis auf den Fachgruppendurchschnitt: BSG Urteil vom 26.1.1994 - 6 RKa 29/91 - BSGE 74, 44 = SozR 3-1300 § 45 Nr. 21) .

 
• BSG, 24.11.1993 - 6 RKa 70/91

  Verwertung sog. "Tagesprofile" - Verletzung vertragsärztlicher Pflichten - …

  Auszug aus BSG, 24.10.2018 - B 6 KA 43/17 R

  Bei den auf der Grundlage von § 87 Abs. 2 S 1 iVm § 106a Abs. 2 SGB V aF in Anhang 3 des EBM-Ä festgelegten Prüfzeiten handelt es sich nach ständiger Rechtsprechung des Senats um durchschnittliche Zeiten, die so bemessen sein müssen, dass sie auch von erfahrenen und zügig arbeitenden Ärzten für eine ordnungsgemäße Leistungserbringung benötigt werden (… BSG Urteil vom 21.3.2018 - B 6 KA 47/16 R - RdNr 26, zur Veröffentlichung in SozR vorgesehen; vgl bereits BSG Urteil vom 24.11.1993 - 6 RKa 70/91 - BSGE 73, 234, 239 = SozR 3-2500 § 95 Nr. 4 S 14 f = Juris RdNr 26 f) .

  Nach ständiger Rechtsprechung des Senats kann aus der Überschreitung von Tages- oder Quartalszeitprofilen im Wege des Indizienbeweises auf die Unrichtigkeit der Abrechnung geschlossen werden ( BSG Urteil vom 24.11.1993 - 6 RKa 70/91 - BSGE 73, 234, 238 = SozR 3-2500 § 95 Nr. 4 S 13 f;… BSG Urteil vom 26.1.1994 - 6 RKa 29/91 - BSGE 74, 44, 50 = SozR 3-1300 § 45 Nr. 21 = Juris RdNr 26; BSG Beschluss vom 17.8.2011 - B 6 KA 27/11 B - Juris RdNr 9;… BSG Urteil vom 21.3.2018 - B 6 KA 47/16 R - RdNr 25, zur Veröffentlichung in SozR vorgesehen;… BSG Urteil vom heutigen Tage - B 6 KA 44/17 R - RdNr 14 f, zur Veröffentlichung in SozR vorgesehen) .

  Ferner kann der Arzt nicht mit Erfolg geltend machen, dass er aufgrund seines außergewöhnlichen individuellen Leistungsvermögens in der Lage sei, neben der Praxisorganisation einschließlich der Anleitung und Überwachung von Hilfspersonal und neben der bei Praxen dieser Größenordnung typischerweise auch zu erwartenden Behandlung von Privatpatienten und von Versicherten anderer Kostenträger ( vgl BSG Urteil vom 24.11.1993 - 6 RKa 70/91 - BSGE 73, 234 = SozR 3-2500 § 95 Nr. 4 = Juris RdNr 30) regelmäßig abrechenbare ärztliche Leistungen allein für gesetzlich krankenversicherte Patienten im Umfang von mehr als 780 Stunden im Quartal zu erbringen.

• BSG, 25.08.1999 - B 6 KA 14/98 R

  Honorierung der zeitabhängigen und genehmigungsbedürftigen psychotherapeutischen …

  Auszug aus BSG, 24.10.2018 - B 6 KA 43/17 R

  Hinter dieser Festlegung eines niedrigeren - die Psychotherapeuten begünstigenden - Produktivitätsfaktors steht letztlich die in der Rechtsprechung zur Ermittlung der Vollauslastungsgrenze entwickelte typisierende Annahme, dass ein Psychotherapeut unter Berücksichtigung von Feiertagen, Urlaub und Fortbildungsmaßnahmen in 43 Wochen im Jahr jeweils 36 therapeutische Sitzungen von 50 Minuten Dauer durchführen kann ( BSG Urteil vom 25.8.1999 - B 6 KA 14/98 R - BSGE 84, 235, 239 f = SozR 3-2500 § 85 Nr. 33 S 255 f;… BSG Urteil vom 25.1.2017 - B 6 KA 6/16 R - SozR 4-2500 § 87b Nr. 9 RdNr 31; vgl Steinhilper, VSSR 2000, 349, 360 f) .

