Rechtsprechung
   BSG, 21.05.2003 - B 6 KA 32/02 R   

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https://dejure.org/2003,315
BSG, 21.05.2003 - B 6 KA 32/02 R (https://dejure.org/2003,315)
BSG, Entscheidung vom 21.05.2003 - B 6 KA 32/02 R (https://dejure.org/2003,315)
BSG, Entscheidung vom 21. Mai 2003 - B 6 KA 32/02 R (https://dejure.org/2003,315)
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Volltextveröffentlichungen (8)

  • lexetius.com

    Wirtschaftlichkeitsprüfung - statistische Prüfmethode - Ausübung des Kürzungsermessens - Honorarkürzung - Korrespondenz mit festgestelltem Ausmaß der Unwirtschaftlichkeit - offensichtliches Missverhältnis bei Einzelleistungsprüfung - Anforderungen an Begründung der ...

  • Sozialgerichtsbarkeit.de

    Vertragsarztangelegenheiten

  • Judicialis

Besprechungen u.ä.

  • IWW (Kurzaufsatz mit Bezug zur Entscheidung)

    Aktuelle Rechtsprechung - BSG: Urteile zur Vergütung von Fremdkassenfällen und zur Kürzung bei einer Wirtschaftlichkeitsprüfung

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Verfahrensgang

 
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Wird zitiert von ... (144)

  • BSG, 28.04.2004 - B 6 KA 24/03 R

    Wirtschaftlichkeitsprüfung - Vertrags (zahn) arzt - Ermessensspielraum der

    Die Notwendigkeit einer Honorarkürzung in einem Fall vorliegender Art ergebe sich auch aus dem zwischenzeitlich ergangenen Urteil des Bundessozialgerichts (BSG) vom 21. Mai 2003 (SozR 4-2500 § 106 Nr. 1).

    Gerade die Gruppe der Zahnärzte zeichnet sich allgemein durch große Homogenität aus (vgl BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 1 RdNr 11 aE mwN).

    Bei so homogener Zusammensetzung der Vergleichsgruppe (vgl BSG aaO) und bei einer Leistungssparte mit Leistungen, die für die Gruppe typisch sind wie die konservierend-chirurgischen (zur Leistungstypik und -häufigkeit s BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 3 RdNr 9 mwN), kann der Ansatz des offensichtlichen Missverhältnisses bei einer Leistungsmenge von 50 % über dem Fachgruppendurchschnitt nicht beanstandet werden (vgl dazu BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 1 RdNr 12).

    Dieser ermöglicht eine ganze Bandbreite denkbarer vertretbarer Entscheidungen, vom gänzlichen Unterlassen einer Kürzung über die Zubilligung einer Toleranz im Bereich der Übergangszone bis hin zur Kürzung des gesamten unwirtschaftlichen Mehraufwandes (BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 1 RdNr 15 mwN).

    Der Gesichtspunkt der Anfängerpraxis ist auf die Anfangsphase vertrags(zahn)ärztlicher Tätigkeit während einiger Quartale beschränkt (s BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 1 RdNr 17 aE).

    Eine Bindung für eine erneute Ermessensausübung kann nur im Rahmen erlaubter Ermessenserwägungen in Betracht kommen (vgl BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 1 RdNr 20).

    Diese verpflichten die Träger der gemeinsamen Selbstverwaltung zur Überwachung der Wirtschaftlichkeit der Versorgung (so zB BSGE 75, 220, 222 f = SozR 3-2500 § 106 Nr. 24 S 134; BSGE 84, 85, 87 = SozR 3-2500 § 106 Nr. 47 S 250 f; BSG SozR aaO Nr. 51 S 273 f; SozR aaO § 87 Nr. 32 S 185; SozR 4-2500 § 106 Nr. 1 RdNr 17).

    Er hat dem in § 12 Abs. 1 SGB V normierten Gebot, dass die Leistungserbringer unwirtschaftliche Leistungen nicht bewirken dürfen, zusätzlich durch § 2 Abs. 1 Satz 3, § 70 Abs. 1 Satz 2, § 72 Abs. 2, § 75 Abs. 1 SGB V Ausdruck verliehen (vgl dazu auch die Angaben in BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 1 RdNr 17).

    Grundsätzlich muss der Umfang der Honorarkürzungen in angemessener Weise mit dem Ausmaß der festgestellten Unwirtschaftlichkeit korrespondieren (BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 1 RdNr 17).

    Der Verstoß gegen das Wirtschaftlichkeitsgebot muss weder "verschuldet" sein, noch muss irgend eine sonstige besondere Vorwerfbarkeit festgestellt werden (BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 1 RdNr 18).

