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   BSG, 30.06.2009 - B 1 KR 24/08 R   

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BSG, 30.06.2009 - B 1 KR 24/08 R (https://dejure.org/2009,1862)
BSG, Entscheidung vom 30.06.2009 - B 1 KR 24/08 R (https://dejure.org/2009,1862)
BSG, Entscheidung vom 30. Juni 2009 - B 1 KR 24/08 R (https://dejure.org/2009,1862)
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Volltextveröffentlichungen (7)

  • Sozialgerichtsbarkeit.de

    Krankenversicherung

  • lexetius.com

    Krankenhaus - Vergütung im Fallpauschalensystem nur für erforderliche stationäre Krankenhausbehandlung - Berechtigung der Krankenkasse zur Kürzung der Fallpauschalenvergütung bei Unterschreitung der unteren Grenzverweildauer - Beweislast für die Erforderlichkeit der ...

  • openjur.de

    Krankenhaus; Vergütung im Fallpauschalensystem nur für erforderliche stationäre Krankenhausbehandlung; Berechtigung der Krankenkasse zur Kürzung der Fallpauschalenvergütung bei Unterschreitung der unteren Grenzverweildauer; Beweislast für die Erford ...

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Verfahrensgang

Papierfundstellen

  • BSGE 104, 15
  • BSGE 105, 15
  • NZS 2010, 500 (Ls.)
 
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Wird zitiert von ... (400)Neu Zitiert selbst (22)

  • BSG, 16.12.2008 - B 1 KN 1/07 KR R

    Krankenversicherung - Abhängigkeit des Vergütungsanspruchs des Krankenhauses von

    Auszug aus BSG, 30.06.2009 - B 1 KR 24/08 R
    Die Klage eines KH-Trägers wie der Klägerin auf Zahlung der Behandlungskosten eines Versicherten gegen eine Krankenkasse (KK) wie die Beklagte ist ein sog Beteiligtenstreit im Gleichordnungsverhältnis, in dem eine Regelung durch Verwaltungsakt nicht in Betracht kommt, kein Vorverfahren durchzuführen und keine Klagefrist zu beachten ist (vgl BSGE 90, 1 f = SozR 3-2500 § 112 Nr. 3; Bundessozialgericht [BSG], Urteil vom 10.4. 2008 - B 3 KR 19/05 R - BSGE 100, 164 = SozR 4-2500 § 39 Nr. 12, jeweils RdNr 10; BSG, Urteil vom 16.12.2008 - B 1 KN 1/07 KR R - SozR 4-2500 § 109 Nr. 13 RdNr 9 mwN, zur Veröffentlichung auch in BSGE vorgesehen).

    Die Zahlungsverpflichtung einer KK entsteht - unabhängig von einer Kostenzusage - unmittelbar mit der Inanspruchnahme der Leistung durch den Versicherten, wenn die Versorgung in einem zugelassenen KH durchgeführt wird und iS von § 39 Abs. 1 Satz 2 SGB V erforderlich ist (vgl BSG, Urteil vom 16.12.2008 - B 1 KN 1/07 KR R - SozR 4-2500 § 109 Nr. 13 RdNr 11, zur Veröffentlichung auch in BSGE vorgesehen; BSG, Urteil vom 16.12.2008 - B 1 KN 3/08 KR R - SozR 4-2500 § 109 Nr. 15 RdNr 15, zur Veröffentlichung auch in BSGE vorgesehen; vgl auch BSG, Urteil vom 16.12.2008 - B 1 KR 10/08 R - SozR 4-2500 § 109 Nr. 14 RdNr 13).

    Insoweit gilt im Ergebnis nichts anderes als bei früheren Abrechnungen nach der BPflV (vgl dazu BSG, Urteil vom 16.12.2008 - B 1 KN 1/07 KR R - SozR 4-2500 § 109 Nr. 13 RdNr 10 ff, 15 ff, zur Veröffentlichung auch in BSGE vorgesehen; BSG, Urteil vom 16.12.2008 - B 1 KN 3/08 KR R - SozR 4-2500 § 109 Nr. 15 RdNr 13 ff, zur Veröffentlichung auch in BSGE vorgesehen).

