Rechtsprechung
BSG, 20.11.2008 - B 3 KN 4/08 KR R |
Volltextveröffentlichungen (10)
- Sozialgerichtsbarkeit.de
Krankenversicherung
- lexetius.com
Krankenversicherung - Abrechnungsstreit zwischen Krankenkasse und Krankenhaus - Amtsermittlungspflicht des Gerichts - Nichtvorlage der Behandlungsunterlagen durch das Krankenhaus
- openjur.de
Krankenversicherung; Abrechnungsstreit zwischen Krankenkasse und Krankenhaus; Amtsermittlungspflicht des Gerichts; Nichtvorlage der Behandlungsunterlagen durch das Krankenhaus; Klagebefugnis eines Krankenhausträgers; Bedeutung der Kostenzusage für den V ...
- JLaw (App) | www.prinz.law
- Wolters Kluwer
Kostenübernahme der Krankenkasse für eine Krankenhausbehandlung; Prüfung der Notwendigkeit; Vorlage der Behandlungsunterlagen durch das Krankenhaus; Amtsermittlungspflicht des Gerichts
- medcontroller.de
- Judicialis
SGB V § 39 Abs 1; ; SGB V § ... 109 Abs 4 S 2; ; SGB V § 109 Abs 4 S 3; ; SGB V § 112 Abs 2; ; SGB V § 275 Abs 1 Nr 1; ; SGB V § 275 Abs 1c; ; KHG § 17c; ; SGG § 54 Abs 5; ; SGG § 103 S 1; ; SGG F: 26.03.2008 § 106a
- rechtsportal.de(Abodienst, kostenloses Probeabo)
SGB V § 109 Abs. 4; SGB V § 275 Abs. 1; SGG § 103
Kostenübernahme der Krankenkasse für eine Krankenhausbehandlung; Prüfung der Notwendigkeit; Vorlage der Behandlungsunterlagen durch das Krankenhaus; Amtsermittlungspflicht des Gerichts - datenbank.nwb.de
- juris(Abodienst) (Volltext/Leitsatz)
Verfahrensgang
- SG Halle, 07.10.2004 - S 8 KN 90/04
- LSG Sachsen-Anhalt, 16.01.2008 - L 4 KN 92/04
- BSG, 20.11.2008 - B 3 KN 4/08 KR R
Papierfundstellen
- NZS 2009, 676 (Ls.)
Wird zitiert von ... (70) Neu Zitiert selbst (20)
- BSG, 10.04.2008 - B 3 KR 19/05 R
Krankenversicherung - Prüfung der Notwendigkeit einer vollstationären …
Auszug aus BSG, 20.11.2008 - B 3 KN 4/08 KR R
Mangels ausreichender tatsächlicher Feststellungen zu der Frage, ob in dem streitigen Zeitraum tatsächlich noch eine Krankenhausbehandlung durchgeführt worden und diese notwendig iS von §§ 109 Abs. 4 Satz 2, 39 SGB V gewesen ist, also die Aufrechnung der beklagten Krankenkasse rechtens war oder nicht, konnte der Senat entgegen § 170 Abs. 1, Abs. 2 Satz 1 SGG nicht in der Sache selbst entscheiden; die fehlenden Feststellungen wird das LSG unter Berücksichtigung der vom Senat bereits entwickelten Grundsätze (vgl Urteile vom 10.4.2008 - B 3 KR 19/05 R - ua, zur Veröffentlichung in BSGE und SozR vorgesehen) nachzuholen haben (s dazu 4.).Die Klage eines Krankenhausträgers wie der Klägerin auf Zahlung der Behandlungskosten eines Versicherten gegen eine Krankenkasse ist ein sog Beteiligtenstreit im Gleichordnungsverhältnis, in dem eine Regelung durch Verwaltungsakt nicht in Betracht kommt, kein Vorverfahren durchzuführen und keine Klagefrist zu beachten ist (…vgl BSGE 90, 1 f = SozR 3-2500 § 112 Nr. 3; BSG, Urteil vom 10.4.2008 - B 3 KR 19/05 R -, RdNr 10 mwN, zur Veröffentlichung in BSGE und SozR vorgesehen).
a) Wie der erkennende Senat mit Urteilen vom 10.4.2008 (- B 3 KR 19/05 R - ua, KH 2008, 1229, zur Veröffentlichung in BSGE und SozR vorgesehen) in Anlehnung an die Entscheidung des GS des BSG vom 25.9.2007 (…- GS 1/06 -, BSGE 99, 111, zur Veröffentlichung in SozR vorgesehen) entschieden hat, ist die Beurteilung der Krankenhausbehandlungsbedürftigkeit durch den verantwortlichen Krankenhausarzt im Abrechnungsstreit zwischen Krankenhaus und Krankenkasse immer daraufhin zu überprüfen, ob nach den objektiven medizinischen Befunden und wissenschaftlichen Erkenntnissen zum Zeitpunkt der Behandlung und dem damals verfügbaren Wissens- und Kenntnisstand des Krankenhausarztes - ex ante - eine Krankenhausbehandlung erforderlich war, seine Beurteilung also den medizinischen Richtlinien, Leitlinien und Standards entsprach und nicht im Widerspruch zur allgemeinen oder besonderen ärztlichen Erfahrung stand (BSG, Urteil vom 10.4.2008 - B 3 KR 19/05 R -,aaO, RdNr 41).
