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   BSG, 16.12.2008 - B 1 KN 1/07 KR R   

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BSG, 16.12.2008 - B 1 KN 1/07 KR R (https://dejure.org/2008,691)
BSG, Entscheidung vom 16.12.2008 - B 1 KN 1/07 KR R (https://dejure.org/2008,691)
BSG, Entscheidung vom 16. Dezember 2008 - B 1 KN 1/07 KR R (https://dejure.org/2008,691)
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Volltextveröffentlichungen (10)

  • Sozialgerichtsbarkeit.de

    Krankenversicherung

  • lexetius.com

    Krankenversicherung - Abhängigkeit des Vergütungsanspruchs des Krankenhauses von der objektiven Erforderlichkeit der Krankenhausbehandlung nach allein medizinischen Erfordernissen - Freiheit des Gerichts bei der Prüfungsreihenfolge für die Begründung der Entscheidung

  • openjur.de

    Krankenversicherung; Abhängigkeit des Vergütungsanspruchs des Krankenhauses von der objektiven Erforderlichkeit der Krankenhausbehandlung nach allein medizinischen Erfordernissen; Freiheit des Gerichts bei der Prüfungsreihenfolge für die Begründung d ...

  • JLaw (App) | www.prinz.law PDF
  • Wolters Kluwer

    Abhängigkeit des Vergütungsanspruchs des Krankenhauses von der objektiven Erforderlichkeit der Krankenhausbehandlung nach allein medizinischen Erfordernissen; Freiheit des Gerichts bei der Prüfungsreihenfolge für die Begründung der Entscheidung

  • medcontroller.de
  • Judicialis

    SGB V § 39 Abs 1; ; SGB V § 109 Abs 4 S 2; ; SGB V § 109 Abs 4 S 3; ; BGB § 615

  • rechtsportal.de(Abodienst, kostenloses Probeabo)

    SGB V § 39 Abs 1
    Abhängigkeit des Vergütungsanspruchs des Krankenhauses von der objektiven Erforderlichkeit der Krankenhausbehandlung nach allein medizinischen Erfordernissen; Freiheit des Gerichts bei der Prüfungsreihenfolge für die Begründung der Entscheidung

  • datenbank.nwb.de
  • juris(Abodienst) (Volltext/Leitsatz)

Kurzfassungen/Presse

  • raheinemann.de (Kurzinformation)

    Vergütungsanspruch nur bei objektiver Erforderlichkeit der Krankenhausbehandlung

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Verfahrensgang

Papierfundstellen

  • BSGE 102, 172
  • NZS 2009, 611
  • NZS 2009, 676 (Ls.)
 
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Wird zitiert von ... (415)Neu Zitiert selbst (16)

  • BSG, 10.04.2008 - B 3 KR 19/05 R

    Krankenversicherung - Prüfung der Notwendigkeit einer vollstationären

    Auszug aus BSG, 16.12.2008 - B 1 KN 1/07 KR R
    Ist eine Klage aus mehreren Gründen gerechtfertigt oder aus mehreren Gründen abzuweisen, so ist es Sache des Gerichts, auf welchen Grund es seine Entscheidung stützt (Fortführung von BSG vom 4.2.1988 - 11 RAr 26/87 = BSGE 63, 37, 41 f = SozR 1300 § 45 Nr. 34; Abgrenzung zu BSG vom 10.4.2008 - B 3 KR 19/05 R = SozR 4-2500 § 39 Nr. 12).

    Die Klage eines Krankenhausträgers auf Zahlung solcher Behandlungskosten gegen eine Krankenkasse ist ein Beteiligtenstreit im Gleichordnungsverhältnis, in dem eine Regelung durch Verwaltungsakt nicht in Betracht kommt, kein Vorverfahren durchzuführen ist und keine Klagefrist zu beachten ist (vgl BSGE 90, 1 f = SozR 3-2500 § 112 Nr. 3; Bundessozialgericht [BSG], SozR 4-2500 § 39 Nr. 12 RdNr 10 mwN, zur Veröffentlichung auch in BSGE vorgesehen).

    Auch der 3. Senat des BSG geht von dieser Rechtsprechung des Großen Senats aus (vgl zB BSG SozR 4-2500 § 39 Nr. 12 RdNr 16, zur Veröffentlichung auch in BSGE vorgesehen).

