Rechtsprechung
LSG Berlin-Brandenburg, 05.07.2016 - L 1 KR 420/14 |
Volltextveröffentlichungen (10)
- Sozialgerichtsbarkeit.de
Krankenversicherung
- openjur.de
- Entscheidungsdatenbank Berlin
§ 13 Abs 3 S 1 Alt 2 SGB 5, § 27 Abs 1 S 1 SGB 5, § 27 Abs 1 S 2 Nr 1 SGB 5, § 27 Abs 1 S 2 Nr 3 SGB 5, § 33 SGB 5
Krankenversicherung - Hilfsmittelversorgung - keine Kostenübernahme für die Behandlung eines leichten obstruktiven Schlafapnoe-Syndroms durch eine Unterkieferprotrusionsschiene - keine Anwendungsempfehlung des Gemeinsamen Bundesausschusses für eine neue Untersuchungs- ...
- Entscheidungsdatenbank Brandenburg
§ 13 Abs 3 SGB 5, § 27 Abs 1 S 1 SGB 5, § 33 SGB 5, § 135 Abs 1 SGB 5
UKPS - OSAS - neue Untersuchungs- und Behandlungsmethode - Hilfsmittel - REHADAT Informationssystem (Volltext/Leitsatz/Kurzinformation)
Krankenversicherung - Hilfsmittelversorgung - keine Kostenübernahme für die Behandlung eines leichten obstruktiven Schlafapnoe-Syndroms durch eine Unterkieferprotrusionsschiene - neue Untersuchungs- und Behandlungsmethode
- Wolters Kluwer(Abodienst, Leitsatz/Tenor frei)
Keine Kostenerstattung der gesetzlichen Krankenversicherung für die Behandlung eines leichten obstruktiven Schlafapnoe-Syndroms durch eine Unterkieferprotrusionsschiene
- rechtsportal.de(Abodienst, kostenloses Probeabo)
UKPS - OSAS - neue Untersuchungs- und Behandlungsmethode - Hilfsmittel
- rechtsportal.de
Keine Kostenerstattung der gesetzlichen Krankenversicherung für die Behandlung eines leichten obstruktiven Schlafapnoe-Syndroms durch eine Unterkieferprotrusionsschiene
- datenbank.nwb.de(kostenpflichtig, Leitsatz frei)
- juris(Abodienst) (Volltext/Leitsatz)
Kurzfassungen/Presse
- Deutsche Gesellschaft für Kassenarztrecht , S. 45 (Leitsatz und Kurzinformation)
Krankenversicherungsrecht | Vertrags(zahn)ärztliche Behandlung | Zahnärztliche Behandlung | Neue Behandlungsmethode: Unterkieferprotrusionsschiene
Verfahrensgang
- SG Berlin, 30.09.2014 - S 122 KR 1319/12
- LSG Berlin-Brandenburg, 05.07.2016 - L 1 KR 420/14
Papierfundstellen
- NZS 2016, 788
Wird zitiert von ... (6) Neu Zitiert selbst (4)
- BSG, 26.09.2006 - B 1 KR 3/06 R
Krankenversicherung - neuropsychologische Therapie gehörte in 2003/2004 nicht zum …
Auszug aus LSG Berlin-Brandenburg, 05.07.2016 - L 1 KR 420/14
Neu im Sinne des § 135 SGB V ist sie, weil sie zum Zeitpunkt der Behandlung nicht als eine vertragszahnärztlich abrechenbare Leistung im Einheitlichen Bewertungsmaßstab für zahnärztliche Leistungen (BEMA) aufgeführt war und ist (vgl. für ärztliche Leistungen im EBM-Ä: BSG v. 26. September 2006 - B 1 KR 3/06 R - juris Rdnr. 17). - LSG Sachsen, 11.10.2013 - L 1 KR 132/11
Krankenversicherung - Gemeinsamer Bundesausschuss; Helmtherapie; Hilfsmittel; …
Auszug aus LSG Berlin-Brandenburg, 05.07.2016 - L 1 KR 420/14
Die Sperrwirkung des § 135 Abs. 1 Satz 1 SGB V erfasst -wie bereits ausgeführt- auch das im Rahmen der Behandlung eingesetzte Hilfsmittel selbst (… vgl. ergänzend LSG Baden-Württemberg v. 24. Februar 2015 - L 11 KR 329/14 - juris-Rdnr. 24; Sächsisches LSG v. 11. Oktober 2013 - L 1 KR 132/11 - juris-Rdnr. 56/57;… LSG Berlin-Brandenburg v. 19. Oktober 2012 - L 1 KR 140//12 - juris-Rdnr. 25). - BSG, 27.03.2007 - B 1 KR 17/06 R
Krankenversicherung - Verordnung von Arzneimitteln im Rahmen des Off-Label-Use - …
Auszug aus LSG Berlin-Brandenburg, 05.07.2016 - L 1 KR 420/14
Nur wenn die selbstbeschaffte Behandlung zu denjenigen Leistungen gehört, welche von den Krankenkassen grundsätzlich als Sach- oder Dienstleistung zu erbringen gewesen wären, kann ein Kostenerstattungsanspruch bestehen (vergleiche BSG vom 27. März 2007 - B 1 KR 17/06 R - juris-Rdnr. 12). - LSG Berlin-Brandenburg, 19.10.2012 - L 1 KR 140/12
Kopforthermtherapie (Helmtherapie) - Kostenerstattung
Auszug aus LSG Berlin-Brandenburg, 05.07.2016 - L 1 KR 420/14
Deren Verordnung und Anpassung ist vielmehr untrennbar mit ärztlichen Behandlungsleistungen verbunden (vgl. zur Behandlung mit einer Kopforthese Urteil des Senats vom 12. Juni 2015 - L 1 KR 261/13- mit weiteren Nachweisen der Entscheidungen anderer LSG; so bereits auch Urt. v. 19. Oktober 2012 - L 1 KR 140/12 - juris Rdnr.-25).