Mangels ausreichender tatsächlicher Feststellungen zu der Frage, ob in dem streitigen Zeitraum tatsächlich noch eine Krankenhausbehandlung durchgeführt worden und diese notwendig iS von §§ 109 Abs. 4 Satz 2, 39 SGB V gewesen ist, also die Aufrechnung der beklagten Krankenkasse rechtens war oder nicht, konnte der Senat entgegen § 170 Abs. 1, Abs. 2 Satz 1 SGG nicht in der Sache selbst entscheiden; die fehlenden Feststellungen wird das LSG unter Berücksichtigung der vom Senat bereits entwickelten Grundsätze (vgl Urteile vom 10.4.2008 - B 3 KR 19/05 R - ua, zur Veröffentlichung in BSGE und SozR vorgesehen) nachzuholen haben.
a) Wie der Senat in jüngster Zeit wiederholt festgestellt hat, ist die Notwendigkeit einer Krankenhausbehandlung in nachträglichen Abrechnungsstreitigkeiten in der Regel erst dann zu prüfen, wenn feststeht, dass im Einzelfall auch tatsächlich eine den Kriterien "Krankenhausbehandlung" entsprechende Versorgung stattgefunden hat (vgl Urteil vom 10.4.2008 - B 3 KR 19/05 R -, RdNr 19 ff).
Hätte nach den Krankheitsbefunden vor allem eine ambulante Therapie ausgereicht, so hätte die Krankenkasse die Kosten des Krankenhausaufenthalts auch dann nicht zu tragen, wenn der Versicherte aus anderen, nicht mit der Behandlung zusammenhängenden Gründen noch vorübergehend im Krankenhaus verblieben wäre (vgl Urteil vom 10.4.2008 - B 3 KR 19/05 R -, RdNr 22 ff).
Im konkreten Fall wäre also zu beurteilen, ob die besonderen Mittel eines Krankenhauses auch noch am streitigen Wochenende erforderlich waren, um eine Krankheit des Versicherten zu erkennen, sie zu heilen, ihre Verschlimmerung zu verhüten oder Krankheitsbeschwerden zu lindern (vgl Urteil vom 10.4.2008 - B 3 KR 19/05 R -, RdNr 39 ff).
- BSG, 28.05.2003 - B 3 KR 10/02 R
Krankenversicherung - Fälligkeit - Vergütungsanspruch - Krankenhaus - …
Auszug aus BSG, 20.11.2008 - B 3 KN 4/08 KR R
Deshalb ist hier - soweit erforderlich - allein auf die insoweit maßgebliche Pflegesatzvereinbarung zurückzugreifen (…vgl BSGE 92, 300 = SozR 4-2500 § 39 Nr. 2, jeweils RdNr 8; BSG SozR 4-2500 § 109 Nr. 1 RdNr 8).Denn der Krankenkasse bleiben etwaige Einwendungen gegen Grund und Höhe der geltend gemachten Behandlungskosten trotz der Zahlung erhalten; die Rückforderung und die Möglichkeit späterer Aufrechnung gegen unbestrittene Forderungen des Krankenhauses aus anderen Behandlungsfällen werden durch die Zahlung nicht ausgeschlossen (so schon BSG SozR 4-2500 § 112 Nr. 6 und SozR 4-2500 § 109 Nr. 1).
Die frühere Rechtsprechung des erkennenden Senats steht dem nicht entgegen: Zwar hat der Senat wiederholt entschieden, dass es den Krankenkassen nicht erlaubt ist, die Bezahlung von Krankenhausrechnungen mit der Begründung zu verzögern, dass zunächst die Richtigkeit der Abrechnung oder die wirtschaftliche Leistungserbringung geprüft werden müsse (BSG SozR 4-2500 § 109 Nr. 1;… BSGE 90, 1 = SozR 3-2500 § 112 Nr. 3;… BSGE 86, 166 = SozR 3-2500 § 112 Nr. 1).
- BSG, 23.07.2002 - B 3 KR 64/01 R
Krankenkasse - Überprüfung der Krankenhausabrechnung - richtige Zuordnung der …
Auszug aus BSG, 20.11.2008 - B 3 KN 4/08 KR R
Die Klage eines Krankenhausträgers wie der Klägerin auf Zahlung der Behandlungskosten eines Versicherten gegen eine Krankenkasse ist ein sog Beteiligtenstreit im Gleichordnungsverhältnis, in dem eine Regelung durch Verwaltungsakt nicht in Betracht kommt, kein Vorverfahren durchzuführen und keine Klagefrist zu beachten ist (vgl BSGE 90, 1 f = SozR 3-2500 § 112 Nr. 3; BSG…, Urteil vom 10.4.2008 - B 3 KR 19/05 R -, RdNr 10 mwN, zur Veröffentlichung in BSGE und SozR vorgesehen).Die frühere Rechtsprechung des erkennenden Senats steht dem nicht entgegen: Zwar hat der Senat wiederholt entschieden, dass es den Krankenkassen nicht erlaubt ist, die Bezahlung von Krankenhausrechnungen mit der Begründung zu verzögern, dass zunächst die Richtigkeit der Abrechnung oder die wirtschaftliche Leistungserbringung geprüft werden müsse (…BSG SozR 4-2500 § 109 Nr. 1; BSGE 90, 1 = SozR 3-2500 § 112 Nr. 3;… BSGE 86, 166 = SozR 3-2500 § 112 Nr. 1).
Ferner wurde ein Recht der Krankenkassen verneint, in die Behandlungsunterlagen Einsicht zu nehmen und insoweit ein Zurückbehaltungsrecht gegenüber dem Anspruch auf Bezahlung der Krankenhausrechnung auszuüben (BSGE 90, 1 = SozR 3-2500 § 112 Nr. 3).
- BSG, 17.05.2000 - B 3 KR 33/99 R
Vergütungsanspruch des Krankenhauses bei ursprünglich unbefristeter …
Auszug aus BSG, 20.11.2008 - B 3 KN 4/08 KR R
Grundsätzlich entsteht die Zahlungsverpflichtung einer Krankenkasse unabhängig von einer schriftlichen Kostenzusage, die nur als deklaratorisches Schuldanerkenntnis anzusehen ist (vgl BSGE 86, 166, 170 = SozR 3-2500 § 112 Nr. 1 S 5), unmittelbar mit der Inanspruchnahme der Leistung durch den Versicherten, wenn die Versorgung in einem - wie hier - zugelassenen Krankenhaus durchgeführt wird und iS von § 39 Abs. 1 Satz 2 SGB V erforderlich ist.Zudem kann in bestimmten Fällen eine Umkehr der Beweislast eintreten (vgl BSGE 86, 166, 170 = SozR 3-2500 § 112 Nr. 1 S 6).