  Der vom Senat typisierend ermittelten Vollauslastungsgrenze liegt - wie oben dargelegt - die Annahme zugrunde, dass ein Psychotherapeut in der Lage ist, in 43 Wochen im Jahr jeweils 36 therapeutische Sitzungen von 50 Minuten Dauer durchzuführen (… BSG Urteil vom 25.1.2017 - B 6 KA 6/16 R - SozR 4-2500 § 87b Nr. 9 RdNr 31; BSG Urteil vom 25.8.1999 - B 6 KA 14/98 R - BSGE 84, 235, 239 f = SozR 3-2500 § 85 Nr. 33 S 255 f = Juris RdNr 25 f) .

• BSG, 17.08.2011 - B 6 KA 27/11 B

  Vertragsärztliche Versorgung - Plausibilitätsprüfung - Eignung von Tages- und …

  Auszug aus BSG, 24.10.2018 - B 6 KA 43/17 R

  Dazu hat der Senat bereits in einem Beschluss vom 17.8.2011 (B 6 KA 27/11 B - Juris RdNr 6) ausgeführt, dass § 8 Abs. 2 AbrPr-RL gleichrangig die Ermittlung eines Tages- und eines Quartalszeitprofils vorsieht.

  Nach ständiger Rechtsprechung des Senats kann aus der Überschreitung von Tages- oder Quartalszeitprofilen im Wege des Indizienbeweises auf die Unrichtigkeit der Abrechnung geschlossen werden (… BSG Urteil vom 24.11.1993 - 6 RKa 70/91 - BSGE 73, 234, 238 = SozR 3-2500 § 95 Nr. 4 S 13 f;… BSG Urteil vom 26.1.1994 - 6 RKa 29/91 - BSGE 74, 44, 50 = SozR 3-1300 § 45 Nr. 21 = Juris RdNr 26; BSG Beschluss vom 17.8.2011 - B 6 KA 27/11 B - Juris RdNr 9;… BSG Urteil vom 21.3.2018 - B 6 KA 47/16 R - RdNr 25, zur Veröffentlichung in SozR vorgesehen;… BSG Urteil vom heutigen Tage - B 6 KA 44/17 R - RdNr 14 f, zur Veröffentlichung in SozR vorgesehen) .

• BSG, 25.01.2017 - B 6 KA 6/16 R

  Vertragspsychotherapeut - Vergütung mit festen Punktwerten - Begrenzung der …

  Auszug aus BSG, 24.10.2018 - B 6 KA 43/17 R

  Hinter dieser Festlegung eines niedrigeren - die Psychotherapeuten begünstigenden - Produktivitätsfaktors steht letztlich die in der Rechtsprechung zur Ermittlung der Vollauslastungsgrenze entwickelte typisierende Annahme, dass ein Psychotherapeut unter Berücksichtigung von Feiertagen, Urlaub und Fortbildungsmaßnahmen in 43 Wochen im Jahr jeweils 36 therapeutische Sitzungen von 50 Minuten Dauer durchführen kann (… BSG Urteil vom 25.8.1999 - B 6 KA 14/98 R - BSGE 84, 235, 239 f = SozR 3-2500 § 85 Nr. 33 S 255 f; BSG Urteil vom 25.1.2017 - B 6 KA 6/16 R - SozR 4-2500 § 87b Nr. 9 RdNr 31; vgl Steinhilper, VSSR 2000, 349, 360 f) .

