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   LSG Nordrhein-Westfalen, 18.01.2024 - L 5 KR 496/20   

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https://dejure.org/2024,2169
LSG Nordrhein-Westfalen, 18.01.2024 - L 5 KR 496/20 (https://dejure.org/2024,2169)
LSG Nordrhein-Westfalen, Entscheidung vom 18.01.2024 - L 5 KR 496/20 (https://dejure.org/2024,2169)
LSG Nordrhein-Westfalen, Entscheidung vom 18. Januar 2024 - L 5 KR 496/20 (https://dejure.org/2024,2169)
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Wird zitiert von ... (0)Neu Zitiert selbst (18)

  • LSG Niedersachsen-Bremen, 13.09.2022 - L 16 KR 61/21

    Kostenübernahme für stationäre Liposuktionen; Potentialleistungen außerhalb eines …

    Auszug aus LSG Nordrhein-Westfalen, 18.01.2024 - L 5 KR 496/20
    Vielmehr muss die betreffende Therapie rechtlich von der Leistungspflicht der gesetzlichen Krankenversicherung umfasst sein (vgl. BSG vom 16.12.2008 - B 1 KR 11/08 R; BSG vom 07.05.2013 - B 1 KR 44/12 R; LSG Niedersachsen-Bremen vom 13.09.2022 - L 16 KR 61/21 Rn. 25; Senatsurteil vom 19.01.2023 - L 5 KR 345/19).

    Vielmehr wird durch diese Richtlinien auch der Umfang der den Versicherten von den Krankenkassen geschuldeten ambulanten Leistungen verbindlich festgelegt (…vgl. BSG vom 02.09.2014 - B 1 KR 11/13 R Rn. 13;… BSG vom 17.02.2010 - B 1 KR 10/09 R Rn. 21;… BSG vom 16.12.2008 - B 1 KR 2/08 R Rn. 20;… BSG vom 07.11.2006 - B 1 KR 24/06 R Rn. 12 m.w.N.; LSG Niedersachsen-Bremen vom 13.09.2022 - L 16 KR 61/21 Rn. 26; Senatsurteil vom 19.01.2023 - L 5 KR 345/19).

    Gemeint ist insoweit eine notstandsähnliche Lage mit einer sehr begrenzten Lebensdauer (vgl. LSG Niedersachsen-Bremen vom 13.09.2022 - L 16 KR 61/21 Rn. 65 m.w.N.).

  • BSG, 16.12.2008 - B 1 KR 11/08 R

    Krankenversicherung - Krankenhausbehandlung - keine Kostenübernahme von …

    Auszug aus LSG Nordrhein-Westfalen, 18.01.2024 - L 5 KR 496/20
    Vielmehr muss die betreffende Therapie rechtlich von der Leistungspflicht der gesetzlichen Krankenversicherung umfasst sein (vgl. BSG vom 16.12.2008 - B 1 KR 11/08 R; BSG vom 07.05.2013 - B 1 KR 44/12 R;… LSG Niedersachsen-Bremen vom 13.09.2022 - L 16 KR 61/21 Rn. 25; Senatsurteil vom 19.01.2023 - L 5 KR 345/19).

    Mit diesem Kriterium ist noch eine strengere Voraussetzung umschrieben, als sie etwa - wie oben ausgeführt - mit dem Erfordernis einer "schwerwiegenden" Erkrankung formuliert ist (BSG vom 16.12.2008 - B 1 KR 11/08 R Rn. 15).

  • BSG, 26.04.2022 - B 1 KR 5/21 R

    Krankenversicherung - Krankenhausvergütung - vollstationäre Behandlung - …

    Auszug aus LSG Nordrhein-Westfalen, 18.01.2024 - L 5 KR 496/20
    Die vollstationäre Krankenhausbehandlung ist gegenüber allen anderen Arten der Krankenbehandlung nachrangig (vgl. BSG vom 26.04.2022 - B 1 KR 5/21 R Rn. 12 m.w.N.).

    Können die Behandlungsziele durch ambulante Behandlung erreicht werden, besteht kein Anspruch auf stationäre Behandlung und damit kein Vergütungsanspruch des Krankenhauses (vgl. BSG vom 26.04.2022 - B 1 KR 5/21 R Rn. 13).

     
  • LSG Nordrhein-Westfalen, 19.01.2023 - L 5 KR 345/19

    Kein Anspruch auf Kostenerstattung der gesetzlichen Krankenversicherung für …

    Auszug aus LSG Nordrhein-Westfalen, 18.01.2024 - L 5 KR 496/20
    Vielmehr muss die betreffende Therapie rechtlich von der Leistungspflicht der gesetzlichen Krankenversicherung umfasst sein (vgl. BSG vom 16.12.2008 - B 1 KR 11/08 R; BSG vom 07.05.2013 - B 1 KR 44/12 R;… LSG Niedersachsen-Bremen vom 13.09.2022 - L 16 KR 61/21 Rn. 25; Senatsurteil vom 19.01.2023 - L 5 KR 345/19).