Die frühere Rechtsprechung des erkennenden Senats steht dem nicht entgegen: Zwar hat der Senat wiederholt entschieden, dass es den Krankenkassen nicht erlaubt ist, die Bezahlung von Krankenhausrechnungen mit der Begründung zu verzögern, dass zunächst die Richtigkeit der Abrechnung oder die wirtschaftliche Leistungserbringung geprüft werden müsse (…BSG SozR 4-2500 § 109 Nr. 1;… BSGE 90, 1 = SozR 3-2500 § 112 Nr. 3; BSGE 86, 166 = SozR 3-2500 § 112 Nr. 1).
- BSG, 28.09.2006 - B 3 KR 23/05 R
Überprüfung der Notwendigkeit und Dauer einer Krankenhausbehandlung - Auslegung …
Auszug aus BSG, 20.11.2008 - B 3 KN 4/08 KR R
Die Annahme eines Rechtsmissbrauchs durch die Krankenkasse ist aber auf gravierende Fälle vertragswidrigen Verhaltens zu beschränken; der erkennende Senat hat eine solche Konstellation bislang nur einmal angenommen (…BSGE 89, 104 = SozR 3-2500 § 112 Nr. 2 - "Berliner Fälle"; vgl auch BSG SozR 4-2500 § 112 Nr. 6 RdNr 13).Allerdings hat der Senat in anderem Zusammenhang schon entschieden, dass landesrechtlichen Verträgen iS von § 112 Abs. 2 Satz 1 Nr. 1 und 2 SGB V ein generelles Gebot zur zügigen Abwicklung aller verwaltungsmäßigen Vorgänge (Beschleunigungsgebot) immanent ist (BSG SozR 4-2500 § 112 Nr. 6 RdNr 13); eine entsprechende Regelung findet sich nunmehr speziell für Überprüfungen in Krankenhäusern auch in § 275 Abs. 1c SGB V, der mit Wirkung vom 1.4.2007 (Art. 1 Nr. 185 des Gesetzes zur Stärkung des Wettbewerbs in der gesetzlichen Krankenversicherung vom 26.3.2007, BGBl I 378) eingeführt worden ist und Einzelheiten und besondere Pflichten sowie eine sechswöchige Ausschlussfrist für die Einleitung einer Einzelfallprüfung normiert, im hier streitigen Zeitraum indes noch nicht galt.
Denn der Krankenkasse bleiben etwaige Einwendungen gegen Grund und Höhe der geltend gemachten Behandlungskosten trotz der Zahlung erhalten; die Rückforderung und die Möglichkeit späterer Aufrechnung gegen unbestrittene Forderungen des Krankenhauses aus anderen Behandlungsfällen werden durch die Zahlung nicht ausgeschlossen (so schon BSG SozR 4-2500 § 112 Nr. 6 und SozR 4-2500 § 109 Nr. 1).
- BSG, 25.09.2007 - GS 1/06
Krankenversicherung - Voraussetzungen für Gewährung von vollstationärer …
Auszug aus BSG, 20.11.2008 - B 3 KN 4/08 KR R
Durch die unbefristete Kostenübernahmeerklärung der Beklagten sei eine Umkehr der Beweislast eingetreten; hieran habe sich auch nach der Entscheidung des Großen Senats (GS) des Bundessozialgerichts (BSG) vom 25.9.2007 - GS 1/06 - nichts geändert.a) Wie der erkennende Senat mit Urteilen vom 10.4.2008 (…- B 3 KR 19/05 R - ua, KH 2008, 1229, zur Veröffentlichung in BSGE und SozR vorgesehen) in Anlehnung an die Entscheidung des GS des BSG vom 25.9.2007 (- GS 1/06 -, BSGE 99, 111, zur Veröffentlichung in SozR vorgesehen) entschieden hat, ist die Beurteilung der Krankenhausbehandlungsbedürftigkeit durch den verantwortlichen Krankenhausarzt im Abrechnungsstreit zwischen Krankenhaus und Krankenkasse immer daraufhin zu überprüfen, ob nach den objektiven medizinischen Befunden und wissenschaftlichen Erkenntnissen zum Zeitpunkt der Behandlung und dem damals verfügbaren Wissens- und Kenntnisstand des Krankenhausarztes - ex ante - eine Krankenhausbehandlung erforderlich war, seine Beurteilung also den medizinischen Richtlinien, Leitlinien und Standards entsprach und nicht im Widerspruch zur allgemeinen oder besonderen ärztlichen Erfahrung stand (BSG…, Urteil vom 10.4.2008 - B 3 KR 19/05 R -,aaO, RdNr 41).
- BSG, 13.05.2004 - B 3 KR 18/03 R
Krankenversicherung - Krankenhausbehandlungsbedürftigkeit - Vormundschaftsgericht …
Auszug aus BSG, 20.11.2008 - B 3 KN 4/08 KR R
Die Klägerin hat den Zahlungsanspruch zudem mit 651, 24 Euro konkret beziffert (zur Notwendigkeit der Bezifferung einer Vergütungsklage vgl BSGE 92, 300 = SozR 4-2500 § 39 Nr. 2, jeweils RdNr 6).Deshalb ist hier - soweit erforderlich - allein auf die insoweit maßgebliche Pflegesatzvereinbarung zurückzugreifen (vgl BSGE 92, 300 = SozR 4-2500 § 39 Nr. 2, jeweils RdNr 8;… BSG SozR 4-2500 § 109 Nr. 1 RdNr 8).
