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   SG Köln, 04.05.2016 - S 23 KN 108/15 KR   

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https://dejure.org/2016,34795
SG Köln, 04.05.2016 - S 23 KN 108/15 KR (https://dejure.org/2016,34795)
SG Köln, Entscheidung vom 04.05.2016 - S 23 KN 108/15 KR (https://dejure.org/2016,34795)
SG Köln, Entscheidung vom 04. Mai 2016 - S 23 KN 108/15 KR (https://dejure.org/2016,34795)
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Volltextveröffentlichungen (5)

Kurzfassungen/Presse

  • Deutsche Gesellschaft für Kassenarztrecht PDF, S. 63 (Kurzinformation)

    Krankenversicherungsrecht | Beziehungen zu Krankenhäusern | Vergütungsanspruch/Fälligkeit | Rechtzeitige Übermittlung von Unterlagen zur Prüfung der Wirtschaftlichkeit

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Wird zitiert von ... (22)Neu Zitiert selbst (7)

  • BSG, 01.07.2014 - B 1 KR 29/13 R

    Krankenversicherung - Krankenhausbehandlung - unbefristete Obliegenheit des

    Auszug aus SG Köln, 04.05.2016 - S 23 KN 108/15
    Darüber hinaus habe es sich ausweislich der Prüfanzeige um eine sachlich rechnerische Prüfung im Sinne der Rechtsprechung des Bundessozialgerichts (Urteil vom 01.07.2014, Az. B 1 KR 29/13 R) gehandelt.

    Dabei ist die von der Beklagten vorgenommene Prüfung ist nicht als eine sachlich rechnerische Prüfung im Sinne der Rechtsprechung des Bundessozialgerichts (BSG, Urteil vom 01.07.2014, Az. B 1 KR 29/13 R), so dass auch unter Berücksichtigung dieser Rechtsprechung des BSG von einer Prüfung nach § 275 Abs. 1c SGB V und der Anwendbarkeit der PrüfVV (§ 2 Abs. 1 PrüfVV) für den vorliegenden Behandlungsfall aus dem Jahr 2015 auszugehen ist (s. dazu 1.).

  • BSG, 01.07.2014 - B 1 KR 62/12 R

    Krankenversicherung - Krankenhaus - unwirtschaftliche Behandlung -

    Auszug aus SG Köln, 04.05.2016 - S 23 KN 108/15
    Die Auffälligkeitsprüfung betrifft regelmäßig Fälle, in denen die Krankenkassen Zweifel daran haben kann, dass das Krankenhaus seine Leistung unter Beachtung des Wirtschaftlichkeitsgebots ( § 12 Abs. 1 SGB V ) erbracht hat (vgl. zur Befugnis der Krankenkasse, die Wirtschaftlichkeit der Krankenhausbehandlung zu überprüfen, z.B. BSGE 104, 15 = SozR 4-2500 § 109 Nr. 17; BSG Urteil vom 1.7.2014 - B 1 KR 62/12 R ) .
  • BSG, 30.06.2009 - B 1 KR 24/08 R

    Krankenhaus - Vergütung im Fallpauschalensystem nur für erforderliche stationäre

    Auszug aus SG Köln, 04.05.2016 - S 23 KN 108/15
    Die Auffälligkeitsprüfung betrifft regelmäßig Fälle, in denen die Krankenkassen Zweifel daran haben kann, dass das Krankenhaus seine Leistung unter Beachtung des Wirtschaftlichkeitsgebots ( § 12 Abs. 1 SGB V ) erbracht hat (vgl. zur Befugnis der Krankenkasse, die Wirtschaftlichkeit der Krankenhausbehandlung zu überprüfen, z.B. BSGE 104, 15 = SozR 4-2500 § 109 Nr. 17; BSG Urteil vom 1.7.2014 - B 1 KR 62/12 R ) .
  • BSG, 10.03.2015 - B 1 KR 2/15 R