    Für die Beurteilung der Erforderlichkeit einer stationären Krankenhausbehandlung kommt es auf die medizinischen Erfordernisse im Einzelfall und nicht auf eine abstrakte Betrachtung an (vgl 1. Senat des BSG, Beschluss vom 7.11.2006 - B 1 KR 32/04 R, juris RdNr 28 und 37 f mwN; ebenso 3. Senat des BSG, SozR 4-2500 § 39 Nr. 12 RdNr 23, zur Veröffentlichung auch in BSGE vorgesehen).

    Das entspricht nicht nur der Rechtsprechung des Großen Senats des BSG (aaO, RdNr 32) und der Rechtsprechung des erkennenden 1. BSG-Senats (Beschluss vom 7.11.2006 - B 1 KR 32/04 R, juris RdNr 53), sondern auch der inzwischen ergangenen aktuellen Rechtsprechung des 3. Senats (vgl BSG SozR 4-2500 § 39 Nr. 12 RdNr 38, zur Veröffentlichung auch in BSGE vorgesehen).

    Unerheblich ist bei alledem, dass das LSG nicht festgestellt hat, dass die Klägerin vom 14. bis 19.1.2004 tatsächlich Krankenhausbehandlung geleistet hat (für die Vorrangigkeit dieses Prüfungspunktes allerdings: BSG SozR 4-2500 § 39 Nr. 12 - Leitsatz 1, zur Veröffentlichung auch in BSGE vorgesehen).

    Der 1. BSG-Senat stimmt mit dem 3. BSG-Senat (vgl zB BSG SozR 4-2500 § 39 Nr. 7 RdNr 10; BSG SozR 4-2500 § 39 Nr. 12) darin überein, dass es zweckmäßig sein kann, im Krankenhausvergütungsstreit zunächst zu prüfen, ob das Krankenhaus tatsächlich überhaupt eine stationäre Behandlungsleistung erbracht hat.

  • BSG, 07.11.2006 - B 1 KR 32/04 R

    Vorlagebeschluss an den Großen Senat - Voraussetzung für Anspruch auf

    Auszug aus BSG, 16.12.2008 - B 1 KN 1/07 KR R
    Diese Rechtsposition entspricht der Rechtsprechung des 1. BSG-Senats (vgl BSG, Beschluss vom 7.11.2006 - B 1 KR 32/04 R - juris RdNr 15, 22 ff).

    Für die Beurteilung der Erforderlichkeit einer stationären Krankenhausbehandlung kommt es auf die medizinischen Erfordernisse im Einzelfall und nicht auf eine abstrakte Betrachtung an (vgl 1. Senat des BSG, Beschluss vom 7.11.2006 - B 1 KR 32/04 R, juris RdNr 28 und 37 f mwN; ebenso 3. Senat des BSG, SozR 4-2500 § 39 Nr. 12 RdNr 23, zur Veröffentlichung auch in BSGE vorgesehen).

    Denn insoweit geht es um eine völlig anders gelagerte rechtliche Fragestellung aufgrund abweichender Rechtsgrundlagen (vgl bereits BSG, Beschluss vom 7.11.2006 - B 1 KR 32/04 R, juris RdNr 54 mwN): Bei der Überprüfung der allgemeinen Geschäftsbedingungen für Krankheitskosten- und Krankenhaustagegeldversicherungen sind die Grenzen der nachträglichen Kostenerstattung durch den Versicherer für die Aufwendungen für Krankenhausbehandlung auszuloten, die der privat Versicherte von einem Krankenhaus erhalten hat, das in aller Regel mit dem Versicherer nichts zu tun hat.

    Das entspricht nicht nur der Rechtsprechung des Großen Senats des BSG (aaO, RdNr 32) und der Rechtsprechung des erkennenden 1. BSG-Senats (Beschluss vom 7.11.2006 - B 1 KR 32/04 R, juris RdNr 53), sondern auch der inzwischen ergangenen aktuellen Rechtsprechung des 3. Senats (vgl BSG SozR 4-2500 § 39 Nr. 12 RdNr 38, zur Veröffentlichung auch in BSGE vorgesehen).

  • BSG, 13.05.2004 - B 3 KR 18/03 R

    Krankenversicherung - Krankenhausbehandlungsbedürftigkeit - Vormundschaftsgericht

    Auszug aus BSG, 16.12.2008 - B 1 KN 1/07 KR R
    Die Klägerin hat den Zahlungsanspruch auch konkret beziffert (vgl zur Notwendigkeit BSGE 83, 254, 263 = SozR 3-2500 § 37 Nr. 1; BSGE 92, 300 = SozR 4-2500 § 39 Nr. 2).

