Rechtsprechung
BSG, 27.04.2005 - B 6 KA 39/04 R |
Volltextveröffentlichungen (7)
- Sozialgerichtsbarkeit.de
Vertragsarztangelegenheiten
- lexetius.com
Vertragsarzt - Abrechnung und Erbringung von allgemeinen Beratungsleistungen bei Maßnahmen der künstlichen Befruchtung nur im Ausnahmefall - Darlegung gegenüber Gremien im Rahmen der Wirtschaftlichkeitsprüfung
- Wolters Kluwer
Honorarkürzungen wegen unwirtschaftlicher Erbringung von Beratungsleistungen; Medizinische und psychische Aspekte von Maßnahmen der künstlichen Befruchtung; Behandlung der Gesundheitsstörung "Sterilität"
- Judicialis
SGB V § 106 Abs 2 Satz 1 Nr 1
- rechtsportal.de(Abodienst, kostenloses Probeabo)
Abrechnung und Erbringung von Beratungsleistungen bei Maßnahmen der künstlichen Befruchtung
- datenbank.nwb.de
- juris(Abodienst) (Volltext/Leitsatz)
Kurzfassungen/Presse
- IWW (Kurzinformation)
Fachfremde Leistungen: Wann kann man sie abrechnen?
Verfahrensgang
Papierfundstellen
- NZS 2006, 223 (Ls.)
Wird zitiert von ... (68) Neu Zitiert selbst (11)
- BSG, 16.07.2003 - B 6 KA 45/02 R
Vertragsärztliche Versorgung - Prüfung der Wirtschaftlichkeit bei …
Auszug aus BSG, 27.04.2005 - B 6 KA 39/04 R
Ergibt die Prüfung, dass der Behandlungsaufwand des Arztes je Fall bei dem Gesamtfallwert, bei Sparten- oder Einzelleistungswerten in offensichtlichem Missverhältnis zu dem durchschnittlichen Aufwand der Vergleichsgruppe steht, ihn nämlich in einem Ausmaß überschreitet, das sich im Regelfall nicht mehr durch Unterschiede in der Praxisstruktur oder in den Behandlungsnotwendigkeiten erklären lässt, hat das die Wirkung eines Anscheinsbeweises der Unwirtschaftlichkeit (…stRspr, zB BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 4 RdNr 5; SozR aaO Nr. 3 RdNr 8, jeweils mwN).Das Recht der vertragsärztlichen Wirtschaftlichkeitsprüfung nach statistischen Grundsätzen beruht auf der Vorstellung, dass die überwiegende Mehrheit der Vergleichsgruppe der Ärzte in Bezug auf die geprüften Leistungen wirtschaftlich behandelt, dass die dabei gewonnenen Durchschnittswerte also maßgebliches methodisches Kriterium zum Nachweis der Unwirtschaftlichkeit bei dem betroffenen Arzt sein können (vgl BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 3 RdNr 13, mwN).
Der Senat hat in seinem Urteil vom 16. Juli 2003 (SozR 4-2500 § 106 Nr. 3) im Einzelnen dargestellt, dass von der Vergleichbarkeit einzelner ärztlicher Leistungen und damit von der Zulässigkeit einer einzelleistungsbezogenen Wirtschaftlichkeitsprüfung insbesondere dann auszugehen ist, wenn derartige Leistungen nicht einer bestimmten fachlichen Ausrichtung oder Behandlungsweise einer Praxis zuzuordnen sind, sondern weitgehend unabhängig vom individuellen diagnostischen und therapeutischen Konzept des jeweiligen Arztes bei bestimmten Krankheitszuständen eingesetzt werden.
- BSG, 05.11.2003 - B 6 KA 55/02 R
Wirtschaftlichkeitsprüfung - Kürzung von Honoraren die Bestandteil des …
Auszug aus BSG, 27.04.2005 - B 6 KA 39/04 R
Nach den hierzu von der Rechtsprechung entwickelten Grundsätzen ist die statistische Vergleichsprüfung die Regelprüfmethode (stRspr, s BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 4 RdNr 5, mwN).Ergibt die Prüfung, dass der Behandlungsaufwand des Arztes je Fall bei dem Gesamtfallwert, bei Sparten- oder Einzelleistungswerten in offensichtlichem Missverhältnis zu dem durchschnittlichen Aufwand der Vergleichsgruppe steht, ihn nämlich in einem Ausmaß überschreitet, das sich im Regelfall nicht mehr durch Unterschiede in der Praxisstruktur oder in den Behandlungsnotwendigkeiten erklären lässt, hat das die Wirkung eines Anscheinsbeweises der Unwirtschaftlichkeit (stRspr, zB BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 4 RdNr 5;… SozR aaO Nr. 3 RdNr 8, jeweils mwN).
Bezieht sich die Prüfung - wie hier - auf einzelne Leistungspositionen (zur Wirtschaftlichkeitsprüfung bei einzelnen Leistungspositionen s zuletzt BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 4 RdNr 6), muss die Vergleichsgruppe so gewählt werden, dass auf Grund gemeinsamer Tätigkeitsmerkmale der ihr angehörenden Ärzte ein vergleichbarer Bedarf gerade bei den als unwirtschaftlich angesehenen Leistungen zu erwarten ist.
- BSG, 01.07.1998 - B 6 KA 48/97 R
Vertragsarzt - Abrechnung - vertragsärztliche Leistung - Abgabe einer …
Auszug aus BSG, 27.04.2005 - B 6 KA 39/04 R
Umgekehrt ist allerdings die KÄV generell nicht - also auch nicht im Rahmen einer Rand- bzw Annexzuständigkeit - berechtigt, aus Anlass von sachlich-rechnerischen Honorarberichtigungen die Wirtschaftlichkeit der Leistungserbringung eines Vertragsarztes zu prüfen (BSG SozR 3-2500 § 75 Nr. 10 S 45).Derartige Begründungserfordernisse können nämlich nur dann als echte Abrechnungsvoraussetzungen angesehen werden, wenn dies ausdrücklich normiert ist (BSG SozR 3-2500 § 75 Nr. 10 S 43).
