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   BSG, 21.04.2015 - B 1 KR 10/15 R   

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BSG, 21.04.2015 - B 1 KR 10/15 R (https://dejure.org/2015,7760)
BSG, Entscheidung vom 21.04.2015 - B 1 KR 10/15 R (https://dejure.org/2015,7760)
BSG, Entscheidung vom 21. April 2015 - B 1 KR 10/15 R (https://dejure.org/2015,7760)
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Volltextveröffentlichungen (12)

  • Sozialgerichtsbarkeit.de

    Krankenversicherung

  • lexetius.com

    Krankenversicherung - Vergütungsanspruch des Krankenhauses - Überprüfung der Erforderlichkeit einer stationären Behandlung als Voraussetzung für eine formal ordnungsgemäße Abrechnung - Voraussetzungen einer Verwirkung des Vergütungsanspruchs

  • openjur.de

    Krankenversicherung; Fälligkeit des Vergütungsanspruchs des Krankenhauses; Anforderungen an eine formal ordnungsgemäße Abrechnung; ordnungsgemäße Information der Krankenkasse; keine Verwirkung des Vergütungsanspruchs bei Zeitablauf; Verzinsung

     
  • rechtsprechung-im-internet.de

    § 39 Abs 1 S 2 SGB 5, § 69 SGB 5, § 112 Abs 2 S 1 Nr 1 SGB 5, § 301 Abs 1 Nr 3 SGB 5, § 242 BGB
    Krankenversicherung - Fälligkeit des Vergütungsanspruchs des Krankenhauses - Anforderungen an eine formal ordnungsgemäße Abrechnung - ordnungsgemäße Information der Krankenkasse - keine Verwirkung des Vergütungsanspruchs bei Zeitablauf - Verzinsung

  • JLaw (App) | www.prinz.law PDF
  • Wolters Kluwer

    Vergütung stationärer Krankenhausbehandlungen durch die gesetzliche Krankenversicherung; Keine Verwirkung des Zahlungsanspruchs bei verspäteter Begründung der Erforderlichkeit einer stationären Behandlung

  • medcontroller.de
  • rewis.io

    Krankenversicherung - Fälligkeit des Vergütungsanspruchs des Krankenhauses - Anforderungen an eine formal ordnungsgemäße Abrechnung - ordnungsgemäße Information der Krankenkasse - keine Verwirkung des Vergütungsanspruchs bei Zeitablauf - Verzinsung

  • ra.de
  • rechtsportal.de(Abodienst, kostenloses Probeabo)

    Vergütung stationärer Krankenhausbehandlungen durch die gesetzliche Krankenversicherung; Keine Verwirkung des Zahlungsanspruchs bei verspäteter Begründung der Erforderlichkeit einer stationären Behandlung

  • datenbank.nwb.de
  • juris(Abodienst) (Volltext/Leitsatz)

Kurzfassungen/Presse (4)

  • Bundessozialgericht (Terminbericht)

    Gesetzliche Krankenversicherung

  • aerztezeitung.de (Pressemeldung, 04.05.2015)

    Verjährung: Vier Jahre für Kassen und Kliniken

  • Deutsche Gesellschaft für Kassenarztrecht PDF, S. 66 (Kurzinformation)

    Krankenversicherungsrecht | Beziehungen zu Krankenhäusern | Keine unzulässige Rechtsausübung bei vorprozessualer Auskunftsverweigerung

  • juraforum.de (Kurzinformation)

    Vier Kalenderjahre Verjährungsfrist für Forderungen zwischen Kassen und Kliniken

Besprechungen u.ä.

  • medcontroller.de (Entscheidungsbesprechung, auf der Grundlage der Pressemitteilung/Presseberichte)

    Verwirkung und Verjährung

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Verfahrensgang

Papierfundstellen

  • NZS 2015, 578
 
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Wird zitiert von ... (67)Neu Zitiert selbst (27)

  • BSG, 16.05.2012 - B 3 KR 14/11 R

    (Krankenversicherung - Krankenhaus - Medizinischer Dienst der Krankenversicherung

    Auszug aus BSG, 21.04.2015 - B 1 KR 10/15 R
    Fehlt es an einer dieser Angaben, so tritt mangels formal ordnungsgemäßer Abrechnung bereits die Fälligkeit der abgerechneten Forderung nicht ein (…vgl BSGE 114, 209 = SozR 4-2500 § 115a Nr. 2, RdNr 26-27;… BSG SozR 4-2500 § 301 Nr. 1 RdNr 31; BSGE 111, 58 = SozR 4-2500 § 109 Nr. 24, RdNr 32).