  Der vom Senat typisierend ermittelten Vollauslastungsgrenze liegt - wie oben dargelegt - die Annahme zugrunde, dass ein Psychotherapeut in der Lage ist, in 43 Wochen im Jahr jeweils 36 therapeutische Sitzungen von 50 Minuten Dauer durchzuführen ( BSG Urteil vom 25.1.2017 - B 6 KA 6/16 R - SozR 4-2500 § 87b Nr. 9 RdNr 31;… BSG Urteil vom 25.8.1999 - B 6 KA 14/98 R - BSGE 84, 235, 239 f = SozR 3-2500 § 85 Nr. 33 S 255 f = Juris RdNr 25 f) .

• BSG, 28.05.2008 - B 6 KA 9/07 R

  Bewertungsausschuss - angemessene Höhe der Vergütung psychotherapeutischer …

  Auszug aus BSG, 24.10.2018 - B 6 KA 43/17 R

  a) Aus dem Umstand, dass der Gesetzgeber dem BewA nach § 87 Abs. 2 S 1 SGB V die Aufgabe übertragen hat, die im EBM-Ä bewerteten Leistungen soweit möglich auch mit Angaben für den zur Leistungserbringung erforderlichen Zeitaufwand des Vertragsarztes zu versehen, folgt, dass die Gerichte den ihm in seiner Funktion als Normgeber zukommenden Gestaltungsspielraum zu respektieren haben (in diesem Sinne bereits zur Festlegung einheitlicher Vergütungsgrundsätze für psychotherapeutische Leistungen: BSG Urteil vom 28.5.2008 - B 6 KA 9/07 R - BSGE 100, 254 = SozR 4-2500 § 85 Nr. 42, RdNr 17;… BSG Urteil vom 11.10.2017 - B 6 KA 37/17 R - BSGE 124, 218 = SozR 4-2500 § 87 Nr. 35, RdNr 35 mwN ) .

  Sofern eine Norm tatsächliche Umstände zur Grundlage ihrer Regelung macht, erstreckt sich die gerichtliche Überprüfung insbesondere darauf, ob der (E) BewA seine Festsetzung frei von Willkür getroffen hat (… BSG Urteil vom 11.10.2017 - B 6 KA 37/17 R - BSGE 124, 218 = SozR 4-2500 § 87 Nr. 35, RdNr 35 f; BSG Urteil vom 28.5.2008 - B 6 KA 9/07 R - BSGE 100, 254 = SozR 4-2500 § 85 Nr. 42, RdNr 18; jeweils mwN ) .

• BSG, 11.10.2017 - B 6 KA 37/17 R

  Vertragspsychotherapeutische Versorgung - Rechtmäßigkeit bzw -widrigkeit des …

  Auszug aus BSG, 24.10.2018 - B 6 KA 43/17 R

  a) Aus dem Umstand, dass der Gesetzgeber dem BewA nach § 87 Abs. 2 S 1 SGB V die Aufgabe übertragen hat, die im EBM-Ä bewerteten Leistungen soweit möglich auch mit Angaben für den zur Leistungserbringung erforderlichen Zeitaufwand des Vertragsarztes zu versehen, folgt, dass die Gerichte den ihm in seiner Funktion als Normgeber zukommenden Gestaltungsspielraum zu respektieren haben (…in diesem Sinne bereits zur Festlegung einheitlicher Vergütungsgrundsätze für psychotherapeutische Leistungen: BSG Urteil vom 28.5.2008 - B 6 KA 9/07 R - BSGE 100, 254 = SozR 4-2500 § 85 Nr. 42, RdNr 17; BSG Urteil vom 11.10.2017 - B 6 KA 37/17 R - BSGE 124, 218 = SozR 4-2500 § 87 Nr. 35, RdNr 35 mwN ) .

  Sofern eine Norm tatsächliche Umstände zur Grundlage ihrer Regelung macht, erstreckt sich die gerichtliche Überprüfung insbesondere darauf, ob der (E) BewA seine Festsetzung frei von Willkür getroffen hat ( BSG Urteil vom 11.10.2017 - B 6 KA 37/17 R - BSGE 124, 218 = SozR 4-2500 § 87 Nr. 35, RdNr 35 f;… BSG Urteil vom 28.5.2008 - B 6 KA 9/07 R - BSGE 100, 254 = SozR 4-2500 § 85 Nr. 42, RdNr 18; jeweils mwN ) .

