Rechtsprechung
SG Darmstadt, 17.11.2014 - S 8 KR 696/13 |
Volltextveröffentlichungen (6)
- openjur.de
- Justiz Hessen
Die Beteiligten streiten um die Kostenerstattung für eine Adipositas chirurgische Maßnahme (Magenbypass).
- Wolters Kluwer(Abodienst, Leitsatz/Tenor frei)
- rabüro.de
Zur Erstattung der Kosten eines Magenbypasses wegen Adipositas
- adipositas-anwalt.de
Adipositaschirurgie
- juris(Abodienst) (Volltext/Leitsatz)
Kurzfassungen/Presse
- Deutsche Gesellschaft für Kassenarztrecht , S. 44 (Kurzinformation)
Krankenversicherungsrecht | Stationäre Behandlung | Magenbypass-Operation bei BMI über 40 mit Begleiterkrankungen
Wird zitiert von ... (0) Neu Zitiert selbst (7)
- LSG Baden-Württemberg, 01.03.2011 - L 11 KR 3560/09
Krankenversicherung - Notwendigkeit einer chirurgischen Maßnahme zur Behandlung …
Auszug aus SG Darmstadt, 17.11.2014 - S 8 KR 696/13
Nach der Rechtsprechung einiger Landessozialgerichte setzt das Ausschöpfen konservativer Behandlungsmethoden voraus, dass eine wenigstens sechs Monate dauernde ärztlich begleitete Maßnahme der Gewichtsreduktion durchlaufen wird, welche durch ein Konzept der psychologischen Begleitung und Ernährungsberatung sowie Bewegungsanregung begleitet wird (multimodales Konzept) (zum Erfordernis eines sog. multimodalen Konzepts unter ärztlicher Begleitung vgl. Bayerisches LSG, Beschluss vom 27.04.2012, Az. L 5 KR 374/11; LSG Baden-Württemberg, Urteil vom 01.03.2011, Az. L 11 KR 3560/09).Diese alternative ambulante und im Vergleich mit der Magenbypassoperation wegen der dort erforderlichen lebenslangen Nachbetreuung wirtschaftlichere Maßnahme genießt danach Vorrang vor dem hier streitgegenständlichen Eingriff (vgl. Bayerisches LSG, Beschluss vom 27.04.2012, Az. L 5 KR 374/11; LSG Baden-Württemberg, Urteil vom 01.03.2011, Az. L 11 KR 3560/09).
- LSG Bayern, 27.04.2012 - L 5 KR 374/11
Krankenversicherung - Kostenübernahme - Magenbypass-Operation - Ausschöpfung der …
Auszug aus SG Darmstadt, 17.11.2014 - S 8 KR 696/13
Nach der Rechtsprechung einiger Landessozialgerichte setzt das Ausschöpfen konservativer Behandlungsmethoden voraus, dass eine wenigstens sechs Monate dauernde ärztlich begleitete Maßnahme der Gewichtsreduktion durchlaufen wird, welche durch ein Konzept der psychologischen Begleitung und Ernährungsberatung sowie Bewegungsanregung begleitet wird (multimodales Konzept) (zum Erfordernis eines sog. multimodalen Konzepts unter ärztlicher Begleitung vgl. Bayerisches LSG, Beschluss vom 27.04.2012, Az. L 5 KR 374/11; LSG Baden-Württemberg, Urteil vom 01.03.2011, Az. L 11 KR 3560/09).Diese alternative ambulante und im Vergleich mit der Magenbypassoperation wegen der dort erforderlichen lebenslangen Nachbetreuung wirtschaftlichere Maßnahme genießt danach Vorrang vor dem hier streitgegenständlichen Eingriff (vgl. Bayerisches LSG, Beschluss vom 27.04.2012, Az. L 5 KR 374/11; LSG Baden-Württemberg, Urteil vom 01.03.2011, Az. L 11 KR 3560/09).