- BSG, 13.12.2001 - B 3 KR 11/01 R
Krankenversicherung - Leistungen - Krankenhausbehandlung - …
Auszug aus BSG, 20.11.2008 - B 3 KN 4/08 KR R
Denn mit einer vorbehaltslosen Kostenübernahmeerklärung werden bestimmte und den Vergütungsanspruch eines Krankenhauses begründende Voraussetzungen bestätigt mit der Folge, dass die Krankenkasse mit bekannten oder zumindest erkennbaren Einwendungen ausgeschlossen ist (vgl BSGE 89, 104, 106 = SozR 3-2500 § 112 Nr. 2 S 12 f).Die Annahme eines Rechtsmissbrauchs durch die Krankenkasse ist aber auf gravierende Fälle vertragswidrigen Verhaltens zu beschränken; der erkennende Senat hat eine solche Konstellation bislang nur einmal angenommen (BSGE 89, 104 = SozR 3-2500 § 112 Nr. 2 - "Berliner Fälle";… vgl auch BSG SozR 4-2500 § 112 Nr. 6 RdNr 13).
- LSG Sachsen-Anhalt, 16.01.2008 - L 4 KN 92/04
Auszug aus BSG, 20.11.2008 - B 3 KN 4/08 KR R
Auf die Revision der Klägerin wird das Urteil des Landessozialgerichts Sachsen-Anhalt vom 16. Januar 2008 - L 4 KN 92/04 KR - aufgehoben und der Rechtsstreit zur erneuten Verhandlung und Entscheidung an das Landessozialgericht zurückverwiesen.das Urteil des Landessozialgerichts Sachsen-Anhalt vom 16.1.2008 - L 4 KN 92/04 KR - und das Urteil des Sozialgerichts Halle vom 7.10.2004 zu ändern und die Beklagte zu verurteilen, an sie 651, 24 Euro nebst 4 % Zinsen ab dem 29.10.2002 zu zahlen.
- BFH, 15.02.1989 - X R 16/86
Beweiswürdigung - Schätzung
Auszug aus BSG, 20.11.2008 - B 3 KN 4/08 KR R
Zwar muss das Gericht auch bei Verletzung verfahrensrechtlicher Mitwirkungspflichten ermitteln, jedoch gilt dies nicht uneingeschränkt: Unabhängig von der erst mit Wirkung vom 1.4.2008 eingeführten Regelung des § 106a SGG (…vgl dazu Hauck, jurisPR-SozR 17/2008 Anm 4) verringern sich die Anforderungen an die Amtsermittlungspflicht, wenn ein Beteiligter seinen Mitwirkungspflichten nicht nachgekommen ist (…vgl BSG SozR 4-1500 § 144 Nr. 1 RdNr 10; BFHE 156, 38;… aus der Literatur zB: Leitherer, aaO, § 103 RdNr 16 mwN;… Kopp/Schenke, VwGO, 15. Aufl 2007, § 86 RdNr 12 mwN). - BSG, 22.07.2004 - B 3 KR 20/03 R
Krankenversicherung - Krankenhausbehandlung - Notwendigkeit - Dauer - Überprüfung …
- BSG, 28.02.2007 - B 3 KR 12/06 R
Verpflichtung des Krankenhauses zur Herausgabe medizinischer Unterlagen an den …
- BVerfG, 30.04.2003 - 1 PBvU 1/02
Rechtsschutz gegen den Richter I
- LSG Sachsen-Anhalt, 16.01.2008 - L 4 KN 44/04
- BSG, 24.10.1957 - 10 RV 945/55
Fürsorge und Versorgung nach dem Wehrmachtfürsorge- und Versorgungsgesetz (WFVG) …
- BSG, 11.12.1969 - GS 2/68
Ermittlung der Arbeitsmöglichkeiten - Maßgebliche Kriterien für die Beurteilung …
- BVerfG, 29.05.1991 - 1 BvR 1383/90
Verletzung des Anspruchs auf rechtliche Gehör bei Überspannung der Anforderungen …
- BSG, 12.05.2005 - B 3 KR 18/04 R
Krankenhaus - stationäre Behandlung eines Frühgeborenen - keine Abrechnung der …
- BSG, 13.08.1986 - 9a RV 44/85
Belehrungspflicht - Psychiatrische Untersuchung
- BSG, 24.01.2008 - B 3 KR 6/07 R
Versorgungsauftrag eines Krankenhauses, Einschränkungen im Abrechnungsverfahren …
- BSG, 16.05.2012 - B 3 KR 14/11 R
(Krankenversicherung - Krankenhaus - Medizinischer Dienst der Krankenversicherung
Vielmehr erlegt § 275 Abs. 1 Nr. 1 SGB V den Krankenkassen gerade die Pflicht auf, bei Zweifeln über die Erbringung von Leistungen, insbesondere zur Prüfung von Voraussetzungen, Art und Umfang, sowie bei Auffälligkeiten zur Prüfung der ordnungsgemäßen Abrechnung eine gutachtliche Stellungnahme des MDK einzuholen (vgl BSG SozR 4-2500 § 109 Nr. 16 RdNr 18;… ebenso BSGE 102, 181 = SozR 4-2500 § 109 Nr. 15, RdNr 32) .Vergleichbar sind der erkennende 3. Senat ebenso wie der 1. Senat des BSG übereinstimmend davon ausgegangen, dass Verstöße gegen verfahrensrechtliche Mitwirkungspflichten auf Seiten des Krankenhauses die gerichtliche Amtsermittlungspflicht zu dessen Lasten beschränken können (BSG SozR 4-2500 § 109 Nr. 16 RdNr 35;… BSGE 102, 181 = SozR 4-2500 § 109 Nr. 15, RdNr 24 ff) .
