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   BSG, 01.07.2014 - B 1 KR 24/13 R   

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https://dejure.org/2014,15024
BSG, 01.07.2014 - B 1 KR 24/13 R (https://dejure.org/2014,15024)
BSG, Entscheidung vom 01.07.2014 - B 1 KR 24/13 R (https://dejure.org/2014,15024)
BSG, Entscheidung vom 01. Juli 2014 - B 1 KR 24/13 R (https://dejure.org/2014,15024)
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Volltextveröffentlichungen (13)

  • Sozialgerichtsbarkeit.de

    Krankenversicherung

  • lexetius.com
  • openjur.de

    Krankenversicherung; Krankenhaus; Abrechnung einer Fallpauschale; Abweichung von der üblichen Kodierpraxis; umfassende Information über kodierten Sachverhalt durch Krankenhaus

  • rechtsprechung-im-internet.de

    § 39 Abs 1 S 2 SGB 5, § 109 Abs 4 S 3 SGB 5 vom 23.04.2002, § 275 Abs 1 SGB 5, § 275 Abs 1c SGB 5, § 276 SGB 5
    Krankenversicherung - Krankenhaus - Abrechnung einer Fallpauschale - Abweichung von der üblichen Kodierpraxis - umfassende Information über kodierten Sachverhalt durch Krankenhaus

  • JLaw (App) | www.prinz.law PDF
  • Wolters Kluwer

    Vergütung stationärer Krankenhausleistungen durch die gesetzliche Krankenversicherung; Erfüllung der Informationspflichten des Krankenhauses nach einer Abweichung von der Kodierpraxis

  • medcontroller.de
  • rewis.io

    Krankenversicherung - Krankenhaus - Abrechnung einer Fallpauschale - Abweichung von der üblichen Kodierpraxis - umfassende Information über kodierten Sachverhalt durch Krankenhaus

  • ra.de
  • rechtsportal.de(Abodienst, kostenloses Probeabo)

    Vergütung stationärer Krankenhausleistungen durch die gesetzliche Krankenversicherung; Erfüllung der Informationspflichten des Krankenhauses nach einer Abweichung von der Kodierpraxis

  • rechtsportal.de

    SGB V § 275 Abs. 1c S. 2; SGB V § 301
    Vergütung stationärer Krankenhausleistungen durch die gesetzliche Krankenversicherung; Erfüllung der Informationspflichten des Krankenhauses nach einer Abweichung von der Kodierpraxis

  • datenbank.nwb.de
  • juris(Abodienst) (Volltext/Leitsatz)

Kurzfassungen/Presse (2)

Besprechungen u.ä. (2)

  • medcontroller.de (Entscheidungsbesprechung)

    Materialkombinationen: Daumenschrauben für die Klinik

  • medcontroller.de (Entscheidungsbesprechung)

    Internet-Diskussion entscheidet den Fall

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Verfahrensgang

Papierfundstellen

  • SGb 2014, 497
 
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Wird zitiert von ... (95)Neu Zitiert selbst (11)

  • BSG, 08.11.2011 - B 1 KR 8/11 R

    Krankenversicherung - Krankenhaus - Auslegung der Kodierrichtlinien und des

    Auszug aus BSG, 01.07.2014 - B 1 KR 24/13 R
    Die Zahlungsverpflichtung einer KK entsteht - unabhängig von einer Kostenzusage - unmittelbar mit Inanspruchnahme der Leistung durch den Versicherten kraft Gesetzes, wenn die Versorgung - wie hier - in einem zugelassenen Krankenhaus erfolgt und iS von § 39 Abs. 1 S 2 SGB V erforderlich ist (stRspr, vgl zB BSGE 102, 172 = SozR 4-2500 § 109 Nr. 13, RdNr 11; BSGE 104, 15 = SozR 4-2500 § 109 Nr. 17, RdNr 15; BSG SozR 4-2500 § 109 Nr. 19 RdNr 11; BSG SozR 4-5565 § 14 Nr. 10 RdNr 11; BSGE 109, 236 = SozR 4-5560 § 17b Nr. 2, RdNr 13, alle mwN) .

    Rechtsgrundlage sind § 109 Abs. 4 S 3 SGB V (idF durch Art. 1 Nr. 3 Gesetz zur Einführung des diagnose-orientierten Fallpauschalensystems für Krankenhäuser vom 23.4.2002, BGBl I 1412) iVm § 7 KHEntgG (idF durch Art. 2 Nr. 5 Buchst a 2. FPÄndG vom 15.12.2004, BGBl I 3429) und § 17b Krankenhausfinanzierungsgesetz (KHG; idF durch Art. 18 Nr. 4 GKV-WSG vom 26.3.2007, BGBl I 378; vgl entsprechend BSG SozR 4-2500 § 109 Nr. 14 RdNr 15) , die Vereinbarung zum Fallpauschalensystem für Krankenhäuser für das Jahr 2008 (Fallpauschalenvereinbarung 2008 - FPV 2008 einschließlich der Anlagen 1 bis 6) und die von den Vertragspartnern auf Bundesebene getroffene Vereinbarung zu den Deutschen Kodierrichtlinien (DKR) für das Jahr 2008 (Ergänzungsvereinbarung 2008 zur Vereinbarung zu den Deutschen Kodierrichtlinien Version 2002 für das G-DRG-System gemäß § 17b KHG, zuletzt geändert durch die Ergänzungsvereinbarung 2007 ; zu deren normativer Wirkung vgl BSGE 109, 236 = SozR 4-5560 § 17b Nr. 2, RdNr 18) .