    Zur hiernach gebotenen Information gehört, dass das Krankenhaus in Fällen, in denen regelhaft ambulante Behandlung ausreichend ist, nicht nur eine Aufnahmediagnose benennt, die ärztliche Behandlung rechtfertigen kann, sondern Angaben zu Begleiterkrankungen oder zu sonstigen Gründen macht, die Anlass für die stationäre Versorgung des Versicherten hätten geben können (vgl BSGE 111, 58 = SozR 4-2500 § 109 Nr. 24, RdNr 34).

  • BSG, 13.11.2012 - B 1 KR 24/11 R

    Krankenversicherung - Krankenhaus - Übermittlung der Behandlungsdaten an den …

    Auszug aus BSG, 21.04.2015 - B 1 KR 10/15 R
    Es findet nur in besonderen, engen Ausnahmekonstellationen Anwendung (…vgl BSG SozR 4-2500 § 264 Nr. 4 RdNr 15; BSGE 112, 141 = SozR 4-2500 § 275 Nr. 8, RdNr 37 mwN) , etwa wenn eine Nachforderung eines Krankenhauses nach vorbehaltlos erteilter Schlussrechnung außerhalb des laufenden Haushaltsjahres der KK erfolgt (…BSG SozR 4-2500 § 109 Nr. 19;… BSG SozR 4-2500 § 109 Nr. 27) .

    Solche, die Verwirkung auslösenden "besonderen Umstände" liegen vor, wenn der Verpflichtete infolge eines bestimmten Verhaltens des Berechtigten (Verwirkungsverhalten) darauf vertrauen durfte, dass dieser das Recht nicht mehr geltend machen werde (Vertrauensgrundlage) und der Verpflichtete tatsächlich darauf vertraut hat, dass das Recht nicht mehr ausgeübt wird (Vertrauenstatbestand) und sich infolgedessen in seinen Vorkehrungen und Maßnahmen so eingerichtet hat (Vertrauensverhalten), dass ihm durch die verspätete Durchsetzung des Rechts ein unzumutbarer Nachteil entstehen würde (stRspr; vgl BSGE 112, 141 = SozR 4-2500 § 275 Nr. 8, RdNr 37;… BSGE 109, 22 = SozR 4-2400 § 7 Nr. 14, RdNr 36;… BSG SozR 4-2400 § 24 Nr. 5 RdNr 31;… BSG SozR 4-2600 § 243 Nr. 4 RdNr 36;… BSG SozR 4-4200 § 37 Nr. 1 RdNr 17;… BSG SozR 3-2400 § 4 Nr. 5 S 13; BSG Urteil vom 30.7.1997 - 5 RJ 64/95 - Juris RdNr 27;… BSGE 80, 41, 43 = SozR 3-2200 § 1303 Nr. 6 S 17 f; BSG Urteil vom 1.4.1993 - 1 RK 16/92 - FEVS 44, 478, 483 = Juris RdNr 23;… BSG SozR 2200 § 520 Nr. 3 S 7; BSG Urteil vom 29.7.1982 - 10 RAr 11/81 - Juris RdNr 15;… BSGE 47, 194, 196 = SozR 2200 § 1399 Nr. 11 S 15; BSG Urteil vom 25.1.1972 - 9 RV 238/71 - Juris RdNr 17; vgl auch Hauck, Vertrauensschutz in der Rechtsprechung der Gerichte der Sozialgerichtsbarkeit, in Brand/Lembke , Der CGZP-Beschluss des Bundesarbeitsgerichts, 2012, S 147 ff, 167 f) .

