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Verfahrensgang

• LSG Nordrhein-Westfalen, 13.02.2014 - L 16 KR 761/13 KL
• BSG, 20.05.2014 - B 1 KR 16/14 R

Wird zitiert von ... (0)Neu Zitiert selbst (15)

• LSG Nordrhein-Westfalen, 06.06.2013 - L 16 KR 24/09

  Sogenannter "Morbiditäts-Risikostrukturausgleich" zwischen den Krankenkassen …

  Auszug aus LSG Nordrhein-Westfalen, 13.02.2014 - L 16 KR 761/13

  Mit dem angefochtenen Verwaltungsakt hat das BVA zwar eine gebundene Entscheidung getroffen, denn die Höhe der Zuweisungen steht nicht im Ermessen der Beklagten, der Klägerin ist jedoch eine Konkretisierung der von ihr beanspruchten Zuweisungshöhe gegenwärtig nicht möglich, weil die Auswirkungen der von ihr angenommenen Unwirksamkeit der Festlegungen des BVA von ihr nicht zu beziffern sind (vgl. Senat, Urteile v. 22.12.2012 - L 16 KR 88/09 KL und L 16 KR 647/10 KL und v. 06.06.2013 - L 16 KR 24/09 KL).

  "Dass § 31 Abs. 4 Satz 1 RSAV dem BVA die konkrete Ausgestaltung des Klassifikationsmodells einschließlich des Regressionsverfahrens zur Ermittlung der Gewichtungsfaktoren und des Berechnungsverfahrens zur Ermittlung der Risikozuschläge überträgt, begegnet keinen rechtlichen Bedenken (vgl. ausführlich dazu Senat, Urteil vom 06.06.2013 - L 16 KR 24/09 KL).

  Bei den Festlegungen handelt es sich um außenverbindliche Rechtssätze, die in ihrer Funktion einer zwischengeschalteten Regelungsebene (vgl. Gerhard, NJW 1989, 2233, 2236) zwischen Gesetz bzw. Verordnung und Verwaltungsakt weitgehend den im Umweltrecht anerkannten normkonkretisierenden Verwaltungsvorschriften entsprechen (vgl. im Einzelnen Senat, Urteil vom 06.06.2013 - L 16 KR 24/09 KL, juris Rn.72 ff).

  Sie ergibt sich aus dem gesetzgeberischen Auftrag an die Verwaltung, für den RSA im Ausland vorhandene Modelle unter Beachtung des Stands der Gesundheitswissenschaft auf deutsche Verhältnisse zu übertragen, zu diesem Zweck Regeln für einen funktionsfähigen RSA aufzustellen und diese jährlich im Sinne eines auf ständige Überprüfung und Verbesserung angelegten lernenden Systems neu zu justieren (vgl. Senat, Urteil vom 06.06.2013 - L 16 KR 24/09 KL, juris Rn. 74;… vgl. BT-Drs. 16/3100, S. 205 sowie BT-Drs. 14/6432, S. 15).

  Denn der Gesetzgeber hat sich bei der Regelung des RSA auf das Beispiel gesundheitsökonomischer Modelle aus dem Ausland bezogen und die Berücksichtigung wissenschaftlichen Sachverstands insbesondere durch den wissenschaftlichen Beirat beim BVA institutionalisiert (vgl. Senat, Urteil vom 06.06.2013 - L 16 KR 24/09 KL, juris Rn.74 sowie BVerfGE 113, 167,264).

• LSG Nordrhein-Westfalen, 22.11.2012 - L 16 KR 88/09

  Auszug aus LSG Nordrhein-Westfalen, 13.02.2014 - L 16 KR 761/13

  Anders als es nach ihrer Ansicht der Senat im Urteil vom 22.11.2012 - L 16 KR 88/09 KL - getan habe, könne einer Kasse nicht entgegengehalten werden, dass sie oder ihr Verband im Festlegungsverfahren der Jahre 2008 und 2009 den Methodenfehler nicht gerügt habe.