- LSG Nordrhein-Westfalen, 27.06.2017 - L 1 KR 467/15
Krankenversicherung; Versorgung mit einer Unterkieferprotrusionsschiene als …
Der Senat folgt insoweit der herrschenden Auffassung in der Rechtsprechung (…wie hier SG Berlin, Urt. v. 04.01.2012 - S 112 KR 766/09 -, juris Rn. 16 ff.;… SG Aachen, Urt. v. 04.12.2012 - S 13 KR 287/12 -, juris Rn. 18 ff.;… SG Münster, Urt. v. 28.05.2013 - S 16 KR 44/09 -, juris Rn. 21;… SG Leipzig, Urt. v. 16.08.2016 - S 8 KR 83/14 -, juris Rn. 36 ff.; LSG Berlin-Brandenburg, Urt. v. 05.07.2016 - L 1 KR 420/14 -, juris Rn. 21 ff.). - SG Berlin, 21.01.2019 - S 81 KR 339/18
Krankenversicherung - Unterkieferprotrusionsschiene - kein Leistungsanspruch …
Der Kläger hat ungeachtet der medizinischen Erforderlichkeit in seinem konkreten Einzelfall keinen Anspruch auf Versorgung mit einer UKPS, weil es an der gemäß § 135 Abs. 1 Satz 1 Nr. 1 SGB V erforderlichen positiven Empfehlung des Beigeladenen zu 1 fehlt (vgl. auch LSG Nordrhein-Westfalen…, Urteil vom 27. Juni 2017 - L 1 KR 467/15 -, Rn. 28, mit umfangr. Nachw. auch zu der - den Regelungsgehalt des § 135 Abs. 1 SGB V verkennenden - Gegenansicht; ferner LSG Berlin-Brandenburg, Urteil vom 5. Juli 2016 - L 1 KR 420/14 -, juris Rn. 21 ff.). - SG München, 13.02.2020 - S 15 KR 1374/18
Anspruch auf Erstattung der Kosten für eine selbstbeschaffte …
Die Kammer folgt insoweit der herrschenden Auffassung in der Rechtsprechung (…wie hier SG Berlin, Urt. v. 04.01.2012 - S 112 KR 766/09 -, juris Rn. 16 ff.;… SG Aachen, Urt. v. 04.12.2012 - S 13 KR 287/12 -, juris Rn. 18 ff.;… SG Münster, Urt. v. 28.05.2013 - S 16 KR 44/09 -, juris Rn. 21;… SG Leipzig, Urt. v. 16.08.2016 - S 8 KR 83/14 -, juris Rn. 36 ff.; LSG Berlin-Brandenburg, Urt. v. 05.07.2016 - L 1 KR 420/14 -, juris Rn. 21 ff.).
- LSG Niedersachsen-Bremen, 11.02.2019 - L 16/4 KR 57/17 Sie verweist auf eine Entscheidung des LSG Berlin-Brandenburg vom 5. Juli 2016 - L 1 KR 420/14, wonach es sich bei der vom Kläger begehrten Versorgung mit einer Unterkieferprotrusionsschiene nicht um eine von den gesetzlichen Krankenkassen zu erbringende Sachleistung handele.
Das SG hat zutreffend ausgeführt, dass die Unterkieferprotrusionsschiene keine Leistung der gesetzlichen Krankenversicherung ist (vgl. LSG Nordrhein-Westfalen, Urteil vom 27. Juni 2017 - L 1 KR 467/15; LSG Berlin-Brandenburg, Urteil vom 5. Juli 1016 - L 1 KR 420/14).