- BSG, 16.07.2003 - B 6 KA 14/02 R
Statistische Wirtschaftlichkeitsprüfung - Begründung - Honorarkürzungsbescheid - …
Auszug aus BSG, 27.04.2005 - B 6 KA 39/04 R
Solches ist insbesondere zu besorgen, wenn ein erheblich unterschiedliches individuelles Abrechnungsverhalten in der Vergleichsgruppe nur noch rein rechnerisch zu einem statistisch-mathematischen Mittelwert führt, den in der Realität kein Arzt bzw - innerhalb größerer Gruppen - nur einzelne, für die Gesamtgruppe nicht mehr repräsentative Ärzte abgerechnet haben (BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 2 RdNr 15). - BSG, 20.09.1995 - 6 RKa 56/94
Festsetzung von Schadenersatzansprüchen wegen unzulässiger Arzneiverordnungen …
Auszug aus BSG, 27.04.2005 - B 6 KA 39/04 R
Die Rechtsprechung des Senats hat die Gremien der Wirtschaftlichkeitsprüfung im ärztlichen wie im zahnärztlichen Bereich stets für berechtigt gehalten, auch außerhalb des Rechtszwecks der Gewährleistung einer wirtschaftlichen Versorgung liegende sachlich-rechnerische Berichtigungen der Honorarabrechnung eines Vertrags(zahn)arztes dann vorzunehmen, wenn sich die Notwendigkeit dazu im Rahmen einer Wirtschaftlichkeitsprüfung nachträglich ergibt und der Frage der Berechnungs- bzw Verordnungsfähigkeit im Verhältnis zur Wirtschaftlichkeit keine derart überragende Bedeutung zukommt, dass eine Abgabe an die Kassen(zahn)ärztliche Vereinigung geboten ist (s zuletzt BSG SozR 3-2500 § 106 Nr. 29 S 163, mwN). - BSG, 28.10.1992 - 6 RKa 3/92
Krankenversicherung - Wirtschaftlichkeit - Schätzung - Unwirtschaftlicher …
Auszug aus BSG, 27.04.2005 - B 6 KA 39/04 R
Eine "randscharfe" Abgrenzung und Trennung zwischen Wirtschaftlichkeitsprüfung auf der einen und sachlich-rechnerischer Richtigstellung auf der anderen Seite ist praktisch oftmals gar nicht möglich, und die Prüfgremien können deshalb häufig auf Grund einer Wahlfeststellung zwischen unzutreffender gebührenordnungsmäßiger Abrechnung und unwirtschaftlicher Behandlung zu einer Honorarkürzung gelangen (vgl dazu vor allem BSGE 71, 194, 200 = SozR 3-2500 § 106 Nr. 15 S 92). - BSG, 21.04.1993 - 14a RKa 11/92
Beschwerdeausschuß - KZÄV - Bescheid - Zustellung - Begründung
Auszug aus BSG, 27.04.2005 - B 6 KA 39/04 R
Streitgegenstand in Verfahren, die Bescheide der Wirtschaftlichkeitsprüfung zum Gegenstand haben, ist nach der Rechtsprechung des Senats allein der Bescheid des beklagten Beschwerdeausschusses (vgl BSG SozR 3-1300 § 35 Nr. 5 S 10 f). - BSG, 30.01.2002 - B 6 KA 12/01 R
Vertragsärztliche Versorgung - Ermächtigung eines Krankenhausradiologen auf …
Auszug aus BSG, 27.04.2005 - B 6 KA 39/04 R
Die Kostenentscheidung beruht auf § 193 Absätze 1 und 4 SGG in der bis zum 1. Januar 2002 geltenden und hier noch anzuwendenden Fassung (vgl BSG SozR 3-2500 § 116 Nr. 24 S 115 ff). - BSG, 08.05.1996 - 6 RKa 45/95
Wirtschaftlichkeitsprüfung bei einem sowohl zur vertragsärztlichen als auch zur …
Auszug aus BSG, 27.04.2005 - B 6 KA 39/04 R
Auf die Bildung einer besonderen, engeren Vergleichsgruppe kann jedoch dann nicht verzichtet werden, wenn die jeweils maßgebenden Leistungsbedingungen so verschieden sind, dass von einem statistischen Vergleich von vornherein keine verwertbaren Aussagen über die Wirtschaftlichkeit oder Unwirtschaftlichkeit einer Leistung oder eines Leistungskomplexes zu erwarten sind (…BSG SozR 3-2500 § 106 Nr. 49 S 250 f; SozR aaO Nr. 36 S 202 f). - BSG, 10.05.2000 - B 6 KA 25/99 R
Wirtschaftlichkeitsprüfung der Prüfgremien bei hohem Anteil an ausländischen …
Auszug aus BSG, 27.04.2005 - B 6 KA 39/04 R
Auf die Bildung einer besonderen, engeren Vergleichsgruppe kann jedoch dann nicht verzichtet werden, wenn die jeweils maßgebenden Leistungsbedingungen so verschieden sind, dass von einem statistischen Vergleich von vornherein keine verwertbaren Aussagen über die Wirtschaftlichkeit oder Unwirtschaftlichkeit einer Leistung oder eines Leistungskomplexes zu erwarten sind (BSG SozR 3-2500 § 106 Nr. 49 S 250 f;… SozR aaO Nr. 36 S 202 f). - BSG, 03.04.2001 - B 1 KR 40/00 R
Gesetzliche Krankenversicherung - künstliche Befruchtung - intrazytoplasmatische …
- BSG, 13.05.2020 - B 6 KA 2/19 R
Vergütung vertragsärztlicher Leistungen
Dem steht - anders als die Klägerin meint - nicht entgegen, dass nach der Rechtsprechung des Senats auf die Bildung einer besonderen, engeren Vergleichsgruppe dann nicht verzichtet werden kann, wenn die jeweils maßgebenden Leistungsbedingungen so verschieden sind, dass von einem statistischen Vergleich von vorneherein keine verwertbaren Aussagen über die Wirtschaftlichkeit oder Unwirtschaftlichkeit einer Leistung oder eines Leistungskomplexes zu erwarten sind, insbesondere wenn ein erheblich unterschiedliches individuelles Abrechnungsverhalten in der Vergleichsgruppe nur noch rein rechnerisch zu einem statistisch-mathematischen Mittelwert führt, den in der Realität kein Arzt bzw - innerhalb größerer Gruppen - nur einzelne, für die Gesamtgruppe nicht mehr repräsentative Ärzte abgerechnet haben (BSG Urteil vom 27.4.2005 - B 6 KA 39/04 R - SozR 4-2500 § 106 Nr. 10 RdNr 6 = juris RdNr 12 mwN;… vgl auch BSG Urteil vom 16.7.2003 - B 6 KA 14/02 R - SozR 4-2500 § 106 Nr. 2 RdNr 14 = juris RdNr 25; BSG Beschluss vom 28.9.2005 - B 6 KA 27/05 B - juris RdNr 12) .Methodisch ist die Berücksichtigung von Zahlen aus anderen K(Z)ÄV-Bezirken bei der Zusammenstellung einer Vergleichsgruppe - auch ohne ausdrückliche gesetzliche Grundlage - nicht zu beanstanden, soweit die Behandlung nicht durch besondere Gegebenheiten im Bereich der jeweiligen K(Z)ÄV bestimmt wird (vgl BSG Urteil vom 19.11.1985 - 6 RKa 13/84 - USK 85215 = juris RdNr 18; BSG Urteil vom 1.10.1990 - 6 RKa 32/89 - USK 90102 = juris RdNr 18; vgl BSG Urteil vom 27.4.2005 - B 6 KA 39/04 R - SozR 4-2500 § 106 Nr. 10 RdNr 15 = juris RdNr 21;… offengelassen von BSG Urteil vom 8.4.1992 - 6 RKa 27/90 - BSGE 70, 246, 253 = SozR 3-2500 § 106 Nr. 10 S 51 = juris RdNr 36; vgl auch Engelhard in Hauck/Noftz, SGB V, Stand 11/17, § 106 RdNr 335) .