- BSG, 24.09.1996 - 1 RK 33/95
Grenzen des Kostenerstattungsanspruchs bei selbst beschafften Leistungen
Auszug aus SG Darmstadt, 17.11.2014 - S 8 KR 696/13
Der Primäranspruch ergibt sich grundsätzlich aus dem materiellen Leistungs- und Leistungserbringungsrecht des SGB V. Der in Betracht kommende Kostenerstattungsanspruch reicht nicht weiter als ein entsprechender Sachleistungsanspruch (st. Rspr., vgl. BSG, Urteil vom 04.04.2006, Az.: B 1 KR 12/05 R; BSGE 93, 236; BSGE 79, 125, 126 ff.;… Helbig, in: JurisPK-SGB V, § 13 Rn. 44).
- BSG, 19.10.2004 - B 1 KR 27/02 R
Krankenversicherung - Krankenbehandlung - Verabreichung eines Fertigarzneimittels …
Auszug aus SG Darmstadt, 17.11.2014 - S 8 KR 696/13
Der Primäranspruch ergibt sich grundsätzlich aus dem materiellen Leistungs- und Leistungserbringungsrecht des SGB V. Der in Betracht kommende Kostenerstattungsanspruch reicht nicht weiter als ein entsprechender Sachleistungsanspruch (st. Rspr., vgl. BSG, Urteil vom 04.04.2006, Az.: B 1 KR 12/05 R; BSGE 93, 236; BSGE 79, 125, 126 ff.;… Helbig, in: JurisPK-SGB V, § 13 Rn. 44). - BSG, 04.04.2006 - B 1 KR 12/05 R
Krankenversicherung - neue im Ausland
Auszug aus SG Darmstadt, 17.11.2014 - S 8 KR 696/13
Der Primäranspruch ergibt sich grundsätzlich aus dem materiellen Leistungs- und Leistungserbringungsrecht des SGB V. Der in Betracht kommende Kostenerstattungsanspruch reicht nicht weiter als ein entsprechender Sachleistungsanspruch (st. Rspr., vgl. BSG, Urteil vom 04.04.2006, Az.: B 1 KR 12/05 R; BSGE 93, 236; BSGE 79, 125, 126 ff.;… Helbig, in: JurisPK-SGB V, § 13 Rn. 44). - BSG, 16.12.2008 - B 1 KR 2/08 R
Krankenversicherung - sachleistungsersetzende Kostenerstattung nach …
Auszug aus SG Darmstadt, 17.11.2014 - S 8 KR 696/13
Die Magenbypass-Operation kommt nur als Ultima Ratio und nur bei Patienten in Betracht, die kumulativ eine Reihe von Bedingungen für eine erfolgreiche Behandlung erfüllen: Der BMI muss entweder ≥ 40 oder ≥ 35 mit erheblichen Begleiterkrankungen sein; konservative Behandlungsmethoden müssen ausgeschöpft sein oder dürfen keine Aussicht auf Erfolg haben bzw. der Gesundheitszustand des Patienten darf keinen Aufschub erlauben; es muss ein tolerables Operationsrisiko gegeben sein; der Patient muss ausreichend motiviert sein und darf an keiner manifesten psychiatrischen Erkrankung leiden; des Weiteren muss die Möglichkeit einer lebenslangen medizinischen Nachbetreuung bestehen (BSG, Urteil vom 16.12.2008, Az.: B 1 KR 2/08 R; BSG, Urteil vom 19.02.2003, Az.: B 1 KR 1 /02 R; Hessisches LSG, Urteil vom 19.02.2009, Az.: L 8 KR 328/07). - LSG Hessen, 20.06.2013 - L 8 KR 91/10
Anspruch auf Kostenerstattung einer selbst beschafften Magenbypass-Operation; …
Auszug aus SG Darmstadt, 17.11.2014 - S 8 KR 696/13
Daher ist es angemessen, wenigstens in den Sonderfällen, in denen der BMI im oberen Bereich liegt und den Wert von 40 deutlich überschreitet, eine Magenverkleinerungsoperation krankenversicherungsrechtlich auch dann zu bewilligen, wenn die hinreichend glaubhaften und ernsthaften eigeninitiativen Bemühungen des Versicherten zur Gewichtsreduktion nicht den strengen Vorgaben zu einem sechs- bis zwölfmonatigen multimodalen und ärztlich geleiteten bzw. überwachten Therapiekonzept entsprechen (vgl. Hessisches LSG, Urteil vom 20.06.2013, Az. L 8 KR 91/10).