- LSG Niedersachsen-Bremen, 28.09.2020 - L 16 KR 331/20 Das Urteil entspricht auch der obergerichtlichen Rechtsprechung (vgl. LSG Nordrhein-Westfalen, Urteil vom 27. Juni 2017 - L 1 KR 467/15; LSG Berlin-Brandenburg, Urteil vom 5. Juli 1016 - L 1 KR 420/14; LSG Niedersachsen-Bremen, Beschluss vom 11. Februar 2019 - L 16/4 KR 57/17; LSG Bayern, Urteil vom 24. November 2019 - L 4 KR 496/18).
- LSG Niedersachsen-Bremen, 12.07.2018 - L 4 KR 419/16 Mit der UKPS wird ausweislich der vorliegenden vertrags(zahn)ärztlichen Stellungnahmen ein therapeutischer Erfolg in Bezug auf das Schlafapnoe-Syndrom angestrebt, was zum einen für die Einordnung als Hilfsmittel zur Sicherung des Erfolgs der Krankenbehandlung im Sinne von § 33 Abs. 1 Satz 1 1. Alt. SGB V ausreicht (…vgl. BSG, a.a.O., Rn. 21 m.N.), zum anderen aber durch den untrennbaren Zusammenhang mit der vertrags(zahn)ärztlichen Behandlung zum Bestandteil einer NUB führt (ebenso: Landessozialgericht für das Land Nordrhein-Westfalen, Urteil vom 27. Juni 2017, L 1 KR 467/15; Landessozialgericht Berlin-Brandenburg, Beschluss vom 05. Juli 2016, L 1 KR 420/14; Schleswig-Holsteinisches Landessozialgericht, Beschluss vom 04. September 2014, L 5 KR 147/14 B ER; SG Leipzig, Urteil vom 16.8.2016, S 8 KR 83/14 - zitiert nach juris; SG Bremen, Urteil vom 3. Mai 2018, S 45 KR 134/14; SG Braunschweig, Gerichtsbescheid vom 15. August 2017, S 37 KR 353/16).
Rechtsprechung
SG München, 16.06.2016 - S 7 KR 409/15 |
Volltextveröffentlichungen (7)
- Sozialgerichtsbarkeit.de
Krankenversicherung
- openjur.de
- Wolters Kluwer
Anspruch auf Gewährung einer stationären Brustverkleinerungsoperation und Liposuktion als Sachleistung durch die gesetzliche Krankenversicherung
- rewis.io
Rücknahme einer Genehmigungsfiktion (§ 13 Abs. 3a SGB V) - Mammareduktionsplastik und Liposuktion
- ra.de
- adipositas-anwalt.de
Postbariatrische Wiederherstellungs- und Mammachirurgie
- juris (Volltext/Leitsatz)
Papierfundstellen
- NZS 2016, 788
Wird zitiert von ... (17) Neu Zitiert selbst (14)
- BSG, 08.03.2016 - B 1 KR 25/15 R
Krankenversicherung - Antrag auf Krankenbehandlung (hier Psychotherapie) - …
Auszug aus SG München, 16.06.2016 - S 7 KR 409/15
In der bislang ergangenen Rechtsprechung, bestätigt auch durch das Bundessozialgericht (BSG) in seinem Urteil vom 08.03.2016 (B 1 KR 25/15 R), sowie der Kommentarliteratur wird zutreffend darauf hingewiesen, dass die Genehmigungsfiktion nach § 13 Abs. 3a Satz 6 SGB V wie ein positiver Bewilligungsbescheid wirkt.Durch die Genehmigungsfiktion wird die Leistungsberechtigung des Versicherten, auch im Sinne eines Naturalleistungsanspruchs, wirksam verfügt (vgl. LSG Nordrhein-Westfalen, Beschluss vom 23.05.2014 - L 5 KR 222/14 B ER; LSG Saarland, Urteil vom 17.06.2015 - L 2 KR 180/14; BSG, Urteil vom 08.03.2016 - B 1 KR 25/15 R).
Die fingierte Genehmigung schützt den Adressaten somit dadurch, dass sie ihre Wirksamkeit ausschließlich nach den allgemeinen Grundsätzen über Erledigung, Widerruf und Rücknahme eines begünstigenden Verwaltungsakts verliert (BSG, Urteil vom 08.03.2016 - B 1 KR 25/15 R).
Das Bundessozialgericht hat in diesem Zusammenhang in seinem Urteil vom 08.03.2016 darauf hingewiesen, dass sich die Rechtmäßigkeit der Genehmigungsfiktion nach der Erfüllung der Voraussetzungen des § 13 Abs. 3a SGB V beurteilt, "nicht nach den Voraussetzungen des geltend gemachten Naturalleistungsanspruchs" (vgl. BSG, Urteil vom 08.03.2016 - B 1 KR 25/15 R, Rdnr. 32).