    Gezielte Beratungen vor Honorarkürzungen sind nicht zwingend gefordert (BSGE 78, 278, 280 f = SozR 3-2500 § 106 Nr. 35 S 195 f, 198; SozR 4-2500 § 106 Nr. 1 RdNr 19 mwN).

    In Anwendung dieser Grundsätze, insbesondere wegen des hohen Rangs des Wirtschaftlichkeitsgebots, hat der Senat bereits in seinem Urteil vom 21. Mai 2003 ausgeführt, dass die Honorarkürzung nicht deshalb reduziert (und erst recht nicht gänzlich von ihr abgesehen) werden darf, weil der Vertrags(zahn)arzt in den streitigen Quartalen noch nicht auf das Ergebnis einer auf das Vorquartal bezogenen Wirtschaftlichkeitsprüfung hat reagieren können (BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 1 RdNr 18).

    Der Beigeladene zu 2. könnte sich gegenüber einer Heraufsetzung der streitigen Honorarkürzung nicht auf das Vorliegen einer unzulässigen reformatio in peius berufen; denn die Kürzung wurde von dem Kläger, dh einem Dritten, als zu niedrig bemessen angefochten (vgl § 49 Zehntes Buch Sozialgesetzbuch und dazu BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 1 RdNr 21; vgl auch BSG SozR 3-5520 § 44 Nr. 1 S 7).

  • BSG, 22.10.2014 - B 6 KA 8/14 R

    Wirtschaftlichkeitsprüfung - Überschreitung des Richtgrößenvolumens - Beratung

    Dabei beachtet der Kläger nicht hinreichend, das die Prüfgremien erheblichen Begründungsanforderungen unterliegen (siehe hierzu BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 1 RdNr 13; BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 2 RdNr 11) , deren Beachtung von den Gerichten vollständig zu überprüfen ist.

    Die Begründungspflicht des § 35 Abs. 1 SGB X dient als Korrektiv zu den weitgehenden Spielräumen und der nur eingeschränkt möglichen Überprüfung der Prüfbescheide durch die Gerichte (BSGE 69, 138, 142 = SozR 3-2500 § 106 Nr. 6 S 25) und damit dem Interesse eines effektiven Rechtsschutzes (BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 1 RdNr 13; BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 2 RdNr 11; zur Bedeutung der Begründungsanforderungen im Hinblick auf Art. 19 Abs. 4 GG; vgl auch BSG SozR 4-2500 § 85 Nr. 56 RdNr 21) .

    Es entspricht ständiger Rechtsprechung des Senats, dass die Prüfgremien für jedes Quartal erneut und gesondert eine Prüfung der Voraussetzungen des § 106 SGB V und eine Abwägung hinsichtlich der zu treffenden Maßnahmen vornehmen müssen (BSG USK 82196 S 897; BSG SozR 3-2500 § 106 Nr. 42 S 235; BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 1 RdNr 20) .

    (1) Nach ständiger Rechtsprechung des Senats müssen die Prüfgremien ihre Ausführungen zum Vorliegen der Voraussetzungen für Maßnahmen der Wirtschaftlichkeitsprüfung derart verdeutlichen, dass im Rahmen der - in Folge von Beurteilungs- und Ermessensspielräumen eingeschränkten - gerichtlichen Überprüfung zumindest die zutreffende Anwendung der einschlägigen Beurteilungsmaßstäbe erkennbar und nachvollziehbar ist (BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 1 RdNr 13; BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 2 RdNr 11 - jeweils unter Hinweis auf BSG SozR 3-2500 § 106 Nr. 25 S 139) .

    Diese Anforderungen dürfen zwar nicht überspannt werden, da sich gerade Maßnahmen der Wirtschaftlichkeitsprüfung regelmäßig an einen sachkundigen Personenkreis richten, jedoch müssen die Ausführungen erkennen lassen, wie das Behandlungsverhalten des Arztes bewertet wurde und auf welchen Erwägungen die betroffene Kürzungsmaßnahme beruht (BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 1 RdNr 13; BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 2 RdNr 11; siehe schon BSG SozR 3-2500 § 106 Nr. 41 S 225) .

  • BSG, 13.05.2015 - B 6 KA 18/14 R

    Wirtschaftlichkeitsprüfung in der vertragsärztlichen Versorgung -

    Das Wirtschaftlichkeitsgebot verpflichtet den Vertragsarzt, umfassend - also in jedem Teilbereich - wirtschaftlich zu handeln (BSG SozR 3-2500 § 106 Nr. 42 S 232; BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 1 RdNr 11; BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 3 RdNr 9; BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 17 RdNr 15; BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 18 RdNr 27; BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 33 RdNr 21) .
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