- BGH, 26.02.2013 - VI ZR 359/11
Übergang des Anspruchs des verstorbenen Pflegeheimbewohners auf Einsicht in die …
Darüber hinaus ist zu berücksichtigen, dass dem Träger der gesetzlichen Krankenversicherung ein nicht unerheblicher Teil der in der Pflegedokumentation enthaltenen sensiblen Gesundheitsdaten seines Versicherten (ärztliche Diagnose, Behandlungsweise, Verordnungen) aufgrund der Erbringung von Leistungen bereits bekannt ist, so dass dessen Geheimhaltungsinteresse entsprechend reduziert ist (vgl. zur Datenübermittlung von den Leistungserbringern an die Krankenkassen: §§ 106, 106a Abs. 1, 3, §§ 275, 277, 284, 294 ff., 301 SGB V sowie BSGE 90, 1; BSG SozR 4-2500 § 109 Nr. 16, Rn. 18 ff.;… Katzenmeier in Laufs/Katzenmeier/Lipp, aaO, Rn. 21). - BSG, 16.05.2013 - B 3 KR 32/12 R
Krankenversicherung - Krankenhaus - stationärer Aufenthalt innerhalb der …
Das BSG ist in der Vergangenheit von einer Auffälligkeit iS des § 275 Abs. 1 Nr. 1 Halbs 2 SGB V dann ausgegangen, wenn ein Versicherter an einem Montagmorgen entlassen wurde (…BSGE 102, 181 = SozR 4-2500 § 109 Nr. 15, RdNr 32 f; SozR 4-2500 § 109 Nr. 16 RdNr 21) , wenn eine falsche Hauptdiagnose der Kodierung durch das Krankenhaus zugrunde lag (…BSGE 106, 214 = SozR 4-2500 § 275 Nr. 3, RdNr 14 f) oder wenn der Versicherte am Tag nach seiner Entlassung innerhalb der oberen Grenzverweildauer erneut stationär aufgenommen werden musste (…Urteil vom 13.11.2012 - B 1 KR 24/11 R - zur Veröffentlichung in BSGE und SozR 4 vorgesehen, RdNr 21) .In derartigen Fällen hat der Senat bislang rechtsmissbräuchliches Vorgehen der Krankenkasse stets verneint (…BSG SozR 4-2500 § 112 Nr. 6 RdNr 14; BSG SozR 4-2500 § 109 Nr. 16 RdNr 15;… vgl auch BSGE 102, 181 = SozR 4-2500 § 109 Nr. 15, RdNr 38) .
- BSG, 13.11.2012 - B 1 KR 24/11 R
Krankenversicherung - Krankenhaus - Übermittlung der Behandlungsdaten an den …
bis 3.5.2007 an den Beigeladenen ergibt sich aus § 276 Abs. 2 S 1 Halbs 2 SGB V (idF durch Art. 3 Nr. 7 Buchst b Gesetz zur Änderung von Vorschriften des Sozialgesetzbuchs über den Schutz der Sozialdaten sowie zur Änderung anderer Vorschriftenvom 13.6.1994, BGBl I 1229;… vgl BSGE 102, 181 = SozR 4-2500 § 109 Nr. 15, RdNr 35; BSG SozR 4-2500 § 109 Nr. 16 RdNr 20;… BSGE 98, 142 = SozR 4-2500 § 276 Nr. 1, RdNr 14 ff) . Die Klägerin erteilte auch innerhalb der sechswöchigen Ausschlussfrist des § 275 Abs. 1c S 2 SGB V (…vgl dazu BSG Urteil vom 16.5.2012 - B 3 KR 12/11 R - Juris RdNr 16, zur Veröffentlichung in SozR 4-2500 § 275 Nr. 5 vorgesehen;… BSG Urteil vom 16.5.2012 - B 3 KR 14/11 R - Juris RdNr 17, zur Veröffentlichung in BSGE und SozR 4-2500 § 109 Nr. 24 vorgesehen;… SozR 4-2500 § 275 Nr. 4 RdNr 15;… BSGE 102, 181 = SozR 4-2500 § 109 Nr. 15, RdNr 37; SozR 4-2500 § 109 Nr. 16 RdNr 16) dem Beigeladenen den Prüfauftrag (Eingang der Rechnung des Beklagten bei der Klägerin am 29.5.2007, Prüfauftrag erteilt mit Schreiben der Klägerin vom 5.6.2007) .
Denn im Gegensatz zu dem vorläufigen Charakter des begünstigenden Honorarbescheids, dessen Vorläufigkeit der Vertragsarzt nicht selbst beseitigen kann, haben die Krankenhäuser im Gleichordnungsverhältnis die Möglichkeit, bei Nicht- oder Teilzahlung der abgerechneten Vergütung auf Leistung der (Rest-)Vergütung zu klagen (zu bundesrechtlich zulässigen Einbehalten von geforderten Vergütungen vgl BSG SozR 4-2500 § 109 Nr. 16 RdNr 18;… BSG SozR 4-2500 § 112 Nr. 3 RdNr 6) .
- BSG, 30.06.2009 - B 1 KR 24/08 R
Krankenhaus - Vergütung im Fallpauschalensystem nur für erforderliche stationäre …
§ 275 Abs. 1 Nr. 1 SGB V erlegt den KKn die gesetzliche Pflicht auf, bei Erbringung von Leistungen, insbesondere zur Prüfung von Voraussetzungen, Art und Umfang der Leistung, sowie bei Auffälligkeiten zur Prüfung der ordnungsgemäßen Abrechnung eine gutachtliche Stellungnahme des MDK einzuholen; die Funktion des MDK nimmt in der hier betroffenen knappschaftlichen Krankenversicherung der SMD wahr (vgl dazu näher BSG…, Urteil vom 16.12.2008 - B 1 KN 3/08 KR R - SozR 4-2500 § 109 Nr. 15 RdNr 32 mwN, zur Veröffentlichung auch in BSGE vorgesehen; BSG, Urteil vom 20.11.2008 - B 3 KN 4/08 KR R - SozR 4-2500 § 109 Nr. 16 RdNr 18 mwN).Insoweit gilt der Grundsatz, dass jeder im Rahmen des anzuwendenden Rechts die Beweislast für die Tatsachen trägt, die den von ihm geltend gemachten Anspruch begründen (vgl schon BSGE 6, 70, 72 f; ebenso BSG, Urteil vom 20.11.2008 - B 3 KN 4/08 KR R - SozR 4-2500 § 109 Nr. 16 RdNr 17; entsprechend zB BGH NJW-RR 1992, 1214;… Leitherer in: Meyer-Ladewig/Keller/Leitherer, SGG, 9. Aufl 2008, § 103 RdNr 19a mwN).
