Volltextveröffentlichungen (5)

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  Krankenversicherung

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• juris(Abodienst) (Volltext/Leitsatz)

Wird zitiert von ...Neu Zitiert selbst (7)

• SG Aachen, 07.07.2020 - S 14 KR 560/19

  Rückforderung des Teils einer Vergütung für Krankenhausbehandlung die auf der …

  Auszug aus SG Aachen, 09.02.2021 - S 13 KR 559/19

  Die Beklagte hat 2017 diese Mindestmerkmale erfüllt (ebenso in Bezug auf das Kran-kenhaus der Beklagten und das Jahr 2017: SG Aachen, Urteile vom 07.07.2020 - S 14 KR 560/19 - und vom 22.09.2020 - S 13 KR 423/18).

  Ebenso unstreitig erfolgte im Rahmen der geriatrischen frührehabilitativen Komplexbehandlung im Haus der Klägerin eine aktivierend-therapeutische Pflege durch besonders geschultes Pflegepersonal sowie ein teamintegrierter Einsatz von mindestens zwei der vier Therapiebereiche Physiotherapie/Physikalische Therapie, Ergotherapie, Logopädie/fazioorale Therapie und Psychologie/Neuropsychologie (so auch in Bezug auf das Krankenhaus der Beklag-ten im Jahr 2017: SG Aachen, Urteil vom 07.07.2020 - S 14 KR 560/19 - und vom 22.09.2020 - S 13 KR 423/18).

  Es kann dahinstehen, ob auch das Mindestmerkmal einer wöchentlichen Teambesprechung unter Beteiligung aller Berufsgruppen einschließlich der fachärztlichen Behandlungsleitung eine abstraktgenerelle "Strukturvoraussetzung" beinhaltet, die unabhängig vom einzelnen Behandlungsfall aufgrund der allgemeinen Organisation und Dienststruktur des Krankenhauses zu beurteilen ist, oder ob dieses Merkmal (allein) einen unmittelbaren Bezug zum Behandlungsfall haben und für diesen erfüllt sein muss (vgl. dazu ausführlich: SG Aachen, Urteil vom 07.07.2020 - S 14 KR 560/19).

• BSG, 18.07.2013 - B 3 KR 25/12 R

  Krankenversicherung - Krankenhaus - Abrechnung einer intensivmedizinischen …

  Auszug aus SG Aachen, 09.02.2021 - S 13 KR 559/19

  Diesem als "Grouping" bezeichneten Prozess der DRG-Zuordnung liegt ein festgelegter Groupierungsalgorithmus zu Grunde; in diesem vorgegebenen, vom Krankenhaus nicht zu beeinflussenden Algorithmus wird entsprechend dem vom Krankenhaus eingegebenen Kode nach dem OPS eine bestimmte DRG angesteuert (BSG, Urteil vom 18.07.2013 - B 3 KR 25/12 R - m.w.N.).

  Das BSG hat jedoch entschieden, dass die Sicherstellung der Behandlung durch ein geriatrisches Team unter fachärztlicher Behandlungsleitung als strukturelle Abrechnungsvoraussetzung unabhängig vom einzelnen Behandlungsfall aufgrund der allgemeinen Organisation und Dienststruktur des Krankenhauses zu beurteilen ist (vgl. entsprechend zum OPS-Kode 8-980: BSG, Urteil vom 18.07.2013 - B 3 KR 25/12 R).

• BSG, 23.06.2015 - B 1 KR 21/14 R

  Krankenversicherung - Vergütungsanspruch des Krankenhauses gegen die Krankenkasse …

  Auszug aus SG Aachen, 09.02.2021 - S 13 KR 559/19

  Zur Abrechnung des streitigen OPS bedarf es in struktureller Hinsicht überhaupt der Einrichtung eines geriatrischen Teams, in dem die den Voraussetzungen des OPS entsprechend qualifizierten Kräfte repräsentiert sind (BSG, Urteil vom 23.06.2015 - B 1 KR 21/14 R).