    Welche DRG-Position abzurechnen ist, ergibt sich rechtsverbindlich aus der Eingabe und Verarbeitung von Daten in einem automatischen Datenverarbeitungssystem, das auf einem zertifizierten Programm basiert (vgl § 1 Abs. 6 S 1 FPV 2008; zur rechtlichen Einordnung des Groupierungsvorgangs vgl BSGE 109, 236 = SozR 4-5560 § 17b Nr. 2, RdNr 19 ff) .

    Zu letzteren gehören die Fallpauschalen selbst, aber auch die Internationale Klassifikation der Krankheiten (ICD-10) in der jeweiligen vom DIMDI im Auftrag des Bundesministeriums für Gesundheit (BMG) herausgegebenen deutschen Fassung (hier in der Version 2008 idF der Bekanntmachung des BMG gemäß §§ 295 und 301 SGB V zur Anwendung des Diagnosenschlüssels vom 25.10.2007, BAnz Nr. 207 vom 7.11.2007, S 7937, in Kraft getreten am 1.1.2008 ) sowie die Klassifikation des vom DIMDI im Auftrag des BMG herausgegebenen Operationen- und Prozedurenschlüssels (hier in der Version 2008 idF der Bekanntmachung des BMG gemäß §§ 295 und 301 SGB V zur Anwendung des Operationen- und Prozedurenschlüssels vom 25.10.2007, BAnz Nr. 207 vom 7.11.2007, S 7917, in Kraft getreten am 1.1.2008 ; zur Grundlage der Rechtsbindung vgl BSGE 109, 236 = SozR 4-5560 § 17b Nr. 2, RdNr 24) .

    Die Anwendung der DKR und der FPV-Abrechnungsbestimmungen einschließlich des ICD-10-GM und des OPS erfolgt eng am Wortlaut orientiert und unterstützt durch systematische Erwägungen; Bewertungen und Bewertungsrelationen bleiben außer Betracht (vgl BSG SozR 4-2500 § 109 Nr. 19 RdNr 17 mwN; BSGE 109, 236 = SozR 4-5560 § 17b Nr. 2, RdNr 27; zur Auslegung von medizinischen Begriffen im OPS vgl BSG SozR 4-1500 § 160a Nr. 32 RdNr 12 ff, stRspr) .

  • BSG, 13.11.2012 - B 1 KR 24/11 R

    Krankenversicherung - Krankenhaus - Übermittlung der Behandlungsdaten an den

    Auszug aus BSG, 01.07.2014 - B 1 KR 24/13 R
    b) Der Erstattungsanspruch der Beklagten war entgegen der Ansicht der Klägerin nicht dadurch verwirkt (vgl BSGE 112, 141 = SozR 4-2500 § 275 Nr. 8, RdNr 36 ff) , dass die Beklagte ihn erst 13, 5 Monate nach Rechnungslegung geltend machte.

    Es findet nur in besonderen, engen Ausnahmekonstellationen Anwendung (vgl BSG SozR 4-2500 § 264 Nr. 4 RdNr 15; BSGE 112, 141 = SozR 4-2500 § 275 Nr. 8, RdNr 37 mwN) .

  • BSG, 16.12.2008 - B 1 KN 1/07 KR R

    Krankenversicherung - Abhängigkeit des Vergütungsanspruchs des Krankenhauses von

    Auszug aus BSG, 01.07.2014 - B 1 KR 24/13 R
    Die von der Klägerin im Gleichordnungsverhältnis erhobene (echte) Leistungsklage ist zulässig (vgl BSGE 90, 1 f = SozR 3-2500 § 112 Nr. 3 S 20; BSGE 100, 164 = SozR 4-2500 § 39 Nr. 12, RdNr 10 mwN; BSGE 102, 172 = SozR 4-2500 § 109 Nr. 13, RdNr 9 mwN; BSGE 104, 15 = SozR 4-2500 § 109 Nr. 17, RdNr 12) , aber unbegründet.

    Die Zahlungsverpflichtung einer KK entsteht - unabhängig von einer Kostenzusage - unmittelbar mit Inanspruchnahme der Leistung durch den Versicherten kraft Gesetzes, wenn die Versorgung - wie hier - in einem zugelassenen Krankenhaus erfolgt und iS von § 39 Abs. 1 S 2 SGB V erforderlich ist (stRspr, vgl zB BSGE 102, 172 = SozR 4-2500 § 109 Nr. 13, RdNr 11; BSGE 104, 15 = SozR 4-2500 § 109 Nr. 17, RdNr 15; BSG SozR 4-2500 § 109 Nr. 19 RdNr 11; BSG SozR 4-5565 § 14 Nr. 10 RdNr 11; BSGE 109, 236 = SozR 4-5560 § 17b Nr. 2, RdNr 13, alle mwN) .

  • BSG, 30.06.2009 - B 1 KR 24/08 R

    Krankenhaus - Vergütung im Fallpauschalensystem nur für erforderliche stationäre

    Auszug aus BSG, 01.07.2014 - B 1 KR 24/13 R
    Die von der Klägerin im Gleichordnungsverhältnis erhobene (echte) Leistungsklage ist zulässig (vgl BSGE 90, 1 f = SozR 3-2500 § 112 Nr. 3 S 20; BSGE 100, 164 = SozR 4-2500 § 39 Nr. 12, RdNr 10 mwN; BSGE 102, 172 = SozR 4-2500 § 109 Nr. 13, RdNr 9 mwN; BSGE 104, 15 = SozR 4-2500 § 109 Nr. 17, RdNr 12) , aber unbegründet.