- BSG, 17.12.2009 - B 3 KR 12/08 R
Krankenversicherung - Vergütungsanspruch des Krankenhauses gegen die Krankenkasse …
So wie die Krankenkasse auch nach Zahlung der Krankenhausrechnung nachträgliche Korrekturen vornehmen darf (vgl hierzu zuletzt etwa BSG SozR 4-2500 § 109 Nr. 16 RdNr 17 mwN), ist ebenso das Krankenhaus auch noch nach Rechnungsstellung grundsätzlich zur Nachforderung einer offenen Vergütung berechtigt (…so auch die Fallgestaltung im Urteil vom 18.9.2008 aaO;… ebenso Urteil des 1. Senats des BSG vom 8.9.2009 - B 1 KR 11/09 R - SozR 4-2500 § 109 Nr. 19 RdNr 16).Zudem hat der erkennende Senat den Grundsatz der Beschleunigung in Abrechnungsverfahren (…vgl SozR 4-2500 § 33 Nr. 14 RdNr 13 mwN) auch schon früher immer betont und die Regelung des § 275 Abs. 1c Satz 3 SGB V als besonderen Ausdruck des Beschleunigungsgebots angesehen (vgl SozR 4-2500 § 109 Nr. 16 RdNr 16).
So wie die Krankenkasse auch nach Zahlung der Krankenhausrechnung nachträgliche Korrekturen vornehmen darf (vgl hierzu zuletzt etwa BSG SozR 4-2500 § 109 Nr. 16 RdNr 17 mwN), ist ebenso das Krankenhaus auch noch nach Rechnungsstellung grundsätzlich zur Nachforderung einer offenen Vergütung berechtigt (…so auch die Fallgestaltung im Urteil vom 18.9.2008 aaO;… ebenso Urteil des 1. Senats des BSG vom 8.9.2009 - B 1 KR 11/09 R - SozR 4-2500 § 109 Nr. 19 RdNr 16).
Zudem hat der erkennende Senat den Grundsatz der Beschleunigung in Abrechnungsverfahren (…vgl SozR 4-2500 § 33 Nr. 14 RdNr 13 mwN) auch schon früher immer betont und die Regelung des § 275 Abs. 1c Satz 3 SGB V als besonderen Ausdruck des Beschleunigungsgebots angesehen (vgl SozR 4-2500 § 109 Nr. 16 RdNr 16).
- BSG, 22.11.2012 - B 3 KR 1/12 R
Krankenversicherung - Krankenhaus - Ausschluss der Nachforderung der restlichen …
So wie die Krankenkasse auch nach Bezahlung der Krankenhausrechnung nachträgliche Korrekturen vornehmen darf (BSG SozR 4-2500 § 109 Nr. 16 RdNr 17 mwN) , ist ebenso das Krankenhaus noch nach Rechnungsstellung grundsätzlich zur Nachforderung einer offenen Vergütung berechtigt (…so auch die Fallgestaltung im Urteil vom 18.9.2008, aaO;… ebenso Urteil des 1. Senats des BSG vom 8.9.2009 - B 1 KR 11/09 R - SozR 4-2500 § 109 Nr. 19 RdNr 16) . - BSG, 19.06.2018 - B 2 U 9/17 R
Versicherungspflicht in der gesetzlichen Unfallversicherung als selbstständige …
Diese Beschränkungen des Leistungsrechts im Recht der GKV (…s nur BSG vom 1.7.2014 - B 1 KR 62/12 R - BSGE 116, 138 = SozR 4-2500 § 12 Nr. 4, RdNr 18;… BSG vom 1.7.2014 - B 1 KR 15/13 R - BSGE 116, 153 = SozR 4-2500 § 137 Nr. 4, RdNr 11;… BSG vom 14.10.2014 - B 1 KR 27/13 R - BSGE 117, 82 = SozR 4-2500 § 109 Nr. 40, RdNr 23; BSG vom 7.5.2013 - B 1 KR 53/12 R - Juris RdNr 19;… BSG vom 3.7.2012 - B 1 KR 6/11 R - BSGE 111, 137 = SozR 4-2500 § 13 Nr. 25, RdNr 16;… BSG vom 22.6.2010 - B 1 KR 1/10 R - BSGE 106, 214 = SozR 4-2500 § 275 Nr. 3; BSG vom 20.11.2008 - B 3 KN 4/08 KR R - SozR 4-2500 § 275 Nr. 2;… BSG vom 13.11.2012 - B 1 KR 10/12 R - SozR 4-2500 § 275 Nr. 6;… BSG vom 21.3.2013 - B 3 KR 2/12 R - BSGE 113, 167, 173 = SozR 4-2500 § 137c Nr. 6 S 23, 29;… BSG vom 13.11.2012 - B 1 KR 24/11 R - BSGE 112, 141, 150 = SozR 4-2500 § 275 Nr. 8 S 29, 39;… BSG vom 7.11.2006 - B 1 KR 24/06 R - BSGE 97, 190 = SozR 4-2500 § 27 Nr. 12, RdNr 12;… zur Bedeutung des Wirtschaftlichkeitsgebots im Vertragsarztrecht BSG vom 19.6.1996 - 6 RKa 40/95 - BSGE 78, 278, 283 = SozR 3-2500 § 106 Nr. 35 S 193, 198; BSG vom 28.4.2004 - B 6 KA 24/03 R - MedR 2004, 577;… vgl auch BSG vom 15.12.1987 - 6 RKa 19/87 - BSGE 63, 6, 8 = SozR 2200 § 368n Nr. 52 S 178, 179 f) sind nicht übertragbar auf die GUV. - BSG, 30.08.2010 - B 4 AS 70/09 R
Grundsicherung für Arbeitsuchende - Vermögensberücksichtigung - dinglich …
