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   BSG, 21.11.1991 - 3 RK 17/90   

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https://dejure.org/1991,1253
BSG, 21.11.1991 - 3 RK 17/90 (https://dejure.org/1991,1253)
BSG, Entscheidung vom 21.11.1991 - 3 RK 17/90 (https://dejure.org/1991,1253)
BSG, Entscheidung vom 21. November 1991 - 3 RK 17/90 (https://dejure.org/1991,1253)
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Volltextveröffentlichungen (3)

  • JLaw (App) | www.prinz.law PDF
  • rechtsportal.de(Abodienst, kostenloses Probeabo)

    Umwandlung des Sachleistungsanspruchs eines Versicherten der gesetzlichen Krankenversicherung in einen Kostenerstattungsanspruch bei privater Beschaffung einer ärztlichen Leistung

  • juris(Abodienst) (Volltext/Leitsatz)

Kurzfassungen/Presse

  • Wolters Kluwer (Leitsatz)

    Sachleistungsanspruch - Kostenerstattungsanspruch - Privatpatient - Kassenpatient

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Wird zitiert von ... (25)Neu Zitiert selbst (12)

  • BSG, 23.03.1988 - 8 RK 5/87

    Anspruch gegen gesetzliche Krankenversicherung auf Erstattung von …

    Auszug aus BSG, 21.11.1991 - 3 RK 17/90
    Das BSG habe in seinen Entscheidungen vom 23. März 1988 (BSGE 63, 102) und 9. Februar 1989 (BSGE 64, 255 ) eine Ausnahme vom Sachleistungsprinzip nur deshalb anerkannt, weil es sich bei den dortigen Klägern um nicht durch das Sachleistungsprinzip gebundene, nicht versicherungspflichtige Mitglieder mit originärem Anspruch auf Kostenerstattung gehandelt habe.

    Unabhängig von dem "normalen" Beschaffungsweg kassenärztlicher Leistungen steht jedem Versicherten ein Kostenerstattungsanspruch zu, wenn ihm zu Unrecht eine Sachleistung verweigert worden und er deshalb gezwungen ist, sich die notwendige Leistung selbst zu beschaffen (vgl Urteil des erkennenden Senates vom 23. März 1988 - 3/8 RK 5/87 - = BSGE 63, 102, 103 = SozR 2200 § 368e Nr. 11 und bereits Urteil vom 20. Oktober 1972 - 3 RK 93/71 - = BSGE 35, 10, 14 = SozR Nr. 7 zu § 368d RVO …sowie Urteile des 8. Senates vom 14. Dezember 1982 - 8 RK 23/81 - = SozR 2200 § 182 Nr. 86 …und vom 13. Mai 1982 - 8 RK 34/81 - = BSGE 53, 273, 277 = SozR 2200 § 182 Nr. 82).

    Bei der Kostenerstattung sind nur solche Leistungen zu berücksichtigen, die auch im Rahmen einer vertrags- oder kassenärztlichen Behandlung erbracht werden können (vgl Urteil vom 23. März 1988, aaO, S 103).

    Zwar ist dem LSG zuzugeben, daß den Entscheidungen des Senats sowohl vom 23. März 1988 (aaO) als auch vom 9. Februar 1989 (…- 3 RK 19/87 - = BSGE 64, 255 = SozR 2200 § 182 Nr. 114 - Thymusextrakte -) Sachverhalte zugrunde lagen, bei denen die Kläger nicht versicherungspflichtige Mitglieder von Krankenkassen waren, die nach ihren Versicherungsbedingungen Kostenerstattung bei Inanspruchnahme privatärztlicher Behandlung vorsahen.

    Der Senat hat jedoch bereits in der Entscheidung vom 23. März 1988 (aaO, S 103) deutlich hervorgehoben, daß unabhängig von dem satzungsrechtlichen Kostenerstattungsanspruch jedem Versicherten ein Kostenerstattungsanspruch zusteht, soweit eine Sachleistung zu Unrecht verweigert worden ist.