Angesichts der erheblichen Anzahl von Mischpraxen in den Bezirken der thüringischen und saarländischen KZÄVen und deren Bedeutung für die Bildung der gewichteten Vergleichswerte kann nicht davon ausgegangen werden, dass der Beklagte ohne den fraglichen Verfahrensfehler ebenso entschieden hätte (vgl zu diesem Aspekt BSG Urteil vom 27.4.2005 - B 6 KA 39/04 R - SozR 4-2500 § 106 Nr. 10 RdNr 12 = juris RdNr 18;… Schütze in ders, SGB X, 9. Aufl 2020, § 42 RdNr 12 mwN;… vgl auch Leopold in Schlegel/Voelzke, jurisPK-SGB X, 2. Aufl , § 42 RdNr 53) .
Die im engen Zusammenhang mit einer "echten" Wirtschaftlichkeitsprüfung erfolgende Honorarberichtigung bleibt jedoch Teil der Wirtschaftlichkeitsprüfung; Rechtsgrundlage ist daher nicht § 106a Abs. 2 SGB V in der ab 1.1.2004 geltenden Fassung des GMG (im Folgenden: aF; jetzt § 106d Abs. 2 Satz 1 1. Halbsatz SGB V; vgl etwa auch BSG Urteil vom 27.4.2005 - B 6 KA 39/04 R - SozR 4-2500 § 106 Nr. 10 RdNr 13 = juris RdNr 19, welches von der Befugnis, Abrechnungs- oder Verordnungskorrekturen geringeren Umfangs "im Rahmen der Wirtschaftlichkeitsprüfung mit zu erledigen" spricht) .
Honoraranforderungen für fehlerhaft abgerechnete Leistungen, zB für ohne die erforderliche Genehmigung bzw überhaupt nicht erbrachte Leistungen, sind unberechtigt und bedürfen keiner Prüfung auf ihre Wirtschaftlichkeit (BSG Urteil vom 27.4.2005 - B 6 KA 39/04 R - SozR 4-2500 § 106 Nr. 10 RdNr 14 = juris RdNr 20) .
Vielfach zeigt erst eine nähere Untersuchung der Abrechnung im Rahmen der Wirtschaftlichkeitsprüfung, dass bestimmte, ggf extreme Überschreitungen des Vergleichsgruppendurchschnitts hinsichtlich einzelner Leistungssparten oder - besonders deutlich - hinsichtlich einzelner Gebührenpositionen auf einen Fehlansatz zurückgehen (vgl BSG Urteil vom 27.4.2005 - B 6 KA 39/04 R - SozR 4-2500 § 106 Nr. 10 RdNr 13 = juris RdNr 19) .
In dieser Situation hält der Senat die Prüfgremien für berechtigt, sachlich-rechnerische Richtigstellungen vorzunehmen, wenn diese neben der eigentlichen Wirtschaftlichkeitsprüfung von untergeordneter Bedeutung sind (…sog Annexkompetenz oder Randzuständigkeit, vgl hierzu BSG Urteil vom 20.9.1995 - 6 RKa 56/94 - SozR 3-2500 § 106 Nr. 29 S 163 = juris RdNr 15; BSG Urteil vom 27.4.2005 - B 6 KA 39/04 R - SozR 4-2500 § 106 Nr. 10 RdNr 13 = juris RdNr 19;… BSG Urteil vom 6.9.2006 - B 6 KA 40/05 R - BSGE 97, 84 = SozR 4-2500 § 106 Nr. 15, RdNr 19;… BSG Urteil vom 29.11.2006 - B 6 KA 39/05 R - SozR 4-2500 § 106a Nr. 3 RdNr 12, 17;… BSG Urteil vom 18.8.2010 - B 6 KA 14/09 R - SozR 4-2500 § 106 Nr. 29 RdNr 52) .
Für eine Wahlfeststellung zwischen unzutreffender gebührenordnungsmäßiger Abrechnung und unwirtschaftlicher Behandlung (vgl hierzu BSG Urteil vom 27.4.2005 - B 6 KA 39/04 R - SozR 4-2500 § 106 Nr. 10 RdNr 13 = juris RdNr 19 unter Hinweis auf BSG Urteil vom 28.10.1992 - 6 RKa 3/92 - BSGE 71, 194, 200 = SozR 3-2500 § 106 Nr. 15 S 92 = juris RdNr 23;… ähnlich BSG Urteil vom 8.5.1996 - 6 RKa 45/95 - SozR 3-2500 § 106 Nr. 36 S 206 f = juris RdNr 24) besteht in diesem Fall - wie auch das SG richtig gesehen hat - kein Anlass.