  • BSG, 30.11.1978 - 12 RK 6/76

    Verwirkung eines Rechts - Besondere Umstände - Verwirkungsverhalten - …

    Auszug aus BSG, 21.04.2015 - B 1 KR 10/15 R
    Solche, die Verwirkung auslösenden "besonderen Umstände" liegen vor, wenn der Verpflichtete infolge eines bestimmten Verhaltens des Berechtigten (Verwirkungsverhalten) darauf vertrauen durfte, dass dieser das Recht nicht mehr geltend machen werde (Vertrauensgrundlage) und der Verpflichtete tatsächlich darauf vertraut hat, dass das Recht nicht mehr ausgeübt wird (Vertrauenstatbestand) und sich infolgedessen in seinen Vorkehrungen und Maßnahmen so eingerichtet hat (Vertrauensverhalten), dass ihm durch die verspätete Durchsetzung des Rechts ein unzumutbarer Nachteil entstehen würde (stRspr;… vgl BSGE 112, 141 = SozR 4-2500 § 275 Nr. 8, RdNr 37;… BSGE 109, 22 = SozR 4-2400 § 7 Nr. 14, RdNr 36;… BSG SozR 4-2400 § 24 Nr. 5 RdNr 31;… BSG SozR 4-2600 § 243 Nr. 4 RdNr 36;… BSG SozR 4-4200 § 37 Nr. 1 RdNr 17;… BSG SozR 3-2400 § 4 Nr. 5 S 13; BSG Urteil vom 30.7.1997 - 5 RJ 64/95 - Juris RdNr 27;… BSGE 80, 41, 43 = SozR 3-2200 § 1303 Nr. 6 S 17 f; BSG Urteil vom 1.4.1993 - 1 RK 16/92 - FEVS 44, 478, 483 = Juris RdNr 23;… BSG SozR 2200 § 520 Nr. 3 S 7; BSG Urteil vom 29.7.1982 - 10 RAr 11/81 - Juris RdNr 15; BSGE 47, 194, 196 = SozR 2200 § 1399 Nr. 11 S 15; BSG Urteil vom 25.1.1972 - 9 RV 238/71 - Juris RdNr 17; vgl auch Hauck, Vertrauensschutz in der Rechtsprechung der Gerichte der Sozialgerichtsbarkeit, in Brand/Lembke , Der CGZP-Beschluss des Bundesarbeitsgerichts, 2012, S 147 ff, 167 f) .

    Nichtstun, also Unterlassen, kann ein schutzwürdiges Vertrauen in Ausnahmefällen allenfalls dann begründen und zur Verwirkung des Rechts führen, wenn der Schuldner dieses als bewusst und planmäßig erachten darf (vgl BSG Urteil vom 19.6.1980 - 7 RAr 14/79 - USK 80292 S 1312 = Juris RdNr 32; BSGE 47, 194, 197 f = SozR 2200 § 1399 Nr. 11 S 17;… BSGE 45, 38, 48 = SozR 4100 § 40 Nr. 17 S 55).

     
  • BSG, 16.12.2008 - B 1 KN 1/07 KR R

    Krankenversicherung - Abhängigkeit des Vergütungsanspruchs des Krankenhauses von …

    Auszug aus BSG, 21.04.2015 - B 1 KR 10/15 R
    Die von der Klägerin erhobene (echte) Leistungsklage ist im hier bestehenden Gleichordnungsverhältnis zulässig (vgl zB BSGE 102, 172 = SozR 4-2500 § 109 Nr. 13, RdNr 9 mwN;… BSGE 104, 15 = SozR 4-2500 § 109 Nr. 17, RdNr 12) und hinsichtlich der Hauptsache und eines Teils der Nebenforderung auch begründet.

    Der Vergütungsanspruch des Krankenhauses und damit korrespondierend die Zahlungsverpflichtung einer KK entstehen - unabhängig von einer Kostenzusage - unmittelbar mit der Inanspruchnahme der Leistung durch den Versicherten kraft Gesetzes, wenn die Versorgung - wie hier - in einem zugelassenen Krankenhaus erfolgt und iS von § 39 Abs. 1 S 2 SGB V erforderlich und wirtschaftlich ist (stRspr, vgl zB BSGE 102, 172 = SozR 4-2500 § 109 Nr. 13, RdNr 11;… BSGE 102, 181 = SozR 4-2500 § 109 Nr. 15, RdNr 15;… BSGE 109, 236 = SozR 4-5560 § 17b Nr. 2, RdNr 13;… BSG SozR 4-2500 § 109 Nr. 27 RdNr 9;… BSG SozR 4-7610 § 204 Nr. 2 RdNr 8) .