Zweifellos beinhaltet die Genehmigungsfiktion des § 13 Abs. 3a Satz 6 SGB V einen begünstigenden Verwaltungsakt, da mit ihr ein Naturalleistungsanspruch des Versicherten gegen die Krankenkasse begründet wird, der es auch mittellosen Versicherten, die nicht in der Lage sind, sich die begehrte Leistung selbst zu beschaffen, ermöglicht, ihren Anspruch zu realisieren (vgl. BSG, Urteil vom 08.03.2016 - B 1 KR 25/15 R).
Die beantragten Leistungen fallen ihrer Art nach grundsätzlich in den Leistungskatalog der GKV (vgl. BSG, Urteil vom 08.03.2016 - B 1 KR 25/15 R, Rdnr. 25, 26 und 27).
§ 13 Abs. 3a Satz 6 SGB V hat zudem Sanktionscharakter (vgl. BT-Drs. 17/104888 S. 32; BSG, Urteil vom 08.03.2016 - B 1 KR 25/15 R, Rdnr. 25).
- LSG Nordrhein-Westfalen, 23.05.2014 - L 5 KR 222/14
Einstweiliger Rechtsschutz - Versorgungsanspruch für ein Glukosemesssystem
Auszug aus SG München, 16.06.2016 - S 7 KR 409/15
Durch die Genehmigungsfiktion wird die Leistungsberechtigung des Versicherten, auch im Sinne eines Naturalleistungsanspruchs, wirksam verfügt (vgl. LSG Nordrhein-Westfalen, Beschluss vom 23.05.2014 - L 5 KR 222/14 B ER; LSG Saarland, Urteil vom 17.06.2015 - L 2 KR 180/14; BSG, Urteil vom 08.03.2016 - B 1 KR 25/15 R).Außerdem würden bei einer solchen Auslegung mittellose Versicherte, die aus finanziellen Gründen nicht in der Lage sind, sich die Leistung nach Ablauf der Frist selbst zu beschaffen, entgegen dem Gleichbehandlungsgrundsatz des Art. 3 Abs. 1 Grundgesetz (GG) aus dem Schutzbereich des § 13 Abs. 3a SGB V praktisch ausgeschlossen (vgl. LSG Nordrhein-Westfalen, Beschluss vom 23.05.2014 - L 5 KR 222/14 B ER mit weiteren Nachweisen).
- SG Augsburg, 03.06.2014 - S 6 KR 339/13
Die auf einen Versorgungsanspruch gem. § 13 Abs. 3a S. 6 SGB V gerichtete Klage …
Auszug aus SG München, 16.06.2016 - S 7 KR 409/15
Ein solcher Fall ist bei Eintritt der gesetzlichen Genehmigungsfiktion des § 13 Abs. 3a Satz 6 Sozialgesetzbuch Fünftes Buch (SGB V) gegeben (vgl. SG Augsburg, Urteil vom 12.04.2016 - S 10 KR 50/15; SG Augsburg, Urteil vom 03.06.2014 - S 6 KR 339/13; SG Nürnberg, Urteil vom 27.03.2014 - S 7 KR 520/13).Der Klägerin muss gerichtlicher Rechtsschutz dahingehend zustehen, dass ein solcher formeller Verwaltungsakt beseitigt wird, um sich nicht mit dem Risiko zu belasten, dass dieser Verwaltungsakt später in anderen Zusammenhängen unzutreffend als bestandskräftiger Verwaltungsakt qualifiziert wird (…vgl. Keller in Meyer-Ladewig/Keller/Leitherer, SGG, Kommentar, 11. Aufl. 2014, Anhang zu § 54, Rdnr. 4; BSG, Urteil vom 03.04.2003 - B 13 RJ 39/02 R; SG Augsburg, Urteil vom 03.06.2014 - S 6 KR 339/13).
- LSG Bayern, 23.02.2016 - L 5 KR 351/14
Fingierte Genehmigung § 13 Abs. 3a SGB V - kontinuierliche Glucose-Messung (CGMS)
Auszug aus SG München, 16.06.2016 - S 7 KR 409/15
Als ein solcher fingierter Verwaltungsakt ist die Genehmigungsfiktion grundsätzlich auch der Aufhebung, etwa durch eine Rücknahme nach § 45 Zehntes Buch Sozialgesetzbuch (SGB X) zugänglich, damit unbillige Ergebnisse damit wieder beseitigt werden können (vgl. LSG Saarland, Urteil vom 17.06.2015 - L 2 KR 180/14; LSG Bayern, Urteil vom 23.02.2016 - L 5 KR 351/14;… Noftz in: Hauck/Noftz, SGB V, Kommentar, § 13 SGB V, Stand: Dezember 2015, Rdnr. 58 l, Ziffer 7).Es handelt sich nicht um eine Fallgestaltung, wonach die Krankenkasse unter keinem Gesichtspunkt sachlich zuständig ist, eine systemfremde Leistung begehrt wird oder der gestellte Antrag willkürlich oder querulatorisch ist (vgl. Bayerisches LSG, Urteil vom 23.02.2016 - L 5 KR 351/14, Rdnr. 39 ff.).
