Volltextveröffentlichungen (6)

• Sozialgerichtsbarkeit.de

  Krankenversicherung

• openjur.de
• NRWE (Rechtsprechungsdatenbank NRW)

 
• Wolters Kluwer(Abodienst, Leitsatz/Tenor frei)
• medcontroller.de
• juris(Abodienst) (Volltext/Leitsatz)

Kurzfassungen/Presse

• Deutsche Gesellschaft für Kassenarztrecht , S. 72 (Kurzinformation)

  Krankenversicherungsrecht | Beziehungen zu Krankenhäusern | Vergütungsanspruch/Fälligkeit | Keine Ausschlussfristen durch PrüfvV

Wird zitiert von ... (13)Neu Zitiert selbst (8)

• BSG, 08.11.2011 - B 1 KR 8/11 R

  Krankenversicherung - Krankenhaus - Auslegung der Kodierrichtlinien und des …

  Auszug aus SG Detmold, 31.03.2017 - S 24 KR 230/16

  Dem liegt ein System zugrunde, bei dem in einem als "Groupierung" bezeichneten Prozess aus den ermittelten Diagnosen, Operationen und Prozeduren mithilfe eines zertifizierten Softwareprogramms unter Einbeziehung von weiteren Variablen (Alter des Patienten, Verweildauer, usw.) eine DRG-Pauschale und die dafür zu zahlende Vergütung ermittelt werden (vgl. hierzu BSG Urteil vom 08.11.2011 - B 1 KR 8/11 R -, juris).

  Denn eine Vergütungsregelung, die für die routinemäßige Abwicklung von zahlreichen Behandlungsfällen vorgesehen ist, kann ihren Zweck nur erfüllen, wenn sie allgemein streng nach ihrem Wortlaut sowie den dazu vereinbarten Anwendungsregeln gehandhabt wird und keinen Spielraum für weitere Bewertungen sowie Abwägungen belässt (st. Rspr., vgl. BSG Urteil vom 08.11.2011 - B 1 KR 8/11 R -, juris Rn. 27).

  Da das DRG-basierte Vergütungssystem vom Gesetzgeber als jährlich weiter zu entwickelndes (§ 17b Abs. 2 Satz 1 KHG) und damit "lernendes" System angelegt ist, sind bei zutage tretenden Unrichtigkeiten oder Fehlsteuerungen in erster Linie die Vertragsparteien berufen, diese mit Wirkung für die Zukunft zu beseitigen (vgl. BSG Urteil vom 08.11.2011 - B 1 KR 8/11 R -, juris Rn. 27).

• BSG, 23.07.2002 - B 3 KR 64/01 R

  Krankenkasse - Überprüfung der Krankenhausabrechnung - richtige Zuordnung der …

  Auszug aus SG Detmold, 31.03.2017 - S 24 KR 230/16

  Ein Vorverfahren war mithin nicht durchzuführen; die Einhaltung einer Klagefrist war nicht geboten (st. Rspr. des Bundessozialgerichts [BSG], vgl. etwa Urteil vom 23.07.2002 - B 3 KR 64/01 R -, juris Rn. 13).
• LSG Niedersachsen, 30.01.2002 - L 4 KR 110/00

  Wirkung der Kostenübernahmeerklärung der Krankenkasse gegenüber Krankenhaus

  Auszug aus SG Detmold, 31.03.2017 - S 24 KR 230/16

  Da der Zahlungsanspruch des zugelassenen Krankenhauses jedoch in aller Regel mit dem Naturalleistungsanspruch des Versicherten auf Krankenhausbehandlung korrespondiert, müssen beim Versicherten bei der Aufnahme in das Krankenhaus grundsätzlich die versicherungsrechtlichen Voraussetzungen für die Inanspruchnahme von Leistungen der gesetzlichen Krankenversicherung sowie Krankenhauspflegebedürftigkeit vorliegen (Landessozialgericht Niedersachsen Urteil vom 30.01.2002 - L 4 KR 110/00 -, juris Rn. 22).

