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   BSG, 31.05.2006 - B 6 KA 78/04 R   

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BSG, 31.05.2006 - B 6 KA 78/04 R (https://dejure.org/2006,2530)
BSG, Entscheidung vom 31.05.2006 - B 6 KA 78/04 R (https://dejure.org/2006,2530)
BSG, Entscheidung vom 31. Mai 2006 - B 6 KA 78/04 R (https://dejure.org/2006,2530)
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Volltextveröffentlichungen (10)

  • Sozialgerichtsbarkeit.de

    Vertragsarztangelegenheiten

  • lexetius.com

    Wirtschaftlichkeitsprüfung - Prüfvereinbarung - Abhilfeverfahren nach Widerspruchseinlegung - Kostengrundentscheidung nach § 63 SGB X - Notwendigkeit der Zuziehung eines Rechtsanwalts im Wirtschaftlichkeitsprüfungsverfahren

  • openjur.de

    Wirtschaftlichkeitsprüfung; Prüfvereinbarung; Abhilfeverfahren nach Widerspruchseinlegung; Kostengrundentscheidung nach § 63 SGB 10; Notwendigkeit der Zuziehung eines Rechtsanwalts im Wirtschaftlichkeitsprüfungsverfahren

  • JLaw (App) | www.prinz.law PDF
  • Wolters Kluwer

    Antrag auf Ersatz der Aufwendungen der Beiziehung eines Rechtsanwalts; Durchführung eines Widerspruchsverfahrens hinsichtlich der Überprüfung der Wirtschaftlichkeit einer Ärztin; Bestehen eines gewissen Schwierigkeitsgrades der Rechtssache als Voraussetzung für die ...

  • fh-sozialversicherung.de

    Wann ist ein Rechtsanwalt notwendig?

  • Judicialis

    SGB V § 106 Abs 5 S 5; ; SGB V § 106 Abs 5 S 6; ; SGB X § 62; ; SGB X § 63 Abs 1 S 1; ; SGB X § 63 Abs 2; ; SGB X § 63 Abs 3 S 2; ; SGG § 83; ; SGG § 85 Abs 1

  • rechtsportal.de(Abodienst, kostenloses Probeabo)

    Kostengrundentscheidung in Verfahren der Wirtschaftlichkeitsprüfung, Hinzuziehung eines Rechtsanwalts

  • datenbank.nwb.de
  • juris(Abodienst) (Volltext/Leitsatz)

Verfahrensgang

Papierfundstellen

  • NZS 2007, 166 (Ls.)
 
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Wird zitiert von ... (50)Neu Zitiert selbst (15)

  • BSG, 15.12.1987 - 6 RKa 21/87

    Erstattung - Kosten - Vorverfahren - Kassenärztliche Wirtschaftlichkeitsprüfung -

    Auszug aus BSG, 31.05.2006 - B 6 KA 78/04 R
    Die Zuziehung eines Rechtsanwalts in Verfahren der Wirtschaftlichkeitsprüfung ist notwendig, wenn in der Widerspruchsbegründung nicht allein medizinische Aspekte der Behandlungsweise, sondern schwierige Sachfragen und/oder Rechtsfragen erörtert werden (Fortführung von BSG vom 15.12.1987 - 6 RKa 21/87 = SozR 1300 § 63 Nr. 12).

    Soweit das Bundessozialgericht (BSG) im Urteil vom 15. Dezember 1987 (SozR 1300 § 63 Nr. 12) die Zuziehung eines Rechtsanwalts im Abhilfeverfahren vor dem Prüfungsausschuss als grundsätzlich nicht notwendig erachtet habe, sei dem nicht zu folgen.

    Ein nach Widerspruchseinlegung zunächst durchzuführendes Abhilfeverfahren vor dem Prüfungsausschuss, wie es in verschiedenen Prüfvereinbarungen und so auch im Bezirk der beigeladenen KÄV normiert ist, ist somit ebenfalls Teil des Vorverfahrens iS von § 63 SGB X (vgl bereits BSG SozR 1300 § 63 Nr. 12 S 44).