  Sie sehe sich in ihrer damaligen Entscheidung nunmehr auch durch die Entscheidungen des erkennenden Senats vom 22.11.2012 für die Ausgleichsjahre 2009 und 2010 (Hinweis auf die Urteile des Senats vom 22.11.2012 (u.a. zu den Festlegungen 2009 und 2010) - L 16 KR 88/09 KL, L 16 KR 249/09 KL) bestätigt.

  Mit dem angefochtenen Verwaltungsakt hat das BVA zwar eine gebundene Entscheidung getroffen, denn die Höhe der Zuweisungen steht nicht im Ermessen der Beklagten, der Klägerin ist jedoch eine Konkretisierung der von ihr beanspruchten Zuweisungshöhe gegenwärtig nicht möglich, weil die Auswirkungen der von ihr angenommenen Unwirksamkeit der Festlegungen des BVA von ihr nicht zu beziffern sind (vgl. Senat, Urteile v. 22.12.2012 - L 16 KR 88/09 KL und L 16 KR 647/10 KL und v. 06.06.2013 - L 16 KR 24/09 KL).

  Der Senat hat in seinen das Ausgleichsjahr 2011 betreffenden Urteilen vom 04.07.2013 (L 16 KR 732/12 KL und L 16 KR 756/12 KL; ebenso schon Senat, Urteile vom 22.11.2012 - L 16 KR 249/08 KL und L 16 KR 88/09 KL) dargelegt, dass für die Rechtmäßigkeit der Festlegung des Klassifikationsmodells und des Regressions- und Berechnungsverfahrens auf den Zeitpunkt des Erlasses der Festlegungen abzustellen ist.

• LSG Nordrhein-Westfalen, 04.07.2013 - L 16 KR 756/12

  Risikostrukturausgleich zwischen Krankenkassen ist teilweise rechtswidrig

  Auszug aus LSG Nordrhein-Westfalen, 13.02.2014 - L 16 KR 761/13

  Sie sind nicht nur als Grundlage für die vorläufigen Entscheidungen über die Zuweisungen für dieses Ausgleichsjahr (Grundlagen-, Zuweisungs- und Korrekturbescheide) heranzuziehen gewesen, sondern auch für den abschließenden Jahresausgleichsbescheid vom 15.11.2013 maßgebend geblieben (vgl. hierzu Urteil des Senats vom 04.07.2013 - L 16 KR 756/12 KL).

  Der Senat hat in seinen das Ausgleichsjahr 2011 betreffenden Urteilen vom 04.07.2013 (L 16 KR 732/12 KL und L 16 KR 756/12 KL; ebenso schon Senat, Urteile vom 22.11.2012 - L 16 KR 249/08 KL und L 16 KR 88/09 KL) dargelegt, dass für die Rechtmäßigkeit der Festlegung des Klassifikationsmodells und des Regressions- und Berechnungsverfahrens auf den Zeitpunkt des Erlasses der Festlegungen abzustellen ist.

  Unabhängig davon, ob überhaupt über eine Anfechtung des Korrekturbetrages eine grundsätzliche Änderung der Zuweisungen für 2011 erreicht werden könnte, sind die Zuweisungen für 2011 auch auf der Grundlage rechtmäßiger und wirksamer Festlegungen festgetellt worden (Senat, Urteile vom 04.07.2013 - L 16 KR 732/12 KL und L 16 KR 756/12 KL).

 
• BVerfG, 18.07.2005 - 2 BvF 2/01

  Regelungen des Risikostrukturausgleichs verfassungsgemäß

  Auszug aus LSG Nordrhein-Westfalen, 13.02.2014 - L 16 KR 761/13

  Denn der Gesetzgeber hat sich bei der Regelung des RSA auf das Beispiel gesundheitsökonomischer Modelle aus dem Ausland bezogen und die Berücksichtigung wissenschaftlichen Sachverstands insbesondere durch den wissenschaftlichen Beirat beim BVA institutionalisiert (vgl. Senat, Urteil vom 06.06.2013 - L 16 KR 24/09 KL, juris Rn.74 sowie BVerfGE 113, 167,264).

