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   BSG, 19.06.2001 - B 1 KR 23/00 R   

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https://dejure.org/2001,184
BSG, 19.06.2001 - B 1 KR 23/00 R (https://dejure.org/2001,184)
BSG, Entscheidung vom 19.06.2001 - B 1 KR 23/00 R (https://dejure.org/2001,184)
BSG, Entscheidung vom 19. Juni 2001 - B 1 KR 23/00 R (https://dejure.org/2001,184)
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Volltextveröffentlichungen (8)

     
  • Wolters Kluwer

    Zahnersatz - Implantat - Zahnersatzkosten - Suprakonstruktion - Leistungspflicht - Krankenkasse

  • Judicialis

    SGB V § 28 Abs 2 Satz 9

  • rechtsportal.de(Abodienst, kostenloses Probeabo)

    Kostenerstattung bei implantatgestütztem Zahnersatz

  • datenbank.nwb.de(kostenpflichtig, Leitsatz frei)
  • juris(Abodienst) (Volltext/Leitsatz)
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Verfahrensgang

Papierfundstellen

  • NZS 2002, 312
 
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Wird zitiert von ... (199)Neu Zitiert selbst (17)

  • BSG, 25.09.2000 - B 1 KR 5/99 R

    Krankenversicherung - Kostenerstattungsanspruch - unaufschiebbare Leistung - …

    Auszug aus BSG, 19.06.2001 - B 1 KR 23/00 R
    Eine auf einzelne Behandlungen oder gar Teile einer Behandlung beschränkte Wahlmöglichkeit, wie sie der Senat für die frühere, von 1993 bis 1997 geltende Gesetzesfassung zugelassen hatte (vgl die Nachweise im Urteil vom 25. September 2000 - B 1 KR 5/99 R - SozR 3-2500 § 13 Nr. 22 S 103), bestand dagegen nicht mehr.

    An dem erforderlichen Kausalzusammenhang fehlt es regelmäßig, wenn die Kasse vor Inanspruchnahme der Behandlung mit dem Leistungsbegehren gar nicht befaßt wurde, obwohl dies möglich gewesen wäre (…ständige Rechtsprechung, vgl BSG SozR 3-2500 § 13 Nr. 15 S 74 mwN; Senatsurteil vom 25. September 2000 - B 1 KR 5/99 R - SozR 3-2500 § 13 Nr. 22 S 105 f).

    Bei laufenden oder sich über einen längeren Zeitraum erstreckenden Leistungen wird allerdings die ablehnende Entscheidung der Krankenkasse im allgemeinen als Zäsur gesehen und die Kostenerstattung nur für diejenigen Leistungen ausgeschlossen, die bis zum Zeitpunkt der Entscheidung auf eigene Rechnung beschafft wurden; für spätere Leistungen wird der erforderliche Kausalzusammenhang dagegen bejaht (vgl etwa BSG SozR 3-2500 § 13 Nr. 22 S 106; Urteile des LSG Berlin vom 22. September 1998 - L 9 Kr 30/98; Urteil des LSG Niedersachsen vom 20. Januar 1999 - L 4 KR 171/98).

  • BSG, 09.12.1997 - 1 RK 11/97

    Kieferorthopädische Behandlung von Erwachsenen, Leistungsbeschränkung in der …

    Auszug aus BSG, 19.06.2001 - B 1 KR 23/00 R
    Dieses Abgrenzungskonzept, das im Gesetz durch den Begriff der Gesamtbehandlung ausgedrückt ist und das - allerdings mit der Wendung "kombinierte Behandlungsmaßnahmen" - bereits bei der seit dem 1. Januar 1993 angeordneten Beschränkung von kieferorthopädischen Leistungen angesprochen wird (nunmehr § 28 Abs. 2 Satz 6 und 7 SGB V, dazu Urteil vom 9. Dezember 1997 - 1 RK 11/97 - BSGE 81, 245, 249 = SozR 3-2500 § 28 Nr. 3 S 11), hat der Senat zwar in einer späteren Entscheidung durch die Gesetzesentwicklung insoweit als überholt angesehen, als daraus stillschweigende Ausnahmen von Leistungsverboten abgeleitet worden waren (…Urteil vom 6. Oktober 1999 - B 1 KR 9/99 R - BSGE 85, 66, 68 ff = SozR 3-2500 § 30 Nr. 10 S 38 ff).