- BSG, 13.05.2020 - B 6 KA 25/19 R
Vergütung vertragsärztlicher Leistungen
Dem steht - anders als die Klägerin meint - nicht entgegen, dass nach der Rechtsprechung des Senats auf die Bildung einer besonderen, engeren Vergleichsgruppe dann nicht verzichtet werden kann, wenn die jeweils maßgebenden Leistungsbedingungen so verschieden sind, dass von einem statistischen Vergleich von vorneherein keine verwertbaren Aussagen über die Wirtschaftlichkeit oder Unwirtschaftlichkeit einer Leistung oder eines Leistungskomplexes zu erwarten sind, insbesondere wenn ein erheblich unterschiedliches individuelles Abrechnungsverhalten in der Vergleichsgruppe nur noch rein rechnerisch zu einem statistisch-mathematischen Mittelwert führt, den in der Realität kein Arzt bzw - innerhalb größerer Gruppen - nur einzelne, für die Gesamtgruppe nicht mehr repräsentative Ärzte abgerechnet haben (BSG Urteil vom 27.4.2005 - B 6 KA 39/04 R - SozR 4-2500 § 106 Nr. 10 RdNr 6 = juris RdNr 12 mwN;… vgl auch BSG Urteil vom 16.7.2003 - B 6 KA 14/02 R - SozR 4-2500 § 106 Nr. 2 RdNr 14 = juris RdNr 25; BSG Beschluss vom 28.9.2005 - B 6 KA 27/05 B - juris RdNr 12) .Methodisch ist die Berücksichtigung von Zahlen aus anderen K(Z)ÄV-Bezirken bei der Zusammenstellung einer Vergleichsgruppe - auch ohne ausdrückliche gesetzliche Grundlage - nicht zu beanstanden, soweit die Behandlung nicht durch besondere Gegebenheiten im Bereich der jeweiligen K(Z)ÄV bestimmt wird (vgl BSG Urteil vom 19.11.1985 - 6 RKa 13/84 - USK 85215 = juris RdNr 18; BSG Urteil vom 1.10.1990 - 6 RKa 32/89 - USK 90102 = juris RdNr 18; vgl BSG Urteil vom 27.4.2005 - B 6 KA 39/04 R - SozR 4-2500 § 106 Nr. 10 RdNr 15 = juris RdNr 21;… offengelassen von BSG Urteil vom 8.4.1992 - 6 RKa 27/90 - BSGE 70, 246, 253 = SozR 3-2500 § 106 Nr. 10 S 51 = juris RdNr 36; vgl auch Engelhard in Hauck/Noftz, SGB V, Stand 11/17, § 106 RdNr 335) .
Angesichts der erheblichen Anzahl von Mischpraxen in den Bezirken der thüringischen und saarländischen KZÄVen und deren Bedeutung für die Bildung der gewichteten Vergleichswerte kann nicht davon ausgegangen werden, dass der Beklagte ohne den fraglichen Verfahrensfehler ebenso entschieden hätte (vgl zu diesem Aspekt BSG Urteil vom 27.4.2005 - B 6 KA 39/04 R - SozR 4-2500 § 106 Nr. 10 RdNr 12 = juris RdNr 18;… Schütze in ders, SGB X, 9. Aufl 2020, § 42 RdNr 12 mwN;… vgl auch Leopold in Schlegel/Voelzke, jurisPK-SGB X, 2. Aufl , § 42 RdNr 53) .
Die im engen Zusammenhang mit einer "echten" Wirtschaftlichkeitsprüfung erfolgende Honorarberichtigung bleibt jedoch Teil der Wirtschaftlichkeitsprüfung; Rechtsgrundlage ist daher nicht § 106a Abs. 2 SGB V in der ab 1.1.2004 geltenden Fassung des GMG (im Folgenden: aF; jetzt § 106d Abs. 2 Satz 1 1. Halbsatz SGB V; vgl etwa auch BSG Urteil vom 27.4.2005 - B 6 KA 39/04 R - SozR 4-2500 § 106 Nr. 10 RdNr 13 = juris RdNr 19, welches von der Befugnis, Abrechnungs- oder Verordnungskorrekturen geringeren Umfangs "im Rahmen der Wirtschaftlichkeitsprüfung mit zu erledigen" spricht) .
Honoraranforderungen für fehlerhaft abgerechnete Leistungen, zB für ohne die erforderliche Genehmigung bzw überhaupt nicht erbrachte Leistungen, sind unberechtigt und bedürfen keiner Prüfung auf ihre Wirtschaftlichkeit (BSG Urteil vom 27.4.2005 - B 6 KA 39/04 R - SozR 4-2500 § 106 Nr. 10 RdNr 14 = juris RdNr 20) .
Vielfach zeigt erst eine nähere Untersuchung der Abrechnung im Rahmen der Wirtschaftlichkeitsprüfung, dass bestimmte, ggf extreme Überschreitungen des Vergleichsgruppendurchschnitts hinsichtlich einzelner Leistungssparten oder - besonders deutlich - hinsichtlich einzelner Gebührenpositionen auf einen Fehlansatz zurückgehen (vgl BSG Urteil vom 27.4.2005 - B 6 KA 39/04 R - SozR 4-2500 § 106 Nr. 10 RdNr 13 = juris RdNr 19) .
In dieser Situation hält der Senat die Prüfgremien für berechtigt, sachlich-rechnerische Richtigstellungen vorzunehmen, wenn diese neben der eigentlichen Wirtschaftlichkeitsprüfung von untergeordneter Bedeutung sind (…sog Annexkompetenz oder Randzuständigkeit, vgl hierzu BSG Urteil vom 20.9.1995 - 6 RKa 56/94 - SozR 3-2500 § 106 Nr. 29 S 163 = juris RdNr 15; BSG Urteil vom 27.4.2005 - B 6 KA 39/04 R - SozR 4-2500 § 106 Nr. 10 RdNr 13 = juris RdNr 19;… BSG Urteil vom 6.9.2006 - B 6 KA 40/05 R - BSGE 97, 84 = SozR 4-2500 § 106 Nr. 15, RdNr 19;… BSG Urteil vom 29.11.2006 - B 6 KA 39/05 R - SozR 4-2500 § 106a Nr. 3 RdNr 12, 17;… BSG Urteil vom 18.8.2010 - B 6 KA 14/09 R - SozR 4-2500 § 106 Nr. 29 RdNr 52) .