• BSG, 08.03.2000 - B 6 KA 16/99 R

  Plausibilitätsprüfungen der Kassenärztliche Vereinigung, Zulässigkeit der …

  Auszug aus BSG, 24.10.2018 - B 6 KA 43/17 R

  Die Auswertung der Zeitprofile kann die Fehlerhaftigkeit einer Abrechnung aufdecken, wobei der Nachweis nicht notwendig ist, welche einzelne abgerechnete Leistung nicht ordnungsgemäß erbracht ist ( BSG Urteil vom 8.3.2000 - B 6 KA 16/99 R - BSGE 86, 30, 35 = SozR 3-2500 § 83 Nr. 1 S 7; BSG Urteil vom 21.3.2018 - B 6 KA 47/16 R - RdNr 25;… BSG Urteil vom heutigen Tage - B 6 KA 44/17 R - RdNr 14, zur Veröffentlichung in SozR vorgesehen) .
• BVerwG, 26.04.2006 - 6 C 19.05

  Äquivalenzprinzip, Beitrag, Gleichbehandlungsgrundsatz, Handwerkskammer, …
• BSG, 29.08.2007 - B 6 KA 2/07 R

  Kassenärztliche Vereinigung - Honorarverteilungsregelung - Bemessung der …
• BSG, 02.04.2014 - B 6 KA 20/13 R

  Vertragsärztliche Versorgung - ermächtigte Hochschulambulanz keine …
• BSG, 29.11.2017 - B 6 KA 33/16 R

  Vertragsarzt - Honorarabrechnung für belegärztlich erbrachte stationäre …
• BSG, 24.10.2018 - B 6 KA 45/17 R

  Vertragsärztliche Versorgung - Qualitätssicherungsvereinbarung Spezial-Labor auch …

• SG Dresden, 07.09.2022 - S 25 KA 173/17

  Neurologin wehrt sich erfolgreich gegen erhebliche Honorarkürzung wegen …

  Diese Prüfung diene dann nicht mehr nur der Ermittlung von Auffälligkeiten, sondern der Feststellung, ob die an Hand der Zeitprofile zu Tage getretenen Abrechnungsauffälligkeiten auf einer nicht ordnungsgemäßen Abrechnung beruhen (BSG…, Beschluss vom 17.08.2011 - B 6 KA 27/11 B -, Rn. 6;… Urteil vom 21.03.2018 - B 6 KA 47/16 R -, Rn. 25;… Urteil vom 24.10.2018 - B 6 KA 42/17 R -, Rn. 20; Urteil vom 24.10.2018 - B 6 KA 43/17 R -, Rn. 25).

  Könne die durch die Auffälligkeit im Zeitprofil im Sinne eines Indizienbeweises begründete Vermutung der Unrichtigkeit der Abrechnung nicht widerlegt werden, dürfe die Kassenärztliche Vereinigung das Ausmaß der Unrichtigkeit schätzen (BSG…, Urteil vom 15.07.2000 - B 6 KA 15/19 R -, Rn. 17;… Urteil vom 24.10.2018 - B 6 KA 42/17 R -, Rn. 25; Urteil vom 24.10.2018 - B 6 KA 43/17 R -, Rn. 25).