    Im selben Zusammenhang hat er auch schon darauf hingewiesen, daß das Krankenversicherungsrecht auf einem abschließenden Leistungskatalog beruht und es für die Leistungspflicht nicht darauf ankommt, ob eine ausgeschlossene Maßnahme den Erfolg einer anderen ermöglicht, die zum Leistungsumfang gehört (vgl nochmals BSGE 81, 245, 249 = SozR 3-2500 § 28 Nr. 3 S 11).

  • LSG Niedersachsen, 20.01.1999 - L 4 KR 171/98
    Auszug aus BSG, 19.06.2001 - B 1 KR 23/00 R
    Bei laufenden oder sich über einen längeren Zeitraum erstreckenden Leistungen wird allerdings die ablehnende Entscheidung der Krankenkasse im allgemeinen als Zäsur gesehen und die Kostenerstattung nur für diejenigen Leistungen ausgeschlossen, die bis zum Zeitpunkt der Entscheidung auf eigene Rechnung beschafft wurden; für spätere Leistungen wird der erforderliche Kausalzusammenhang dagegen bejaht (…vgl etwa BSG SozR 3-2500 § 13 Nr. 22 S 106; Urteile des LSG Berlin vom 22. September 1998 - L 9 Kr 30/98; Urteil des LSG Niedersachsen vom 20. Januar 1999 - L 4 KR 171/98).
     
  • BSG, 06.10.1999 - B 1 KR 9/99 R

    Beschränkung auf Zuschuß zum Zahnersatz auch bei integrierter Gesamtbehandlung

    Auszug aus BSG, 19.06.2001 - B 1 KR 23/00 R
    Dieses Abgrenzungskonzept, das im Gesetz durch den Begriff der Gesamtbehandlung ausgedrückt ist und das - allerdings mit der Wendung "kombinierte Behandlungsmaßnahmen" - bereits bei der seit dem 1. Januar 1993 angeordneten Beschränkung von kieferorthopädischen Leistungen angesprochen wird (…nunmehr § 28 Abs. 2 Satz 6 und 7 SGB V, dazu Urteil vom 9. Dezember 1997 - 1 RK 11/97 - BSGE 81, 245, 249 = SozR 3-2500 § 28 Nr. 3 S 11), hat der Senat zwar in einer späteren Entscheidung durch die Gesetzesentwicklung insoweit als überholt angesehen, als daraus stillschweigende Ausnahmen von Leistungsverboten abgeleitet worden waren (Urteil vom 6. Oktober 1999 - B 1 KR 9/99 R - BSGE 85, 66, 68 ff = SozR 3-2500 § 30 Nr. 10 S 38 ff).
  • BSG, 03.12.1997 - 6 RKa 40/96

    Besetzung der Richterbank bei einem Rechtsstreit über die Festsetzung eines …

    Auszug aus BSG, 19.06.2001 - B 1 KR 23/00 R
    Ob dazu auch implantatgetragener Zahnersatz gehört, war zunächst unklar und im Gesetz nicht geregelt (vgl zum früheren Rechtszustand aus Sicht des Leistungserbringungsrechts: Urteil des 6. Senats des BSG vom 3. Dezember 1997 - 6 RKa 40/96 - SozR 3-5555 § 12 Nr. 5 S 25 ff = USK 97149; zur Praxis der Krankenkassen: BT-Drucks 13/4615 S 9).
  • BSG, 28.03.2000 - B 1 KR 11/98 R