    Vergütung einer stationären Behandlung - Krankenhaus trägt das Risiko der

    Auszug aus SG Köln, 04.05.2016 - S 23 KN 108/15
    Hierzu führt das BSG in der Entscheidung vom 10.03.2015, Az: B 1 KR 2/15, RN.
  • BSG, 13.11.2012 - B 1 KR 24/11 R

    Krankenversicherung - Krankenhaus - Übermittlung der Behandlungsdaten an den

    Auszug aus SG Köln, 04.05.2016 - S 23 KN 108/15
    Auf die Dauer der Prüfbearbeitung des medizinischen Dienstes kommt es hierbei nicht an (vgl hierzu BSGE 112, 141 = SozR 4-2500 § 275 Nr. 8, RdNr. 36).
  • BSG, 17.05.2000 - B 3 KR 33/99 R

    Vergütungsanspruch des Krankenhauses bei ursprünglich unbefristeter

    Auszug aus SG Köln, 04.05.2016 - S 23 KN 108/15
    Ein Vorverfahren war mithin nicht durchzuführen und die Einhaltung einer Klagefrist nicht geboten (vgl. BSG, Urteil vom 17.05.2000, Az.: B 3 KR 33/99 R; BSG, Urteil vom 10.04.2008, Az.: B 3 KR 19/05 R; BSG, Urteil vom 20.11.2008, Az.: B 3 KN 4/08 KR R).
  • BSG, 10.04.2008 - B 3 KR 19/05 R

    Krankenversicherung - Prüfung der Notwendigkeit einer vollstationären

    Auszug aus SG Köln, 04.05.2016 - S 23 KN 108/15
    Ein Vorverfahren war mithin nicht durchzuführen und die Einhaltung einer Klagefrist nicht geboten (vgl. BSG, Urteil vom 17.05.2000, Az.: B 3 KR 33/99 R; BSG, Urteil vom 10.04.2008, Az.: B 3 KR 19/05 R; BSG, Urteil vom 20.11.2008, Az.: B 3 KN 4/08 KR R).
  • BSG, 18.05.2021 - B 1 KR 24/20 R

    Vergütung stationärer Krankenhausbehandlungen in der gesetzlichen

    Die Begründung des Vergütungsanspruchs durch andere als die angeforderten, aber nicht vorgelegten Unterlagen schließt die Vorschrift hingegen nicht aus (vgl zum Meinungsstand: Bockholdt in Hauck/Noftz, SGB V, Stand März 2021, § 109 RdNr 224 mwN; Schneider, KrV 2018, 15, 18; Makoski, KrV 2018, 221, 222; für materiell-rechtliche Ausschlussfrist: LSG Baden-Württemberg vom 17.4.2018 - L 11 KR 936/17 - juris RdNr 49 ff; Hessisches LSG vom 28.5.2020 - L 8 KR 221/18 - juris RdNr 36 unter Hinweis auf die Rspr des 6. Senats zur parallelen Problematik im Vertragsarztrecht; SG Köln vom 4.5.2016 - S 23 KN 108/15 KR - juris RdNr 28 ff; SG Reutlingen vom 14.3.2018 - S 1 KR 2084/17 - juris RdNr 40 ff; SG Marburg vom 2.1.2019 - S 14 KR 1/18 - juris RdNr 18 ff; aA und gegen eine materiell-rechtliche Ausschlussfrist sprechen sich aus: LSG Baden-Württemberg vom 17.4.2019 - L 5 KR 1522/17 - juris RdNr 29 ff; LSG Rheinland-Pfalz vom 4.2.2021 - L 5 KR 167/20 - juris RdNr 16 mwN; LSG Nordrhein-Westfalen vom 9.7.2020 - L 16 KR 395/16 - juris RdNr 43 und vom 10.12.2020 - L 16 KR 742/18 - juris RdNr 44; SG Dessau-Roßlau vom 25.9.2020 - S 15 KR 67/18 - juris RdNr 49 ff; SG Gießen vom 10.11.2017 - S 7 KR 70/16 - juris RdNr 30 ff; SG Detmold vom 20.4.2018 - S 24 KR 863/17 - juris RdNr 27; SG Dortmund vom 5.5.2017 - S 49 KR 580/16 - juris RdNr 44; SG Kassel vom 25.11.2016 - S 12 KR 594/15 - juris RdNr 42 ff; SG Lüneburg vom 22.2.2018 - S 9 KR 192/15 - juris RdNr 23; Thomae, GesR 2020, 225; Leber, KH 2017, 311; Middendorf/Haverkamp, KH 2018, 940) .
  • BSG, 18.05.2021 - B 1 KR 32/20 R