- LSG Saarland, 17.06.2015 - L 2 KR 180/14
Krankenversicherung - Kostenerstattung - Genehmigungsfiktion des § 13 Abs 3a S 6 …
Auszug aus SG München, 16.06.2016 - S 7 KR 409/15
Durch die Genehmigungsfiktion wird die Leistungsberechtigung des Versicherten, auch im Sinne eines Naturalleistungsanspruchs, wirksam verfügt (vgl. LSG Nordrhein-Westfalen, Beschluss vom 23.05.2014 - L 5 KR 222/14 B ER; LSG Saarland, Urteil vom 17.06.2015 - L 2 KR 180/14; BSG, Urteil vom 08.03.2016 - B 1 KR 25/15 R).Als ein solcher fingierter Verwaltungsakt ist die Genehmigungsfiktion grundsätzlich auch der Aufhebung, etwa durch eine Rücknahme nach § 45 Zehntes Buch Sozialgesetzbuch (SGB X) zugänglich, damit unbillige Ergebnisse damit wieder beseitigt werden können (vgl. LSG Saarland, Urteil vom 17.06.2015 - L 2 KR 180/14; LSG Bayern, Urteil vom 23.02.2016 - L 5 KR 351/14;… Noftz in: Hauck/Noftz, SGB V, Kommentar, § 13 SGB V, Stand: Dezember 2015, Rdnr. 58 l, Ziffer 7).
- BSG, 03.04.2003 - B 13 RJ 39/02 R
Nichtauszahlung einer bewilligten und festgestellten Rente - Formverwaltungsakt - …
Auszug aus SG München, 16.06.2016 - S 7 KR 409/15
Der Klägerin muss gerichtlicher Rechtsschutz dahingehend zustehen, dass ein solcher formeller Verwaltungsakt beseitigt wird, um sich nicht mit dem Risiko zu belasten, dass dieser Verwaltungsakt später in anderen Zusammenhängen unzutreffend als bestandskräftiger Verwaltungsakt qualifiziert wird (…vgl. Keller in Meyer-Ladewig/Keller/Leitherer, SGG, Kommentar, 11. Aufl. 2014, Anhang zu § 54, Rdnr. 4; BSG, Urteil vom 03.04.2003 - B 13 RJ 39/02 R; SG Augsburg, Urteil vom 03.06.2014 - S 6 KR 339/13). - SG Augsburg, 12.04.2016 - S 10 KR 50/15
Genehmigungsgsfiktion nach § 13 IIIa SGB V
Auszug aus SG München, 16.06.2016 - S 7 KR 409/15
Ein solcher Fall ist bei Eintritt der gesetzlichen Genehmigungsfiktion des § 13 Abs. 3a Satz 6 Sozialgesetzbuch Fünftes Buch (SGB V) gegeben (vgl. SG Augsburg, Urteil vom 12.04.2016 - S 10 KR 50/15; SG Augsburg, Urteil vom 03.06.2014 - S 6 KR 339/13; SG Nürnberg, Urteil vom 27.03.2014 - S 7 KR 520/13). - LSG Nordrhein-Westfalen, 16.01.2014 - L 16 KR 558/13
Auszug aus SG München, 16.06.2016 - S 7 KR 409/15
Mit Blick auf die bislang zur Liposuktion ergangene obergerichtliche Rechtsprechung dürfte dagegen bei dieser Behandlung von einer Rechtswidrigkeit des fingierten Bewilligungsbescheides auszugehen sein, da auch im stationären Bereich eine Leistungsverpflichtung der GKV derzeit nicht in Betracht kommt, da diese Behandlungsmethode nicht dem Qualitäts- und Wissenschaftlichkeitsgebot des § 2 Abs. 1 Satz 3 SGB V entspricht (vgl. insoweit die überzeugenden Ausführungen der obergerichtlichen Rechtsprechung, z. B. LSG Baden-Württemberg, Urteil vom 27.04.2012 - L 4 KR 595/11 und Urteil vom 01.03.2013 - L 4 KR 3517/11; LSG Nordrhein-Westfalen, Urteil vom 16.01.2014 - L 16 KR 558/13; Sächsisches Landessozialgericht, Urteil vom 16.01.2014 - L 1 KR 229/10; LSG Hessen, Urteil vom 29.01.2015 - L 8 KR 339/11; LSG Rheinland-Pfalz, Urteil vom 05.02.2015 - L 5 KR 228/13). - LSG Baden-Württemberg, 27.04.2012 - L 4 KR 595/11
Krankenversicherung - kein Sachleistungsanspruch für eine stationär durchgeführte …
Auszug aus SG München, 16.06.2016 - S 7 KR 409/15