    Erlaubnisvorbehalt bei neuartiger Arzneitherapie, Umfang der gerichtlichen …

    Auszug aus BSG, 19.06.2001 - B 1 KR 23/00 R
    Welche Behandlungsmaßnahmen in den Leistungskatalog der gesetzlichen Krankenversicherung einbezogen und welche davon ausgenommen und damit der Eigenverantwortung des Versicherten (vgl § 2 Abs. 1 Satz 1 SGB V) zugeordnet werden, unterliegt aus verfassungsrechtlicher Sicht einem weiten gesetzgeberischen Ermessen, denn ein Gebot zu Sozialversicherungsleistungen in einem bestimmten sachlichen Umfang läßt sich dem Grundgesetz nicht entnehmen (…BSGE 76, 40, 42 f = SozR 3-2500 § 30 Nr. 5 S 14; BSGE 86, 54, 65 = SozR 3-2500 § 135 Nr. 14 S 71 jeweils mwN aus der Rechtsprechung des BVerfG).
  • BSG, 08.03.1995 - 1 RK 7/94

    Umfang der Versicherungsleistungen bei der Versorgung mit Zahnersatz - Anspruch …

    Auszug aus BSG, 19.06.2001 - B 1 KR 23/00 R
    Welche Behandlungsmaßnahmen in den Leistungskatalog der gesetzlichen Krankenversicherung einbezogen und welche davon ausgenommen und damit der Eigenverantwortung des Versicherten (vgl § 2 Abs. 1 Satz 1 SGB V) zugeordnet werden, unterliegt aus verfassungsrechtlicher Sicht einem weiten gesetzgeberischen Ermessen, denn ein Gebot zu Sozialversicherungsleistungen in einem bestimmten sachlichen Umfang läßt sich dem Grundgesetz nicht entnehmen (BSGE 76, 40, 42 f = SozR 3-2500 § 30 Nr. 5 S 14;… BSGE 86, 54, 65 = SozR 3-2500 § 135 Nr. 14 S 71 jeweils mwN aus der Rechtsprechung des BVerfG).
  • BSG, 24.09.1996 - 1 RK 33/95

    Grenzen des Kostenerstattungsanspruchs bei selbst beschafften Leistungen

    Auszug aus BSG, 19.06.2001 - B 1 KR 23/00 R
    War mit dem eigenmächtigen Beginn der Behandlung das weitere Vorgehen bereits endgültig festgelegt, fehlt der erforderliche Ursachenzusammenhang zwischen der Ablehnung der Kasse und der Kostenbelastung des Versicherten auch für den Teil der Behandlung, der zeitlich nach dem ablehnenden Bescheid liegt (Senatsurteil vom 24. September 1996 - 1 RK 33/95 - BSGE 79, 125, 128 = SozR 3-2500 § 13 Nr. 11 S 53; Urteil des LSG Berlin vom 22. Oktober 1997 - L 9 Kr 40/95;… vgl ferner Urteil des BSG vom 24. Februar 2000 - B 2 U 12/99 R - SozR 3-2200 § 567 Nr. 3: keine Kostenerstattung für eine selbstbeschaffte berufliche Rehabilitationsmaßnahme, wenn der Unfallversicherungsträger hiervon erst nach Beginn der Maßnahme erfährt).
  • BSG, 15.04.1997 - 1 BK 31/96