    Krankenversicherung - Krankenhausvergütung - materielle Präklusion durch die 2014

    Die Begründung des Vergütungsanspruchs durch andere als die angeforderten, aber nicht vorgelegten Unterlagen schließt die Vorschrift hingegen nicht aus (vgl zum Meinungsstand: Bockholdt in Hauck/Noftz, SGB V, Stand März 2021, § 109 RdNr 224 mwN; Schneider, KrV 2018, 15, 18; Makoski, KrV 2018, 221, 222; für materiell-rechtliche Ausschlussfrist: LSG Baden-Württemberg vom 17.4.2018 - L 11 KR 936/17 - juris RdNr 49 ff; Hessisches LSG vom 28.5.2020 - L 8 KR 221/18 - juris RdNr 36 unter Hinweis auf die Rspr des 6. Senats zur parallelen Problematik im Vertragsarztrecht; SG Köln vom 4.5.2016 - S 23 KN 108/15 KR - juris RdNr 28 ff; SG Reutlingen vom 14.3.2018 - S 1 KR 2084/17 - juris RdNr 40 ff; SG Marburg vom 2.1.2019 - S 14 KR 1/18 - juris RdNr 18 ff; aA und gegen eine materiell-rechtliche Ausschlussfrist sprechen sich aus: LSG Baden-Württemberg vom 17.4.2019 - L 5 KR 1522/17 - juris RdNr 29 ff; LSG Rheinland-Pfalz vom 4.2.2021 - L 5 KR 167/20 - juris RdNr 16 mwN; LSG Nordrhein-Westfalen vom 9.7.2020 - L 16 KR 395/16 - juris RdNr 43 und vom 10.12.2020 - L 16 KR 742/18 - juris RdNr 44; SG Dessau-Roßlau vom 25.9.2020 - S 15 KR 67/18 - juris RdNr 49 ff; SG Gießen vom 10.11.2017 - S 7 KR 70/16 - juris RdNr 30 ff; SG Detmold vom 20.4.2018 - S 24 KR 863/17 - juris RdNr 27; SG Dortmund vom 5.5.2017 - S 49 KR 580/16 - juris RdNr 44; SG Kassel vom 25.11.2016 - S 12 KR 594/15 - juris RdNr 42 ff; SG Lüneburg vom 22.2.2018 - S 9 KR 192/15 - juris RdNr 23; Thomae, GesR 2020, 225; Leber, KH 2017, 311; Middendorf/Haverkamp, KH 2018, 940) .
  • LSG Baden-Württemberg, 17.04.2018 - L 11 KR 936/17

    Krankenversicherung - Krankenhaus - Abrechnungsprüfung - objektive Beweislast der

    In der Rechtsprechung ist umstritten, ob die Frist eine Ausschlussfrist ist (dafür SG Köln 04.05.2016, S 23 KN 108/15 KR; SG Reutlingen 14.03.2018, S 1 KR 2084/17, dagegen SG Gießen 10.11.2017, S 7 KR 70/16; SG Detmold 31.03.2017, S 24 KR 230/16).
  • SG Duisburg, 17.06.2020 - S 60 KR 566/19
    Entscheidend für die Auslegung des § 8 Absatz 4 PrüfvV als Ausschlussfrist ist der in der Gesetzesbegründung kommende gesetzgeberische Wille, den Parteien eine stärkere Eigenverantwortung bei ihren Modalitäten der Konfliktlösung einzuräumen und so gerichtliche Auseinandersetzungen zu vermeiden und Bürokratie abzubauen (BT-Drs. 17/13947, S. 38; SG Köln, Urt. v. 04.05.2016 - S 23 KN 108/15 KR -, Rn. 38).