    In Konkretisierung dieser Grundsätze für den Bereich des kassen- bzw vertragsärztlichen Wirtschaftlichkeitsprüfungsverfahrens hat der Senat im Urteil vom 15. Dezember 1987 entschieden, dass "hinsichtlich der Prüfung der Abrechnung und der Behandlungsweise eines Kassen- und Vertragsarztes" jedenfalls im Abhilfeverfahren vor dem Prüfungsausschuss nach § 17 Abs. 2 Ersatzkassenvertrag-Zahnärzte in der damals geltenden Fassung die Zuziehung eines Rechtsanwalts grundsätzlich nicht notwendig war; bei Vorliegen besonderer Umstände konnte allerdings eine abweichende Beurteilung geboten sein (BSG SozR 1300 § 63 Nr. 12 S 45).

  • BSG, 14.05.1997 - 6 RKa 10/96

    Gesamtverträge - Kostenerstattung - Wirtschaftlichkeitsprüfung

    Auszug aus BSG, 31.05.2006 - B 6 KA 78/04 R
    Sie findet auch auf Verfahren der vertragsärztlichen Wirtschaftlichkeitsprüfung unmittelbar Anwendung (BSG SozR 3-1300 § 63 Nr. 10 S 33, mwN; SozR 4-1930 § 6 Nr. 1 RdNr 5).

    Zudem würde eine bei erfolgreichem Widerspruch ebenso bestehende Kostenlast des Widerspruchsführers dazu beitragen, die Wahrnehmung der von der Rechtsordnung zur Verfügung gestellten Rechtsschutzmöglichkeiten durch den Bürger unangemessen zu erschweren (vgl hierzu BSG SozR 3-1300 § 63 Nr. 10 S 36; ähnlich BVerwGE 101, 64, 72 = NVwZ 1997, 272, 274).

    Dies hat der Senat für den Zeitraum nach In-Kraft-Treten des SGB V am 1. Januar 1989 bereits entschieden (BSG SozR 3-1300 § 63 Nr. 10 S 34 ff); daran hält er fest.

  • BVerwG, 18.04.1996 - 4 C 6.95

    Verwaltungsverfahren: Wahl zwischen Rücknahme und Abhilfe bei begründetem

    Auszug aus BSG, 31.05.2006 - B 6 KA 78/04 R
    Diesbezüglich ordnet § 72 letzter Satzteil VwGO explizit eine Kostengrundentscheidung - auf der Grundlage von § 80 Verwaltungsverfahrensgesetz, dem § 63 SGB X nachgebildet ist - an, wenn das Widerspruchsverfahren noch vor der Ausgangsbehörde durch eine Abhilfeentscheidung endet (vgl BVerwGE 101, 64, 67 = NVwZ 1997, 272; Redeker/von Oertzen, Verwaltungsgerichtsordnung, 14. Aufl 2004, § 72 RdNr 3 sowie § 73 RdNr 24 ff).

    Zudem würde eine bei erfolgreichem Widerspruch ebenso bestehende Kostenlast des Widerspruchsführers dazu beitragen, die Wahrnehmung der von der Rechtsordnung zur Verfügung gestellten Rechtsschutzmöglichkeiten durch den Bürger unangemessen zu erschweren (vgl hierzu BSG SozR 3-1300 § 63 Nr. 10 S 36; ähnlich BVerwGE 101, 64, 72 = NVwZ 1997, 272, 274).