    Erstattung der Kosten für eine selbstbeschaffte Leistung

    Auszug aus BSG, 19.06.2001 - B 1 KR 23/00 R
    An dem erforderlichen Kausalzusammenhang fehlt es regelmäßig, wenn die Kasse vor Inanspruchnahme der Behandlung mit dem Leistungsbegehren gar nicht befaßt wurde, obwohl dies möglich gewesen wäre (ständige Rechtsprechung, vgl BSG SozR 3-2500 § 13 Nr. 15 S 74 mwN;… Senatsurteil vom 25. September 2000 - B 1 KR 5/99 R - SozR 3-2500 § 13 Nr. 22 S 105 f).
  • LSG Berlin, 22.09.1998 - L 9 KR 30/98
    Auszug aus BSG, 19.06.2001 - B 1 KR 23/00 R
    Bei laufenden oder sich über einen längeren Zeitraum erstreckenden Leistungen wird allerdings die ablehnende Entscheidung der Krankenkasse im allgemeinen als Zäsur gesehen und die Kostenerstattung nur für diejenigen Leistungen ausgeschlossen, die bis zum Zeitpunkt der Entscheidung auf eigene Rechnung beschafft wurden; für spätere Leistungen wird der erforderliche Kausalzusammenhang dagegen bejaht (…vgl etwa BSG SozR 3-2500 § 13 Nr. 22 S 106; Urteile des LSG Berlin vom 22. September 1998 - L 9 Kr 30/98; Urteil des LSG Niedersachsen vom 20. Januar 1999 - L 4 KR 171/98).
  • BVerfG, 15.03.2000 - 1 BvL 16/96

    Krankenversicherung der Rentner

  • BSG, 24.02.2000 - B 2 U 12/99 R

    Kostenerstattung im Rahmen der Berufshilfe für selbstbeschaffte …

  • BSG, 08.02.2000 - B 1 KR 18/99 B

    Kostenerstattung bei fehlerhaften Richtlinien des Bundesausschusses der Ärzte und …

  • BSG, 10.02.1993 - 1 RK 31/92

    Ärztliche Behandlung - Kostenerstattung

  • BSG, 24.09.1996 - 1 RK 26/95

    Zuschuß zur Zahnersatzbehandlung ohne vorherige Genehmigung, Zurückverweisung der …

  • BSG, 29.06.1994 - 1 RK 40/93

    Zahnersatz - Kostenerstattungsumfang

  • LSG Berlin, 22.10.1997 - L 9 KR 40/95
  • BSG, 18.07.2019 - B 8 SO 4/18 R

    Kein Anspruch auf Übernahme der Kosten für die Anschaffung einer Brille als …

    Wie das LSG im Einzelnen zutreffend dargestellt hat, war der Anspruch auf ein Hilfsmittel zum Ausgleich einer Sehschwäche nach § 33 Abs. 2 Satz 2 SGB V aF für erwachsene Versicherte zum hier maßgeblichen Zeitpunkt seiner Beschaffung (dazu nur BSG vom 19.6.2001 - B 1 KR 23/00 R - SozR 3-2500 § 28 Nr. 6 S 37;… BSG vom 25.3.2003 - B 1 KR 17/01 R - BSGE 91, 32, 34 = SozR 4-2500 § 28 Nr. 1 RdNr 7 mwN) aber auf die Fälle beschränkt, in denen aufgrund der Fehlsichtigkeit eine Einschränkung in dem auch von § 1 Nr. 4 Eingliederungshilfe-VO beschriebenen Sinne vorlag (…zum Ganzen BSG vom 23.6.2016 - B 3 KR 21/15 R - SozR 4-2500 § 33 Nr. 49) .
  • BSG, 17.06.2008 - B 1 KR 31/07 R

    Krankenversicherung - keine Begrenzung des krankenversicherungsrechtlichen …

    In diesem Zusammenhang kann auch von Belang sein, dass dann, wenn eine Behandlung ohne Einschaltung der Krankenkasse begonnen wurde, eine Erstattung auch für die nachfolgenden Leistungen ausscheidet, wenn sich die Ablehnung (bei Vorliegen einer nicht teilbaren Behandlungseinheit) auf den weiteren Behandlungsverlauf nicht mehr auswirken kann (vgl BSG SozR 3-2500 § 28 Nr. 6 S 35 f).
  • BSG, 13.07.2004 - B 1 KR 37/02 R

    Krankenversicherung - keine Versorgung mit Zahnimplantaten und …

    Zwar hat die Klägerin die streitige Versorgung des Oberkiefers erst vornehmen lassen, nachdem die Beklagte ihr ablehnende Bescheide erteilt und die Klägerin sogar ein positives erstinstanzliches Urteil erstritten hatte (zum Erfordernis des Abwartens einer Verwaltungsentscheidung vgl zB BSG SozR 3-2500 § 28 Nr. 6 S 35 mwN).