    Der Senat hält ausdrücklich an seiner Rechtsprechung fest, daß auch sog Außenseitermethoden, deren generelle Wirksamkeit noch nicht gesichert ist, die aber möglicherweise Wirkungen entfalten, im Rahmen der kassenärztlichen Versorgung heranzuziehen sind, wenn anerkannte Behandlungsmethoden fehlen (der Klägerin mithin innerhalb der sog Schulmedizin nicht mehr zu helfen war) oder im Einzelfall ungeeignet sind (vgl Urteile vom 23. März 1988 aaO und 9. Februar 1989 aaO).

  • BSG, 09.02.1989 - 3 RK 19/87

    Zweckmäßigkeit eines Arzneimittels iS. des § 182 Abs. 2 RVO bei Krankheiten …

    Auszug aus BSG, 21.11.1991 - 3 RK 17/90
    Das BSG habe in seinen Entscheidungen vom 23. März 1988 (BSGE 63, 102) und 9. Februar 1989 (BSGE 64, 255 ) eine Ausnahme vom Sachleistungsprinzip nur deshalb anerkannt, weil es sich bei den dortigen Klägern um nicht durch das Sachleistungsprinzip gebundene, nicht versicherungspflichtige Mitglieder mit originärem Anspruch auf Kostenerstattung gehandelt habe.

    Zwar ist dem LSG zuzugeben, daß den Entscheidungen des Senats sowohl vom 23. März 1988 (…aaO) als auch vom 9. Februar 1989 (- 3 RK 19/87 - = BSGE 64, 255 = SozR 2200 § 182 Nr. 114 - Thymusextrakte -) Sachverhalte zugrunde lagen, bei denen die Kläger nicht versicherungspflichtige Mitglieder von Krankenkassen waren, die nach ihren Versicherungsbedingungen Kostenerstattung bei Inanspruchnahme privatärztlicher Behandlung vorsahen.

    Der Senat hält ausdrücklich an seiner Rechtsprechung fest, daß auch sog Außenseitermethoden, deren generelle Wirksamkeit noch nicht gesichert ist, die aber möglicherweise Wirkungen entfalten, im Rahmen der kassenärztlichen Versorgung heranzuziehen sind, wenn anerkannte Behandlungsmethoden fehlen (der Klägerin mithin innerhalb der sog Schulmedizin nicht mehr zu helfen war) oder im Einzelfall ungeeignet sind (vgl Urteile vom 23. März 1988 aaO und 9. Februar 1989 aaO).

  • BSG, 27.04.1989 - 9 RV 9/88

    Wahl der Behandlungsmethode durch den Versorgungsberechtigten

    Auszug aus BSG, 21.11.1991 - 3 RK 17/90
    Das LSG habe sich zudem mit der Rechtsprechung des 9. Senats des BSG auseinandersetzen müssen, der eine Kostenerstattung auch bei Behandlung in Privatkliniken für möglich erachtet habe, soweit die Leistung, wie auch im vorliegenden Fall, nur in einem speziellen Krankenhaus erbracht werden könne (vgl Urteil vom 27. April 1989 - 9 RV 9/88 -).

    Insoweit folgt der erkennende Senat im übrigen dem 9. Senat des BSG, der mit Urteil vom 27. April 1989 (- 9 RV 9/88 - = BSGE 65, 56, 59 = SozR 3100 § 18 Nr. 11) für die vergleichbare Situation der Wahl eines Privatkrankenhauses zur Durchführung einer spezifischen Operation ausgeführt hat, daß der jeweilige Kläger nicht unbedingt für die Unklarheit seines Leistungsbegehrens verantwortlich zu machen ist.

     
  • BSG, 01.06.1977 - 3 RK 41/75

    Voraussetzungen für die Zulassung einer Revision - Anforderungen an die Darlegung …

    Auszug aus BSG, 21.11.1991 - 3 RK 17/90
    Aus der Rechtsprechung des Bundessozialgerichts (BSG) sei abzuleiten, daß bei Abschluß eines privaten Arztvertrages eine Kostenerstattung generell nicht möglich sei (BSGE 44, 41).