    Die Zahlungsverpflichtung einer KK entsteht - unabhängig von einer Kostenzusage - unmittelbar mit Inanspruchnahme der Leistung durch den Versicherten kraft Gesetzes, wenn die Versorgung - wie hier - in einem zugelassenen Krankenhaus erfolgt und iS von § 39 Abs. 1 S 2 SGB V erforderlich ist (stRspr, vgl zB BSGE 102, 172 = SozR 4-2500 § 109 Nr. 13, RdNr 11; BSGE 104, 15 = SozR 4-2500 § 109 Nr. 17, RdNr 15; BSG SozR 4-2500 § 109 Nr. 19 RdNr 11; BSG SozR 4-5565 § 14 Nr. 10 RdNr 11; BSGE 109, 236 = SozR 4-5560 § 17b Nr. 2, RdNr 13, alle mwN) .

  • BSG, 22.06.2010 - B 1 KR 1/10 R

    Krankenversicherung - Krankenkasse - Krankenhaus - Aufwandspauschale für die

    Auszug aus BSG, 01.07.2014 - B 1 KR 24/13 R
    Denn das Krankenhaus hat hierzu zutreffend und vollständig alle Angaben zu machen, deren es zur Überprüfung der sachlich-rechnerischen Richtigkeit der Abrechnung bedarf (§ 301 Abs. 1 SGB V; vgl zB 1. Senat des BSG in BSGE 106, 214 = SozR 4-2500 § 275 Nr. 3, RdNr 13, 21; 3. Senat des BSG in BSGE 111, 58 = SozR 4-2500 § 109 Nr. 24, RdNr 18 ff mwN; BSG SozR 4-2500 § 275 Nr. 5 RdNr 14 mwN, stRspr) .
  • BSG, 01.07.2014 - B 1 KR 29/13 R

    Krankenversicherung - Krankenhausbehandlung - unbefristete Obliegenheit des

    Auszug aus BSG, 01.07.2014 - B 1 KR 24/13 R
    Die gesetzliche Sechs-Wochen-Frist (§ 275 Abs. 1c SGB V) erfasst demgegenüber nur die Prüfung aufgrund einer Auffälligkeit (vgl näher BSG Urteil vom 1.7.2014 - B 1 KR 29/13 R - zur Veröffentlichung in BSGE und SozR vorgesehen) .
  • BSG, 01.07.2014 - B 1 KR 48/12 R

    (Krankenversicherung - Krankenhaus - Medizinischer Dienst der Krankenversicherung

    Auszug aus BSG, 01.07.2014 - B 1 KR 24/13 R
    Insoweit fehlt es schon an dem für die Annahme der Verwirkung erforderlichen Umstandsmoment eines Verwirkungsverhaltens des Berechtigten - hier der Beklagten (vgl dazu und zur mangelnden Tragfähigkeit des Gesichtspunkts der "Waffengleichheit" im materiellen Recht ausführlich zuletzt BSG Urteil vom 1.7.2014 - B 1 KR 48/12 R - Juris RdNr 19 f mwN, zur Veröffentlichung in SozR vorgesehen) .
  • BSG, 16.05.2012 - B 3 KR 14/11 R
    Auszug aus BSG, 01.07.2014 - B 1 KR 24/13 R
    Denn das Krankenhaus hat hierzu zutreffend und vollständig alle Angaben zu machen, deren es zur Überprüfung der sachlich-rechnerischen Richtigkeit der Abrechnung bedarf (§ 301 Abs. 1 SGB V; vgl zB 1. Senat des BSG in BSGE 106, 214 = SozR 4-2500 § 275 Nr. 3, RdNr 13, 21; 3. Senat des BSG in BSGE 111, 58 = SozR 4-2500 § 109 Nr. 24, RdNr 18 ff mwN; BSG SozR 4-2500 § 275 Nr. 5 RdNr 14 mwN, stRspr) .
  • BSG, 23.07.2002 - B 3 KR 64/01 R

    Krankenkasse - Überprüfung der Krankenhausabrechnung - richtige Zuordnung der

    Auszug aus BSG, 01.07.2014 - B 1 KR 24/13 R
    Die von der Klägerin im Gleichordnungsverhältnis erhobene (echte) Leistungsklage ist zulässig (vgl BSGE 90, 1 f = SozR 3-2500 § 112 Nr. 3 S 20; BSGE 100, 164 = SozR 4-2500 § 39 Nr. 12, RdNr 10 mwN; BSGE 102, 172 = SozR 4-2500 § 109 Nr. 13, RdNr 9 mwN; BSGE 104, 15 = SozR 4-2500 § 109 Nr. 17, RdNr 12) , aber unbegründet.
  • BSG, 10.04.2008 - B 3 KR 19/05 R

    Krankenversicherung - Prüfung der Notwendigkeit einer vollstationären

    Auszug aus BSG, 01.07.2014 - B 1 KR 24/13 R
    Die von der Klägerin im Gleichordnungsverhältnis erhobene (echte) Leistungsklage ist zulässig (vgl BSGE 90, 1 f = SozR 3-2500 § 112 Nr. 3 S 20; BSGE 100, 164 = SozR 4-2500 § 39 Nr. 12, RdNr 10 mwN; BSGE 102, 172 = SozR 4-2500 § 109 Nr. 13, RdNr 9 mwN; BSGE 104, 15 = SozR 4-2500 § 109 Nr. 17, RdNr 12) , aber unbegründet.
  • BSG, 16.12.2008 - B 1 KR 10/08 R