  Demgemäß sind Vergütungsregelungen stets eng nach ihrem Wortlaut und allenfalls ergänzend nach ihrem systematischen Zusammenhang auszulegen; Bewertungen und Bewertungsrelationen bleiben außer Betracht (BSG, Urteile vom 14.10.2014 - B 1 KR 26/13 R - und vom 23.06.2015 - B 1 KR 21/14 R - m.w.N.).

 
• BSG, 23.07.2002 - B 3 KR 64/01 R

  Krankenkasse - Überprüfung der Krankenhausabrechnung - richtige Zuordnung der …

  Auszug aus SG Aachen, 09.02.2021 - S 13 KR 559/19

  Bei einer auf Erstattung gezahlter Vergütung gerichteten Klage einer Krankenkasse gegen ein Krankenhaus geht es um einen so genannten Parteienstreit im Gleichordnungsverhältnis, in dem eine Regelung durch Verwaltungsakt nicht in Betracht kommt (vgl. BSG, Urteil vom 17.06.2000 - B 3 KR 33/99 R; Urteil vom 23.07.2002 - B 3 KR 64/01 R).

  Die Zahlungsverpflichtung der Krankenkasse entsteht unmittelbar mit der Inanspruchnahme der Leistung durch die Versicherten (BSG, Urteil vom 13.12.2001 - B 3 KR 11/01 R; Urteil vom 23.07.2002 - B 3 KR 64/01 R).

• BSG, 17.05.2000 - B 3 KR 33/99 R

  Vergütungsanspruch des Krankenhauses bei ursprünglich unbefristeter …

  Auszug aus SG Aachen, 09.02.2021 - S 13 KR 559/19

  Bei einer auf Erstattung gezahlter Vergütung gerichteten Klage einer Krankenkasse gegen ein Krankenhaus geht es um einen so genannten Parteienstreit im Gleichordnungsverhältnis, in dem eine Regelung durch Verwaltungsakt nicht in Betracht kommt (vgl. BSG, Urteil vom 17.06.2000 - B 3 KR 33/99 R; Urteil vom 23.07.2002 - B 3 KR 64/01 R).
• BSG, 14.10.2014 - B 1 KR 26/13 R

  Krankenversicherung - Krankenhaus - Vergütung für geriatrische frührehabilitative …

  Auszug aus SG Aachen, 09.02.2021 - S 13 KR 559/19

  Demgemäß sind Vergütungsregelungen stets eng nach ihrem Wortlaut und allenfalls ergänzend nach ihrem systematischen Zusammenhang auszulegen; Bewertungen und Bewertungsrelationen bleiben außer Betracht (BSG, Urteile vom 14.10.2014 - B 1 KR 26/13 R - und vom 23.06.2015 - B 1 KR 21/14 R - m.w.N.).
• BSG, 13.12.2001 - B 3 KR 11/01 R

  Krankenversicherung - Leistungen - Krankenhausbehandlung - …

  Auszug aus SG Aachen, 09.02.2021 - S 13 KR 559/19

  Die Zahlungsverpflichtung der Krankenkasse entsteht unmittelbar mit der Inanspruchnahme der Leistung durch die Versicherten (BSG, Urteil vom 13.12.2001 - B 3 KR 11/01 R; Urteil vom 23.07.2002 - B 3 KR 64/01 R).

• LSG Nordrhein-Westfalen, 02.06.2022 - L 16 KR 827/20

  Vergütung stationärer Krankenhausbehandlungen in der gesetzlichen …

  Nach dem Wortlaut des OPS 8-550 (2017) ist es nicht ausgeschlossen, eine Beteiligung der Berufsgruppen - wie hier - über Kooperationen sicherzustellen (ebenso SG Aachen, Urteil vom 09.02.2021 - S 13 KR 559/19 -, Rn. 9, juris).