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   BSG, 20.10.2004 - B 6 KA 65/03 R   

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https://dejure.org/2004,2284
BSG, 20.10.2004 - B 6 KA 65/03 R (https://dejure.org/2004,2284)
BSG, Entscheidung vom 20.10.2004 - B 6 KA 65/03 R (https://dejure.org/2004,2284)
BSG, Entscheidung vom 20. Januar 2004 - B 6 KA 65/03 R (https://dejure.org/2004,2284)
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Volltextveröffentlichungen (8)

  • lexetius.com

    Vertragsarzt - fehlerhafte Verteilung des Sprechstundenbedarfs zwischen Primär- und Ersatzkassen - Zuständigkeit der Gremien der vertragsärztlichen Wirtschaftlichkeitsprüfung

  • Sozialgerichtsbarkeit.de

    Vertragsarztangelegenheiten

  • Judicialis
  • JLaw (App) | www.prinz.law PDF
  • Wolters Kluwer

    Verpflichtung der Gremien der Wirtschaftlichkeitsprüfung zur Festsetzung der Schadensregresse wegen der vom Vertragsarzt vorgenommenen fehlerhaften Zuordnung von Sprechstundenbedarf (SSB); Verordnung von zu viel Sprechstundenbedarf zu Lasten der Ersatzkassen in der ...

  • rechtsportal.de(Abodienst, kostenloses Probeabo)

    Fehlerhafte Verteilung des Sprechstundenbedarfs zwischen Primär- und Ersatzkassen

  • datenbank.nwb.de
  • juris(Abodienst) (Volltext/Leitsatz)
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Verfahrensgang

 
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Wird zitiert von ... (42)

  • BSG, 05.05.2010 - B 6 KA 5/09 R

    Arzneimittelregress - Geltung der vierjährigen Ausschlussfrist - kein "sonstiger

    Nach der Rechtsprechung des Senats (vgl BSG, Urteile vom 14.3.2001 = SozR 3-2500 § 106 Nr. 52 S 283 sowie B 6 KA 18/00 R, vom 30.1.2002, B 6 KA 9/01 R = USK 2002-110 sowie vom 20.10.2004 = SozR 4-2500 § 106 Nr. 7 RdNr 12) sind Schadens- und Verordnungsregresse wegen eines Verstoßes gegen die Arzneimittelrichtlinien bzw generell wegen der Verordnung nicht verordnungsfähiger Arzneimittel nicht als Fall der Festsetzung eines "sonstigen Schadens" im Sinne der bundesmantelvertraglichen Vorschriften anzusehen.

    Bei Verordnungsregressen besteht der zu ersetzende Schaden der Krankenkasse darin, dass sie an Apotheken Geldbeträge für Arzneien gezahlt hat, welche dem Versicherten gegen Vorlage einer vertragsärztlichen Verordnung ausgehändigt wurden und ausgehändigt werden durften (BSG SozR 3-2500 § 106 Nr. 52 S 284; BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 7 RdNr 12) .

    Der dann zu ersetzende Schaden ist der Struktur nach einem Mangelfolgeschaden nach bürgerlichem Recht vergleichbar (BSG SozR 3-2500 § 106 Nr. 52 S 284; BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 7 RdNr 12; in diesem Sinne auch Wenner aaO RdNr 3; vgl ferner BSGE 55, 144 = SozR 2200 § 368n Nr. 26) .

    Kein Schadensregress nach den bundesmantelvertraglichen Vorschriften, sondern ein Fall der Wirtschaftlichkeitsprüfung gemäß § 106 SGB V liegt indessen zB dann vor, wenn eine Krankenkasse gegenüber einem Vertragsarzt geltend macht, dieser habe die Verteilung des Sprechstundenbedarfs zwischen Primär- und Ersatzkassen fehlerhaft vorgenommen (s BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 7) .