 
• BSG, 22.07.2004 - B 3 KR 21/03 R

  Krankenversicherung - Krankenhausbehandlung - Vergütung - Arzneimittelversuch - …

  Auszug aus SG Detmold, 31.03.2017 - S 24 KR 230/16

  Diesbezüglich ist allgemein anerkannt, dass Leistungen zum Zwecke der Erfüllung einer Verbindlichkeit, die in Wirklichkeit nicht besteht, zurückgefordert werden können (vgl. BSG Urteil vom 22.07.2004 - B 3 KR 21/03 R -, juris Rn. 15 ff.).
• BSG, 29.04.2010 - B 3 KR 11/09 R

  Krankenversicherung - Krankenhaus - Rechnungsabschlag nach § 8 Abs 9 KHEntgG - …

  Auszug aus SG Detmold, 31.03.2017 - S 24 KR 230/16

  Der Behandlungspflicht des zugelassenen Krankenhauses nach § 109 Abs. 4 Satz 2 SGB V steht ein Vergütungsanspruch gegenüber, der nach Maßgabe des KHG, des Krankenhausentgeltgesetzes (KHEntgG) und der Bundespflegesatzverordnung festgelegt wird (…vgl. BSG Urteil vom 25.11.2010 - B 3 KR 4/10 R -, juris Rn. 9 f.; BSG Urteil vom 29.04.2010 - B 3 KR 11/09 R -, juris Rn. 7;… BSG Urteil vom 16.12.2008 - B 1 KN 1/07 KR R -, juris Rn. 10).
• BSG, 25.11.2010 - B 3 KR 4/10 R

  Krankenversicherung - Vergütung von Krankenhausleistungen nach dem DRG-System - …

  Auszug aus SG Detmold, 31.03.2017 - S 24 KR 230/16

  Der Behandlungspflicht des zugelassenen Krankenhauses nach § 109 Abs. 4 Satz 2 SGB V steht ein Vergütungsanspruch gegenüber, der nach Maßgabe des KHG, des Krankenhausentgeltgesetzes (KHEntgG) und der Bundespflegesatzverordnung festgelegt wird (vgl. BSG Urteil vom 25.11.2010 - B 3 KR 4/10 R -, juris Rn. 9 f.;… BSG Urteil vom 29.04.2010 - B 3 KR 11/09 R -, juris Rn. 7;… BSG Urteil vom 16.12.2008 - B 1 KN 1/07 KR R -, juris Rn. 10).
• BSG, 19.04.2016 - B 1 KR 33/15 R

  Krankenversicherung - Krankenhaus - Vergütung für Krankenhausbehandlung - …

  Auszug aus SG Detmold, 31.03.2017 - S 24 KR 230/16

  Nach der Rechtsprechung des BSG (vgl. etwa Urteil vom 19.04.2016 - B 1 KR 33/15 R -, juris) sind materiell-rechtliche Ausschlussfristen zu Lasten der Versichertengemeinschaft unzulässig, weil sie zur Folge haben, dass Krankenkassen verpflichtet werden, im Widerspruch zum Wirtschaftlichkeitsgebot Vergütungen auch für nicht erforderliche Krankenhausbehandlungen zu zahlen, und zudem gehindert sind, eigene Erstattungsansprüche im Falle von ungerechtfertigten Überzahlungen geltend zu machen.
• BSG, 16.12.2008 - B 1 KN 1/07 KR R

  Krankenversicherung - Abhängigkeit des Vergütungsanspruchs des Krankenhauses von …

  Auszug aus SG Detmold, 31.03.2017 - S 24 KR 230/16

  Der Behandlungspflicht des zugelassenen Krankenhauses nach § 109 Abs. 4 Satz 2 SGB V steht ein Vergütungsanspruch gegenüber, der nach Maßgabe des KHG, des Krankenhausentgeltgesetzes (KHEntgG) und der Bundespflegesatzverordnung festgelegt wird (…vgl. BSG Urteil vom 25.11.2010 - B 3 KR 4/10 R -, juris Rn. 9 f.;… BSG Urteil vom 29.04.2010 - B 3 KR 11/09 R -, juris Rn. 7; BSG Urteil vom 16.12.2008 - B 1 KN 1/07 KR R -, juris Rn. 10).