  • BSG, 08.11.2011 - B 1 KR 8/11 R

    Krankenversicherung - Krankenhaus - Auslegung der Kodierrichtlinien und des …

    Auszug aus BSG, 21.04.2015 - B 1 KR 10/15 R
    Der Vergütungsanspruch des Krankenhauses und damit korrespondierend die Zahlungsverpflichtung einer KK entstehen - unabhängig von einer Kostenzusage - unmittelbar mit der Inanspruchnahme der Leistung durch den Versicherten kraft Gesetzes, wenn die Versorgung - wie hier - in einem zugelassenen Krankenhaus erfolgt und iS von § 39 Abs. 1 S 2 SGB V erforderlich und wirtschaftlich ist (…stRspr, vgl zB BSGE 102, 172 = SozR 4-2500 § 109 Nr. 13, RdNr 11;… BSGE 102, 181 = SozR 4-2500 § 109 Nr. 15, RdNr 15; BSGE 109, 236 = SozR 4-5560 § 17b Nr. 2, RdNr 13;… BSG SozR 4-2500 § 109 Nr. 27 RdNr 9;… BSG SozR 4-7610 § 204 Nr. 2 RdNr 8) .

    Der erkennende Senat kann im Revisionsverfahren vom genannten Betrag ausgehen, der sich aus der vertraglichen Fallpauschale auf gesetzlicher Grundlage (vgl dazu und zur Groupierung BSGE 109, 236 = SozR 4-5560 § 17b Nr. 2, RdNr 14 ff) unter Berücksichtigung des für das Krankenhaus der Klägerin maßgeblichen Basisfallwerts und weiteren Rechnungsposten (neun Zuschläge und ein Abschlag) errechnet.

  • BSG, 06.10.1977 - 7 RAr 55/76

    Zur Zulässigkeit eines Rückforderungsvorbehaltes bei der Bewilligung von …

    Auszug aus BSG, 21.04.2015 - B 1 KR 10/15 R
    Nichtstun, also Unterlassen, kann ein schutzwürdiges Vertrauen in Ausnahmefällen allenfalls dann begründen und zur Verwirkung des Rechts führen, wenn der Schuldner dieses als bewusst und planmäßig erachten darf (vgl BSG Urteil vom 19.6.1980 - 7 RAr 14/79 - USK 80292 S 1312 = Juris RdNr 32;… BSGE 47, 194, 197 f = SozR 2200 § 1399 Nr. 11 S 17; BSGE 45, 38, 48 = SozR 4100 § 40 Nr. 17 S 55).
  • BSG, 20.05.1958 - 2 RU 285/56

    Entschädigung für die Folgen eines Unfalls aus der gesetzlichen …

    Auszug aus BSG, 21.04.2015 - B 1 KR 10/15 R
    Hierdurch unterscheidet sich die Verwirkung von der Verjährung (…s ferner ergänzend zu den bereits oben genannten Entscheidungen BSGE 51, 260, 262 = SozR 2200 § 730 Nr. 2 S 4; BSG Urteil vom 30.10.1969 - 8 RV 53/68 - USK 6983 S 345 = Juris RdNr 23;… BSGE 38, 187, 194 = SozR 2200 § 664 Nr. 1 S 9;… BSGE 34, 211, 214 = SozR Nr. 14 zu § 242 BGB; BSGE 7, 199, 200 f; vgl auch BGH NJW 2011, 445, 446) .
  • BSG, 30.06.2009 - B 1 KR 24/08 R

    Krankenhaus - Vergütung im Fallpauschalensystem nur für erforderliche stationäre …

    Auszug aus BSG, 21.04.2015 - B 1 KR 10/15 R
    Die von der Klägerin erhobene (echte) Leistungsklage ist im hier bestehenden Gleichordnungsverhältnis zulässig (…vgl zB BSGE 102, 172 = SozR 4-2500 § 109 Nr. 13, RdNr 9 mwN; BSGE 104, 15 = SozR 4-2500 § 109 Nr. 17, RdNr 12) und hinsichtlich der Hauptsache und eines Teils der Nebenforderung auch begründet.
  • BSG, 28.10.2009 - B 14 AS 56/08 R