  In keinem Fall beruhte die streitgegenständliche Richtigstellung ausschließlich, wie hier, allein auf der Feststellung der Quartalszeitüberschreitung (BSG, Urteil vom 21.03.2018 - B 6 KA 47/16 R -: vom Kläger eingestandene unzulässige Delegation persönlich zu erbringender Leistungen; Urteil vom 24.10.2018 - B 6 KA 42/17 R - und Urteil vom 24.10.2018 - B 6 KA 43/17 R -: zeitgebundene psychotherapeutische Leistungen; Urteil vom 24.10.2018 - B 6 KA 44/17 R -: Prüfung auf Basis der vom EBM geforderten Kontaktzeit als Prüfzeit; Urteil vom 15.05.2019 - B 6 KA 63/17 R -: ohne Zeitfondsüberschreitung durch Vortrag des Klägers belegtes Fehlverständnis der GOP; Urteil vom 30.10.2019 - B 6 KA 9/18 R -: unstreitig festgestellte MVZ-interne Vertretung von mehr als drei Monaten ohne Genehmigung; Urteil vom 15.07.2020 - B 6 KA 13/19 R -: Auslegung einer nicht mit einer Prüfzeit belegten GOP bei insoweit unstreitigem Sachverhalt; Urteil vom 15.07.2020 - B 6 KA 15/19 R -: durch eigenes Vorbringen der Klägerin erwiesene Falschabrechnung von Kurzzeitnarkosen zur vorbereitenden Lokalanästhesie als OP-Narkosen).

  Sofern eine Norm tatsächliche Umstände zur Grundlage ihrer Regelung macht, erstreckt sich die gerichtliche Überprüfung insbesondere darauf, ob der (Erweiterte) Bewertungsausschuss seine Festsetzung frei von Willkür getroffen hat (vgl. zusammenfassend BSG, Urteil vom 24.10.2018 - B 6 KA 43/17 R -, Rn. 14, unter Verweis auf die Urteile zur Festlegung einheitlicher Vergütungsgrundsätze für psychotherapeutische Leistungen vom 28.05.2008 - B 6 KA 9/07 R - und vom 11.10.2017 - B 6 KA 37/17 R - sowie mit weiteren Nachweisen).

  Bei den in Anhang 3 zum EBM festgelegten Prüfzeiten handelt es sich nach der Rechtsprechung des BSG um durchschnittliche Zeiten, die so bemessen sein müssen, dass sie auch von erfahrenen und zügig arbeitenden Ärzten für eine ordnungsgemäße Leistungserbringung benötigt werden (vgl. BSG…, Urteil vom 24.11.1993 - 6 RKa 70/91 -, Rn. 26;… Urteil vom 21.03.2018 - B 6 KA 47/16 R -, Rn. 26; Urteil vom 24.10.2018 - B 6 KA 43/17 R -, Rn. 15).

  Unbeschadet des Grundsatzes, dass die nach § 87 Absatz 2 Satz 1 2. Halbsatz SGB V im EBM festgelegten Prüfzeiten des EBM ebenso wie die nach § 87 Absatz 1 Satz 1, Absatz 2 Satz 1 1. Halbsatz SGB V geregelten Leistungsbewertungen für die vertragsärztliche Vergütung als Rechtsnormen nur einer eingeschränkten gerichtlichen Kontrolle auf Einhaltung der Grenzen der Vertretbarkeit, Verhältnismäßigkeit und Willkürfreiheit unterliegen (BSG, Urteil vom 24.10.2018 - B 6 KA 43/17 R -), sind an beide Elemente des EBM unterschiedlich hohe Anforderungen an die sachliche und prozedurale Legitimation zu stellen.

• LSG Nordrhein-Westfalen, 20.03.2019 - L 11 KA 76/18

  Einstweiliger Rechtsschutz im sozialgerichtlichen Verfahren gegen die …

  Für die Beweisführung genügt dann die Feststellung der Tatsachen, an die der Erfahrungssatz anknüpft (Bundesgerichtshof (BGH), Urteil vom 11.12.2018 - KZR 26/17 - vgl. auch BSG, Urteil vom 24.10.2018 - B 6 KA 43/17 R - zu Kalkulationszeiten; Engelhard in Hauck/Noftz, SGB V, 01/18, § 106d Rn 47).

  d) Im Übrigen legt die Antragsgegnerin im Widerspruchsbescheid dar, dass ihr bei der Neufestsetzung des Honorars ein weites Schätzungsermessen zusteht (zur Schätzung ausführlich BSG, Urteil vom 24.10.2018 - B 6 KA 43/17 R -).

