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   BSG, 08.11.2005 - B 1 KR 30/04 R   

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https://dejure.org/2005,531
BSG, 08.11.2005 - B 1 KR 30/04 R (https://dejure.org/2005,531)
BSG, Entscheidung vom 08.11.2005 - B 1 KR 30/04 R (https://dejure.org/2005,531)
BSG, Entscheidung vom 08. November 2005 - B 1 KR 30/04 R (https://dejure.org/2005,531)
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Volltextveröffentlichungen (9)

  • lexetius.com

    Krankenversicherung - rückwirkender Anspruch auf Krankengeld bei fehlerhafter Feststellung der Arbeitsfähigkeit - Anwendung des § 44 SGB 10

  • Sozialgerichtsbarkeit.de

    Krankenversicherung

  • Judicialis

    Krankenversicherung, rückwirkender Anspruch auf Krankengeld bei fehlerhafter Feststellung der Arbeitsfähigkeit, Anwendung des § 44 SGB X

  • REHADAT Informationssystem (Volltext/Leitsatz/Kurzinformation)

    Rückwirkender Anspruch auf Krankengeld bei fehlerhafter Feststellung der Arbeitsfähigkeit

  • JLaw (App) | www.prinz.law PDF
  • Wolters Kluwer

    Anspruch auf Zahlung von Krankengeld; Maßgeblicher Zeitpunkt für die Berechnung des Umfangs des Versicherungsschutzes nach dem Sozialgesetzbuch- Fünftes Buch (SGB V); Vermeidung des Leistungsmissbrauchs durch vorgeschaltete ärztlich festzustellende Arbeitsunfähigkeit; ...

  • rechtsportal.de(Abodienst, kostenloses Probeabo)

    Anspruch auf Krankengeld aus der Krankenversicherung bei fehlerhafter Feststellung der Arbeitsfähigkeit

  • datenbank.nwb.de
  • juris(Abodienst) (Volltext/Leitsatz)
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Verfahrensgang

Papierfundstellen

  • BSGE 95, 219
 
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Wird zitiert von ... (227)

  • BSG, 11.05.2017 - B 3 KR 22/15 R

    Krankenversicherung - Anspruch auf Krankengeld nach dem bis 22.7.2015 geltenden

    Das BSG habe einen Ausnahmefall bei ärztlichem Fehlverhalten im Übrigen nur bei einer objektiven medizinischen Fehlentscheidung des Vertragsarztes angenommen, nicht aber bei fehlerhafter Beratung durch den Arzt (Hinweis auf BSG Urteil vom 8.11.2005 - B 1 KR 30/04 R - BSGE 95, 219 = SozR 4-2500 § 46 Nr. 1).

    So sind dem Versicherten gleichwohl Krg-Ansprüche zuerkannt worden, wenn die ärztliche Feststellung (oder die rechtzeitige Meldung der AU nach § 49 Abs. 1 Nr. 5 SGB V) durch Umstände verhindert oder verzögert worden ist, die dem Verantwortungsbereich der Krankenkassen und nicht dem Verantwortungsbereich des Versicherten zuzurechnen sind (zusammenfassend BSGE 95, 219 = SozR 4-2500 § 46 Nr. 1, RdNr 18 ff) .

    Derartiges hat das BSG bejaht bei Fristversäumnissen wegen Geschäfts- oder Handlungsunfähigkeit des Versicherten (BSGE 25, 76, 77 f = SozR Nr. 18 zu § 182 RVO; BSGE 111, 9 = SozR 4-2500 § 192 Nr. 5, RdNr 23) , im Falle des verspäteten Zugangs der AU-Meldung bei der Krankenkasse aufgrund von Organisationsmängeln, die diese selbst zu vertreten hat (BSGE 52, 254, 258 ff und LS 2 = SozR 2200 § 216 Nr. 5) , für Fälle einer irrtümlichen Verneinung der AU des Versicherten aufgrund ärztlicher Fehlbeurteilung (BSGE 54, 62, 65 = SozR 2200 § 182 Nr. 84; BSGE 95, 219 = SozR 4-2500 § 46 Nr. 1, RdNr 22; BSGE 111, 9 = SozR 4-2500 § 192 Nr. 5, RdNr 23; BSGE 118, 52 = SozR 4-2500 § 192 Nr. 7, RdNr 24 mwN) sowie bei einem von der Krankenkasse rechtsfehlerhaft bewerteten Maßstab für die Beurteilung der Arbeitsfähigkeit nach Aufgabe des letzten Arbeitsplatzes (BSGE 85, 271, 277 f = SozR 3-2500 § 49 Nr. 4) .

    Unter diesen engen Voraussetzungen kann die Unrichtigkeit der ärztlichen Beurteilung auch durch die nachträgliche Einschätzung eines anderen ärztlichen Gutachters nachgewiesen werden und der Versicherte ausnahmsweise auch rückwirkend Krg beanspruchen (vgl erneut BSGE 118, 52 = SozR 4-2500 § 192 Nr. 7, RdNr 28 unter Hinweis auf BSGE 95, 219 = SozR 4-2500 § 46 Nr. 1, RdNr 22 ff) .

    Demgemäß fällt die objektive medizinische Fehlbeurteilung eines an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmenden Arztes in den Verantwortungsbereich der Krankenkasse (so BSGE 111, 9 = SozR 4-2500 § 192 Nr. 5, RdNr 23 mwN; BSGE 95, 219 = SozR 4-2500 § 46 Nr. 1, RdNr 18 ff) .