    Grundsicherung für Arbeitsuchende - Antragserfordernis - verspätete Abgabe des …

    Auszug aus BSG, 21.04.2015 - B 1 KR 10/15 R
    Solche, die Verwirkung auslösenden "besonderen Umstände" liegen vor, wenn der Verpflichtete infolge eines bestimmten Verhaltens des Berechtigten (Verwirkungsverhalten) darauf vertrauen durfte, dass dieser das Recht nicht mehr geltend machen werde (Vertrauensgrundlage) und der Verpflichtete tatsächlich darauf vertraut hat, dass das Recht nicht mehr ausgeübt wird (Vertrauenstatbestand) und sich infolgedessen in seinen Vorkehrungen und Maßnahmen so eingerichtet hat (Vertrauensverhalten), dass ihm durch die verspätete Durchsetzung des Rechts ein unzumutbarer Nachteil entstehen würde (stRspr;… vgl BSGE 112, 141 = SozR 4-2500 § 275 Nr. 8, RdNr 37;… BSGE 109, 22 = SozR 4-2400 § 7 Nr. 14, RdNr 36;… BSG SozR 4-2400 § 24 Nr. 5 RdNr 31;… BSG SozR 4-2600 § 243 Nr. 4 RdNr 36; BSG SozR 4-4200 § 37 Nr. 1 RdNr 17;… BSG SozR 3-2400 § 4 Nr. 5 S 13; BSG Urteil vom 30.7.1997 - 5 RJ 64/95 - Juris RdNr 27;… BSGE 80, 41, 43 = SozR 3-2200 § 1303 Nr. 6 S 17 f; BSG Urteil vom 1.4.1993 - 1 RK 16/92 - FEVS 44, 478, 483 = Juris RdNr 23;… BSG SozR 2200 § 520 Nr. 3 S 7; BSG Urteil vom 29.7.1982 - 10 RAr 11/81 - Juris RdNr 15;… BSGE 47, 194, 196 = SozR 2200 § 1399 Nr. 11 S 15; BSG Urteil vom 25.1.1972 - 9 RV 238/71 - Juris RdNr 17; vgl auch Hauck, Vertrauensschutz in der Rechtsprechung der Gerichte der Sozialgerichtsbarkeit, in Brand/Lembke , Der CGZP-Beschluss des Bundesarbeitsgerichts, 2012, S 147 ff, 167 f) .
  • BSG, 14.10.2014 - B 1 KR 27/13 R

    Krankenversicherung - Krankenhausbehandlung - Krankenhausträger trägt im …

    Auszug aus BSG, 21.04.2015 - B 1 KR 10/15 R
    Ohne solche Angaben darüber, warum ausnahmsweise eine stationäre Behandlung erforderlich ist, fehlen Informationen über den "Grund der Aufnahme" und damit eine der zentralen Angaben, die eine KK für die ordnungsgemäße Abrechnungsprüfung benötigt (vgl § 301 Abs. 1 Nr. 3 SGB V und hierzu BSG Urteil vom 14.10.2014 - B 1 KR 27/13 R - Juris RdNr 21, für BSGE und SozR 4-2500 § 109 Nr. 40 vorgesehen).
  • BSG, 29.06.1972 - 2 RU 62/70

    Anfechtung eines Verwaltungsakt - Recht auf Anfechtung - Verwirkung - Zeitablauf …

  • BSG, 25.01.1972 - 9 RV 238/71
  • BSG, 30.10.1974 - 2 RU 42/73

    Unternehmerverzeichnis - Eintragung - Unrichtigkeit von Anfang an - Unrichtigkeit