    §§ 28, 30 SGB V iVm den RL des Bundesausschusses der Zahnärzte und Krankenkassen finden in der bis Ende 2003 geltenden Fassung in Bezug auf die erfolgte Versorgung des Oberkiefers der Klägerin Anwendung, da es für den Kostenerstattungsanspruch grundsätzlich auf die Sach- und Rechtslage zurzeit der Behandlung ankommt und die Klägerin sich die Implantatversorgung hier bereits in den Jahren 2001/2002 selbst beschafft hat (zum maßgebenden Zeitpunkt bei Erstattungsbegehren wegen selbst beschaffter Leistungen: BSG SozR 3-2500 § 28 Nr. 6 S 37 unter Hinweis auf die Rechtsprechung des Senats in SozR 3-2200 § 182 Nr. 15 S 70 und SozR 3-2500 § 135 Nr. 12;… ferner: BSGE 91, 32, 34 = SozR 4-2500 § 28 Nr. 1 RdNr 7 mwN …und Urteile des Senats vom 3. September 2003 - B 1 KR 9/02 R = SozR 4-2500 § 28 Nr. 2 RdNr 10 mwN sowie B 1 KR 2/03 R).

    Ließe man - wie von der Revision befürwortet - für die Leistungspflicht bereits andere Formen des anlagebedingten Fehlens von Zähnen genügen, würde zudem der Bereich verlassen, in dem der beschriebene Sachverhalt wertungsmäßig noch gleiches Gewicht im Verhältnis zu den anderen in den RL umschriebenen "besonders schweren Fällen" aufweist (…zu diesem Merkmal bereits BSGE 88, 166, 169 = SozR 3-2500 § 28 Nr. 5 S 28; BSG SozR 3-2500 § 28 Nr. 6 S 38).

    Dieser Leistungsausschluss bedeutet im Hinblick auf den Gestaltungsspielraum des Gesetzgebers bei der Festlegung des Leistungskatalogs in der gesetzlichen Krankenversicherung keine verfassungswidrige Benachteiligung der Betroffenen (…BSGE 88, 166, 168 ff = SozR 3-2500 § 28 Nr. 5 S 29 ff; BSG SozR 3-2500 § 28 Nr. 6 S 39 ff;… Urteile des Senats vom 3. September 2003 - B 1 KR 9/02 R = SozR 4-2500 § 28 Nr. 2 RdNr 7 sowie B 1 KR 2/03 R).

    Wie der Senat bereits in früheren Entscheidungen dargelegt hat, ergibt sich ein sachlicher Grund für die Differenzierung bei der Kostenübernahme für die im Vergleich zur konventionellen Versorgung teurere Implantat-Technik daraus, dass diese Technik mit höherem Tragekomfort und verbesserter Kaufunktion einhergeht; zudem ist die Implantatversorgung noch relativ neu, weil Langzeitstudien über Haltbarkeit und Funktion erst Ende der neunziger Jahre des vorigen Jahrhunderts vorgelegen haben (…BSGE 88, 166, 171 = SozR 3-2500 § 28 Nr. 5 S 31; BSG SozR 3-2500 § 28 Nr. 6 S 41 mwN;… Urteile des Senats vom 3. September 2003 - B 1 KR 9/02 R = SozR 4-2500 § 28 Nr. 2 RdNr 7 sowie B 1 KR 2/03 R).

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