Für eine Wahlfeststellung zwischen unzutreffender gebührenordnungsmäßiger Abrechnung und unwirtschaftlicher Behandlung (vgl hierzu BSG Urteil vom 27.4.2005 - B 6 KA 39/04 R - SozR 4-2500 § 106 Nr. 10 RdNr 13 = juris RdNr 19 unter Hinweis auf BSG Urteil vom 28.10.1992 - 6 RKa 3/92 - BSGE 71, 194, 200 = SozR 3-2500 § 106 Nr. 15 S 92 = juris RdNr 23;… ähnlich BSG Urteil vom 8.5.1996 - 6 RKa 45/95 - SozR 3-2500 § 106 Nr. 36 S 206 f = juris RdNr 24) besteht in diesem Fall kein Anlass (vgl auch SG Marburg Urteile vom 5.12.2018 - S 12 KA 127/18 - juris RdNr 54 aE und S 12 KA 201/18 - juris RdNr 65 aE) .
- BSG, 13.05.2020 - B 6 KA 3/19 R
Vergütung vertragsärztlicher Leistungen
Dem steht - anders als die Klägerin meint - nicht entgegen, dass nach der Rechtsprechung des Senats auf die Bildung einer besonderen, engeren Vergleichsgruppe dann nicht verzichtet werden kann, wenn die jeweils maßgebenden Leistungsbedingungen so verschieden sind, dass von einem statistischen Vergleich von vorneherein keine verwertbaren Aussagen über die Wirtschaftlichkeit oder Unwirtschaftlichkeit einer Leistung oder eines Leistungskomplexes zu erwarten sind, insbesondere wenn ein erheblich unterschiedliches individuelles Abrechnungsverhalten in der Vergleichsgruppe nur noch rein rechnerisch zu einem statistisch-mathematischen Mittelwert führt, den in der Realität kein Arzt bzw - innerhalb größerer Gruppen - nur einzelne, für die Gesamtgruppe nicht mehr repräsentative Ärzte abgerechnet haben (BSG Urteil vom 27.4.2005 - B 6 KA 39/04 R - SozR 4-2500 § 106 Nr. 10 RdNr 6 = juris RdNr 12 mwN;… vgl auch BSG Urteil vom 16.7.2003 - B 6 KA 14/02 R - SozR 4-2500 § 106 Nr. 2 RdNr 14 = juris RdNr 25; BSG Beschluss vom 28.9.2005 - B 6 KA 27/05 B - juris RdNr 12) .Methodisch ist die Berücksichtigung von Zahlen aus anderen K(Z)ÄV-Bezirken bei der Zusammenstellung einer Vergleichsgruppe - auch ohne ausdrückliche gesetzliche Grundlage - nicht zu beanstanden, soweit die Behandlung nicht durch besondere Gegebenheiten im Bereich der jeweiligen K(Z)ÄV bestimmt wird (vgl BSG Urteil vom 19.11.1985 - 6 RKa 13/84 - USK 85215 = juris RdNr 18; BSG Urteil vom 1.10.1990 - 6 RKa 32/89 - USK 90102 = juris RdNr 18; vgl BSG Urteil vom 27.4.2005 - B 6 KA 39/04 R - SozR 4-2500 § 106 Nr. 10 RdNr 15 = juris RdNr 21;… offengelassen von BSG Urteil vom 8.4.1992 - 6 RKa 27/90 - BSGE 70, 246, 253 = SozR 3-2500 § 106 Nr. 10 S 51 = juris RdNr 36; vgl auch Engelhard in Hauck/Noftz, SGB V, Stand 11/17, § 106 RdNr 335) .
Angesichts der erheblichen Anzahl von Mischpraxen in den Bezirken der thüringischen und saarländischen KZÄVen und deren Bedeutung für die Bildung der gewichteten Vergleichswerte kann nicht davon ausgegangen werden, dass der Beklagte ohne den fraglichen Verfahrensfehler ebenso entschieden hätte (vgl zu diesem Aspekt BSG Urteil vom 27.4.2005 - B 6 KA 39/04 R - SozR 4-2500 § 106 Nr. 10 RdNr 12 = juris RdNr 18;… Schütze in ders, SGB X, 9. Aufl 2020, § 42 RdNr 12 mwN;… vgl auch Leopold in Schlegel/Voelzke, jurisPK-SGB X, 2. Aufl , § 42 RdNr 53) .
Die im engen Zusammenhang mit einer "echten" Wirtschaftlichkeitsprüfung erfolgende Honorarberichtigung bleibt jedoch Teil der Wirtschaftlichkeitsprüfung; Rechtsgrundlage ist daher nicht § 106a Abs. 2 SGB V in der ab 1.1.2004 geltenden Fassung des GMG (im Folgenden: aF; jetzt § 106d Abs. 2 Satz 1 1. Halbsatz SGB V; vgl etwa auch BSG Urteil vom 27.4.2005 - B 6 KA 39/04 R - SozR 4-2500 § 106 Nr. 10 RdNr 13 = juris RdNr 19, welches von der Befugnis, Abrechnungs- oder Verordnungskorrekturen geringeren Umfangs "im Rahmen der Wirtschaftlichkeitsprüfung mit zu erledigen" spricht) .
Honoraranforderungen für fehlerhaft abgerechnete Leistungen, zB für ohne die erforderliche Genehmigung bzw überhaupt nicht erbrachte Leistungen, sind unberechtigt und bedürfen keiner Prüfung auf ihre Wirtschaftlichkeit (BSG Urteil vom 27.4.2005 - B 6 KA 39/04 R - SozR 4-2500 § 106 Nr. 10 RdNr 14 = juris RdNr 20) .
Vielfach zeigt erst eine nähere Untersuchung der Abrechnung im Rahmen der Wirtschaftlichkeitsprüfung, dass bestimmte, ggf extreme Überschreitungen des Vergleichsgruppendurchschnitts hinsichtlich einzelner Leistungssparten oder - besonders deutlich - hinsichtlich einzelner Gebührenpositionen auf einen Fehlansatz zurückgehen (vgl BSG Urteil vom 27.4.2005 - B 6 KA 39/04 R - SozR 4-2500 § 106 Nr. 10 RdNr 13 = juris RdNr 19) .