  • LSG Nordrhein-Westfalen, 15.07.1998 - L 11 KA 144/97
    Auszug aus BSG, 31.05.2006 - B 6 KA 78/04 R
    Angesichts dieser Entwicklung bei den Rechtsgrundlagen der Wirtschaftlichkeitsprüfung und der hierzu umfangreich ergangenen Rechtsprechung wird vielfach für eine Umkehrung des Regel-Ausnahme-Verhältnisses iS regelmäßiger Notwendigkeit der Zuziehung eines Rechtsanwalts in Verfahren der Wirtschaftlichkeitsprüfung plädiert (vgl zB LSG Nordrhein-Westfalen, Urteil vom 15. Juli 1998 - L 11 KA 144/97 - juris; LSG Hamburg, Urteil vom 25. April 2001 - II KABf 9/96 - juris; Engelhard in Hauck/Noftz, aaO, K § 106 RdNr 618 f; Hess in Kasseler Kommentar Sozialversicherungsrecht, aaO, § 106 RdNr 92; Spellbrink, Wirtschaftlichkeitsprüfung im Kassenarztrecht nach dem Gesundheitsstrukturgesetz, 1994, RdNr 338; Steinhilper in Ehlers , Wirtschaftlichkeitsprüfung Vertragsärzte/Vertragszahnärzte, 2. Aufl 2002, RdNr 454; Raddatz in WKR, 4.2.4.6 S 29).
  • BSG, 29.09.1999 - B 6 KA 30/99 B

    Zulässigkeit der Hinzuziehung eines Rechtsanwalts im Vorverfahren auch bei

    Auszug aus BSG, 31.05.2006 - B 6 KA 78/04 R
    Die Frage der Notwendigkeit der Zuziehung eines Rechtsanwalts im Vorverfahren ist danach zu beurteilen, ob der Widerspruchsführer im Zeitpunkt der Beauftragung seines Bevollmächtigten es für erforderlich halten durfte, im Vorverfahren durch einen Rechtsanwalt unterstützt zu werden (sog Ex-ante-Sicht, vgl Senatsbeschluss vom 29. September 1999 - B 6 KA 30/99 B - juris, mwN).
  • BSG, 02.11.2005 - B 6 KA 63/04 R

    Vertragsärztliche Versorgung - Wirtschaftlichkeitsprüfung der

    Auszug aus BSG, 31.05.2006 - B 6 KA 78/04 R
    Ob dieser Grundsatz auch auf Prüfungen der Verordnungsweise uneingeschränkt übertragbar ist, wo sich zusätzlich zu den medizinischen Fachfragen der Behandlungsausrichtung vielfältige Fragen der - von dem betroffenen Arzt selbst oftmals nicht erkennbaren - Heranziehung einer zutreffenden Datengrundlage für einen Regress stellen (vgl BSGE 95, 199 = SozR 4-2500 § 106 Nr. 11, jeweils RdNr 23 ff), hat der Senat in dem genannten Urteil nicht entschieden.
  • LSG Hamburg, 25.04.2001 - II KABf 9/96
    Auszug aus BSG, 31.05.2006 - B 6 KA 78/04 R
    Angesichts dieser Entwicklung bei den Rechtsgrundlagen der Wirtschaftlichkeitsprüfung und der hierzu umfangreich ergangenen Rechtsprechung wird vielfach für eine Umkehrung des Regel-Ausnahme-Verhältnisses iS regelmäßiger Notwendigkeit der Zuziehung eines Rechtsanwalts in Verfahren der Wirtschaftlichkeitsprüfung plädiert (vgl zB LSG Nordrhein-Westfalen, Urteil vom 15. Juli 1998 - L 11 KA 144/97 - juris; LSG Hamburg, Urteil vom 25. April 2001 - II KABf 9/96 - juris; Engelhard in Hauck/Noftz, aaO, K § 106 RdNr 618 f; Hess in Kasseler Kommentar Sozialversicherungsrecht, aaO, § 106 RdNr 92; Spellbrink, Wirtschaftlichkeitsprüfung im Kassenarztrecht nach dem Gesundheitsstrukturgesetz, 1994, RdNr 338; Steinhilper in Ehlers , Wirtschaftlichkeitsprüfung Vertragsärzte/Vertragszahnärzte, 2. Aufl 2002, RdNr 454; Raddatz in WKR, 4.2.4.6 S 29).
  • BSG, 21.07.1992 - 4 RA 20/91