    Krankenversicherung - Verlegung des Versicherten in ein anderes Krankenhaus -

  • LSG Baden-Württemberg, 15.11.2016 - L 11 KR 4054/15

    Krankenversicherung - Vergütung von Krankenhausbehandlung - maschinelle Beatmung

    Da die Beklagte sich ausschließlich im Wege der Primäraufrechnung mit einer Gegenforderung verteidigt, steht die Hauptforderung selbst außer Streit (BSG 28.11.2013, B 3 KR 33/12 R, aaO; BSG 01.07.2014, B 1 KR 24/13 R, SozR 4-2500 § 301 Nr. 2).

    Es fehlt jedoch an der für eine Aufrechnung erforderlichen Gegenforderung der Beklagten, mit der sie gegen die Hauptforderung der Klägerin wegen Überzahlung der Vergütung für die Krankenhausbehandlung des Versicherten analog § 387 Bürgerliches Gesetzbuch (BGB) aufrechnen kann (zur Aufrechnung analog § 387 BGB BSG 01.07.2014, B 1 KR 24/13 R, aaO).

    Der Beklagten steht kein als Grundlage für ihre Gegenforderung in Betracht kommender öffentlich-rechtlicher Erstattungsanspruch iHv 6.174,49 EUR zu (zum öffentlich-rechtlichen Erstattungsanspruch bei Überzahlung von Krankenhausentgelten BSG 28.11.2013, B 3 KR 33/12 R; BSG 01.07.2014, B 1 KR 24/13 R), denn die ursprüngliche Zahlung der Beklagten erfolgte nicht ohne Rechtsgrund.

  • LSG Baden-Württemberg, 16.01.2018 - L 11 KR 1930/16

    Krankenversicherung - vollstationäre Krankenhausbehandlung - Untersuchung der

    Da die Beklagte sich ausschließlich im Wege der Primäraufrechnung mit einer Gegenforderung verteidigt, steht die Hauptforderung selbst außer Streit (BSG 28.11.2013, B 3 KR 33/12 R, aaO; BSG 01.07.2014, B 1 KR 24/13 R, SozR 4-2500 § 301 Nr. 2).

    Es bestand keine zur Aufrechnung erforderliche Gegenforderung der Beklagten, mit der sie gegen die Hauptforderung der Klägerin wegen Überzahlung der Vergütung für die Krankenhausbehandlung des Versicherten analog § 387 Bürgerliches Gesetzbuch (BGB) aufrechnen kann (zur Aufrechnung analog § 387 BGB BSG 01.07.2014, B 1 KR 24/13 R, aaO).

    Der Beklagten steht als Grundlage für ihre Gegenforderung nicht der von ihr geltend gemachte öffentlich-rechtlicher Erstattungsanspruch iHv 850, 83 EUR zu (zum öffentlich-rechtlichen Erstattungsanspruch bei Überzahlung von Krankenhausentgelten BSG 28.11.2013, B 3 KR 33/12 R; BSG 01.07.2014, B 1 KR 24/13 R), denn die ursprüngliche Zahlung der Beklagten erfolgte nicht ohne Rechtsgrund.

  • BSG, 01.07.2014 - B 1 KR 48/12 R

    Krankenversicherung - Krankenhaus - Anspruch der Krankenkasse auf Herausgabe von

    Die Klägerin beruft sich deshalb zu Recht darauf, dass mit hoher Wahrscheinlichkeit die "Doppelkodierung" nur eine Operationsleistung abbildet, obwohl es das Grundprinzip des DRG-Systems ist, monokausal einen durchgeführten Eingriff möglichst mit allen Einzelaspekten in einem Kode abzubilden (BSG SozR 4-2500 § 109 Nr. 11 RdNr 19 ff, dort zum Jahr 2004; insoweit ergaben sich durch die hier 2006 geltenden DKR P001e und P003d keine Abweichungen; vgl auch BSG Urteil vom 1.7.2014 - B 1 KR 24/13 R - zur Veröffentlichung in SozR vorgesehen).
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Rechtsprechung
   BSG, 01.07.2014 - B 1 KR 47/12 R   

Zitiervorschläge
https://dejure.org/2014,14999
BSG, 01.07.2014 - B 1 KR 47/12 R (https://dejure.org/2014,14999)
BSG, Entscheidung vom 01.07.2014 - B 1 KR 47/12 R (https://dejure.org/2014,14999)
BSG, Entscheidung vom 01. Juli 2014 - B 1 KR 47/12 R (https://dejure.org/2014,14999)
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Volltextveröffentlichungen (13)

  • Sozialgerichtsbarkeit.de

    Krankenversicherung

  • lexetius.com
  • openjur.de

    Krankenversicherung; Vergütung einer stationären Behandlung; Entstehen des Vergütungsanspruchs nach Inanspruchnahme der Leistung; Geltung des Rechtsinstituts der Verwirkung im Sozialversicherungsrecht; keine Verwirkung nach Schweigen im Rechtsverkehr