    KH-Behandlungsbedürftigkeit ist ein Krankheitszustand, dessen Behandlung den Einsatz der besonderen Mittel eines KH erforderlich macht (vgl BSGE 92, 300, 305 = SozR 4-2500 § 39 Nr. 2; BSGE 94, 161 = SozR 4-2500 § 39 Nr. 4, jeweils RdNr 13; BSG, Urteil vom 16.12.2008 - B 1 KN 1/07 KR R - SozR 4-2500 § 109 Nr. 13 RdNr 15 mwN, zur Veröffentlichung auch in BSGE vorgesehen).

    Es ist vielmehr eine Gesamtbetrachtung vorzunehmen, bei der den mit Aussicht auf Erfolg angestrebten Behandlungszielen und den vorhandenen Möglichkeiten einer vorrangigen ambulanten Behandlung entscheidende Bedeutung zukommen (vgl BSG, Urteil vom 16.12.2008 - B 1 KN 1/07 KR R - SozR 4-2500 § 109 Nr. 13 RdNr 16 mwN, zur Veröffentlichung auch in BSGE vorgesehen).

    Ermöglicht es der Gesundheitszustand des Patienten, das Behandlungsziel durch andere Maßnahmen, insbesondere durch ambulante Behandlung einschließlich häuslicher Krankenpflege, zu erreichen, so besteht kein Anspruch auf stationäre Behandlung (vgl BSG, Urteil vom 16.12.2008 - B 1 KN 1/07 KR R - SozR 4-2500 § 109 Nr. 13 RdNr 17 mwN, zur Veröffentlichung auch in BSGE vorgesehen).

  • BSG, 25.09.2007 - GS 1/06

    Krankenversicherung - Voraussetzungen für Gewährung von vollstationärer

    Auszug aus BSG, 30.06.2009 - B 1 KR 24/08 R
    Die Leistung des KH ist nämlich zur Erfüllung des Leistungsanspruchs des Versicherten bestimmt (vgl BSG, Großer Senat, BSGE 99, 111 = SozR 4-2500 § 39 Nr. 10, jeweils RdNr 10).

    Denn nach der Rechtsprechung des Großen Senats des BSG (vgl BSGE 99, 111 = SozR 4-2500 § 39 Nr. 10, jeweils RdNr 28 f) obliegt die Entscheidung über den Anspruch des Versicherten auf vollstationäre KH-Behandlung allein der KK und im Streitfall dem Gericht, ohne dass diese an die Einschätzung des KH oder seiner Ärzte gebunden sind (vgl zum Ganzen BSG, Urteil vom 16.12.2008 - B 1 KN 3/08 KR R - SozR 4-2500 § 109 Nr. 15 RdNr 31, zur Veröffentlichung auch in BSGE vorgesehen).

    Auch in dieser Konstellation ist eine Zurücknahme der gerichtlichen Kontroll- und Entscheidungsbefugnis unter Berufung auf einen Einschätzungsvorrang des verantwortlichen KH-Arztes weder vom Gesetz vorgesehen noch von der Sache her erforderlich und deshalb mit dem rechtsstaatlichen Gebot effektiven Rechtsschutzes nicht vereinbar (vgl BSG, Großer Senat, BSGE 99, 111 = SozR 4-2500 § 39 Nr. 10, jeweils RdNr 32).

    Eine Besonderheit besteht lediglich insoweit, als die Berechtigung der KH-Behandlung nicht rückschauend aus der späteren Sicht des Gutachters zu beurteilen ist, sondern zu fragen ist, ob sich die stationäre Aufnahme oder Weiterbehandlung bei Zugrundelegung der für den KH-Arzt nach den Regeln der ärztlichen Kunst im Behandlungszeitpunkt verfügbaren Kenntnisse und Informationen zu Recht als medizinisch notwendig dargestellt hat (vgl BSG, Großer Senat, BSGE 99, 111 = SozR 4-2500 § 39 Nr. 10, jeweils RdNr 33; dem folgend BSG, Urteil vom 16.12.2008 - B 1 KN 3/08 KR R - SozR 4-2500 § 109 Nr. 15 RdNr 22, zur Veröffentlichung auch in BSGE vorgesehen).