Mit Blick auf die bislang zur Liposuktion ergangene obergerichtliche Rechtsprechung dürfte dagegen bei dieser Behandlung von einer Rechtswidrigkeit des fingierten Bewilligungsbescheides auszugehen sein, da auch im stationären Bereich eine Leistungsverpflichtung der GKV derzeit nicht in Betracht kommt, da diese Behandlungsmethode nicht dem Qualitäts- und Wissenschaftlichkeitsgebot des § 2 Abs. 1 Satz 3 SGB V entspricht (vgl. insoweit die überzeugenden Ausführungen der obergerichtlichen Rechtsprechung, z. B. LSG Baden-Württemberg, Urteil vom 27.04.2012 - L 4 KR 595/11 und Urteil vom 01.03.2013 - L 4 KR 3517/11; LSG Nordrhein-Westfalen, Urteil vom 16.01.2014 - L 16 KR 558/13; Sächsisches Landessozialgericht, Urteil vom 16.01.2014 - L 1 KR 229/10; LSG Hessen, Urteil vom 29.01.2015 - L 8 KR 339/11; LSG Rheinland-Pfalz, Urteil vom 05.02.2015 - L 5 KR 228/13). - LSG Hessen, 29.01.2015 - L 8 KR 339/11
Die Beteiligten streiten über den Anspruch der Klägerin auf Versorgung mit einer …
Auszug aus SG München, 16.06.2016 - S 7 KR 409/15
Mit Blick auf die bislang zur Liposuktion ergangene obergerichtliche Rechtsprechung dürfte dagegen bei dieser Behandlung von einer Rechtswidrigkeit des fingierten Bewilligungsbescheides auszugehen sein, da auch im stationären Bereich eine Leistungsverpflichtung der GKV derzeit nicht in Betracht kommt, da diese Behandlungsmethode nicht dem Qualitäts- und Wissenschaftlichkeitsgebot des § 2 Abs. 1 Satz 3 SGB V entspricht (vgl. insoweit die überzeugenden Ausführungen der obergerichtlichen Rechtsprechung, z. B. LSG Baden-Württemberg, Urteil vom 27.04.2012 - L 4 KR 595/11 und Urteil vom 01.03.2013 - L 4 KR 3517/11; LSG Nordrhein-Westfalen, Urteil vom 16.01.2014 - L 16 KR 558/13; Sächsisches Landessozialgericht, Urteil vom 16.01.2014 - L 1 KR 229/10; LSG Hessen, Urteil vom 29.01.2015 - L 8 KR 339/11; LSG Rheinland-Pfalz, Urteil vom 05.02.2015 - L 5 KR 228/13). - LSG Baden-Württemberg, 01.03.2013 - L 4 KR 3517/11
Fettabsaugung als Kassenleistung abgelehnt
- SG Nürnberg, 27.03.2014 - S 7 KR 520/13
Genehmigungsfiktion, Kostenerstattungsanspruch, Erstattungsansprüche, SGB V, …
- LSG Sachsen, 16.01.2014 - L 1 KR 229/10
Leistungsanspruch gegen die gesetzliche Krankenversicherung wegen einer …
- LSG Rheinland-Pfalz, 05.02.2015 - L 5 KR 228/13
Kein Anspruch auf Liposuktion bei Lipödem
- LSG Bayern, 27.06.2017 - L 5 KR 260/16
Eintritt der Genehmigungsfiktion bei Durchführung eines gesetzlich nicht …
b) Sinn und Zweck des § 96 Abs. 1 SGG verlangen jedoch den Einbezug des Rücknahmebescheides vom 03.12.2015 in das Verfahren analog § 96 SGG (so SG München, Urteil v. 16.06.2016 - S 7 KR 409/15, NZS 2016, 788).Genau eine solche Fallkonstellation soll § 96 SGG aber erfassen (so zutreffend SG München, Urteil v. 16.06.2016 - S 7 KR 409/15, NZS 2016, 788).
- LSG Bayern, 03.02.2017 - L 5 KR 471/15
Genehmigungsfiktion gem. § 13 Abs. 3a SGB V bei medizinischen Hilfsmittel
b) Sinn und Zwecks des § 96 Abs. 1 SGG verlangen jedoch den Einbezug des Rücknahmebescheides vom 03.12.2015 in das Verfahren analog § 96 SGG (so SG München, Urteil v. 16.06.2016 - S 7 KR 409/15, NZS 2016, 788).Genau eine solche Fallkonstellation soll § 96 SGG aber erfassen (so zutreffend SG München, Urteil v. 16.06.2016 - S 7 KR 409/15, NZS 2016, 788).