  Wie die Verpflichtung des Wissenschaftlichen Beirats zur "laufenden Pflege" (§ 31 Abs. 2 Satz 1 Nr. 1 RSAV) des Klassifikationsmodells und zur regelmäßigen Überprüfung der Krankheitsauswahl (§ 31 Abs. 2 Satz 1 Nr. 3 RSAV) sowie die jährliche Festlegung der maßgeblichen Parameter und des Berechnungsverfahrens zeigt, ist der Morbi-RSA - in Erfüllung der verfassungsrechtlichen Beobachtungs- und Nachbesserungspflicht des Gesetzgebers (vgl. dazu BVerfGE 95, 267, 314 f; 113, 167, 234, 238) - als "lernendes System" ausgestaltet, das auf ständige Verbesserung des Modells zielt, um die Wirklichkeit verlässlich genug abzubilden (…Augsberg, a.a.O.;… s. auch Schmehl in: Sodan, Handbuch des Krankenversicherungsrechts, § 39 Rn. 83).

• LSG Nordrhein-Westfalen, 04.07.2013 - L 16 KR 800/12

  Risikostrukturausgleich zwischen Krankenkassen ist teilweise rechtswidrig

  Auszug aus LSG Nordrhein-Westfalen, 13.02.2014 - L 16 KR 761/13

  Der Evaluationsbericht des Beirats hat nach der überzeugenden Einschätzung des Sachverständigen eine sichere empirische Grundlage für die Beurteilung der Berechnungsmethode des BVA als fehlerhaft geliefert, indem er die verfälschenden Auswirkungen der fehlenden Annualisierung erstmals anhand realer Daten aus dem deutschen Gesundheitssystem nachgewiesen hat (vgl. im Einzelnen die Senatsurteile vom 04.07.2013 - L 16 KR 800/12 KL und L 16 KR 774/12 KL).

  Aufgrund des Evaluationsberichts steht nunmehr fest, dass eine Änderung der Regressionsberechnungen geboten ist (siehe dazu die Senatsurteile vom 04.07.2013 in den Sachen L 16 KR 800/12 KL und L 16 KR 774/12 KL).

• LSG Nordrhein-Westfalen, 04.07.2013 - L 16 KR 774/12

  Risikostrukturausgleich zwischen Krankenkassen ist teilweise rechtswidrig

  Auszug aus LSG Nordrhein-Westfalen, 13.02.2014 - L 16 KR 761/13

  Der Evaluationsbericht des Beirats hat nach der überzeugenden Einschätzung des Sachverständigen eine sichere empirische Grundlage für die Beurteilung der Berechnungsmethode des BVA als fehlerhaft geliefert, indem er die verfälschenden Auswirkungen der fehlenden Annualisierung erstmals anhand realer Daten aus dem deutschen Gesundheitssystem nachgewiesen hat (vgl. im Einzelnen die Senatsurteile vom 04.07.2013 - L 16 KR 800/12 KL und L 16 KR 774/12 KL).

  Aufgrund des Evaluationsberichts steht nunmehr fest, dass eine Änderung der Regressionsberechnungen geboten ist (siehe dazu die Senatsurteile vom 04.07.2013 in den Sachen L 16 KR 800/12 KL und L 16 KR 774/12 KL).

• LSG Nordrhein-Westfalen, 04.07.2013 - L 16 KR 732/12

  Risikostrukturausgleich zwischen Krankenkassen ist teilweise rechtswidrig

  Auszug aus LSG Nordrhein-Westfalen, 13.02.2014 - L 16 KR 761/13

  Der Senat hat in seinen das Ausgleichsjahr 2011 betreffenden Urteilen vom 04.07.2013 (L 16 KR 732/12 KL und L 16 KR 756/12 KL; ebenso schon Senat, Urteile vom 22.11.2012 - L 16 KR 249/08 KL und L 16 KR 88/09 KL) dargelegt, dass für die Rechtmäßigkeit der Festlegung des Klassifikationsmodells und des Regressions- und Berechnungsverfahrens auf den Zeitpunkt des Erlasses der Festlegungen abzustellen ist.