Die Feststellungen des LSG zur Verwertbarkeit sind auch unter Verstoß gegen die Amtsermittlungspflicht (§ 103 SGG) zustande gekommen, weil es zur Klärung der Frage, ob und ggf mit welchem Gegenwert der Kläger die Verwertungsmöglichkeiten der Veräußerung und Beleihung perspektivisch innerhalb eines Zeitraums von sechs Monaten ab Antragstellung hätte realisieren können, nicht von den Ermittlungsmöglichkeiten Gebrauch gemacht hat, die vernünftigerweise zur Verfügung stehen (BSGE 30, 192, 205; BSG Urteil vom 20.11.2008 - B 3 KN 4/08 KR R, SozR 4-2500 § 109 Nr. 16 RdNr 26) . - BSG, 18.07.2013 - B 3 KR 21/12 R
Krankenversicherung - Krankenhaus - Abrechnungsprüfung - zeitnahe Durchführung - …
Das BSG ist in der Vergangenheit von einer Auffälligkeit iS des § 275 Abs. 1 Nr. 1 Halbs 2 SGB V dann ausgegangen, wenn ein Versicherter an einem Montagmorgen entlassen wurde (BSGE 102, 181 = SozR 4-2500 § 109 Nr. 15, RdNr 32 f, SozR 4-2500 § 109 Nr. 16 RdNr 21) , wenn eine falsche Hauptdiagnose der Kodierung durch das Krankenhaus zugrunde lag (…BSGE 106, 214 = SozR 4-2500 § 275 Nr. 3, RdNr 14 f) oder wenn der Versicherte am Tag nach seiner Entlassung innerhalb der oberen Grenzverweildauer erneut stationär aufgenommen werden musste (…BSGE 112, 141 = SozR 4-2500 § 275 Nr. 8, RdNr 21) .Der Senat hat weiter stets betont, dass den landesvertraglichen Regelungen iS von § 112 Abs. 2 S 1 Nr. 1 und 2 SGB V ebenfalls ein generelles Gebot zur zügigen Abwicklung aller verwaltungsmäßigen Vorgänge innewohnt (…BSG SozR 4-2500 § 112 Nr. 6, RdNr 13 und 16;… BSG SozR 4-2500 § 33 Nr. 14 RdNr 13; BSG SozR 4-2500 § 109 Nr. 16 RdNr 16) und in § 275 Abs. 1c SGB V nunmehr eine dementsprechende gesetzliche Regelung zu sehen ist (…BSGE 105, 150 = SozR 4-2500 § 109 Nr. 20, RdNr 18; BSG SozR 4-2500 § 109 Nr. 16 RdNr 16) , mit der der Gesetzgeber an diese Vertragspraxis hat anschließen wollen.
Das BSG hat vor diesem Hintergrund bislang stets von einer Differenzierung zwischen dem SMD oder anderen Medizinischen Diensten und dem MDK abgesehen bzw mit dem Hinweis auf § 283 SGB V die für den MDK geltenden Regelungen auch auf diese angewendet (…BSGE 102, 181 = SozR 4-2500 § 109 Nr. 15, RdNr 32; SozR 4-2500 § 109 Nr. 16, RdNr 18;… BSGE 104, 15 = SozR 4-2500 § 109 Nr. 17, RdNr 24) .
- BSG, 01.07.2014 - B 1 KR 48/12 R
Krankenversicherung - Krankenhaus - Anspruch der Krankenkasse auf Herausgabe von …
- BSG, 18.07.2013 - B 3 KR 22/12 R
Krankenversicherung - Vergütungsanspruch des Krankenhauses gegen die Krankenkasse …
- LSG Niedersachsen-Bremen, 13.07.2011 - L 1 KR 501/10
Kostentragung einer nicht erforderlichen Behandlung
- LSG Niedersachsen-Bremen, 22.12.2010 - L 1 KR 141/09
- BSG, 31.01.2017 - B 13 R 33/16 BH
Sozialgerichtsverfahren - Nichtzulassungsbeschwerde - Verfahrensfehler - …
- SG Duisburg, 22.06.2011 - S 7 KR 112/09
Sonstige Angelegenheiten
- SG Aachen, 04.09.2018 - S 14 KR 94/18
Vergütung einer Krankenhausbehandlung ( Beanstandungen rechnerischer oder …
- LSG Mecklenburg-Vorpommern, 18.10.2018 - L 6 KR 72/14
Krankenversicherung - Krankenhaus - objektive Beweislast für die Erforderlichkeit …
- LSG Baden-Württemberg, 12.08.2011 - L 4 KR 5345/09
- LSG Mecklenburg-Vorpommern, 18.10.2018 - L 6 KR 62/13
Krankenversicherung - Krankenhausbehandlung - objektive Beweislast für die …
- LSG Baden-Württemberg, 09.03.2011 - L 5 KR 3136/09
- SG Aachen, 14.05.2019 - S 13 KR 533/18
Erstattung der in einem Krankenhausbehandlungsfall gezahlten Aufwandspauschale
- SG Berlin, 01.10.2015 - S 72 KR 2210/13
Krankenversicherung - Krankenhausvergütung - Voraussetzungen des § 5 Abs 1 Nr 13 …
- LSG Berlin-Brandenburg, 13.12.2018 - L 1 KR 31/16
- LSG Sachsen, 16.05.2012 - L 1 KR 115/10
Vergütung stationärer Krankenhausbehandlung nach dem DRG-System; Hemmung der …
- LSG Berlin-Brandenburg, 08.06.2011 - L 9 KR 504/08
Stationäre Krankenhausbehandlung - Abgrenzung zu stationärer …
- LSG Hessen, 28.06.2012 - L 1 KR 347/10
Krankenversicherung - Krankenhaus - Vergütungsforderung - kein Abschlag bei …
- SG Aachen, 18.07.2017 - S 13 KR 159/17
- SG Aachen, 14.03.2017 - S 13 KR 487/16