    Das LSG ist offensichtlich der Entscheidung des Senates vom 1. Juni 1977 (- 3 RK 41/75 - = BSGE 44, 41, 42 ff = SozR 2200 § 508 Nr. 2) gefolgt.

  • BSG, 20.10.1972 - 3 RK 93/71

    Ersatz der vollen Kosten einer kieferorthopädischen Behandlung

    Auszug aus BSG, 21.11.1991 - 3 RK 17/90
    Unabhängig von dem "normalen" Beschaffungsweg kassenärztlicher Leistungen steht jedem Versicherten ein Kostenerstattungsanspruch zu, wenn ihm zu Unrecht eine Sachleistung verweigert worden und er deshalb gezwungen ist, sich die notwendige Leistung selbst zu beschaffen (vgl Urteil des erkennenden Senates vom 23. März 1988 - 3/8 RK 5/87 - = BSGE 63, 102, 103 = SozR 2200 § 368e Nr. 11 und bereits Urteil vom 20. Oktober 1972 - 3 RK 93/71 - = BSGE 35, 10, 14 = SozR Nr. 7 zu § 368d RVO …sowie Urteile des 8. Senates vom 14. Dezember 1982 - 8 RK 23/81 - = SozR 2200 § 182 Nr. 86 …und vom 13. Mai 1982 - 8 RK 34/81 - = BSGE 53, 273, 277 = SozR 2200 § 182 Nr. 82).

    Dementsprechend hatte der erkennende Senat schon in seinem Urteil vom 20. Oktober 1972 (aaO) ausgeführt, daß immer dann, wenn behandlungsbereite Kassen(zahn)ärzte in zumutbarer Entfernung nicht bereitstehen, der Träger der gesetzlichen Krankenversicherung verpflichtet ist, die Kosten einer privatärztlichen Inanspruchnahme zu tragen.

  • BSG, 14.12.1982 - 8 RK 23/81

    Sachleistung der Krankenpflege eines Versicherten

    Auszug aus BSG, 21.11.1991 - 3 RK 17/90
    Unabhängig von dem "normalen" Beschaffungsweg kassenärztlicher Leistungen steht jedem Versicherten ein Kostenerstattungsanspruch zu, wenn ihm zu Unrecht eine Sachleistung verweigert worden und er deshalb gezwungen ist, sich die notwendige Leistung selbst zu beschaffen (…vgl Urteil des erkennenden Senates vom 23. März 1988 - 3/8 RK 5/87 - = BSGE 63, 102, 103 = SozR 2200 § 368e Nr. 11 und bereits Urteil vom 20. Oktober 1972 - 3 RK 93/71 - = BSGE 35, 10, 14 = SozR Nr. 7 zu § 368d RVO sowie Urteile des 8. Senates vom 14. Dezember 1982 - 8 RK 23/81 - = SozR 2200 § 182 Nr. 86 …und vom 13. Mai 1982 - 8 RK 34/81 - = BSGE 53, 273, 277 = SozR 2200 § 182 Nr. 82).

    Ein Versicherter kann auch dann Kostenerstattung verlangen, wenn er die Leistung überhaupt nicht beantragt oder bei der Krankenkasse beansprucht hat, es aber feststeht, daß sie ihm rechtswidrig verweigert worden wäre, hätte er einen solchen Antrag gestellt (vgl Urteil vom 14. Dezember 1982 - 8 RK 23/81 - aaO).