• LSG Baden-Württemberg, 17.04.2018 - L 11 KR 936/17

  Krankenversicherung - Krankenhaus - Abrechnungsprüfung - objektive Beweislast der …

  In der Rechtsprechung ist umstritten, ob die Frist eine Ausschlussfrist ist (dafür SG Köln 04.05.2016, S 23 KN 108/15 KR; SG Reutlingen 14.03.2018, S 1 KR 2084/17, dagegen SG Gießen 10.11.2017, S 7 KR 70/16; SG Detmold 31.03.2017, S 24 KR 230/16).
• LSG Baden-Württemberg, 17.04.2019 - L 5 KR 1522/17

  Krankenversicherung - Krankenhaus - Fünfmonatsfrist für die nachträgliche …

  Das gelte erst recht, wenn man die Fünfmonatsfrist des § 7 Abs. 5 Satz 2 PrüfvV, was im Hinblick auf die Rechtsgrundlage der PrüfvV in § 17c Abs. 2 KHG aber nicht zulässig sei (vgl. SG Dortmund…, Urteil vom 05.05.2017, - S 49 KR 580/16 -, in juris Rdnr. 43 ff.), als Ausschlussfrist einstufen würde (gegen die Annahme einer Ausschlussfrist auch etwa SG Detmold, Urteil vom 31.03.2017, - S 24 KR 230/16 -, in juris Rdnr. 32).
• LSG Nordrhein-Westfalen, 09.07.2020 - L 16 KR 395/16
  Die PrüfvV 2014 sei als untergesetzliche Norm nicht geeignet, den Vergütungsanspruch des Krankenhauses nach dem SGB V einzuschränken (Verweis auf SG Detmold, Urteil vom 31.03.2017 - S 24 KR 230/16).

 
• SG Kassel, 14.02.2018 - S 12 KR 171/17

  Krankenversicherung, Leistungserbringungsrecht, Krankenhausbehandlung

  Ebenfalls verwiesen hat das Gericht in diesem Zusammenhang auf das Urteil des Sozialgerichts Detmold vom 31. März 2017, S 24 KR 230/16, wonach selbst dann, wenn man davon ausginge, dass z.B. ein OP-Bericht tatsächlich nicht innerhalb der Frist des § 7 Abs. 2 Satz 3 PrüfvV an den MDK übersandt worden sei, daraus weder eine Präklusion in medizinisch-tatsächlicher Hinsicht noch eine eingeschränkte Amtsermittlung durch das Gericht folge, da ein solcher Schluss der PrüfvV nicht entnommen werden könne.
• LSG Hessen, 08.11.2018 - L 1 KR 425/17
  Ergänzend hat das Sozialgericht auf die Entscheidungen des Sozialgerichts Kassel (Gerichtsbescheid vom 25. November 2016, S 1 KR 594/15) und des Sozialgerichts Detmold (Urteil vom 31. März 2017, S 24 KR 230/16) verwiesen.
• SG Kassel, 04.09.2019 - S 7 KR 772/16

  Aus § 7 Abs. 2 Satz 3 und 4 PrüfvV ergibt sich kein Leistungsverweigerungsrecht …

  Die erkennende Kammer schließt sich bei der Beurteilung der rechtlichen Wirkungen der vorstehenden Regelungen den Auffassungen des Sozialgerichts Gießen (…Urteil vom 10. November 2017, S 7 KR 70/16 , juris, Rn. 32 ff) und des Sozialgerichts Kassel (…u.a. Urteil vom 14. Februar 2018, S 12 KR 171/17 , juris, Rn. 45 ff., nicht rechtskräftig, Berufungsaktenzeichen bei dem Hessischen Landessozialgericht: L 8 KR 221/18 ), des Sozialgerichts Detmold (Urteil vom 31. März 2017, S 24 KR 230/16, juris) und des Sozialgerichts Dortmund (Urteil vom 5. Mai 2017, S 49 KR 580/16, juris) in vollem Umfang an.