    Verwaltungsverfahren - Widerspruch - Kostenerstattung - Grund der abhelfenden

    Auszug aus BSG, 31.05.2006 - B 6 KA 78/04 R
    Erfolgreich ist ein Widerspruch, wenn der Rechtsbehelf ursächlich zur Aufhebung einer Entscheidung im Rahmen verwaltungsinterner Kontrolle geführt hat (vgl BSG SozR 3-1300 § 63 Nr. 3 S 13 f).
  • BSG, 21.04.1993 - 14a RKa 11/92

    Beschwerdeausschuß - KZÄV - Bescheid - Zustellung - Begründung

    Auszug aus BSG, 31.05.2006 - B 6 KA 78/04 R
    Deshalb bedarf es im Rahmen dieses Rechtsstreits keiner Entscheidung, ob ein solches Abhilfeverfahren wegen des fehlenden Verweises in § 106 Abs. 5 Satz 5 SGB V auf § 85 Abs. 1 SGG für den Bereich der vertrags(zahn)ärztlichen Wirtschaftlichkeitsprüfung generell unzulässig und rechtswidrig ist (insoweit zweifelnd der vormals für das Vertragszahnarztrecht zuständig gewesene 14a-Senat in BSGE 72, 214, 220 = SozR 3-1300 § 35 Nr. 5 S 11; ebenso Hess in Kasseler Kommentar Sozialversicherungsrecht, aaO, § 106 SGB V RdNr 91; Engelhard in Hauck/Noftz, SGB V, K § 106 RdNr 596 f; Ascher, Die Wirtschaftlichkeitsprüfung mit Richtgrößenprüfung, 3. Aufl 2005, S 56; Stellpflug, Vertragsarztrecht/Vertragszahnarztrecht, 1. Aufl 2005, RdNr 589; Nix, MedR 2006, S 152, 154 f; Raddatz/Szidat, Die Wirtschaftlichkeit der Kassenärztlichen und Kassenzahnärztlichen Versorgung in der Rechtsprechung - WKR -, Stand April 1999, Nr. 4.2.4.7 S 30 f; Peikert in Schnapp/Wigge, Handbuch des Vertragsarztrechts, 2. Aufl 2006, § 20 RdNr 15) oder ob das Abhilfeverfahren im Falle entsprechender Regelung in der Prüfvereinbarung in Übereinstimmung mit den allgemeinen Vorschriften für das Widerspruchsverfahren (§ 85 Abs. 1 SGG) auch in der Wirtschaftlichkeitsprüfung zur Anwendung kommen kann (vgl zB Hencke in Peters, Handbuch der Krankenversicherung, Teil II - SGB V, Stand November 2000, § 106 RdNr 32, 37; Krauskopf, Soziale Krankenversicherung - Pflegeversicherung, Band 2, Stand September 2005, § 106 SGB V RdNr 80, 85; Jörg, Das neue Kassenarztrecht, 1993, RdNr 504).
  • BSG, 09.09.1998 - B 6 KA 80/97 R

    Zuständigkeit des Beschwerdeausschusses für die Kostenfestsetzung im

    Auszug aus BSG, 31.05.2006 - B 6 KA 78/04 R
    Die Klägerin, deren Widerspruch gegen die Regressfestsetzung der Prüfungsausschuss auf der Grundlage ihrer Darlegungen zur unzutreffenden Datengrundlage für begründet erachtet und deshalb vollständig abgeholfen hat, kann somit gemäß § 63 Abs. 1 Satz 1 SGB X zunächst vom Prüfungsausschuss den Erlass einer Kostengrundentscheidung zu ihren Gunsten beanspruchen (vgl BSG SozR 3-1300 § 63 Nr. 12 S 41).
  • BSG, 16.03.2006 - B 4 RA 59/04 R