    Um die Einhaltung von Fristen durch die Vertragsparteien sicher zu stellen, können auch Folgen bei Vorliegen von Fristversäumnis vereinbart werden (SG Duisburg, Urteil vom 08.10.2019 - S 60 KR 158/18 -, Rn. 33, juris; SG Köln, Urt. v. 04.05.2016 - S 23 KN 108/15 KR -, Rn. 39; LSG Baden-Württemberg, Urt. v. 17.04.2018 - L 11 KR 936/17 -, Rn. 54, juris).

  • SG Aachen, 07.07.2020 - S 14 KR 560/19

    Rückforderung des Teils einer Vergütung für Krankenhausbehandlung die auf der

    Eine Festlegung von Fristen ohne die Verständigung über die Folgen einer Säumnis läuft weitgehend leer (vgl. SG Köln, Urteil vom 04. Mai 2016 - S 23 KN 108/15 KR -, Rn. 37 - 39, juris; SG Reutlingen, Urteil vom 14. März 2018 - S 1 KR 2084/17 -, Rn. 48, juris, SG Kassel, Gerichtsbescheid vom 25. November 2016 - S 12 KR 594/15 -, Rn. 42, juris; a. A.: SG Dortmund, Urteil vom 05. Mai 2017 - S 49 KR 580/16 -, Rn. 44, juris).
  • SG Dortmund, 05.05.2017 - S 49 KR 580/16
    Zur Überzeugung der Kammer folgt etwas Anderes auch nicht unter Berücksichtigung der für stationäre Krankenhausbehandlungen aus dem Jahr 2015 anwendbaren Prüfverfahrensvereinbarung 2015, die zwischen dem GKV-Spitzenverband und der Deutschen Krankenhausgesellschaft (DKG) nach § 17c Abs. 2 KHG zur Regelung des "Näheren" zum Prüfverfahren nach § 275 Abs. 1c SGB V am 04.08.2014 vereinbart wurde (so im Ergebnis auch SG Reutlingen, Urteil vom 11.01.2017, Az.: S 1 KR 3109/15 und SG Kassel, Gerichtsbescheid vom 25.11.2016, Az.: S 12 KR 594/15; entgegen, SG Köln, Urteil vom 04.05.2016, Az.: S 23 KN 108/15 KR, alle zit. nach juris).
  • SG Duisburg, 08.10.2019 - S 60 KR 158/18
    Denn die für die Beurteilung entscheidenden Röntgenbilder lagen dem MDK erst nach Ablauf der in § 7 Absatz 2 Satz 5 PrüfvV geregelten Acht-Wochen-Frist vor und verwies auf die Urteile des Sozialgerichts Köln vom 04.05.2016 - S 23 KN 108/15 R - und Hildesheim vom 27.07.2017 - S 40 KR 445/15 -, nach denen § 7 Asbsatz 2 Satz 6 PrüfvV eine materiell-rechtliche Ausschlussfrist darstelle.

    Danach steht dem Krankenhaus bei einer nicht fristgerechten Vorlage der angeforderten Unterlagen nur ein Anspruch auf den unstrittigen Betrag zu (LSG Baden-Württemberg, Urt. v. 17.04.2018 - L 11 KR 936/17 -, Rn. 53, juris; SG Köln 04.05.2016, S 23 KN 108/15 KR; SG Reutlingen 14.03.2018, S 1 KR 2084/17).

    cc) Entscheidend für die Auslegung des § 7 Absatz 2 Satz 6 PrüfvV 2016 als Ausschlussfrist ist zur Überzeugung der Kammer der in der Gesetzesbegründung kommende gesetzgeberische Wille, den Parteien eine stärkere Eigenverantwortung bei ihren Modalitäten der Konfliktlösung einzuräumen und so gerichtliche Auseinandersetzungen zu vermeiden und Bürokratie abzubauen (BT-Drs. 17/13947, S. 38; SG Köln, Urt. v. 04.05.2016 - S 23 KN 108/15 KR -, Rn. 38).