  Die PrüfvV als untergesetzliche Norm ist nicht geeignet, den Vergütungsanspruch des Krankenhauses nach dem SGB V einzuschränken, da nach der Besprechung des Bundessozialgerichtes (Urteil vom 19. April 2016, B 1 KR 33/15 R, juris) materiell-rechtliche Ausschlussfristen zu Lasten der Versichertengemeinschaft unzulässig sind (Sozialgericht Detmold, Urteil vom 31. März 2017, S 24 KR 230/16, juris, Rn. 31).

• SG Marburg, 02.01.2019 - S 14 KR 1/18

  Krankenversicherungsrecht, Krankenhausvergütung, Prüfverfahrensvereinbarung

  v. 25.11.2016 - S 12 KR 512/15 - juris Rdnr. 54 ff.; SG Kassel, Urt. v. 14.02.2018 - S 12 KR 171/17 - juris Rdnr. 45 ff.; SG Gießen, Urt. v. 10.11.2017 - S 7 KR 70/16 - juris Rdnr. 30 ff.; SG Detmold, Urt. v. 31.03.2017 - S 24 KR 230/16 - juris Rdnr. 31 f.; SG Darmstadt, Urt. v. 28.08.2017 S 8 KR 466/16 - Umdruck.
• SG Duisburg, 08.10.2019 - S 60 KR 158/18
  Die PrüfvV stelle lediglich eine vertragliche Vereinbarung der Dachorganisationen der Beteiligten dar, die nur diese binde und nur für das MDK-Verfahren, nicht indes für das anschließende gerichtliche Verfahren gelte und verweist insoweit auf das Urteil des Sozialgerichts Dortmund vom 31.03.2017 - S 24 KR 230/16 -.

  Unschädlich ist es auch - anders als die Klägervertreter meinen und auch das SG Duisburg, Urt. v. 20.10.2017 - S 9 KR 865/17 - argumentiert (vgl. auch SG Gießen, Urt. v. 10.11.2017 - S 7 KR 70/16 - SG Detmold, Urt. v. 31.03.2017 - S 24 KR 230/16 -) -, dass die PrüfvV 2016 die Frist des § 7 Absatz 2 Satz 4 PrüfvV nicht als "Ausschlussfrist" bezeichnet.

• SG Köln, 28.09.2018 - S 23 KR 2132/16
  Zur grundsätzlichen Auslegung der Regelung in § 7 Abs. 2 S. 4 PrüfvV 2015 hinsichtlich einer Ausschlussfrist wird auf die Entscheidung der Kammer vom 04.05.2016, Az.: S 23 KN 108/15 KR (Berufung anhängig zum Az.: L 16 KN 395/16 KR; s.a. LSG Baden Württemberg, Urteil vom 17.04.2018, L 11 KR 936/17; a.A. SG Dortmund, Urteil vom 05.05.2017, S 49 KR 580/16, SG Detmold, Urteil vom 31.03.2017, S 24 KR 230/16), Bezug genommen.
• SG Darmstadt, 28.08.2017 - S 8 KR 466/16
  Ebenso verweist die Kammer auf die zutreffenden Ausführungen des Sozialgericht Detmold im Urteil vom 31.3.2017, Az. S 24 KR 230/16.
• SG Düsseldorf, 11.02.2019 - S 9 KR 1494/16
• SG Gelsenkirchen, 08.07.2019 - S 45 KR 694/18
• SG Aachen, 10.11.2020 - S 13 KR 244/20