- LSG Saarland, 17.05.2017 - L 2 KR 24/15
Krankenversicherung - Hautstraffungsoperation - Genehmigungsfiktion im Sinne von …
Zunächst ist der Senat nicht gehindert, hierüber im Rahmen des anhängigen Berufungsverfahrens als 1. Instanz zu entscheiden, denn der Bescheid vom 28.12.2016 ist entsprechend §§ 153 Abs. 1, 96 SGG Gegenstand dieses Verfahrens geworden (so auch LSG München…, Urteil vom 3.2.2017, L 5 KR 471/15, Rn. 24, …und Urteil vom 28.6.2016 aaO., Rn.28 ff - allerdings ohne jegliche Begründung, SG München, Urteil vom 16.6.2016, S 7 KR 409/15, Rn. 24; aA.: SG Speyer…, Urteil vom 21.12.2016, S 16 KR 573/15, Rn. 25).
- SG Speyer, 21.12.2016 - S 16 KR 573/15
Krankenversicherung - Kostenerstattung - stationäre medizinische Rehabilitation - …
Eine bezüglich der Genehmigungsfiktion ergangene Aufhebungsverfügung wird nicht nach § 96 Abs. 1 SGG (analog) Gegenstand des Klageverfahrens (entgegen SG München vom 16.6.2016 - S 7 KR 409/15, RdNr 24ff).Für eine analoge Anwendung des § 96 Abs. 1 SGG auf diese Konstellation (so SG München, Urteil vom 16.06.2016 - S 7 KR 409/15 -, Rn. 24 ff.) besteht mangels echter Regelungslücke kein Raum.
- SG Köln, 20.06.2017 - S 34 KR 125/16
Anspruch auf Erstattung der Kosten einer selbstbeschafften Liposuktion bei …
Während Versicherte, die über die finanziellen Mittel verfügen, sich die Leistung nach Eintritt der Genehmigungsfiktion selbst zu beschaffen vor einer Rücknahme der fingierten Genehmigung weitgehend geschützt wären, würden diejenigen Versicherten, die über derartige Vorfinanzierungsmöglichkeiten nicht verfügen, ungleich härter dem Risiko einer Rücknahme ausgesetzt (vgl. hierzu auch SG München 16.06.2016 - S 7 KR 409/15).Anwendungsfälle für eine Rücknahme einer fingierter Genehmigungen nach § 45 SGB X sind denkbar, wenn z.B. auf Anfrage des Versicherten diesem seitens der Krankenkasse zunächst bestätigt wird, dass aufgrund des Ablaufs der Frist des § 13 Abs. 3a Satz 1 SGB V und der fehlenden schriftlichen Mitteilung eines hinreichenden Grundes die Genehmigungsfiktion eingetreten sei, sich dies jedoch bei nochmaliger Prüfung als unzutreffend herausstellt, da beispielsweise bei der Fristberechnung ein Fehler unterlaufen ist oder festgestellt wurde, dass der Antrag des Versicherten nicht hinreichend bestimmt war, evtl. ein rechtsmissbräuchliches Verhalten des Versicherten vorlag oder der Versicherte subjektiv die beantragte Leistung nicht für erforderlich gehalten hat (vgl. SG München 16.06.2016 - S 7 KR 409/15).
- LSG Sachsen, 06.02.2017 - L 1 KR 242/16
Krankenversicherung
Nach dieser Auffassung wirkt die Genehmigungsfiktion wie ein positiver Bewilligungsbescheid, der entsprechend § 39 Abs. 2 Zehntes Buch Sozialgesetzbuch (SGB X) unabhängig von seiner Rechtmäßigkeit wirksam bleibt, solange er nicht nach § 45 SGB X zurückgenommen wird oder sich auf andere Weise erledigt (z.B. SG München, Urteil vom 16. Juni 2016 - S 7 KR 409/15 - juris Rn. 30 f.). - LSG Saarland, 12.12.2017 - L 2 KR 60/16
Krankenversicherung - Hilfsmittelversorgung - Elektrorollstuhl - keine Leistung …
Zunächst ist der Senat nicht gehindert, hierüber im Rahmen des anhängigen Berufungsverfahrens als 1. Instanz zu entscheiden, denn der Bescheid vom 23.8.2016 ist gemäß §§ 153 Abs. 1, 96 SGG Gegenstand dieses Verfahrens geworden (vgl. BSG, Urteil vom 7.11.2017, B 1 KR 15/17 R, noch nicht im Volltext veröffentlicht, Terminsbericht 52/17;… erkennender Senat aaO., LSG München…, Urteil vom 3.2.2017, L 5 KR 471/15, Rn. 24, und Urteil vom 28.6.2016 , L 5 KR 323/14, Rn.28 ff - allerdings ohne jegliche Begründung, SG München, Urteil vom 16.6.2016, S 7 KR 409/15, Rn. 24). - SG Dortmund, 28.03.2018 - S 49 KR 641/17
Anspruch eines gesetzlich Krankenversicherten auf eine Kostenübernahme für …
Es handelt sich damit nicht um eine Fallgestaltung, wonach die Krankenkasse unter keinem Gesichtspunkt sachlich zuständig ist, eine systemfremde Leistung begehrt wird oder der gestellte Antrag willkürlich oder querulatorisch ist (vgl. Sozialgericht (SG) München, Urteil vom 16.06.2016, Az.: S 7 KR 409/15, Rn. 38, zit. nach juris). - SG Dortmund, 08.05.2019 - S 49 KR 2287/18 Aufgrund der eingereichten ärztlichen Bescheinigungen und der geschilderten dermatologischen Probleme einschließlich der beschriebenen, gescheiterten konservativen Behandlungsmaßnahmen durfte die Klägerin die Operation auch subjektiv für erforderlich halten Es handelt sich nicht um eine Fallgestaltung, wonach die Krankenkasse unter keinem Gesichtspunkt sachlich zuständig ist, eine systemfremde Leistung begehrt wird oder der gestellte Antrag willkürlich oder querulatorisch ist (vgl. Sozialgericht [SG] München, Urteil vom 16.06.2016, Az.: S 7 KR 409/15, Rn. 38, zit. nach juris).