  • rechtsprechung-im-internet.de

    § 39 Abs 1 S 2 SGB 5, § 109 Abs 4 S 3 SGB 5, § 112 Abs 2 S 1 Nr 1 SGB 5, § 7 S 1 Nr 1 KHEntgG, § 17b KHG
    Krankenversicherung - Vergütung einer stationären Behandlung - Entstehen des Vergütungsanspruchs nach Inanspruchnahme der Leistung - Geltung des Rechtsinstituts der Verwirkung im Sozialversicherungsrecht - keine Verwirkung nach Schweigen im Rechtsverkehr

  • JLaw (App) | www.prinz.law PDF
  • Wolters Kluwer

    Vergütung einer Krankenhausbehandlung in der gesetzlichen Krankenversicherung; Verrechnung bereits bezahlter Beträge mit anderen Forderungen; Keine Verwirkung der Geltendmachung des Restanspruchs nach Treu und Glauben

  • medcontroller.de
  • rewis.io

    Krankenversicherung - Vergütung einer stationären Behandlung - Entstehen des Vergütungsanspruchs nach Inanspruchnahme der Leistung - Geltung des Rechtsinstituts der Verwirkung im Sozialversicherungsrecht - keine Verwirkung nach Schweigen im Rechtsverkehr

  • ra.de
  • rechtsportal.de

    SGB V § 39 Abs. 1; SGB V § 112 Abs. 2; BGB § 242
    Vergütung einer Krankenhausbehandlung in der gesetzlichen Krankenversicherung; Verrechnung bereits bezahlter Beträge mit anderen Forderungen; Keine Verwirkung der Geltendmachung des Restanspruchs nach Treu und Glauben

  • rechtsportal.de

    Vergütung einer Krankenhausbehandlung in der gesetzlichen Krankenversicherung; Keine Verwirkung der Geltendmachung des Restanspruchs nach Treu und Glauben bei Schweigen im Rechtsverkehr

  • datenbank.nwb.de
  • juris (Volltext/Leitsatz)

Kurzfassungen/Presse (2)

Besprechungen u.ä.

  • medcontroller.de (Entscheidungsbesprechung)

    Widerspruchsfrist der Kasse ist unwirksam

Verfahrensgang

Papierfundstellen

  • SGb 2014, 497
 
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Wird zitiert von ... (18)Neu Zitiert selbst (24)

  • BSG, 30.11.1978 - 12 RK 6/76

    Verwirkung eines Rechts - Besondere Umstände - Verwirkungsverhalten -

    Auszug aus BSG, 01.07.2014 - B 1 KR 47/12 R
    Solche, die Verwirkung auslösenden "besonderen Umstände" liegen vor, wenn der Verpflichtete infolge eines bestimmten Verhaltens des Berechtigten (Verwirkungsverhalten) darauf vertrauen durfte, dass dieser das Recht nicht mehr geltend machen werde (Vertrauensgrundlage) und der Verpflichtete tatsächlich darauf vertraut hat, dass das Recht nicht mehr ausgeübt wird (Vertrauenstatbestand) und sich infolgedessen in seinen Vorkehrungen und Maßnahmen so eingerichtet hat (Vertrauensverhalten), dass ihm durch die verspätete Durchsetzung des Rechts ein unzumutbarer Nachteil entstehen würde (stRspr; vgl BSGE 112, 141 = SozR 4-2500 § 275 Nr. 8, RdNr 37; BSGE 109, 22 = SozR 4-2400 § 7 Nr. 14, RdNr 36; BSG SozR 4-2400 § 24 Nr. 5 RdNr 31; BSG SozR 4-2600 § 243 Nr. 4 RdNr 36; BSG SozR 4-4200 § 37 Nr. 1 RdNr 17; BSG SozR 3-2400 § 4 Nr. 5 S 13; BSG Urteil vom 30.7.1997 - 5 RJ 64/95 - Juris RdNr 27; BSGE 80, 41, 43 = SozR 3-2200 § 1303 Nr. 6 S 17 f; BSG Urteil vom 1.4.1993 - 1 RK 16/92 - FEVS 44, 478, 483 = Juris RdNr 23; BSG SozR 2200 § 520 Nr. 3 S 7; BSG Urteil vom 29.7.1982 - 10 RAr 11/81 - Juris RdNr 15; BSGE 47, 194, 196 = SozR 2200 § 1399 Nr. 11 S 15; BSG Urteil vom 25.1.1972 - 9 RV 238/71 - Juris RdNr 17; vgl auch Hauck, Vertrauensschutz in der Rechtsprechung der Gerichte der Sozialgerichtsbarkeit, in Brand/Lembke , Der CGZP-Beschluss des Bundesarbeitsgerichts, 2012, S 147 ff, 167 f) .

    Nichtstun, also Unterlassen, kann ein schutzwürdiges Vertrauen in Ausnahmefällen allenfalls dann begründen und zur Verwirkung des Rechts führen, wenn der Schuldner dieses als bewusst und planmäßig erachten darf (vgl BSG Urteil vom 19.6.1980 - 7 RAr 14/79 - USK 80292 S 1312 = Juris RdNr 32; BSGE 47, 194, 197 f = SozR 2200 § 1399 Nr. 11 S 17; BSGE 45, 38, 48 = SozR 4100 § 40 Nr. 17 S 55) .