    Sozialgerichtliches Verfahren - Gerichtsbescheid - Revisionszulassung wegen

  • BSG, 20.11.2001 - B 1 KR 21/00 R

    Widerspruchsverfahren - Gebühren- und Auslagenanspruch - Selbstvertretung -

  • BSG, 20.10.2004 - B 6 KA 15/04 R

    Vertragsärztliche Honorarstreitigkeit - Berechnung des Gegenstandswertes -

  • BSG, 09.03.1994 - 6 RKa 5/92

    Sozialgerichtsverfahren - Wirtschaftlichkeitsprüfung - Vertragsarzt -

  • BSG, 12.12.1990 - 9a/9 RVs 13/89

    Erstattung der Aufwendungen für die Vertretung durch einen Rechtsanwalt bei der

  • BSG, 20.10.2010 - B 13 R 15/10 R

    Sozialrechtliches Verwaltungsverfahren - unzulässiger Widerspruch - Rücknahme -

    a) Die in § 63 Abs. 1 SGB X geregelte Kostenerstattungspflicht gilt nur für ein isoliertes Vorverfahren (§ 62 SGB X) , also für ein solches, dem - jedenfalls in der Hauptsache - kein gerichtliches Verfahren folgt (BSG Urteil vom 20.4.1983 - BSGE 55, 92, 93 = SozR 1300 § 63 Nr. 1 S 2; BSG Urteil vom 12.12.1990 - SozR 3-1300 § 63 Nr. 1 S 5; BSG Urteil vom 30.6.2004 - BSGE 93, 69 = SozR 4-2500 § 85 Nr. 11, RdNr 27; BSG Urteil vom 31.5.2006 - SozR 4-1300 § 63 Nr. 4 RdNr 11; BSG Urteil vom 25.2.2010 - SozR 4-1300 § 63 Nr. 12 RdNr 15; Leitherer in Meyer-Ladewig/Keller/Leitherer, SGG, 9. Aufl 2008, § 193 RdNr 5a; Roos in von Wulffen, SGB X, 7. Aufl 2010, § 63 RdNr 4).

    Ein Widerspruch ist nur dann erfolgreich iS des § 63 Abs. 1 Satz 1 SGB X, wenn zwischen Rechtsbehelf und begünstigender Entscheidung der Behörde eine ursächliche Verknüpfung im Rechtssinne besteht (stRspr, zB BSG Urteil vom 21.7.1992 - SozR 3-1300 § 63 Nr. 3 S 13; BSG Urteil vom 29.1.1998 - SozR 3-1500 § 144 Nr. 13 S 34; BSG Urteil vom 18.12.2001 - B 12 KR 42/00 R - Juris RdNr 13; BSG Urteil vom 25.3.2004 - SozR 4-1300 § 63 Nr. 1 RdNr 9; BSG Urteil vom 31.5.2006 - SozR 4-1300 § 63 Nr. 4 RdNr 11; BSG Urteil vom 17.10.2006 - SozR 4-1300 § 63 Nr. 5 RdNr 15) .

  • BSG, 15.11.2007 - B 3 KR 1/07 R

    Krankenversicherung - Krankenhaus - Ersetzung des Verzugsschadens bei verspäteter

    Dies ist der Fall, wenn schwierige Sach- oder Rechtsfragen eine Rolle spielen und deshalb vom Standpunkt einer vernünftigen Person ohne spezielle Rechtskenntnisse in der gegebenen Konstellation die Zuziehung eines Rechtsbeistandes geboten gewesen wäre (stRspr, vgl etwa BSG SozR 1300 § 63 Nr. 12 S 44 f; SozR 3-1500 § 63 Nr. 7 S 13; SozR 4-1300 § 63 Nr. 4 RdNr 19; ähnlich BVerwG Buchholz 316 § 80 VwVfG Nr. 34 S 43 und Nr. 36 S 3 betr § 80 Abs. 2 VwVfG und § 162 Abs. 2 Satz 2 VwGO; ebenso BVerwG VIZ 1999, 414 f; vgl auch BFHE 119, 5, 9 betr § 139 Abs. 3 Satz 3 FGO).