  • BSG, 29.06.2011 - B 6 KA 16/10 R

    Wirtschaftlichkeitsprüfung - Prüfgremien - Kompetenz zur Feststellung sonstiger

    Nach ständiger Rechtsprechung des BSG ist in vertragsarztrechtlichen Wirtschaftlichkeitsprüfungsverfahren grundsätzlich allein der das Verwaltungsverfahren abschließende Verwaltungsakt des Beschwerdeausschusses Streitgegenstand nach § 95 SGG (vgl BSGE 74, 59, 60 f = SozR 3-2500 § 106 Nr. 22 S 118 f, mwN; BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 7 RdNr 16; zuletzt BSG, Urteil vom 11.5.2011 - B 6 KA 13/10 R - zur Veröffentlichung in BSGE und SozR vorgesehen).

    Der dann zu ersetzende Schaden ist der Struktur nach einem Mangelfolgeschaden nach bürgerlichem Recht vergleichbar (BSG SozR 3-2500 § 106 Nr. 52 S 284; BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 7 RdNr 12; BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 28 RdNr 24; vgl ferner BSGE 55, 144 = SozR 2200 § 368n Nr. 26) .

    Ebenso steht außer Frage, dass der Grundsatz, dass das Abrechnungs- und Verordnungsverhalten aller Ärzte zu jeder Zeit einer effektiven Wirtschaftlichkeitsprüfung unterliegen muss (stRspr des BSG, vgl BSGE 95, 199 = SozR 4-2500 § 106 Nr. 11, RdNr 61 mwN; BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 17 RdNr 14; BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 18 RdNr 19 am Ende) , auch für den Bereich des "sonstigen Schadens" gilt: Der Vertragsarzt ist auch insoweit zur Einhaltung des Wirtschaftlichkeitsgebots verpflichtet; dass es auch bei der Feststellung "sonstiger Schäden" durch die Prüfgremien letztlich um nichts anderes als die Einhaltung des Wirtschaftlichkeitsgebots geht, folgt bereits daraus, dass eine Aufgabenübertragung auf die Prüfgremien nur innerhalb des Rechtszwecks der "Gewährleistung einer wirtschaftlichen Versorgung der Kranken" zulässig ist (vgl ua BSGE 55, 144, 150 = SozR 2200 § 368n Nr. 26 S 79; BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 7 RdNr 11 mwN) .

    Bei seiner erneuten Entscheidung wird der Beklagte zu beachten haben, dass die Feststellung eines "sonstigen Schadens" nach der Rechtsprechung des Senats verschuldensabhängig ist (BSG SozR 3-2500 § 106 Nr. 52 S 283; BSG, Urteil vom 30.1.2002, B 6 KA 9/01 R, USK 2002-110; BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 7 RdNr 12; BSGE 106, 110 = SozR 4-2500 § 106 Nr. 27 RdNr 30; BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 28 RdNr 22, 25; siehe auch BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 29 RdNr 26) .

  • BSG, 18.08.2010 - B 6 KA 14/09 R

    Vertragsärztliche Versorgung - Wirtschaftlichkeitsprüfung - kostenmäßige

    In der Rechtsprechung des Senats ist seit langem geklärt, dass den Gremien der Wirtschaftlichkeitsprüfung sowohl die Kontrolle der Zulässigkeit von SSB-Verordnungen - im Sinne der Vereinbarkeit mit der jeweiligen SSB-Vereinbarung - wie auch die ihrer Wirtschaftlichkeit im engeren Sinne - im Sinne einer Einzelfallprüfung der medizinischen Notwendigkeit oder im Vergleich mit den durchschnittlichen Kosten der Arztgruppe - übertragen werden kann (BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 6 RdNr 8; BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 7 RdNr 6; BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 24 RdNr 14) .

    Auch der Umstand, dass Regresse wegen vereinbarungswidriger oder unwirtschaftlicher SSB-Verordnungen kein Verschulden des Vertragsarztes voraussetzen (BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 7 RdNr 12) , weist auf die Zuordnung der gesamten SSB-Prüfung zur allgemeinen Wirtschaftlichkeitsprüfung iS des § 106 SGB V und nicht zur Sonderkonstellation der Verantwortung des Vertragsarztes für die Verursachung eines "sonstigen Schadens" bei den KKn hin (so jüngst auch BSG vom 5.5.2010 - B 6 KA 5/09 R - RdNr 26, zur Veröffentlichung in SozR vorgesehen, mit Hinweis auf BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 7 RdNr 5 ff betr fehlerhafte Aufteilung des SSB zwischen Primär- und Ersatzkassen) .

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