  • BSG, 16.12.2008 - B 1 KN 1/07 KR R

    Krankenversicherung - Abhängigkeit des Vergütungsanspruchs des Krankenhauses von

    Auszug aus BSG, 01.07.2014 - B 1 KR 47/12 R
    Die von der Klägerin erhobene (echte) Leistungsklage ist im hier bestehenden Gleichordnungsverhältnis zulässig (vgl zB BSGE 102, 172 = SozR 4-2500 § 109 Nr. 13, RdNr 9 mwN; BSGE 104, 15 = SozR 4-2500 § 109 Nr. 17, RdNr 12; BSG SozR 4-2500 § 115a Nr. 2 RdNr 8 ) .

    Der Vergütungsanspruch des Krankenhauses und dazu korrespondierend die Zahlungsverpflichtung einer KK entstehen - unabhängig von einer Kostenzusage - unmittelbar mit der Inanspruchnahme der Leistung durch den Versicherten kraft Gesetzes, wenn die Versorgung - wie hier - in einem zugelassenen Krankenhaus durchgeführt wird und iS von § 39 Abs. 1 S 2 SGB V erforderlich ist (stRspr, vgl zB BSGE 102, 172 = SozR 4-2500 § 109 Nr. 13, RdNr 11; BSGE 102, 181 = SozR 4-2500 § 109 Nr. 15, RdNr 15; BSGE 109, 236 = SozR 4-5560 § 17b Nr. 2, RdNr 13; BSG SozR 4-2500 § 109 Nr. 27 RdNr 9; BSG SozR 4-7610 § 204 Nr. 2 RdNr 8) .

  • BSG, 13.11.2012 - B 1 KR 24/11 R

    Krankenversicherung - Krankenhaus - Übermittlung der Behandlungsdaten an den

    Auszug aus BSG, 01.07.2014 - B 1 KR 47/12 R
    Es findet nur in besonderen, engen Ausnahmekonstellationen Anwendung (vgl BSG Urteil vom 12.11.2013 - B 1 KR 56/12 R - SozR 4-2500 § 264 Nr. 4 RdNr 15; BSGE 112, 141 = SozR 4-2500 § 275 Nr. 8, RdNr 37 mwN) , etwa wenn eine Nachforderung eines Krankenhauses nach vorbehaltlos erteilter Schlussrechnung außerhalb des laufenden Haushaltsjahres der KK erfolgt (BSG SozR 4-2500 § 109 Nr. 19; BSG SozR 4-2500 § 109 Nr. 27) .

    Solche, die Verwirkung auslösenden "besonderen Umstände" liegen vor, wenn der Verpflichtete infolge eines bestimmten Verhaltens des Berechtigten (Verwirkungsverhalten) darauf vertrauen durfte, dass dieser das Recht nicht mehr geltend machen werde (Vertrauensgrundlage) und der Verpflichtete tatsächlich darauf vertraut hat, dass das Recht nicht mehr ausgeübt wird (Vertrauenstatbestand) und sich infolgedessen in seinen Vorkehrungen und Maßnahmen so eingerichtet hat (Vertrauensverhalten), dass ihm durch die verspätete Durchsetzung des Rechts ein unzumutbarer Nachteil entstehen würde (stRspr; vgl BSGE 112, 141 = SozR 4-2500 § 275 Nr. 8, RdNr 37; BSGE 109, 22 = SozR 4-2400 § 7 Nr. 14, RdNr 36; BSG SozR 4-2400 § 24 Nr. 5 RdNr 31; BSG SozR 4-2600 § 243 Nr. 4 RdNr 36; BSG SozR 4-4200 § 37 Nr. 1 RdNr 17; BSG SozR 3-2400 § 4 Nr. 5 S 13; BSG Urteil vom 30.7.1997 - 5 RJ 64/95 - Juris RdNr 27; BSGE 80, 41, 43 = SozR 3-2200 § 1303 Nr. 6 S 17 f; BSG Urteil vom 1.4.1993 - 1 RK 16/92 - FEVS 44, 478, 483 = Juris RdNr 23; BSG SozR 2200 § 520 Nr. 3 S 7; BSG Urteil vom 29.7.1982 - 10 RAr 11/81 - Juris RdNr 15; BSGE 47, 194, 196 = SozR 2200 § 1399 Nr. 11 S 15; BSG Urteil vom 25.1.1972 - 9 RV 238/71 - Juris RdNr 17; vgl auch Hauck, Vertrauensschutz in der Rechtsprechung der Gerichte der Sozialgerichtsbarkeit, in Brand/Lembke , Der CGZP-Beschluss des Bundesarbeitsgerichts, 2012, S 147 ff, 167 f) .

  • BSG, 05.07.2016 - B 1 KR 40/15 R

    Krankenversicherung - Krankenhaus - Erteilung einer plausiblen Schlussrechnung an

    Hieran richtet sie ihr Verhalten aus, indem sie davon Abstand nimmt, die Abrechnung als zweifelhaft zu behandeln und - im Kontext sonstiger streitiger Forderungen - dafür haushaltsrechtlich relevante Vorkehrungen zu treffen (vgl zum Ganzen BSG SozR 4-2500 § 109 Nr. 46 RdNr 10; BSG SozR 4-2500 § 69 Nr. 10 RdNr 23; BSGE 117, 82 = SozR 4-2500 § 109 Nr. 40, RdNr 35; BSG Urteil vom 1.7.2014 - B 1 KR 47/12 R - Juris RdNr 9 = USK 2014-35; BSG Urteil vom 1.7.2014 - B 1 KR 2/13 R - Juris RdNr 18 = USK 2014-33; BSG SozR 4-2500 § 109 Nr. 27 RdNr 13 ff; BSG SozR 4-2500 § 109 Nr. 19 RdNr 16 ff) .
  • BSG, 19.04.2016 - B 1 KR 33/15 R