In dieser Situation hält der Senat die Prüfgremien für berechtigt, sachlich-rechnerische Richtigstellungen vorzunehmen, wenn diese neben der eigentlichen Wirtschaftlichkeitsprüfung von untergeordneter Bedeutung sind (…sog Annexkompetenz oder Randzuständigkeit, vgl hierzu BSG Urteil vom 20.9.1995 - 6 RKa 56/94 - SozR 3-2500 § 106 Nr. 29 S 163 = juris RdNr 15; BSG Urteil vom 27.4.2005 - B 6 KA 39/04 R - SozR 4-2500 § 106 Nr. 10 RdNr 13 = juris RdNr 19;… BSG Urteil vom 6.9.2006 - B 6 KA 40/05 R - BSGE 97, 84 = SozR 4-2500 § 106 Nr. 15, RdNr 19;… BSG Urteil vom 29.11.2006 - B 6 KA 39/05 R - SozR 4-2500 § 106a Nr. 3 RdNr 12, 17;… BSG Urteil vom 18.8.2010 - B 6 KA 14/09 R - SozR 4-2500 § 106 Nr. 29 RdNr 52) .
Für eine Wahlfeststellung zwischen unzutreffender gebührenordnungsmäßiger Abrechnung und unwirtschaftlicher Behandlung (vgl hierzu BSG Urteil vom 27.4.2005 - B 6 KA 39/04 R - SozR 4-2500 § 106 Nr. 10 RdNr 13 = juris RdNr 19 unter Hinweis auf BSG Urteil vom 28.10.1992 - 6 RKa 3/92 - BSGE 71, 194, 200 = SozR 3-2500 § 106 Nr. 15 S 92 = juris RdNr 23;… ähnlich BSG Urteil vom 8.5.1996 - 6 RKa 45/95 - SozR 3-2500 § 106 Nr. 36 S 206 f = juris RdNr 24) besteht in diesem Fall - wie auch das SG richtig gesehen hat - kein Anlass.
- BSG, 06.09.2006 - B 6 KA 40/05 R
Hemmung der vierjährigen Ausschlussfrist für den Erlass von …
Honoraranforderungen für fehlerhaft abgerechnete Leistungen, zB für ohne die erforderliche Genehmigung bzw überhaupt nicht erbrachte Leistungen, sind unberechtigt und bedürfen keiner Prüfung auf ihre Wirtschaftlichkeit (BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 10 RdNr 14).Vielfach zeigt erst eine nähere Untersuchung der Abrechnung im Rahmen der Wirtschaftlichkeitsprüfung, dass bestimmte, ggf extreme Überschreitungen des Vergleichsgruppendurchschnitts hinsichtlich einzelner Leistungssparten oder - besonders deutlich - hinsichtlich von Einzelleistungen auf einen Fehlansatz einzelner Gebührenpositionen zurückgehen (vgl zuletzt BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 10 RdNr 13).
In dieser Situation hält der Senat die Prüfgremien für berechtigt, sachlich-rechnerische Richtigstellungen vorzunehmen, wenn diese neben der eigentlichen Wirtschaftlichkeitsprüfung von untergeordneter Bedeutung sind (sog Annexkompetenz;… dazu BSG SozR 3-2500 § 106 Nr. 29 S 163; SozR 4-2500 § 106 Nr. 10 RdNr 13: "Randzuständigkeit").
- BSG, 11.12.2019 - B 6 KA 23/18 R
Vertragsärztliche Versorgung - Zuständigkeit - Gremien der …
Eine Übertragung von Aufgaben der Wirtschaftlichkeitsprüfung auf die KÄV ist nach ständiger Rechtsprechung ausgeschlossen, weil § 106 SGB V aF eine verbindliche, abweichender Vereinbarung oder Handhabung nicht zugängliche Kompetenzzuweisung enthält (…BSG Urteil vom 1.7.1998 - B 6 KA 48/97 R - SozR 3-2500 § 75 Nr. 10 S 45 = juris RdNr 19;… BSG Urteil vom 9.9.1998 - B 6 KA 85/97 R - SozR 3-5533 Allg Nr. 2 S 10 = juris RdNr 17; BSG Urteil vom 27.4.2005 - B 6 KA 39/04 R - SozR 4-2500 § 106 Nr. 10 RdNr 13 = juris RdNr 19; Engelhard in Hauck/Noftz, SGB V, K § 106 RdNr 53, Stand November 2017) . - BSG, 14.12.2005 - B 6 KA 4/05 R
Wirtschaftlichkeitsprüfung im vertragszahnärztlichen Bereich - keine …
Nach den hierzu von der Rechtsprechung entwickelten Grundsätzen ist die statistische Vergleichsprüfung die Regelprüfmethode (…stRspr, zuletzt BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 4 RdNr 5 sowie Urteile vom 27. April 2005 - B 6 KA 39/04 R - und B 6 KA 1/04 R, jeweils zur Veröffentlichung in BSGE und/oder SozR vorgesehen).Die Bildung geeigneter Vergleichsgruppen als Grundlage eines Vergleichs nach Durchschnittswerten ist, soweit - wie hier - keine normativen Vorgaben der maßgeblichen Prüfvereinbarung zu beachten sind, Sache der Prüfgremien (zu den Kriterien für die Wahl der Vergleichsgruppe s zuletzt Senatsurteil vom 27. April 2005 - B 6 KA 39/04 R, zur Veröffentlichung in SozR 4 vorgesehen).
Die Entscheidung der Prüfgremien für die Heranziehung einer bestimmten Vergleichsgruppe ist nur dann rechtswidrig, wenn die maßgebenden Leistungsbedingungen des zu prüfenden (Zahn-)Arztes und der gewählten Gruppe so verschieden sind, dass von vornherein keine verwertbaren Aussagen über die Wirtschaftlichkeit oder Unwirtschaftlichkeit einer Leistung oder eines Leistungskomplexes zu erwarten sind (BSG, Urteil vom 27. April 2005 - B 6 KA 39/04 R - sowie SozR 3-2500 § 106 Nr. 36 S 203).