- SG Nürnberg, 31.03.2017 - S 21 KR 863/16
Leistungen, Bescheid, Verwaltungsakt, Krankenversicherung, Anfechtungsklage, …
Durch die Fiktion der Genehmigung ist die Leistungsberechtigung des Klägers wirksam verfügt und die Beklagte mit allen Einwendungen betreffend die medizinische Notwendigkeit der beantragten Behandlung ausgeschlossen (Bayerisches Landessozialgericht, 28.06.2016, L 5 KR 323/14; SG München, 08.11.2016, S 44 KR 218/16; SG Darmstadt, 15.11.2016, S 8 KR 732/14; SG München, 16.06.2016, S 7 KR 409/15; a.A. SG Speyer, 18.11.2016, S 19 KR 329/16).Die Beklagte beruft sich auf das höherrangige Interesse der Solidargemeinschaft an der Wiederherstellung eines "gesetzmäßigen" Zustands, verkennt dabei aus Sicht des Gerichts aber, dass die Genehmigungsfiktion des § 13 Abs. 3a Satz 6 SGB V zugunsten des Versicherten auch bei fehlender medizinischer Notwendigkeit der in Rede stehenden Leistungen einen gesetzmäßigen Zustand gerade fingiert (vgl. SG München, 16.06.2016, S 7 KR 409/15).
- SG Detmold, 11.11.2016 - S 24 KR 539/15
Kostenübernahme der gesetzlichen Krankenversicherung für postbariatrische …
- SG Speyer, 05.09.2017 - S 16 KR 560/16
Gesetzliche Krankenversicherung: Genehmigungsfiktion bei nicht rechtzeitiger …
- LSG Baden-Württemberg, 19.11.2021 - L 4 KR 403/20
- SG Speyer, 26.09.2017 - S 16 KR 176/17
Gesetzliche Krankenversicherung: Genehmigungsfiktion bei nicht rechtzeitiger …
- SG Schleswig, 11.08.2017 - S 28 KR 383/15
Gesetzliche Krankenversicherung: Genehmigungsfiktion bei nicht rechtzeitiger …
- SG Aachen, 27.04.2017 - S 15 KR 359/15
- SG Regensburg, 27.09.2017 - S 14 KR 597/16
Rechtsprechung
BVerwG, 26.07.2016 - 8 B 12.16, 8 B 12.16 (8 C 17.16) |
Volltextveröffentlichungen (9)
- Bundesverwaltungsgericht
- rechtsprechung-im-internet.de
§ 132 Abs 2 Nr 1 VwGO
Revisionszulassung; Schließung einer Krankenkasse - Wolters Kluwer
Entfallen der Insolvenzfähigkeit einer Krankenkasse mit deren wirksamer Schließung; Erlöschen einer zuvor bestehenden Insolvenzsicherungsbeitragspflicht als Folge
- rewis.io
Revisionszulassung; Schließung einer Krankenkasse
- ra.de
- rechtsportal.de
- rechtsportal.de
- datenbank.nwb.de
Revisionszulassung; Schließung einer Krankenkasse
- juris (Volltext/Leitsatz)
Kurzfassungen/Presse
- Deutsche Gesellschaft für Kassenarztrecht , S. 128 (Kurzinformation)
Krankenkassen | BVerwG: Entfallen der Insolvenzfähigkeit nach Schließung einer Krankenkasse
Verfahrensgang
- VG Düsseldorf, 18.09.2013 - 16 K 3174/13
- OVG Nordrhein-Westfalen, 08.06.2015 - 12 A 2387/13
- BVerwG, 26.07.2016 - 8 B 12.16, 8 B 12.16 (8 C 17.16)
- BVerwG, 15.11.2017 - 8 C 17.16
- BVerwG - 10 B 30.15 (anhängig)
Papierfundstellen
- NZS 2016, 788