    Die Anerkennung eines Ausnahmefalls im Sinne der aufgezeigten Fallgestaltungen kommt unter Anknüpfung an die bereits vorliegende Rechtsprechung des BSG (vgl erneut BSGE 118, 52 = SozR 4-2500 § 192 Nr. 7, RdNr 28 mwN; BSGE 95, 219 = SozR 4-2500 § 46 Nr. 1 RdNr 22 ff; BSGE 85, 271, 276 f = SozR 3-2500 § 49 Nr. 4; vgl auch bereits BSGE 25, 76, 78 = SozR Nr. 18 zu § 182 RVO; BSGE 54, 62, 65 = SozR 2200 § 182 Nr. 84) bzw deren Fortentwicklung vielmehr auch in Betracht, wenn der Versicherte seinerseits alles in seiner Macht Stehende getan hat, um seine Ansprüche zu wahren, daran aber trotz Arzt-Patienten-Kontakts durch eine von der Krankenkasse zu vertretende Fehlentscheidung des Arztes, eine AU-Bescheinigung nicht auszustellen, gehindert worden ist - unabhängig von den Gründen für das Zustandekommen dieser Fehlentscheidung.

    Dem Versicherten darf insoweit bei der unterbliebenen ärztlichen AU-Feststellung nicht mehr entgegengehalten und abverlangt werden als in dem Fall, dass ein in die vertragsärztliche Versorgung eingebundener ärztlicher Leistungserbringer, der zur Prüfung und Konkretisierung von Leistungsansprüchen auf Seiten der Krankenkassen mit berufen ist (zu diesem Gesichtspunkt vgl bereits BSGE 95, 219 = SozR 4-2500 § 46 Nr. 1, RdNr 26) , die medizinische Notwendigkeit der Ausstellung einer AU-Bescheinigung fehlerhaft unterlässt.

  • LSG Baden-Württemberg, 21.10.2015 - L 5 KR 5457/13

    Krankenversicherung - Ruhen des Krankengeldanspruchs - verspäteter Nachweis der

    Die Gewährung von Krankengeld bei verspäteter Meldung ist deshalb nach ständiger Rechtsprechung des BSG auch dann ausgeschlossen, wenn die Leistungsvoraussetzungen im Übrigen zweifelsfrei gegeben waren und die Versicherten keinerlei Verschulden an dem unterbliebenen oder nicht rechtzeitigen Zugang der Meldung trifft (BSG, Urteile vom 08.02.2000 - B 1 KR 11/99 R -, vom 08.11.2005 - B 1 KR 30/04 R - und vom 10.05.2012 - B 1 KR 20/11 R -, jeweils in juris).

    Trotz der grundsätzlich strikten Anwendung der Vorschrift hat die Rechtsprechung in engen Grenzen Ausnahmen anerkannt, wenn die ärztliche Feststellung oder die Meldung der Arbeitsunfähigkeit durch Umstände verhindert oder verzögert worden sind, die in den Verantwortungsbereich der Krankenkassen fallen (BSG, Urteile vom 28.10.1981, 3 RK 59/80 -, vom 08.02.2000 - B 1 KR 11/99 R -, vom 08.11.2005 - B 1 KR 30/04 R -, jeweils in juris).

  • BSG, 25.10.2018 - B 3 KR 23/17 R

    Anspruch auf Krankengeld in der gesetzlichen Krankenversicherung

    Bei - im Falle des Klägers - fortdauernder AU und abschnittsweiser Krg-Bewilligung sind die Voraussetzungen des Krg-Anspruchs für jeden Bewilligungsabschnitt eigenständig zu prüfen; für die Aufrechterhaltung des Krg-Anspruchs ist es daher erforderlich, dass die AU vor Ablauf eines jeden Krg-Bewilligungsabschnitts erneut ärztlich festgestellt wird (stRspr, vgl BSGE 94, 247 = SozR 4-2500 § 44 Nr. 6, RdNr 24 mwN; BSG SozR 4-2500 § 44 Nr. 12 RdNr 16 mwN; BSGE 95, 219 = SozR 4-2500 § 46 Nr. 1, RdNr 17).

    Die Ruhensvorschrift des § 49 Abs. 1 Nr. 5 SGB V soll die KKn zum einen davon freistellen, die Voraussetzungen eines verspätet angemeldeten Krg-Anspruchs im Nachhinein aufklären zu müssen, um beim Krg Missbrauch und praktische Schwierigkeiten zu vermeiden, zu denen die nachträgliche Behauptung der AU und deren rückwirkende Bescheinigung beitragen können (vgl nur BSGE 95, 219 = SozR 4-2500 § 46 Nr. 1, RdNr 16 f; BSGE 118, 52 = SozR 4-2500 § 192 Nr. 7, RdNr 26).

    Überdies sollen die KKn die Möglichkeit erhalten, die AU zeitnah durch den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung (MDK) überprüfen zu lassen, um Leistungsmissbräuchen entgegenzutreten und Maßnahmen zur Wiederherstellung der Arbeitsfähigkeit einleiten zu können (vgl BSGE 95, 219 = SozR 4-2500 § 46 Nr. 1, RdNr 17, 28; BSGE 111, 18 = SozR 4-2500 § 46 Nr. 4, RdNr 17 mwN; BSGE 118, 52 = SozR 4-2500 § 192 Nr. 7, RdNr 18).

    Die fehlende Feststellung oder Meldung der AU darf dem Versicherten ausnahmsweise auch nicht entgegengehalten werden, wenn er entweder geschäfts- bzw handlungsunfähig war, oder aber, wenn er seinerseits alles in seiner Macht Stehende getan hatte, um seine Ansprüche zu wahren, daran aber durch eine von der KK zu vertretende Fehlentscheidung gehindert wurde (vgl BSGE 85, 271, 276 f = SozR 3-2500 § 49 Nr. 4; BSGE 95, 219 = SozR 4-2500 § 46 Nr. 1, RdNr 17 ff).

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