- BSG, 17.03.2016 - B 6 KA 60/15 B
Kassen(zahn)ärztliche Vereinigung - Abrechnungsprüfung - Streichung von …
Einen abstrakten Rechtssatz aus der Entscheidung des LSG, der den von ihr zitierten Entscheidungen des BSG vom 1.7.1998 (…B 6 KA 48/97 R - SozR 3-2500 § 75 Nr. 10) , vom "5.2.2015" (…richtig: 5.2.2003 - B 6 KA 15/02 R - SozR 4-2500 § 95 Nr. 1) und vom 27.4.2005 (B 6 KA 39/04 R - SozR 4-2500 § 106 Nr. 10) widerspricht, bezeichnet die Klägerin nicht, sondern sie macht geltend, dass bestimmte aus dem Urteil des LSG abgeleitete - ausdrücklich so bezeichnete (vgl S 12 der Beschwerdebegründung unter II. am Ende) - "Schlussfolgerungen" von der Rechtsprechung des BSG abweichen würden. - BSG, 15.07.2020 - B 6 KA 13/19 R
Vergütung vertragsärztlicher Leistungen
Mit der Streichung in Abhängigkeit von der Häufigkeit der Abrechnung einer GOP vermischt die Beklagte Fragen der sachlich-rechnerischen Richtigstellung mit solchen der Wirtschaftlichkeit der Leistungserbringung, deren Beurteilung allein den Prüfgremien vorbehalten ist (vgl BSG Urteil vom 27.4.2005 - B 6 KA 39/04 R - SozR 4-2500 § 106 Nr. 10 RdNr 13;… zuletzt BSG Urteil vom 11.12.2019 - B 6 KA 23/18 R - RdNr 23 f mwN, zur Veröffentlichung in SozR 4 vorgesehen) . - LSG Schleswig-Holstein, 09.05.2006 - L 4 KA 29/05
Wirtschaftlichkeitsprüfung - statistischer Kostenvergleich - Regelprüfmethode - …
Beschränkt sich die Prüfung auf einzelne Leistungspositionen, muss die Vergleichsgruppe so gewählt werden, dass aufgrund gemeinsamer Tätigkeitsmerkmale der ihr angehörenden Ärzte ein vergleichbarer Bedarf gerade bei den in Rede stehenden Leistungen zu erwarten ist (std. Rspr., u. a. BSG…, Urt. vom 10. Mai 2000 - B 6 KA 25/99 R - SozR 3-2500 § 106 Nr. 49; Urt. vom 27. April 2005 - B 6 KA 39/04 R - SozR 4-2500 § 106 Nr. 10).Eine Pflicht zur Bildung einer - noch - engeren Vergleichsgruppe besteht darüber hinaus immer dann, wenn ein erheblich unterschiedliches individuelles Abrechnungsverhalten in der Vergleichsgruppe nur noch rein rechnerisch zu einem statistisch-mathematischen Mittelwert führt, der aber in der Realität von kaum einem Arzt oder innerhalb größerer Gruppen nur von einzelnen, für die Gesamtgruppe deshalb nicht repräsentativen Ärzten abgerechnet worden ist (Urt. vom 27. April 2005 - B 6 KA 39/04 R - a. a. O.).
Auf die Bildung einer besonderen, engeren Vergleichsgruppe kann auch dann nicht verzichtet werden, wenn die jeweils maßgebenden Leistungsbedingungen innerhalb einer Gruppe von Ärzten so verschieden sind, dass von einem statistischen Vergleich von vornherein keine verwertbaren Aussagen über die Wirtschaftlichkeit oder Unwirtschaftlichkeit einer Leistung oder eines Leistungskomplexes zu erwarten sind (BSG, Urt. vom 27. April 2005 - B 6 KA 39/04 R - a. a. O. m. w. N.).
Vielmehr rechtfertigt es der Umstand, dass die allein im Streit befindlichen Bescheide des Beklagten zu Lasten des Klägers rechtswidrig waren, dass der Beklagte ihm die Kosten der Verfahren unabhängig davon zu erstatten bzw. diese zu tragen hat, ob im Ergebnis gegen den Kläger eine Honorarkürzung bestandskräftig festgesetzt wird (vgl. BSG, Urteil vom 27. April 2005 - B 6 KA 39/04 R - a. a. O.).
- SG Berlin, 09.01.2019 - S 87 KA 77/18
Vertragsarzt - Abrechnungsprüfung - Prüfgremien - Beurteilungsspielraum
Diese ist nach der Rechtsprechung aber nur dann gegeben, wenn sich die Notwendigkeit der sachlich-rechnerischen Richtigstellung im Rahmen einer Wirtschaftlichkeitsprüfung nachträglich ergibt und der Frage der Berechnungsfähigkeit einer Leistung im Verhältnis zur Wirtschaftlichkeit keine so überragende Bedeutung zukommt, dass eine Abgabe an die KV geboten wäre (vgl. BSG, Urteil vom 27. April 2005, B 6 KA 39/04 R Rn 19).Ist eine Leistung für einen Arzt danach generell auszuschließen, handelt es sich um einen Fall der Abrechnungsprüfung, ist jedoch die Leistungserbringung nur an bestimmte Ausnahmetatbestände geknüpft, handelt es sich um einen Fall der Wirtschaftlichkeitsprüfung (vgl. BSG, Urteil vom 27. April 2005, B 6 KA 39/04 R Rn 22).