    Deshalb ist allein auf die maßgebliche Pflegesatzvereinbarung zurückzugreifen (vgl BSGE 92, 300, 302 = SozR 4-2500 § 39 Nr. 2; BSG SozR 4-2500 § 109 Nr. 1).

    Krankenhausbehandlungsbedürftigkeit ist ein Krankheitszustand, dessen Behandlung den Einsatz der besonderen Mittel eines Krankenhauses erforderlich macht (vgl BSGE 92, 300, 305 = SozR 4-2500 § 39 Nr. 2; BSGE 94, 161 = SozR 4-2500 § 39 Nr. 4, jeweils RdNr 13).

    Bei einer psychiatrischen Erkrankung kann der Einsatz von krankenhausspezifischen Geräten in den Hintergrund treten und allein der notwendige Einsatz von Ärzten, therapeutischen Hilfskräften und Pflegepersonal sowie die Art der Medikation die Notwendigkeit einer stationären Behandlung begründen (vgl BSGE 92, 300, 305 = SozR 4-2500 § 39 Nr. 2; BSGE 94, 161 = SozR 4-2500 § 39 Nr. 4, jeweils RdNr 15).

  • BSG, 16.02.2005 - B 1 KR 18/03 R

    Krankenversicherung - stationäre Krankenhausbehandlung - Versicherte mit schweren

    Auszug aus BSG, 16.12.2008 - B 1 KN 1/07 KR R
    Krankenhausbehandlungsbedürftigkeit ist ein Krankheitszustand, dessen Behandlung den Einsatz der besonderen Mittel eines Krankenhauses erforderlich macht (vgl BSGE 92, 300, 305 = SozR 4-2500 § 39 Nr. 2; BSGE 94, 161 = SozR 4-2500 § 39 Nr. 4, jeweils RdNr 13).

    Maßnahmen dürfen daher zB nicht lediglich dem Zweck dienen, einem Zustand der Hilflosigkeit zu begegnen; ebenso unterfallen rein pflegerische Maßnahmen nicht der Leistungspflicht der Krankenkassen, vielmehr müssen diese als Teil einer ärztlichen Behandlung dieser Behandlung untergeordnet sein (vgl BSG USK 79163; BSG USK 8453; BSG SozR 2200 § 184 Nr. 11 S 16; BSGE 94, 161 = SozR 4-2500 § 39 Nr. 4, jeweils RdNr 13).

    Bei einer psychiatrischen Erkrankung kann der Einsatz von krankenhausspezifischen Geräten in den Hintergrund treten und allein der notwendige Einsatz von Ärzten, therapeutischen Hilfskräften und Pflegepersonal sowie die Art der Medikation die Notwendigkeit einer stationären Behandlung begründen (vgl BSGE 92, 300, 305 = SozR 4-2500 § 39 Nr. 2; BSGE 94, 161 = SozR 4-2500 § 39 Nr. 4, jeweils RdNr 15).

  • BSG, 28.05.2003 - B 3 KR 10/02 R

    Krankenversicherung - Fälligkeit - Vergütungsanspruch - Krankenhaus -

    Auszug aus BSG, 16.12.2008 - B 1 KN 1/07 KR R
    Deshalb ist allein auf die maßgebliche Pflegesatzvereinbarung zurückzugreifen (vgl BSGE 92, 300, 302 = SozR 4-2500 § 39 Nr. 2; BSG SozR 4-2500 § 109 Nr. 1).

    b) Die Klägerin kann sich auch nicht mehr auf frühere Rechtsprechung des 3. Senats des BSG stützen, wonach die Zahlungspflicht einer Krankenkasse für eine in Rechnung gestellte stationäre Krankenhausbehandlung nur zu verneinen ist, wenn schon nach dem Vorbringen des Krankenhauses von fehlender notwendiger stationärer Behandlung auszugehen ist (BSG SozR 4-2500 § 109 Nr. 1 RdNr 12) oder wenn die Krankenkasse "substantiierte" Einwendungen gegen die Krankenhausrechnung innerhalb der vereinbarten Zahlungsfrist erhoben hat (BSG SozR 4-2500 § 112 Nr. 3 RdNr 6).

