Auszug aus SG Darmstadt, 05.07.2021 - S 13 KR 462/20

Eine Begründung der Pflicht zur Kostenübernahme mit dem richterrechtlich entwickelten sozialrechtlichen Herstellungsanspruch scheidet ebenfalls aus, da dieser vor dem Hintergrund der abschließenden Regelung des § 13 Abs. 3 SGB V ausgeschlossen ist (st. Rspr. des BSG, vgl. BSG, Urt. v. 02.11.2007 - B1KR1407R B 1 KR 14/07 R; Müller , Basiswissen Gesetzliche Krankenversicherung S. 70).

Grundsätzlich bestimmt sich die Fähigkeit der Krankenkasse, unaufschiebbare Leistungen zu erbringen, nach objektiven Kriterien (BSG. Urteil vom 2. November 2007 - B 1 KR 14/07 R Rn. 26).

Bei objektiver Leistungsmöglichkeit der Krankenkasse, ist es grundsätzlich unerheblich, dass der Versicherte keine Kenntnis von einer konkreten Leistungsmöglichkeit hat, solange er sich nicht bei seiner Krankenkasse erkundigt hat (BSG, Urteil vom 2. November 2007 - B 1 KR 14/07 R Rn. 26).

Trotz objektiv bestehender Versorgungsmöglichkeit kann dennoch im Einzelfall von einer unaufschiebbaren Leistung auszugehen sein, die die Krankenkasse nicht rechtzeitig erbringen konnte, wenn eine Fehlinformation der Krankenkasse dazu geführt hat, dass der Versicherte die objektiv verfügbare Leistung subjektiv für nicht verfügbar hält und sie deshalb nicht in Anspruch nimmt (BSG, Urteil vom 2. November 2007 - B 1 KR 14/07 R Rn. 27).

Dazu ist noch nicht ausreichend, dass der Versicherte einen zugelassenen Leistungserbringer sucht, aber nicht findet, sondern es ist erforderlich, dass die Krankenkasse einen irreführenden Hinweis erteilt oder eine gebotene Beratung unterlässt und dadurch bewirkt, dass der Versicherte eine vorhandene Leistung nicht in Anspruch nehmen kann (BSG, Urteil vom 2. November 2007 - B 1 KR 14/07 R Rn. 28; Hessisches LSG, Urteil vom 21. Oktober 2004 - L 1 KR 554/91).

Auszug aus SG Darmstadt, 05.07.2021 - S 13 KR 462/20

Dabei musste sie dem Kläger nicht nur ausdrücklich gestellte Fragen beantworten, sondern ihn im Sinne einer sog. Spontanberatung auch auf naheliegende Möglichkeiten hinweisen (vgl. BSG, Urteil vom 28. September 2010 - B 1 KR 31/09 R Rn. 19 m.w.N.).

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Ein Notfall in diesem Sinne liegt vor, wenn ein unvermittelt aufgetretener Behandlungsbedarf sofort befriedigt werden muss (so auch Bundessozialgericht - BSG, Urteil vom 25. September 2000 - B 1 KR 5/99 R Rn. 16).