    Ob einem Versicherten vollstationäre KH-Behandlung zu gewähren ist, richtet sich allein nach den medizinischen Erfordernissen (vgl BSG, Großer Senat, BSGE 99, 111 = SozR 4-2500 § 39 Nr. 10, jeweils RdNr 15).

  • BSG, 16.12.2008 - B 1 KN 3/08 KR R

    Krankenversicherung - Voraussetzungen für Gewährung von vollstationärer

    Auszug aus BSG, 30.06.2009 - B 1 KR 24/08 R
    Die Zahlungsverpflichtung einer KK entsteht - unabhängig von einer Kostenzusage - unmittelbar mit der Inanspruchnahme der Leistung durch den Versicherten, wenn die Versorgung in einem zugelassenen KH durchgeführt wird und iS von § 39 Abs. 1 Satz 2 SGB V erforderlich ist (vgl BSG, Urteil vom 16.12.2008 - B 1 KN 1/07 KR R - SozR 4-2500 § 109 Nr. 13 RdNr 11, zur Veröffentlichung auch in BSGE vorgesehen; BSG, Urteil vom 16.12.2008 - B 1 KN 3/08 KR R - SozR 4-2500 § 109 Nr. 15 RdNr 15, zur Veröffentlichung auch in BSGE vorgesehen; vgl auch BSG, Urteil vom 16.12.2008 - B 1 KR 10/08 R - SozR 4-2500 § 109 Nr. 14 RdNr 13).

    § 275 Abs. 1 Nr. 1 SGB V erlegt den KKn die gesetzliche Pflicht auf, bei Erbringung von Leistungen, insbesondere zur Prüfung von Voraussetzungen, Art und Umfang der Leistung, sowie bei Auffälligkeiten zur Prüfung der ordnungsgemäßen Abrechnung eine gutachtliche Stellungnahme des MDK einzuholen; die Funktion des MDK nimmt in der hier betroffenen knappschaftlichen Krankenversicherung der SMD wahr (vgl dazu näher BSG, Urteil vom 16.12.2008 - B 1 KN 3/08 KR R - SozR 4-2500 § 109 Nr. 15 RdNr 32 mwN, zur Veröffentlichung auch in BSGE vorgesehen; BSG, Urteil vom 20.11.2008 - B 3 KN 4/08 KR R - SozR 4-2500 § 109 Nr. 16 RdNr 18 mwN).

    Insoweit gilt im Ergebnis nichts anderes als bei früheren Abrechnungen nach der BPflV (vgl dazu BSG, Urteil vom 16.12.2008 - B 1 KN 1/07 KR R - SozR 4-2500 § 109 Nr. 13 RdNr 10 ff, 15 ff, zur Veröffentlichung auch in BSGE vorgesehen; BSG, Urteil vom 16.12.2008 - B 1 KN 3/08 KR R - SozR 4-2500 § 109 Nr. 15 RdNr 13 ff, zur Veröffentlichung auch in BSGE vorgesehen).

    Denn nach der Rechtsprechung des Großen Senats des BSG (vgl BSGE 99, 111 = SozR 4-2500 § 39 Nr. 10, jeweils RdNr 28 f) obliegt die Entscheidung über den Anspruch des Versicherten auf vollstationäre KH-Behandlung allein der KK und im Streitfall dem Gericht, ohne dass diese an die Einschätzung des KH oder seiner Ärzte gebunden sind (vgl zum Ganzen BSG, Urteil vom 16.12.2008 - B 1 KN 3/08 KR R - SozR 4-2500 § 109 Nr. 15 RdNr 31, zur Veröffentlichung auch in BSGE vorgesehen).