  • BSG, 22.09.1981 - 11 RK 10/79

    Frage der Verordnungsfähigkeit von Hippotherapie

    Auszug aus BSG, 21.11.1991 - 3 RK 17/90
    Da das LSG andererseits davon auszugehen scheint, daß der Klägerin auch innerhalb der Schulmedizin Behandlungsalternativen zur Verfügung gestanden haben, hätte sodann die Methode des Dr. T mit möglichen Behandlungsalternativen innerhalb der Schulmedizin verglichen werden müssen (zum methodischen Vorgehen hierbei vgl auch Urteil vom 22. September 1981 - 11 RK 10/79 - = BSGE 52, 134, 139 = SozR 2200 § 182 Nr. 76 - Hippotherapie).
  • BSG, 13.05.1982 - 8 RK 34/81
    Auszug aus BSG, 21.11.1991 - 3 RK 17/90
    Unabhängig von dem "normalen" Beschaffungsweg kassenärztlicher Leistungen steht jedem Versicherten ein Kostenerstattungsanspruch zu, wenn ihm zu Unrecht eine Sachleistung verweigert worden und er deshalb gezwungen ist, sich die notwendige Leistung selbst zu beschaffen (…vgl Urteil des erkennenden Senates vom 23. März 1988 - 3/8 RK 5/87 - = BSGE 63, 102, 103 = SozR 2200 § 368e Nr. 11 und bereits Urteil vom 20. Oktober 1972 - 3 RK 93/71 - = BSGE 35, 10, 14 = SozR Nr. 7 zu § 368d RVO …sowie Urteile des 8. Senates vom 14. Dezember 1982 - 8 RK 23/81 - = SozR 2200 § 182 Nr. 86 und vom 13. Mai 1982 - 8 RK 34/81 - = BSGE 53, 273, 277 = SozR 2200 § 182 Nr. 82).
  • BSG, 07.08.1991 - 1 RR 7/88

    Genehmigungsfähigkeit von Satzungsregelungen

    Auszug aus BSG, 21.11.1991 - 3 RK 17/90
    Dieses Prinzip ist für die gesetzliche Krankenversicherung konstitutiv und mithin der mit dem Sachleistungsanspruch verbundene Weg der Realisierung von Leistungen - Behandlung auf Krankenschein bei zugelassenen Kassen- bzw Vertragsärzten - von dem Versicherten im Regelfall einzuhalten (vgl zum Sachleistungsanspruch grundsätzlich jetzt Urteil des 1. Senats des BSG vom 7. August 1991 - 1 RR 7/88 -, insbesondere S 9).
  • BSG, 10.04.1985 - 8 RK 22/84
    Auszug aus BSG, 21.11.1991 - 3 RK 17/90
    Nach dem Urteil vom 10. April 1985 (- 8 RK 22/84 - = USK 8515) sei eine Leistungsverweigerung auch dann zu Unrecht erfolgt, wenn der Versicherte zwar nicht zuvor versucht habe, die Sachleistung innerhalb des Systems zu erhalten, jedoch von vornherein festgestanden habe, daß ihm die Leistung von seiner Krankenkasse auf Antrag verweigert worden wäre.
  • LSG Niedersachsen, 20.06.1984 - L 4 KR 39/82
  • BSG, 21.11.1991 - 3 RK 8/90

    Zweckmäßigkeit der Verordnung eines Arzneimittels bei nicht gesicherter …

  • BSG, 10.08.2016 - B 14 AS 58/15 R

    Arbeitslosengeld II - Unterkunft und Heizung - Umzugskosten - Kosten für …

    a) Wenn eine leistungsberechtigte Person sich die beantragte Leistung zwischenzeitlich selbst beschafft hat und nur noch um die Erstattung der dafür aufgewendeten Kosten gestritten wird, ist die kombinierte Anfechtungs- und Leistungsklage die allein zulässige Klageart (siehe zum Recht der Grundsicherung für Arbeitsuchende zuletzt BSG Urteil vom 6.8.2014 - B 4 AS 37/13 R - RdNr 10 ff mwN; grundlegend BSG Urteil vom 21.11.1991 - 3 RK 17/90 - SozR 3-2500 § 13 Nr. 2;… Urteil vom 28.1.1999 - B 3 KR 4/98 R - BSGE 83, 254, 263 = SozR 3-2500 § 37 Nr. 1) .
  • BSG, 10.02.1993 - 1 RK 31/92

    Ärztliche Behandlung - Kostenerstattung

    Der möglicherweise noch weiter gehenden Auffassung in dem Urteil des Bundessozialgerichts (BSG) vom 21. November 1991 (- 3 RK 17/90 -), wonach eine Kostenerstattung immer dann stattfinde, wenn sich im nachhinein ergebe, daß ein dem Versicherten an sich zustehender Sachleistungsanspruch im System der kassen- und vertragsärztlichen Versorgung nicht erfüllbar gewesen wäre, könne sich der Senat nicht anschließen.