• BSG, 11.12.2019 - B 6 KA 12/18 R

  Kassenärztliche Vereinigung Hessen - Erweiterte Honorarverteilung - Ermittlung …

  Der spezifisch ärztliche Anteil an den einzelnen im EBM-Ä aufgeführten Leistungen kann schon wegen der dortigen Zeitvorgaben und der Kontrolle der Abrechnungen auf ihre Plausibilität in zeitlicher Hinsicht (näher Senatsurteile vom 24.10.2018, B 6 KA 42/17 R - SozR 4-2500 § 106a Nr. 19 - zur Veröffentlichung in BSGE vorgesehen und B 6 KA 43/17 R) kaum so stark ausgeweitet werden, dass Umsätze in dieser Größenordnung möglich wären.

 
• LSG Hessen, 27.05.2020 - L 4 KA 48/17
  Für eine Verurteilung zur Neubescheidung ist - entgegen der Rechtsprechung des BSG in drei Urteilen aus dem Jahr 2018 (…BSG, Urteile vom 24. Januar 2018 - B 6 KA 48/16 R -, SozR 4-2500 § 101 Nr. 20; B 6 KA 42/17 R -, BSGE 127, 43; B 6 KA 43/17 R -, Rn. 9, juris) - indessen kein Raum, da ein Neubescheidungsurteil nur im Rahmen von Vornahmeklagen nach § 113 Abs. 3 SGG vorgesehen ist (…Clemens in: Schlegel/Voelzke, jurisPK-SGB V, 4. Aufl., § 106d SGB V [Stand: 15. Juni 2020] Rn. 80ff).
• BSG, 07.09.2022 - B 6 KA 30/21 B

  Sachlich-rechnerische Berichtigungen von vertragsärztlichen Honorarabrechnungen …

  Nach Auffassung der Beklagten steht zunächst die Feststellung des LSG : "Außer Betracht haben daher solche Leistungen zu bleiben, die der Arzt zwar abrechnet, aber nicht in eigener Person erbringen muss, selbst wenn es sich dabei um grundsätzlich vom Anhang 3 zum EBM als für Tagesprofile geeignete Leistungen handelt" , in Divergenz zu den Entscheidungen des BSG vom 24.10.2018 ( B 6 KA 42/17 R - BSGE 127, 43 = SozR 4-2500 § 106a Nr. 19 und B 6 KA 43/17 R - juris) .

  Zudem ist in der Rechtsprechung des Senats geklärt, dass auch bei der Festlegung der Zeitvorgaben im EBM-Ä nach § 87 Abs. 2 Satz 1 SGB V die Gerichte den dem BewA in seiner Funktion als Normgeber zukommenden Gestaltungsspielraum zu respektieren haben ( BSG Urteile vom 24.10.2018 - B 6 KA 42/17 R - BSGE 127, 43 = SozR 4-2500 § 106a Nr. 19, RdNr 13 und B 6 KA 43/17 R - juris RdNr 14) .

• SG Marburg, 21.08.2020 - S 12 KA 1/18

  Vertragsarztrecht

  Sofern eine Norm tatsächliche Umstände zur Grundlage ihrer Regelung macht, erstreckt sich die gerichtliche Überprüfung insbesondere darauf, ob der Bewertungsausschuss seine Festsetzung frei von Willkür getroffen hat (…vgl. BSG, Urt. v. 24.10.2018 - B 6 KA 42/17 R - SozR 4-2500 § 106a Nr. 19, juris Rdnr. 13; BSG, Urt. v. 24.10.2018 - B 6 KA 43/17 R - MedR 2019, 598, juris Rdnr. 14;… vgl. bereits LSG Hessen, Urt. v. 20.02.2019 - L 4 KA 58/16 - juris Rdnr. 49 , Revision zurückgewiesen durch BSG, Urt. v. 15.07.2020 - B 6 KA 15/19 R - zit. n. Terminbericht Nr. 16/20 v. 15.07.2020;… LSG Hessen, Urt. v. 13.09.2017 - L 4 KA 65/14 - juris Rdnr. 53 f.;… LSG Hessen, Urt. v. 26.11.2014 - L 4 KA 2/11 - juris Rdnr. 54 ;… LSG Nordrhein-Westfalen, Beschl. v. 02.01.2018 - L 11 KA 39/17 B ER - juris Rdnr. 67).
• SG Marburg, 25.09.2020 - S 12 KA 290/19