    Eine Besonderheit besteht lediglich insoweit, als die Berechtigung der KH-Behandlung nicht rückschauend aus der späteren Sicht des Gutachters zu beurteilen ist, sondern zu fragen ist, ob sich die stationäre Aufnahme oder Weiterbehandlung bei Zugrundelegung der für den KH-Arzt nach den Regeln der ärztlichen Kunst im Behandlungszeitpunkt verfügbaren Kenntnisse und Informationen zu Recht als medizinisch notwendig dargestellt hat (vgl BSG, Großer Senat, BSGE 99, 111 = SozR 4-2500 § 39 Nr. 10, jeweils RdNr 33; dem folgend BSG, Urteil vom 16.12.2008 - B 1 KN 3/08 KR R - SozR 4-2500 § 109 Nr. 15 RdNr 22, zur Veröffentlichung auch in BSGE vorgesehen).

  • BSG, 20.11.2008 - B 3 KN 4/08 KR R

    Krankenversicherung - Abrechnungsstreit zwischen Krankenkasse und Krankenhaus -

    Auszug aus BSG, 30.06.2009 - B 1 KR 24/08 R
    § 275 Abs. 1 Nr. 1 SGB V erlegt den KKn die gesetzliche Pflicht auf, bei Erbringung von Leistungen, insbesondere zur Prüfung von Voraussetzungen, Art und Umfang der Leistung, sowie bei Auffälligkeiten zur Prüfung der ordnungsgemäßen Abrechnung eine gutachtliche Stellungnahme des MDK einzuholen; die Funktion des MDK nimmt in der hier betroffenen knappschaftlichen Krankenversicherung der SMD wahr (vgl dazu näher BSG, Urteil vom 16.12.2008 - B 1 KN 3/08 KR R - SozR 4-2500 § 109 Nr. 15 RdNr 32 mwN, zur Veröffentlichung auch in BSGE vorgesehen; BSG, Urteil vom 20.11.2008 - B 3 KN 4/08 KR R - SozR 4-2500 § 109 Nr. 16 RdNr 18 mwN).

    Insoweit gilt der Grundsatz, dass jeder im Rahmen des anzuwendenden Rechts die Beweislast für die Tatsachen trägt, die den von ihm geltend gemachten Anspruch begründen (vgl schon BSGE 6, 70, 72 f; ebenso BSG, Urteil vom 20.11.2008 - B 3 KN 4/08 KR R - SozR 4-2500 § 109 Nr. 16 RdNr 17; entsprechend zB BGH NJW-RR 1992, 1214; Leitherer in: Meyer-Ladewig/Keller/Leitherer, SGG, 9. Aufl 2008, § 103 RdNr 19a mwN).

  • BSG, 13.05.2004 - B 3 KR 18/03 R

    Krankenversicherung - Krankenhausbehandlungsbedürftigkeit - Vormundschaftsgericht

    Auszug aus BSG, 30.06.2009 - B 1 KR 24/08 R
    Die Klägerin hat den Zahlungsanspruch auch konkret beziffert (vgl zur Notwendigkeit BSGE 83, 254, 263 = SozR 3-2500 § 37 Nr. 1; BSGE 92, 300 = SozR 4-2500 § 39 Nr. 2).

    KH-Behandlungsbedürftigkeit ist ein Krankheitszustand, dessen Behandlung den Einsatz der besonderen Mittel eines KH erforderlich macht (vgl BSGE 92, 300, 305 = SozR 4-2500 § 39 Nr. 2; BSGE 94, 161 = SozR 4-2500 § 39 Nr. 4, jeweils RdNr 13; BSG, Urteil vom 16.12.2008 - B 1 KN 1/07 KR R - SozR 4-2500 § 109 Nr. 13 RdNr 15 mwN, zur Veröffentlichung auch in BSGE vorgesehen).

  • BSG, 28.01.1999 - B 3 KR 4/98 R

    Krankenversicherung - Umfang der häuslichen Krankenpflege - Zusammenhang zwischen

    Auszug aus BSG, 30.06.2009 - B 1 KR 24/08 R
    Die Klägerin hat den Zahlungsanspruch auch konkret beziffert (vgl zur Notwendigkeit BSGE 83, 254, 263 = SozR 3-2500 § 37 Nr. 1; BSGE 92, 300 = SozR 4-2500 § 39 Nr. 2).