    Das LSG sei von der Entscheidung des BSG vom 21. November 1991 (a.a.O.) bewußt abgewichen, wonach ein Kostenerstattungsanspruch auch im vorliegenden Fall entstanden sei.

    Anzuwenden sind daher noch die Vorschriften der bis zum 31. Dezember 1988 in Geltung gewesenen RVO (so auch die Urteile des 3. Senats vom 21. November 1991 in SozR 3-2500 § 13 Nr. 2 und § 12 Nr. 2).

    So durfte der Versicherte - abgesehen von Notfallbehandlungen - Kostenerstattung in Anspruch nehmen, wenn ihm von der Krankenkasse zu Unrecht eine Sachleistung verweigert worden und er deshalb gezwungen gewesen ist, sich die notwendige Leistung selbst zu beschaffen (…vgl. bereits das Urteil vom 20. Oktober 1972, BSGE 35, 10, 14 = SozR Nr. 7 zu § 368d RVO;… Urteile des B. Senats vom 14. Dezember 1982, SozR 2200 § 182 Nr. 86 …und vom 13. Mai 1982, BSGE 53, 273, 276 f. = SozR 2200 § 182 Nr. 82;… Urteile des 3. Senats vom 23. März 1988, BSGE 63, 102, 103 = SozR 2200 § 368e Nr. 11 und vom 21. November 1991, SozR 3-2500 § 13 Nr. 2).

    Etwas anderes kann die Klägerin auch nicht aus dem Urteil des 3. Senats des BSG vom 21. November 1991 (- 3 RK 17/90 - = SozR 3-2500 § 13 Nr. 2) herleiten.

    Eine derartige Weiterung der Kostenerrstattungspflicht der Krankenkassen läßt sich insbesondere auch nicht der früheren Rechtsprechung des BSG entnehmen, auf die der 3. Senat in seiner Entscheidung vom 21. November 1991 (a.a.O.) Bezug genommen hat (vgl. BSGE 35, 10, 15; 34, 172, 174).

  • BSG, 28.03.2000 - B 1 KR 11/98 R

    Erlaubnisvorbehalt bei neuartiger Arzneitherapie, Umfang der gerichtlichen …

    Der Senat hat in den zitierten Entscheidungen darauf hingewiesen, daß insoweit eine Änderung gegenüber dem früher unter der Reichsversicherungsordnung bestehenden Rechtszustand eingetreten ist, wonach der behandelnde Arzt, wenn anerkannte Behandlungsmöglichkeiten fehlten oder im Einzelfall ungeeignet waren, nach den Regeln der ärztlichen Kunst auch solche Behandlungsmaßnahmen in Erwägung ziehen mußte, deren Wirksamkeit (noch) nicht gesichert war, aber nach dem Stand der medizinischen Wissenschaft für möglich gehalten werden mußte (…BSGE 63, 102, 105 = SozR 2200 § 368e Nr. 11;… BSGE 64, 255, 257 ff = SozR 2200 § 182 Nr. 114;… BSGE 70, 24, 26 f = SozR 3-2500 § 12 Nr. 2; SozR 3-2500 § 13 Nr. 2; zur Rechtslage in der privaten Krankenversicherung vgl BGHZ 133, 208, 214f = LM AVB für Krankheitskosten- und Krankenhaustagegeldversicherung Nr. 26 Bl 3; zum Beihilferecht des öffentlichen Dienstes vgl BVerwG Buchholz 270 § 6 BhV Nr. 10 = NJW 1998, 3436; Buchholz 271 LBeihilfeR Nr. 15 = NJW 1996, 801, 802; Buchholz 238.927 BVO NW Nr. 6 = NJW 1985, 1413).
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