  Unabhängig davon, ob überhaupt über eine Anfechtung des Korrekturbetrages eine grundsätzliche Änderung der Zuweisungen für 2011 erreicht werden könnte, sind die Zuweisungen für 2011 auch auf der Grundlage rechtmäßiger und wirksamer Festlegungen festgetellt worden (Senat, Urteile vom 04.07.2013 - L 16 KR 732/12 KL und L 16 KR 756/12 KL).

• BSG, 22.11.2012 - B 3 KR 19/11 R

  Krankenversicherung - Umfang und Befugnis bzgl Festsetzung von Festbeträgen für …

  Auszug aus LSG Nordrhein-Westfalen, 13.02.2014 - L 16 KR 761/13

  In solchen Fällen gilt ein während des Revisionsverfahrens erlassener ändernder oder ersetzender Verwaltungsakt als mit der Klage beim erstinstanzlich zuständigen Landessozialgericht angefochten (BSG, Urteil vom 22.11.2012 - B 3 KR 19/11 R = BSGE 112, 201-221).

  Soweit nach der Rechtsprechung des Bundessozialgerichts aus prozessökonomischen Gründen - dann wenn eine Entscheidung ohne weitere Ermittlungen möglich ist - ein neuer Verwaltungsakt auch dann nicht als durch Klage beim erstinstanzlich zuständigen Gericht angefochten gelten soll, wenn es sich um einen nur wiederholenden Verwaltungsakt mit neuer Begründung handelt oder wenn eine bereits getroffene rechtliche Regelung durch den neuen Verwaltungsakt lediglich "fortgeschrieben" wird (BSG, Urteil vom 22.11.2012 - B 3 KR 19/11 R = BSGE 112, 201-221), kann der Senat dahinstehen lassen, ob diese Auffassung mit dem Regelungsgehalt des § 171 SGG vereinbar ist.

• BSG - B 1 KR 6/14 R (anhängig)

  Die Zuweisungen aus dem Gesundheitsfonds für 2009 bis 2012 sind rechtmäßig

  Auszug aus LSG Nordrhein-Westfalen, 13.02.2014 - L 16 KR 761/13

  Der Senat hat die Klage mit Urteil vom 04.07.2013 abgewiesen (L 16 KR 641/12 KL, Revision anhängig unter B 1 KR 6/14 R).

  Der Bescheid vom 15.11.2013 ersetze die im anhängigen Revisionsverfahren B 1 KR 6/14 R angefochtenen Bescheide nicht, sondern ändere sie ab.

• BSG, 29.08.2007 - B 6 KA 31/06 R

  Krankenhaus - Vergütung für ambulante Notfallbehandlungen - Erledigung - …

  Auszug aus LSG Nordrhein-Westfalen, 13.02.2014 - L 16 KR 761/13

  Die Rechtsfolge des § 171 SGG tritt für das Revisionsverfahren an die Stelle der Rechtsfolge des § 96 Abs. 1 SGG (BSG, Urteil vom 29.08.2007 - B 6 KA 31/06 R zu § 172 Abs. 2 SGG in der bis zum 31.12.2011 geltenden Fassung).

  Denn diese Vorschrift ist weder dispositiv ausgestaltet, so dass von ihr auch nicht im Einverständnis der Beteiligten abgewichen werden kann, noch differenziert die Regelung danach, ob im Rahmen der Prüfung des ersetzenden Bescheides ausschließlich Rechtsfragen oder auch tatsächliche Umstände zu klären sind (BSG, Urteil vom 29.08.2007 a.a.O.).

• BVerfG, 08.04.1997 - 1 BvR 48/94

  Altschulden
• BVerwG, 28.10.1998 - 8 C 16.96

  Abwasserabgabe; Einhaltensfiktion (sog. 4-aus-5-Regelung); Einhaltung des …
• LSG Nordrhein-Westfalen, 22.11.2012 - L 16 KR 249/09
• BSG, 24.01.2003 - B 12 KR 18/02 R

  Krankenversicherung - Risikostrukturausgleich - vorläufiger Jahresausgleich für …
• LSG Nordrhein-Westfalen, 22.11.2012 - L 16 KR 647/10

  Festsetzung von Zuweisungen nach § 272 SGB V (sog. Konvergenzzuweisungen); …