    Um die Einhaltung von Fristen durch die Vertragsparteien sicher zu stellen, können auch Folgen bei Vorliegen von Fristversäumnis vereinbart werden (SG Köln, Urt. v. 04.05.2016 - S 23 KN 108/15 KR -, Rn. 39; LSG Baden-Württemberg, Urt. v. 17.04.2018 - L 11 KR 936/17 -, Rn. 54, juris).

  • SG Duisburg, 09.11.2021 - S 60 KR 1558/18
    Entscheidend für die Auslegung des § 8 Satz 4 PrüfvV 2014 als Ausschlussfrist ist der in der Gesetzesbegründung zum Ausdruck kommende gesetzgeberische Wille, den Parteien eine stärkere Eigenverantwortung bei ihren Modalitäten der Konfliktlösung einzuräumen und so gerichtliche Auseinandersetzungen zu vermeiden und Bürokratie abzubauen (BT-Drs. 17/13947, S. 38; SG Köln, Urt. v. 04.05.2016 - S 23 KN 108/15 KR -, Rn. 38).

    Um die Einhaltung von Fristen durch die Vertragsparteien sicher zu stellen, können zur Überzeugung der Kammer Folgen von Fristversäumnissen vereinbart werden (SG Aachen, Urt. v. 07.07.2020 - S 14 KR 560/19 -, Rn. 63, juris; SG Dortmund, Urt. v. 25.05.2020 - S 48 KR 1115/17 -, Rn. 38, juris; SG Duisburg, Urt. v. 08.10.2019 - S 60 KR 158/18 -, Rn. 33, juris; SG Köln, Urt. v. 04.05.2016 - S 23 KN 108/15 KR -, Rn. 39; LSG Baden-Württemberg, Urt. v. 17.04.2018 - L 11 KR 936/17 -, Rn. 54, juris).

  • SG Kassel, 14.02.2018 - S 12 KR 171/17

    Krankenversicherung, Leistungserbringungsrecht, Krankenhausbehandlung

    Der anderweitigen Auffassung des Sozialgerichts Köln im Urteil vom 4. Mai 2016, S 23 KN 108/15 KR sei nicht zu folgen.
  • SG Detmold, 20.04.2018 - S 24 KR 863/17
    Etwas Anderes folgt auch nicht aus der PrüfvV (so im Ergebnis auch Sozialgericht [SG] Reutlingen Urteil vom 11.01.2017 - S 1 KR 3109/15 - SG Kassel Gerichtsbescheid vom 25.11.2016 - S 12 KR 594/15 - SG Dortmund Urteil vom 05.05.2017 - S 49 KR 580/16 - a.A. SG Köln Urteil vom 04.05.2016 - S 23 KN 108/15 KR -, jeweils juris).
  • SG Reutlingen, 14.03.2018 - S 1 KR 2084/17

    Krankenversicherung - Krankenhaus - Vergütung für stationäre Behandlung -

  • SG Heilbronn, 11.03.2019 - S 15 KR 1107/18

    Krankenkasse weigert sich, nach Einholung eines von ihr veranlassten

  • LSG Nordrhein-Westfalen, 22.02.2018 - L 16 KR 445/17

    Divergenzrüge

  • SG Hannover, 13.06.2019 - S 86 KR 1809/16
  • SG Detmold, 16.05.2019 - S 24 KR 1181/18

    Kostenübernahme für eine Krankenhausbehandlung

  • SG Dortmund, 25.05.2020 - S 48 KR 1115/17
  • SG Lüneburg, 22.02.2018 - S 9 KR 192/15

    Krankenversicherung

  • SG Köln, 28.09.2018 - S 23 KR 2132/16
  • SG Dortmund, 21.04.2017 - S 49 KR 642/16
  • SG Lüneburg, 08.02.2018 - S 9 KR 192/15
  • SG Dortmund, 25.06.2020 - S 48 KR 1115/17
  • SG Aachen, 10.11.2020 - S 13 KR 244/20
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