    Als besonderes Mittel des KH hat die Rechtsprechung des BSG eine apparative Mindestausstattung, geschultes Pflegepersonal und einen jederzeit präsenten oder rufbereiten Arzt herausgestellt (BSGE 59, 116, 117 = SozR 2200 § 184 Nr. 27; BSG SozR 2200 § 184 Nr. 28; BSGE 83, 254, 259 = SozR 3-2500 § 37 Nr. 1; BSG SozR 3-2500 § 109 Nr. 9).

  • BGH, 08.02.1984 - IVb ZR 52/82

    Vollstreckungsgegenklage gegen Titel auf wiederkehrende Leistungen; Kürzung des

    Auszug aus BSG, 30.06.2009 - B 1 KR 24/08 R
    Ist die KK dagegen - wie hier - vertraglich zur Zahlung kurze Zeit nach Rechnungseingang verpflichtet, genügt es zur Vermeidung eines Beweislastwechsels im Erstattungsstreit, dass die Zahlung der KK lediglich "unter dem Vorbehalt medizinischer Überprüfung" erfolgt (vgl ähnlich zur Beweislast für den Bereicherungsanspruch des aufgrund einer Gewährleistungsbürgschaft auf erstes Anfordern zur Zahlung verpflichtet gewesenen Bürgen: BGH NJW 1989, 1606; vgl auch BGH NJW 1984, 2826 mwN).
  • BSG, 11.04.2002 - B 3 KR 24/01 R

    Revisionsverfahren - gleichzeitige Geltendmachung - Erstattungsanspruch wegen

    Auszug aus BSG, 30.06.2009 - B 1 KR 24/08 R
    Als besonderes Mittel des KH hat die Rechtsprechung des BSG eine apparative Mindestausstattung, geschultes Pflegepersonal und einen jederzeit präsenten oder rufbereiten Arzt herausgestellt (BSGE 59, 116, 117 = SozR 2200 § 184 Nr. 27; BSG SozR 2200 § 184 Nr. 28; BSGE 83, 254, 259 = SozR 3-2500 § 37 Nr. 1; BSG SozR 3-2500 § 109 Nr. 9).
  • BSG, 12.11.1985 - 3 RK 45/83

    Krankenhauspflege - Notwendigkeit von Krankenhauspflege - Beweisanforderung -

    Auszug aus BSG, 30.06.2009 - B 1 KR 24/08 R
    Als besonderes Mittel des KH hat die Rechtsprechung des BSG eine apparative Mindestausstattung, geschultes Pflegepersonal und einen jederzeit präsenten oder rufbereiten Arzt herausgestellt (BSGE 59, 116, 117 = SozR 2200 § 184 Nr. 27; BSG SozR 2200 § 184 Nr. 28; BSGE 83, 254, 259 = SozR 3-2500 § 37 Nr. 1; BSG SozR 3-2500 § 109 Nr. 9).
  • BSG, 24.10.1957 - 10 RV 945/55

    Fürsorge und Versorgung nach dem Wehrmachtfürsorge- und Versorgungsgesetz (WFVG)

    Auszug aus BSG, 30.06.2009 - B 1 KR 24/08 R
    Insoweit gilt der Grundsatz, dass jeder im Rahmen des anzuwendenden Rechts die Beweislast für die Tatsachen trägt, die den von ihm geltend gemachten Anspruch begründen (vgl schon BSGE 6, 70, 72 f; ebenso BSG, Urteil vom 20.11.2008 - B 3 KN 4/08 KR R - SozR 4-2500 § 109 Nr. 16 RdNr 17; entsprechend zB BGH NJW-RR 1992, 1214; Leitherer in: Meyer-Ladewig/Keller/Leitherer, SGG, 9. Aufl 2008, § 103 RdNr 19a mwN).
  • BGH, 19.01.1983 - VIII ZR 315/81

    Vorbehaltsurteil gegen Bürgen

  • BGH, 09.03.1989 - IX ZR 64/88

    Rückforderungsanspruch des aus einer Bürgschaft auf erstes Anfordern in Anspruch

  • BSG, 16.02.2005 - B 1 KR 18/03 R

    Krankenversicherung - stationäre Krankenhausbehandlung - Versicherte mit schweren