    Krankenversicherung - Krankenhaus - Vergütung für Krankenhausbehandlung -

    Vergütungsansprüche der Krankenhäuser für die Behandlung Versicherter unterliegen der vierjährigen sozialrechtlichen Verjährung (stRspr vgl zB BSG SozR 4-2500 § 69 Nr. 1; BSGE 95, 141 RdNr 26 = SozR 4-2500 § 83 Nr. 2 RdNr 34; BSG SozR 4-1200 § 45 Nr. 4; BSGE 115, 40 = SozR 4-2500 § 302 Nr. 1, RdNr 43; BSG Urteil vom 1.7.2014 - B 1 KR 47/12 R - SGb 2014, 497, Juris RdNr 9) .
  • BSG, 23.06.2015 - B 1 KR 21/14 R

    Krankenversicherung - Vergütungsanspruch des Krankenhauses gegen die Krankenkasse

    Nichtstun, also Unterlassen, kann ein schutzwürdiges Vertrauen nur in Ausnahmefällen allenfalls dann begründen und zur Verwirkung des Rechts führen, wenn der Schuldner dieses als bewusst und planmäßig erachten darf (vgl hierzu ausführlich BSG Urteil vom 1.7.2014 - B 1 KR 47/12 R - SGb 2014, 497 = Juris RdNr 11) .
  • BSG, 23.05.2017 - B 1 KR 27/16 R

    Krankenversicherung - Krankenhaus - Vergütung für Krankenhausbehandlung -

    Hieran richtet sie ihr Verhalten aus, indem sie davon Abstand nimmt, die Abrechnung als zweifelhaft zu behandeln und - im Kontext sonstiger streitiger Forderungen - dafür haushaltsrechtlich relevante Vorkehrungen zu treffen (vgl zum Ganzen BSG Urteil vom 5.7.2016 - B 1 KR 40/15 R - Juris RdNr 20 f, für SozR 4-2500 § 109 Nr. 58 vorgesehen; BSG SozR 4-2500 § 109 Nr. 46 RdNr 10; BSG SozR 4-2500 § 69 Nr. 10 RdNr 23; BSGE 117, 82 = SozR 4-2500 § 109 Nr. 40, RdNr 35; BSG Urteil vom 1.7.2014 - B 1 KR 47/12 R - Juris RdNr 9 = USK 2014 35; BSG Urteil vom 1.7.2014 - B 1 KR 2/13 R - Juris RdNr 18 = USK 2014 33; BSG SozR 4-2500 § 109 Nr. 27 RdNr 13 ff; BSG SozR 4-2500 § 109 Nr. 19 RdNr 16 ff; vgl auch den Hinweis im Terminbericht auf BSG Urteil vom 10.5.2017 - B 6 KA 10/16 R -).
  • BSG, 21.04.2015 - B 1 KR 11/15 R

    Krankenversicherung - Krankenhaus - Krankenhausvergütungen unterliegen der

    Die Rechtsprechung des BSG geht einhellig davon aus, dass für Vergütungsforderungen der Leistungserbringer die kurze, sozialrechtliche vierjährige Verjährungsfrist gilt (vgl zB BSG SozR 4-2500 § 69 Nr. 1; zustimmend BSGE 95, 141 RdNr 26 = SozR 4-2500 § 83 Nr. 2 RdNr 34; BSG SozR 4-1200 § 45 Nr. 4; BSG SozR 4-2500 § 302 Nr. 1 RdNr 43; BSG Urteil vom 1.7.2014 - B 1 KR 47/12 R - SGb 2014, 497, RdNr 9; zur entsprechenden Anwendung von Verjährungsvorschriften auf sozialrechtliche Ausschlussvorschriften vgl BSGE 97, 84 = SozR 4-2500 § 106 Nr. 15, RdNr 15).
  • LSG Niedersachsen-Bremen, 13.09.2022 - L 16/4 KR 548/19

    Vergütung von Hilfsmitteln; Vergütung für Blutzuckerteststreifen ohne Vertrag;

    Solche, die Verwirkung auslösenden "besonderen Umstände" liegen vor, wenn der Verpflichtete infolge eines bestimmten Verhaltens des Berechtigten (Verwirkungsverhalten) darauf vertrauen durfte, dass dieser das Recht nicht mehr geltend machen werde (Vertrauensgrundlage) und der Verpflichtete tatsächlich darauf vertraut hat, dass das Recht nicht mehr ausgeübt wird (Vertrauenstatbestand) und sich infolgedessen in seinen Vorkehrungen und Maßnahmen so eingerichtet hat (Vertrauensverhalten), dass ihm durch die verspätete Durchsetzung des Rechts ein unzumutbarer Nachteil entstehen würde ( stRspr, siehe statt vieler BSG, Urteil vom 1. Juli 2014 - B 1 KR 47/12 R -, Rn 10, juris ).
  • SG Speyer, 23.01.2017 - S 19 KR 521/16