  Vertragsarztrecht

  Sofern eine Norm tatsächliche Umstände zur Grundlage ihrer Regelung macht, erstreckt sich die gerichtliche Überprüfung insbesondere darauf, ob der Bewertungsausschuss seine Festsetzung frei von Willkür getroffen hat (…vgl. BSG, Urt. v. 24.10.2018 - B 6 KA 42/17 R - BSGE 127, 43 = SozR 4-2500 § 106a Nr. 19, juris Rdnr. 13; BSG, Urt. v. 24.10.2018 - B 6 KA 43/17 R - MedR 2019, 598, juris Rdnr. 14;… BSG, Urt. v. 15.07.2020 - B 6 KA 15/19 R - SozR 4 , juris Rdnr. 23 f.;… vgl. bereits LSG Hessen, Urt. v. 20.02.2019 - L 4 KA 58/16 - juris Rdnr. 49 , Revision zurückgewiesen durch BSG, Urt. v. 15.07.2020 - B 6 KA 15/19 R - a.a.O.;… LSG Hessen, Urt. v. 13.09.2017 - L 4 KA 65/14 - juris Rdnr. 53 f.;… LSG Hessen, Urt. v. 26.11.2014 - L 4 KA 2/11 - juris Rdnr. 54 ;… LSG Nordrhein-Westfalen, Beschl. v. 02.01.2018 - L 11 KA 39/17 B ER - juris Rdnr. 67).
• SG Marburg, 06.04.2021 - S 12 KA 119/18

  Vertragsarztrecht

  Sofern eine Norm tatsächliche Umstände zur Grundlage ihrer Regelung macht, erstreckt sich die gerichtliche Überprüfung insbesondere darauf, ob der Bewertungsausschuss seine Festsetzung frei von Willkür getroffen hat (…vgl. BSG, Urt. v. 24.10.2018 - B 6 KA 42/17 R - BSGE 127, 43 = SozR 4-2500 § 106a Nr. 19, juris Rdnr. 13; BSG, Urt. v. 24.10.2018 - B 6 KA 43/17 R - MedR 2019, 598, juris Rdnr. 14;… BSG, Urt. v. 15.07.2020 - B 6 KA 15/19 R - SozR 4-5531 Nr. 31822 Nr. 1, juris Rdnr. 23 f.;… vgl. bereits LSG Hessen, Urt. v. 20.02.2019 - L 4 KA 58/16 - juris Rdnr. 49 , Revision zurückgewiesen durch BSG, Urt. v. 15.07.2020 - B 6 KA 15/19 R - a.a.O.;… LSG Hessen, Urt. v. 13.09.2017 - L 4 KA 65/14 - juris Rdnr. 53 f.;… LSG Hessen, Urt. v. 26.11.2014 - L 4 KA 2/11 - juris Rdnr. 54 ;… LSG Nordrhein-Westfalen, Beschl. v. 02.01.2018 - L 11 KA 39/17 B ER - juris Rdnr. 67).
• LSG Nordrhein-Westfalen, 09.09.2020 - L 11 KA 22/18

  Zulässigkeit der Drittanfechtung einer Anstellungsgenehmigung in der …

  Mit ihrer Spezialisierung auf kardiologische Leistungen und der daraus folgenden grundlegenden Unterscheidung von anderen internistischen Praxen ohne diesen Schwerpunkt komme eine solche Anstellungsgenehmigung in ihren tatsächlichen Auswirkungen einer Statusentscheidung nahe, auch wenn ihr eine untrennbare Verknüpfung zwischen Genehmigung und Statusentscheidung nicht zu entnehmen sei (Verweis auf BSG, Urteil vom 28. Oktober 2015 - B 6 KA 43/17 R -, juris, Rn. 30).