  • BSG, 04.02.1988 - 11 RAr 26/87

    Verwaltungsakt - Rücknahme

    Auszug aus BSG, 16.12.2008 - B 1 KN 1/07 KR R
    Ist eine Klage aus mehreren Gründen gerechtfertigt oder aus mehreren Gründen abzuweisen, so ist es Sache des Gerichts, auf welchen Grund es seine Entscheidung stützt (Fortführung von BSG vom 4.2.1988 - 11 RAr 26/87 = BSGE 63, 37, 41 f = SozR 1300 § 45 Nr. 34; Abgrenzung zu BSG vom 10.4.2008 - B 3 KR 19/05 R = SozR 4-2500 § 39 Nr. 12).

    Zwar gilt nach der Rechtsprechung des BSG im Verwaltungsprozess wie im Zivilprozess die Grundregel, dass das Gericht bei der Auswahl des Grundes (also in der Prüfungsreihenfolge) - abgesehen von den hier nicht betroffenen Sachurteilsvoraussetzungen - frei ist: Ist eine Klage aus mehren Gründen gerechtfertigt oder aus mehreren Gründen abzuweisen, so ist es Sache des Gerichts, auf welchen Grund es seine Entscheidung stützt (vgl BSGE 63, 37, 41 f = SozR 1300 § 45 Nr. 34).

  • BSG, 28.01.1999 - B 3 KR 4/98 R

    Krankenversicherung - Umfang der häuslichen Krankenpflege - Zusammenhang zwischen

    Auszug aus BSG, 16.12.2008 - B 1 KN 1/07 KR R
    Die Klägerin hat den Zahlungsanspruch auch konkret beziffert (vgl zur Notwendigkeit BSGE 83, 254, 263 = SozR 3-2500 § 37 Nr. 1; BSGE 92, 300 = SozR 4-2500 § 39 Nr. 2).

    a) Als besonderes Mittel des Krankenhauses hat die Rechtsprechung des BSG eine apparative Mindestausstattung, geschultes Pflegepersonal und einen jederzeit präsenten oder rufbereiten Arzt herausgestellt (BSGE 59, 116, 117 = SozR 2200 § 184 Nr. 27; BSG SozR 2200 § 184 Nr. 28; BSGE 83, 254, 259 = SozR 3-2500 § 37 Nr. 1; BSG SozR 3-2500 § 109 Nr. 9).

  • BSG, 23.07.2002 - B 3 KR 64/01 R

    Krankenkasse - Überprüfung der Krankenhausabrechnung - richtige Zuordnung der

    Auszug aus BSG, 16.12.2008 - B 1 KN 1/07 KR R
    Die Klage eines Krankenhausträgers auf Zahlung solcher Behandlungskosten gegen eine Krankenkasse ist ein Beteiligtenstreit im Gleichordnungsverhältnis, in dem eine Regelung durch Verwaltungsakt nicht in Betracht kommt, kein Vorverfahren durchzuführen ist und keine Klagefrist zu beachten ist (vgl BSGE 90, 1 f = SozR 3-2500 § 112 Nr. 3; Bundessozialgericht [BSG], SozR 4-2500 § 39 Nr. 12 RdNr 10 mwN, zur Veröffentlichung auch in BSGE vorgesehen).

    Der Behandlungspflicht zugelassener Krankenhäuser iS des § 109 Abs. 4 Satz 2 SGB V steht ein Vergütungsanspruch gegenüber, der auf der Grundlage der gesetzlichen Ermächtigung in §§ 16, 17 Krankenhausfinanzierungsgesetz (KHG, hier anzuwenden idF durch Art. 13 des GKV-Modernisierungsgesetzes [GMG] vom 14.11.2003, BGBl I 2190, in Kraft getreten am 1.1.2004) nach Maßgabe der Bundespflegesatzverordnung (hier anzuwenden idF durch Art. 14 GMG) in der Pflegesatzvereinbarung zwischen Krankenkasse und Krankenhausträger festgelegt wird (vgl BSGE 86, 166, 168 = SozR 3-2500 § 112 Nr. 1; BSGE 90, 1, 2 = SozR 3-2500 § 112 Nr. 3).

  • BSG, 25.09.2007 - GS 1/06

    Krankenversicherung - Voraussetzungen für Gewährung von vollstationärer

    Auszug aus BSG, 16.12.2008 - B 1 KN 1/07 KR R
    Der Vergütungsanspruch des Krankenhauses gegen die Krankenkasse setzt insbesondere die objektive Erforderlichkeit der Krankenhausbehandlung des Versicherten nach allein medizinischen Erfordernissen voraus (Anschluss an BSG vom 25.9.2007 - GS 1/06 = BSGE 99, 111 = SozR 4-2500 § 39 Nr. 10).

    b) Ob einem Versicherten vollstationäre Krankenhausbehandlung zu gewähren ist, richtet sich allein nach den medizinischen Erfordernissen (vgl BSG, Großer Senat, BSGE 99, 111 = SozR 4-2500 § 39 Nr. 10, jeweils RdNr 15).