    Allerdings haben Vertragsärzte im Streit um die Abrechnung oder Wirtschaftlichkeit ihrer Tätigkeit keinen Anspruch auf Erstattung von Rechtsanwaltskosten im Vorverfahren, wenn der Streit ausschließlich medizinische Fragen betrifft (BSG SozR 1300 § 63 Nr. 12 S 45) und schwierige Rechtsfragen keine Rolle spielen (BSG SozR 4-1300 § 63 Nr. 4 RdNr 20).

  • BSG, 09.05.2012 - B 6 KA 19/11 R

    Sozialrechtliches Verwaltungsverfahren - Notwendigkeit der Hinzuziehung eines

    Das BSG habe im Urteil vom 31.5.2006 (B 6 KA 78/04 R = SozR 4-1300 § 63 Nr. 4) festgestellt, dass der formale Akt der Widerspruchserhebung durch den Bevollmächtigten ohne nähere Begründung nicht ausreichend sei.

    Die Notwendigkeit der Zuziehung eines Rechtsanwalts im Widerspruchsverfahren (§ 63 Abs. 2 SGB X) ist danach zu beurteilen, ob der Widerspruchsführer es für erforderlich halten durfte, im Widerspruchsverfahren durch einen Rechtsanwalt unterstützt zu werden (BSG SozR 4-1300 § 63 Nr. 4 RdNr 19; zuletzt BSG SozR 4-1300 § 63 Nr. 13 RdNr 24; s schon BSG Beschluss vom 29.9.1999 - B 6 KA 30/99 B = MedR 2000, 246 mwN) .

    Diese Voraussetzung ist dann erfüllt, wenn - zumindest auch - nicht ohne Weiteres zu klärende bzw nicht einfach gelagerte Sachfragen und/oder Rechtsfragen eine Rolle spielen und deshalb ein Bürger mit dem Bildungs- und Erfahrungsstand des Widerspruchsführers sich vernünftigerweise eines Rechtsanwalts bedient (vgl BSG SozR 4-1300 § 63 Nr. 4 RdNr 19; vgl schon BSG SozR 1300 § 63 Nr. 12 S 44 mwN; BSG MedR 2000, 246) .

    Die Notwendigkeit der Zuziehung eines Bevollmächtigten beurteilt sich aus der Sicht des Widerspruchsführers nach der Sach- und Rechtslage in dem Zeitpunkt der Zuziehung, also der förmlichen Beauftragung des Bevollmächtigten mit der Durchführung des Widerspruchsverfahrens - sogenannte ex-ante-Sicht (BSG MedR 2000, 246; BSG SozR 4-1300 § 63 Nr. 4 RdNr 19; s auch BVerwG Urteil vom 24.5.2000 - 7 C 8/99 - juris RdNr 10 = Buchholz 428 § 38 VermG Nr. 5, mwN; BVerwG Beschluss vom 21.12.2011 - 1 WB 51/11 - juris RdNr 20 = Buchholz 450.1 § 16a WBO Nr. 3) .

    Für Verfahren der Zulassungsentziehung hat der Senat zwar die Zuziehung eines Bevollmächtigten allgemein für notwendig gehalten (vgl BSG SozR 4-1300 § 63 Nr. 13 RdNr 24) und sie - unter Abkehr von einer früheren Rechtsprechung - für Verfahren der Wirtschaftlichkeitsprüfung zumindest dann bejaht, wenn nicht nur medizinische Fragen von Bedeutung sind (BSG SozR 4-1300 § 63 Nr. 4 RdNr 20) .

    Soweit der Senat im Urteil vom 31.5.2006 (BSG SozR 4-1300 § 63 Nr. 4 RdNr 22-23) - obiter dictum - ausgeführt hat, dass für den Fall, dass ein Widerspruch ohne nähere Begründung eingelegt wird und der Prüfungsausschuss aufgrund eigener nochmaliger Überprüfung dem Rechtsbehelf abhilft, "keine Notwendigkeit für die Zuziehung eines Rechtsanwalts" besteht, weil der formale Akt der Widerspruchserhebung jedem Vertragsarzt auch ohne anwaltliche Unterstützung zumutbar sei, hält er hieran nicht mehr fest.

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