Erstattung der in einem Krankenhausbehandlungsfall gezahlten Aufwandspauschale
- SG Stuttgart, 28.10.2010 - S 10 KR 4227/08
Krankenversicherung - Versäumung der Frist zur Einleitung des MDK-Prüfverfahren …
- BSG, 03.06.2020 - B 3 KR 36/19 B
Retaxierungen von Apothekenleistungen
- LSG Berlin-Brandenburg, 29.03.2019 - L 1 KR 101/17
Voraussetzungen des Vergütungsanspruchs des Krankenhauses für eine erforderliche …
- LSG Nordrhein-Westfalen, 09.09.2009 - L 16 KR 7/09
Klage eines Krankenhauses auf Zahlung der vollständigen Behandlungskosten eines …
- LSG Niedersachsen-Bremen, 26.11.2019 - L 4 KR 25/16
- SG Aachen, 10.07.2018 - S 14 KR 515/17
Erstattungsanspruch der Krankenkasse von gezahlten Aufwandspauschalen auf …
- LSG Hessen, 17.09.2015 - L 8 KR 115/15
Vergütung einer stationären Behandlung
- SG Aachen, 22.08.2017 - S 13 KR 164/17
- SG Aachen, 14.03.2017 - S 13 KR 436/16
Anspruch einer Krankenkasse auf Erstattung von in 29 Krankenhausbehandlungsfällen …
- LSG Schleswig-Holstein, 25.01.2022 - L 10 KR 128/17
Krankenversicherung - Prüfung der Krankenhausbehandlungsbedürftigkeit durch den …
- BSG, 26.03.2020 - B 3 P 14/19 B
Gewährung von Leistungen nach Pflegestufe I
- SG Aachen, 25.04.2017 - S 13 KR 490/16
Erstattung der in einem Krankenhausbehandlungsfall gezahlten Aufwandspauschale
- LSG Berlin-Brandenburg, 17.12.2014 - L 9 KR 324/12
Vollstationäre Krankenhausbehandlung - DRG-System - geriatrische …
- SG Aachen, 25.04.2017 - S 13 KR 479/16
Erstattung einer Aufwandspauschale á 300,00 EUR im Rahmen mehrerer …
- LSG Niedersachsen-Bremen, 15.05.2015 - L 1/4 KR 74/13
Verspätete Geltendmachung von Krankenhausbehandlungskosten
- SG Köln, 16.08.2011 - S 29 KR 1075/10
Krankenversicherung
- LSG Berlin-Brandenburg, 28.07.2010 - L 9 KR 244/06
Vergütung von Krankenhausleistungen; Bundesweiter Fallpauschalen-Katalog; …
- SG Köln, 12.10.2017 - S 23 KR 617/14
- SG Aachen, 25.04.2017 - S 13 KR 485/16
Erstattung der in einem Krankenhausbehandlungsfall gezahlten Aufwandspauschale; …
- SG Berlin, 20.11.2014 - S 72 KR 2300/11
Krankenversicherung - Krankenhaus - Beweislast hinsichtlich des Bestehens einer …
- LSG Niedersachsen-Bremen, 30.04.2015 - L 1/4 KR 74/13
Krankenversicherung - Krankenhaus - Nachforderung für stationär erbrachte …
- LSG Niedersachsen-Bremen, 12.02.2018 - L 7 AS 434/17
Amtsermittlung; Amtsermittlungsgrundsatz; Darstellung; Obliegenheit; …
- SG Hannover, 01.03.2013 - S 2 KR 657/12
Anspruch eines Klinikums auf Vergütung für Leistungen stationärer …
- SG Hannover, 01.03.2013 - S 2 KR 575/12
- VG Berlin, 18.01.2012 - 21 K 380.09
Rückzahlung von Rettungsdienstgebühren
- LSG Mecklenburg-Vorpommern, 06.10.2022 - L 6 KR 68/16
Krankenversicherung - Krankenhausbehandlung - Durchführung einer …
- SG Neuruppin, 24.11.2015 - S 20 KR 161/10
Ausschluss von Einwendungen gegen den Vergütungsanspruch des Krankenhauses bei …
- SG Osnabrück, 04.04.2013 - S 13 KR 464/12
Krankenversicherung - Anspruch eines Krankenhauses auf Vergütung einer Behandlung …
- SG Aachen, 11.01.2011 - S 13 KR 55/10
Krankenversicherung
- LSG Berlin-Brandenburg, 28.03.2019 - L 1 KR 101/17
Stationäre Behandlungsnotwendigkeit - ambulante Operationen - Prüfverfahren
- LSG Hessen, 14.12.2016 - L 6 AS 531/14
- LSG Saarland, 16.02.2011 - L 2 KR 51/08
Krankenversicherung - Vergütung von Krankenhausleistungen nach dem DRG-System - …
- LSG Niedersachsen-Bremen, 22.12.2010 - L 1 KR 381/09
- LSG Baden-Württemberg, 17.11.2021 - L 8 SB 1245/20
- SG Köln, 30.10.2020 - S 23 KR 89/20
- LSG Niedersachsen-Bremen, 01.12.2016 - L 10 SB 30/14
- SG Dortmund, 22.07.2011 - S 8 KR 140/09
Krankenversicherung
- SG Dortmund, 22.07.2011 - S 8 KR 298/10
Krankenversicherung
- SG Gelsenkirchen, 09.02.2018 - S 31 AS 2856/14
Voraussetzungen der Gewährung von Leistungen nach dem Sozialgesetzbuch Zweites …
- SG Hannover, 29.11.2011 - S 44 KR 961/10
- SG Hannover, 25.01.2010 - S 19 KR 92/09