- BSG, 16.12.2015 - B 6 KA 39/15 R
Vertragsärztliche Versorgung - Rechtmäßigkeit des Abrechnungsausschlusses für …
- BSG, 24.10.2018 - B 6 KA 44/17 R
Kassenärztliche Vereinigung - Abrechnungsprüfung - Plausibilität - Überschreitung …
- BSG, 16.12.2015 - B 6 KA 39/14 R
Rechtmäßigkeit der sachlich-rechnerischen Richtigstellung einer Honorarabrechnung …
- BSG, 25.11.2020 - B 6 KA 14/19 R
Vergütung vertragsärztlicher Leistungen
- BSG, 29.11.2006 - B 6 KA 39/05 R
Abrechnungsprüfung in der vertragsärztlichen Versorgung - keine gesonderte …
- BSG, 16.12.2015 - B 6 KA 10/15 R
Angelegenheiten des Vertragsarztrechts; Angelegenheiten der Vertragsärzte
- BSG, 14.12.2005 - B 6 KA 3/05 R
Wirtschaftlichkeitsprüfung im vertragszahnärztlichen Bereich der Oralchirurgie
- SG Düsseldorf, 14.06.2006 - S 2 KA 29/05
Vertragsarztangelegenheiten
- BSG, 14.12.2005 - B 6 KA 5/05 R
Wirtschaftlichkeitsprüfung im vertragszahnärztlichen Bereich der Oralchirurgie
- BSG, 14.12.2005 - B 6 KA 6/05 R
Wirtschaftlichkeitsprüfung im vertragszahnärztlichen Bereich der Oralchirurgie
- SG Marburg, 05.06.2019 - S 12 KA 387/18
Vertragsarztrecht
- BSG, 11.12.2013 - B 6 KA 14/13 R
Vertragsarzt - Versendung von Untersuchungsergebnissen an Dritte - keine …
- SG Düsseldorf, 09.04.2008 - S 2 KA 113/07
Vertragsarztangelegenheiten
- BSG, 11.12.2013 - B 6 KA 37/13 B
Vertragsärztliche Versorgung - einheitlicher Bewertungsmaßstab für ärztliche …
- LSG Baden-Württemberg, 26.09.2012 - L 5 KA 3559/11
- BSG, 22.01.2009 - B 6 KA 52/08 B
- BSG, 28.09.2005 - B 6 KA 27/05 B
Statistische Wirtschaftlichkeitsprüfung im Vertragsarztrecht, Abrechenbarkeit der …
- LSG Niedersachsen-Bremen, 14.06.2006 - L 3 KA 47/05
Rechtmäßigkeit der Festsetzung von Regressen wegen unwirtschaftlicher …
- LSG Hessen, 28.11.2007 - L 6/7 KA 624/03
Wirtschaftlichkeitsprüfung - Verordnung von physikalisch-therapeutischen …
- BSG, 30.09.2020 - B 6 KA 12/20 B
Richtigstellung einer vertragszahnärztlichen Honorarabrechnung
- BSG, 14.07.2020 - B 6 KA 13/19 R
- LSG Nordrhein-Westfalen, 11.09.2019 - L 11 KA 25/19
Begründung der Nichtzulassungsbeschwerde im sozialgerichtlichen Verfahren
- SG Berlin, 13.03.2019 - S 83 KA 328/17
Vertragsärztliche Versorgung - Prüfungsstelle ist nicht zuständig für reine …
- BSG, 11.12.2013 - B 6 KA 36/13 B
Vertragsärztliche Versorgung - einheitlicher Bewertungsmaßstab für ärztliche …
- SG Berlin, 09.01.2019 - S 87 KA 325/17
Wirtschaftlichkeitsprüfung - Verfahren vor den Prüfgremien - Bezug allein auf …
- SG München, 06.06.2018 - S 21 KA 5040/17
Wirtschaftlichkeitsprüfung - Vertragszahnarzt
- SG Marburg, 19.06.2019 - S 17 KA 476/17
Honorarkürzungen wegen unwirtschaftlicher Behandlungsweise; Offensichtliches …
- LSG Baden-Württemberg, 23.10.2013 - L 5 KA 3307/11
- LSG Niedersachsen-Bremen, 28.05.2008 - L 3 KA 49/06
- SG Marburg, 19.06.2019 - S 17 KA 409/17
Honorarkürzungen wegen unwirtschaftlicher Behandlungsweise; Offensichtliches …
- SG Marburg, 05.12.2018 - S 12 KA 127/18
Vertragsarztrecht
- LSG Schleswig-Holstein, 12.02.2007 - L 4 KA 37/05
Honorarkürzung wegen fachfremd erbrachter ärztlicher Leistungen
- BSG, 11.12.2013 - B 6 KA 38/13 B
- SG Marburg, 05.12.2018 - S 12 KA 201/18
Vertragsarztrecht
- LSG Baden-Württemberg, 17.05.2023 - L 5 KA 856/20
Vertragszahnärztliche Vergütung - Wirtschaftlichkeitsprüfung - Zulässigkeit der …
- LSG Niedersachsen-Bremen, 14.06.2006 - L 3 KA 46/06
Wirtschaftlichkeitsprüfung - Beschwerdeausschuss - Teilnahme der Mitglieder an …
- LSG Nordrhein-Westfalen, 28.01.2009 - L 11 KA 24/08
Vertragsarztangelegenheiten
- BSG, 30.09.2020 - B 6 KA 13/20 B
Wirtschaftlichkeitsprüfung - Vorrang der sachlich-rechnerischen Richtigstellung - …
- LSG Niedersachsen-Bremen, 28.02.2018 - L 3 KA 136/15
Vertrags(zahn)arztangelegenheiten
- LSG Hessen, 08.08.2013 - L 4 KA 29/13
- LSG Baden-Württemberg, 23.11.2021 - L 5 KA 3451/18
- LSG Schleswig-Holstein, 12.02.2007 - L 4 KA 35/05
Parteistellung einer Abrechnungsgemeinschaft von ermächtigten Ärzten - Befugnis …
- LSG Hessen, 26.10.2022 - L 4 KA 63/19
Vertragsarztrecht
- SG Marburg, 27.03.2019 - S 12 KA 71/18
- SG München, 05.07.2017 - S 38 KA 5178/16
Wirtschaftlichkeitsprüfung - Vergleichsgruppe Fachzahnarzt für Oralchirurgie
- SG München, 12.06.2015 - S 21 KA 661/13
Regress nach einer ärztlichen Wirtschaftlichkeitsprüfung der Verordnungsweise …
- SG Marburg, 30.10.2019 - S 17 KA 47/16
- SG Marburg, 16.11.2022 - S 17 KA 234/21
Vertragsarztrecht
- SG Düsseldorf, 30.01.2019 - S 33 KA 393/15
Allgemeinärzte dürfen Palliativpatienten auch zur Früherkennung behandeln
- LSG Niedersachsen-Bremen, 28.05.2008 - L 3 KA 111/05
- LSG Baden-Württemberg, 26.09.2012 - L 5 KA 4791/11
- SG Marburg, 27.09.2023 - S 17 KA 22/21
Vertragsarztrecht
- LSG Baden-Württemberg, 13.09.2016 - L 5 KA 1416/14
- LSG Niedersachsen-Bremen, 27.08.2008 - L 3 KA 120/06
- LSG Baden-Württemberg, 23.09.2009 - L 5 KA 2243/07
- SG Hannover, 30.08.2006 - S 16 KA 24/02
- SG Hannover, 28.06.2006 - S 16 KA 115/01
- SG Hannover, 28.06.2006 - S 16 KA 894/01