  • BSG, 29.07.1982 - 10 RAr 11/81
  • BSG, 21.04.2015 - B 1 KR 7/15 R

    Krankenversicherung - Krankenhaus - kein Einwand unzulässiger Rechtsausübung …

  • BSG, 01.04.1993 - 1 RK 16/92

    Streit zwischen Leistungsträgern über die Tragung von Kosten eine …

  • BSG, 29.01.1997 - 5 RJ 52/94

    Verjährung des Anspruchs auf Erstattung zu Recht entrichteter Beiträge zur …

  • BSG, 21.04.2015 - B 1 KR 9/15 R

    Krankenversicherung - Vergütung stationärer Krankenhausbehandlung - mehrere in …

  • BSG, 30.10.1969 - 8 RV 53/68
  • BSG, 19.06.1980 - 7 RAr 14/79
  • BSG, 10.08.1999 - B 2 U 30/98 R

    Unfallversicherungsschutz - Entsendung - Ausstrahlung - Auslandsbeschäftigung - …

  • BSG, 31.03.1981 - 2 RU 101/79

    Unfallversicherungsträger - Allgemeinverfügung - Grundlage eines …

  • BSG, 16.12.2008 - B 1 KN 3/08 KR R

    Krankenversicherung - Voraussetzungen für Gewährung von vollstationärer …

  • BGH, 17.11.2010 - XII ZR 124/09

    Geschäftraummiete: Abrechnungsfrist für Nebenkosten

  • BSG, 27.07.2011 - B 12 R 16/09 R

    Sozialversicherungspflicht - Fahrlehrerausbildung - Geltung der Grundsätze einer …

  • BSG, 17.09.2013 - B 1 KR 51/12 R

    Krankenversicherung - Krankenhaus - keine Erforderlichkeit einer nachstationären …

  • BSG, 30.07.1997 - 5 RJ 64/95

    Altersruhegeld - Altersrente - Lebensjahr - Einrede - Verjährung - Rentenantrag - …

  • BSG, 19.06.2018 - B 1 KR 38/17 R

    Vergütung stationärer Krankenhausleistungen in der gesetzlichen …

    Wenn Rechnungsposten von (normen)vertraglichen Vereinbarungen zahlenförmigen Inhalts mit abhängen und beide Beteiligte insoweit eine besondere professionelle Kompetenz aufweisen, bedarf es keiner weiteren Ermittlungen, wenn die Berechnungsergebnisse keinem Streit zwischen den Beteiligten ausgesetzt sind und sonstige konkrete Umstände keine Anhaltspunkte für eine fehlerhafte Berechnung ergeben (…vgl BSGE 118, 225 = SozR 4-2500 § 109 Nr. 45, RdNr 29; BSG Urteil vom 21.4.2015 - B 1 KR 10/15 R - Juris RdNr 9 = NZS 2015, 578, RdNr 9 mwN) .
  • BSG, 19.06.2018 - B 1 KR 39/17 R

    Vergütung stationärer Krankenhausbehandlung

    Wenn Rechnungsposten von (normen)vertraglichen Vereinbarungen zahlenförmigen Inhalts mit abhängen und beide Beteiligte insoweit eine besondere professionelle Kompetenz aufweisen, bedarf es keiner weiteren Ermittlungen, wenn die Berechnungsergebnisse keinem Streit zwischen den Beteiligten ausgesetzt sind und sonstige konkrete Umstände keine Anhaltspunkte für eine fehlerhafte Berechnung ergeben (…vgl BSGE 118, 225 = SozR 4-2500 § 109 Nr. 45, RdNr 29; BSG Urteil vom 21.4.2015 - B 1 KR 10/15 R - Juris RdNr 9 = NZS 2015, 578, RdNr 9 mwN) .
  • BSG, 25.10.2016 - B 1 KR 9/16 R

    Stationäre Abrechnung: BSG billigt Praxis der Aufrechnung durch Krankenkassen

    Sinn und Zweck der die Vorleistungen zunächst kompensierenden Abschlagszahlungen stehen einem Vorgehen der KKn entgegen, den Krankenhäusern - ohne Rechtfertigung durch ein konkretes Prüfergebnis - solche Zahlungen zu verweigern (…vgl zum Ganzen BSGE 112, 141 = SozR 4-2500 § 275 Nr. 8, RdNr 27 f; anders bei fehlender Fälligkeit wegen einer formal nicht ordnungsgemäßen Abrechnung vgl nur BSG Urteil vom 21.4.2015 - B 1 KR 10/15 R - NZS 2015, 578, RdNr 10 mwN) .
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