  • BSG, 28.02.2007 - B 3 KR 15/06 R

    Krankenversicherung - Krankenhausbehandlung - Umfang der Vorleistung eines

    Auszug aus BSG, 16.12.2008 - B 1 KN 1/07 KR R
    Der 1. BSG-Senat stimmt mit dem 3. BSG-Senat (vgl zB BSG SozR 4-2500 § 39 Nr. 7 RdNr 10; BSG SozR 4-2500 § 39 Nr. 12) darin überein, dass es zweckmäßig sein kann, im Krankenhausvergütungsstreit zunächst zu prüfen, ob das Krankenhaus tatsächlich überhaupt eine stationäre Behandlungsleistung erbracht hat.
  • BSG, 22.07.2004 - B 3 KR 20/03 R

    Krankenversicherung - Krankenhausbehandlung - Notwendigkeit - Dauer - Überprüfung

  • BSG, 17.05.2000 - B 3 KR 33/99 R

    Vergütungsanspruch des Krankenhauses bei ursprünglich unbefristeter

  • BSG, 11.04.2002 - B 3 KR 24/01 R

    Revisionsverfahren - gleichzeitige Geltendmachung - Erstattungsanspruch wegen

  • BSG, 28.07.2008 - B 1 KR 5/08 R

    Krankenversicherung - Krankenhausträger

  • BSG, 12.11.1985 - 3 RK 45/83

    Krankenhauspflege - Notwendigkeit von Krankenhauspflege - Beweisanforderung -

  • BSG, 12.11.1985 - 3 RK 33/84

    Krankenhauspflege - Unterbringung zur Verwahrung - Kostenerstattung

  • BSG, 19.12.2017 - B 1 KR 19/17 R

    Prozessuales Akteneinsichtsrecht der Krankenkassen in Behandlungsunterlagen

    Die von der Klägerin erhobene (echte) Leistungsklage ist im hier bestehenden Gleichordnungsverhältnis zulässig (stRspr, vgl zB BSGE 102, 172 = SozR 4-2500 § 109 Nr. 13, RdNr 9; BSGE 104, 15 = SozR 4-2500 § 109 Nr. 17, RdNr 12) , jedoch unbegründet.
  • BSG, 25.10.2016 - B 1 KR 22/16 R

    Krankenversicherung - Aufwandspauschale - Überprüfung der Krankenhausrechnung auf

    Die von der Klägerin erhobene (echte) Leistungsklage ist im hier bestehenden Gleichordnungsverhältnis zulässig (stRspr, zB BSGE 102, 172 = SozR 4-2500 § 109 Nr. 13, RdNr 9; BSGE 104, 15 = SozR 4-2500 § 109 Nr. 17, RdNr 12) .
  • BSG, 19.12.2017 - B 1 KR 18/17 R

    Abrechnung einer Entwöhnungsbehandlung nach Beatmung

    Der klagenden Krankenhausträgerin steht der im Gleichordnungsverhältnis zulässigerweise mit der (echten) Leistungsklage (stRspr, vgl zB BSGE 102, 172 = SozR 4-2500 § 109 Nr. 13, RdNr 9 mwN; BSGE 104, 15 = SozR 4-2500 § 109 Nr. 17, RdNr 12) verfolgte Vergütungsanspruch aus der Behandlung anderer Versicherter zu (dazu 1.).

    a) Die Zahlungsverpflichtung einer KK entsteht - unabhängig von einer Kostenzusage - unmittelbar mit Inanspruchnahme der Leistung durch den Versicherten kraft Gesetzes, wenn die Versorgung - wie hier - in einem zugelassenen Krankenhaus durchgeführt wird und iS von § 39 Abs. 1 S 2 SGB V erforderlich und wirtschaftlich ist (stRspr, vgl zB BSGE 102, 172 = SozR 4-2500 § 109 Nr. 13, RdNr 11; BSGE 104, 15 = SozR 4-2500 § 109 Nr. 17, RdNr 15; BSGE 109, 236 = SozR 4-5560 § 17b Nr. 2, RdNr 13; alle mwN) .

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