  • BGH, 09.06.1992 - VI ZR 215/91

    Vorrang beantragter Zeugenvernehmung gegenüber Protokollurkunde aus anderem

  • BSG, 12.11.1985 - 3 RK 33/84

    Krankenhauspflege - Unterbringung zur Verwahrung - Kostenerstattung

  • BSG, 09.04.2008 - B 6 KA 34/07 R

    Wirtschaftlichkeitsprüfung - Änderung der materiell-rechtlichen Vorgaben -

  • BSG, 15.05.2002 - B 6 KA 30/00 R

    Vertragsärztliche Vergütung - Neustrukturierung durch Praxis- und Zusatzbudgets -

  • BSG, 23.07.2002 - B 3 KR 64/01 R

    Krankenkasse - Überprüfung der Krankenhausabrechnung - richtige Zuordnung der

  • BSG, 10.04.2008 - B 3 KR 19/05 R

    Krankenversicherung - Prüfung der Notwendigkeit einer vollstationären

  • BSG, 05.11.2003 - B 6 KA 55/02 R

    Wirtschaftlichkeitsprüfung - Kürzung von Honoraren die Bestandteil des

  • BSG, 16.12.2008 - B 1 KR 10/08 R

    Krankenversicherung - Verlegung des Versicherten in ein anderes Krankenhaus -

  • BSG, 28.09.2006 - B 3 KR 23/05 R

    Überprüfung der Notwendigkeit und Dauer einer Krankenhausbehandlung - Auslegung

  • BSG, 19.12.2017 - B 1 KR 19/17 R

    Prozessuales Akteneinsichtsrecht der Krankenkassen in Behandlungsunterlagen

    Die von der Klägerin erhobene (echte) Leistungsklage ist im hier bestehenden Gleichordnungsverhältnis zulässig (stRspr, vgl zB BSGE 102, 172 = SozR 4-2500 § 109 Nr. 13, RdNr 9; BSGE 104, 15 = SozR 4-2500 § 109 Nr. 17, RdNr 12) , jedoch unbegründet.
  • BSG, 25.10.2016 - B 1 KR 22/16 R

    Krankenversicherung - Aufwandspauschale - Überprüfung der Krankenhausrechnung auf

    Die von der Klägerin erhobene (echte) Leistungsklage ist im hier bestehenden Gleichordnungsverhältnis zulässig (stRspr, zB BSGE 102, 172 = SozR 4-2500 § 109 Nr. 13, RdNr 9; BSGE 104, 15 = SozR 4-2500 § 109 Nr. 17, RdNr 12) .
  • BSG, 19.12.2017 - B 1 KR 18/17 R

    Abrechnung einer Entwöhnungsbehandlung nach Beatmung

    Der klagenden Krankenhausträgerin steht der im Gleichordnungsverhältnis zulässigerweise mit der (echten) Leistungsklage (stRspr, vgl zB BSGE 102, 172 = SozR 4-2500 § 109 Nr. 13, RdNr 9 mwN; BSGE 104, 15 = SozR 4-2500 § 109 Nr. 17, RdNr 12) verfolgte Vergütungsanspruch aus der Behandlung anderer Versicherter zu (dazu 1.).

    a) Die Zahlungsverpflichtung einer KK entsteht - unabhängig von einer Kostenzusage - unmittelbar mit Inanspruchnahme der Leistung durch den Versicherten kraft Gesetzes, wenn die Versorgung - wie hier - in einem zugelassenen Krankenhaus durchgeführt wird und iS von § 39 Abs. 1 S 2 SGB V erforderlich und wirtschaftlich ist (stRspr, vgl zB BSGE 102, 172 = SozR 4-2500 § 109 Nr. 13, RdNr 11; BSGE 104, 15 = SozR 4-2500 § 109 Nr. 17, RdNr 15; BSGE 109, 236 = SozR 4-5560 § 17b Nr. 2, RdNr 13; alle mwN) .

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