    Krankenversicherung - Abgabe verordneter Arzneimittel durch eine

    So haben beide Senate Fristen für die Geltendmachung von Vergütungsansprüchen bzw. vereinzelt auch für Einwendungen oder Erstattungsforderungen unabhängig von Verjährungsfristen selbst "festgelegt" (vgl. BSG, Urteil vom 08.09.2009 - B 1 KR 11/09 R - Rn. 16 ff.: Begrenzung von Nachforderungen durch Treu und Glauben, nur zeitnah innerhalb des Haushaltsjahres der Krankenkasse; BSG, Urteil vom 13.11.2012 - B 1 KR 6/12 R -, Rn. 14: die korrigierende Nachforderung des Klägers mehr als vier (!) Jahre nach Übersendung und Bezahlung der ersten Rechnung sei nicht zeitnah erfolgt, insbesondere nicht innerhalb des laufenden Haushaltsjahres der Beklagten, vgl. Rn. 21; zur "gemeinsamen Linie beider Senate" betreffend die Festlegung der maßgeblichen Zeitpunkte: BSG, Urteil vom 18.07.2013 - B 3 KR 22/12 R -, Rn. 25 mit dem behaupteten äußersten Zeitpunkt für Korrekturmöglichkeiten mit Ende des folgenden Kalenderjahres; wiederum BSG, Urteil vom 01.07.2014 - B 1 KR 47/12 R -, Rn. 9: Verwirkung des restlichen Vergütungsanspruchs, wenn eine Nachforderung nach vorbehaltlos erteilter Schlussrechnung außerhalb des laufenden Haushaltsjahres der KK erfolgt).
  • LSG Hamburg, 19.02.2015 - L 1 KR 70/14

    Vergütung einer stationären Krankenhausbehandlung

    Das Rechtsinstitut der Verwirkung passt als ergänzende Regelung innerhalb der kurzen, vierjährigen Verjährungsfrist grundsätzlich nicht, sodass zeitliche Verzögerungen innerhalb dieser Frist grundsätzlich nicht zu einem Einwendungsausschluss führen (BSG, Urteil vom 13.11.2012 - B 1 KR 24/11 R; BSG, Urteil vom 01.07.2014 - B 1 KR 47/12 R; BSG, Urteil vom 01.07.2014 - B 1 KR 24/13 R; alle Juris).

    Hierbei kann zu berücksichtigen sein, wie sich das Verhalten nach Treu und Glauben unter Berücksichtigung der Verkehrssitte darstellt (BSG, Urteil vom 01.07.2014 - B 1 KR 47/12 R, a.a.O.).

  • LSG Niedersachsen-Bremen, 01.09.2017 - L 4 KR 117/15
    Die Beklagte verweist diesbezüglich auf die Entscheidungen des Bundessozialgerichts (BSG) vom 18. Juli 2013, B 3 KR 22/12 R, vom 1. Juli 2014, B 1 KR 47/12 R und B 1 KR 2/13 R und vom 8. Oktober 2014, B 3 KR 7/14 R.

    Bereits in mehreren Entscheidungen haben die mit dem Vergütungsrecht befassten Senate des BSG bestätigt, dass das Rechtsinstitut der Verwirkung in besonderen, engen Ausnahmekonstellationen auch im Rechtsverhältnis zwischen Krankenhaus und KK Anwendung finden kann (vgl. BSG, Urteil vom 8. Oktober 2014, B 3 KR 7/14 R; Urteil vom 1. Juli 2014, B 1 KR 47/12 R, zitiert nach juris).

  • SG Magdeburg, 31.03.2015 - S 45 KR 426/10

    Krankenversicherung - Krankenhausvergütung - Abrechnungsstreit - Grundsatz von

    Lediglich in besonders gelagerten Fällen, wenn also weitere Umstände hinzutreten, kann sie davon ausgehen, dass der Vergütungsanspruch der Klinik durch diese nicht mehr geltend gemacht wird (vergleiche zum grundsätzlichen Ausschluss der Verwirkung von Ansprüchen einer Klinik auf Vergütung stationärer Behandlungen innerhalb der regelmäßigen Verjährungsfrist Urteil des Bundessozialgerichts vom 1. Juli 2014, Aktenzeichen: B 1 KR 47/12 R, Rn. 10 ff.; zitiert nach juris).

    Diese liegen regelmäßig nur dann vor, wenn der Verpflichtete aufgrund eines bestimmten Verhaltens des Berechtigten darauf vertraut hat und auch vertrauen durfte, dass dieser das Recht nicht mehr geltend machen werde und sich infolgedessen in seinen Vorkehrungen und Maßnahmen so eingerichtet hat, dass ihm durch die verspätete Durchsetzung des Rechts ein unzumutbarer Nachteil entstehen würde (vergleiche hierzu auch Urteil des Bundssozialgerichts vom 1. Juli 2014, Aktenzeichen: B 1 KR 47/12 R, Rn. 10; zitiert nach juris).

  • LSG Thüringen, 09.12.2014 - L 6 SF 723/14

    Sozialgerichtliches Verfahren - Sachverständigenvergütung - berufskundliches

  • LSG Hamburg, 14.06.2018 - L 1 KR 66/16
  • BSG, 20.03.2018 - B 1 KR 76/17 B

    Vergütung einer Krankenhausbehandlung

  • SG Berlin, 19.09.2014 - S 89 KR 1936/11

    Krankenversicherung - Krankenhaus - Kodierung einer intraoperativen

  • SG Gelsenkirchen, 27.11.2019 - S 46 KR 1514/18
  • VG Bayreuth, 28.10.2019 - B 8 K 17.734

    Nachforderung für Krankenhausbehandlung eines Untersuchungsgefangenen

  • LSG Baden-Württemberg, 13.09.2016 - L 4 KR 2429/15
  • SG Altenburg, 24.06.2022 - S 2 R 121/21
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