    Vielmehr wird durch diese Richtlinien auch der Umfang der den Versicherten von den Krankenkassen geschuldeten ambulanten Leistungen verbindlich festgelegt (…vgl. BSG vom 02.09.2014 - B 1 KR 11/13 R Rn. 13;… BSG vom 17.02.2010 - B 1 KR 10/09 R Rn. 21;… BSG vom 16.12.2008 - B 1 KR 2/08 R Rn. 20;… BSG vom 07.11.2006 - B 1 KR 24/06 R Rn. 12 m.w.N.;… LSG Niedersachsen-Bremen vom 13.09.2022 - L 16 KR 61/21 Rn. 26; Senatsurteil vom 19.01.2023 - L 5 KR 345/19).

  • LSG Nordrhein-Westfalen, 27.10.2021 - L 11 KR 561/17

    Keine Kostenerstattung der gesetzlichen Krankenversicherung für eine operative …

    Auszug aus LSG Nordrhein-Westfalen, 18.01.2024 - L 5 KR 496/20
    Dabei kann ebenfalls offenbleiben, ob die Beschränkung der Rückausnahme des § 28 Abs. 2 Satz 7 SGB V i.V.m. § 29 Abs. 4 SGB V auf die in den KFO-RL geregelten Indikationsgruppen abschließend ist (LSG Nordrhein-Westfalen vom 27.10.2021 - L 11 KR 561/17 Rn. 68 ff.) oder in Fällen, in denen kieferorthopädische Behandlungsmaßnahmen ergänzend zu einer kieferchirurgischen Behandlung, die ihrerseits zur Behandlung einer Schlafapnoe notwendig ist, erforderlich sind, außer Kraft gesetzt wird (vgl. ausführlich LSG Nordrhein-Westfalen vom 27.10.2021 - L 11 KR 561/17 Rn. 68 ff.).

    Bei der von dem Kläger begehrten operativen Behandlung handelt es sich nicht um eine "kombiniert kieferorthopädisch-kieferchirurgische Therapie" (vgl. zu dieser Behandlungsoption LSG Nordrhein-Westfalen vom 27.10.2021 - L 11 KR 561/17 Rn. 68 ff.).

  • BSG, 25.03.2021 - B 1 KR 25/20 R

    Anspruch auf Kostenerstattung der gesetzlichen Krankenversicherung für stationäre …

    Auszug aus LSG Nordrhein-Westfalen, 18.01.2024 - L 5 KR 496/20
    (3.2.2) Voraussetzung für einen Anspruch im Rahmen von § 39 Abs. 1 Satz 1 2. Alt. i.V.m. § 137c Abs. 3 Satz 1 SGB V ist nach Maßgabe der Rechtsprechung des BSG das Vorliegen einer schwerwiegenden, die Lebensqualität auf Dauer nachhaltig beeinträchtigenden Erkrankung und das Fehlen verfügbarer Standardtherapien (BSG vom 25.03.2021 - B 1 KR 25/20 R Rn. 41; BSG vom 18.08.2022 - B 1 KR 29/21 R Rn 19;… BSG vom 18.08.2022 -B 1 KR 38/21 R Rn. 17).
  • BSG, 18.08.2022 - B 1 KR 29/21 R

    Krankenversicherung - Kostenerstattung - Liposuktion - partielle Einschränkung …

    Auszug aus LSG Nordrhein-Westfalen, 18.01.2024 - L 5 KR 496/20
    (3.2.2) Voraussetzung für einen Anspruch im Rahmen von § 39 Abs. 1 Satz 1 2. Alt. i.V.m. § 137c Abs. 3 Satz 1 SGB V ist nach Maßgabe der Rechtsprechung des BSG das Vorliegen einer schwerwiegenden, die Lebensqualität auf Dauer nachhaltig beeinträchtigenden Erkrankung und das Fehlen verfügbarer Standardtherapien (…BSG vom 25.03.2021 - B 1 KR 25/20 R Rn. 41; BSG vom 18.08.2022 - B 1 KR 29/21 R Rn 19;… BSG vom 18.08.2022 -B 1 KR 38/21 R Rn. 17).
  • BSG, 18.08.2022 - B 1 KR 38/21 R

    Anspruch auf Kostenerstattung der gesetzlichen Krankenversicherung für stationäre …

    Auszug aus LSG Nordrhein-Westfalen, 18.01.2024 - L 5 KR 496/20
    (3.2.2) Voraussetzung für einen Anspruch im Rahmen von § 39 Abs. 1 Satz 1 2. Alt. i.V.m. § 137c Abs. 3 Satz 1 SGB V ist nach Maßgabe der Rechtsprechung des BSG das Vorliegen einer schwerwiegenden, die Lebensqualität auf Dauer nachhaltig beeinträchtigenden Erkrankung und das Fehlen verfügbarer Standardtherapien (…BSG vom 25.03.2021 - B 1 KR 25/20 R Rn. 41; BSG vom 18.08.2022 - B 1 KR 29/21 R Rn 19; BSG vom 18.08.2022 -B 1 KR 38/21 R Rn. 17).
  • BSG, 02.09.2014 - B 1 KR 11/13 R

    Krankenversicherung - augenärztliche Behandlung - Erkrankung an altersbedingter …

    Auszug aus LSG Nordrhein-Westfalen, 18.01.2024 - L 5 KR 496/20
    Vielmehr wird durch diese Richtlinien auch der Umfang der den Versicherten von den Krankenkassen geschuldeten ambulanten Leistungen verbindlich festgelegt (vgl. BSG vom 02.09.2014 - B 1 KR 11/13 R Rn. 13;… BSG vom 17.02.2010 - B 1 KR 10/09 R Rn. 21;… BSG vom 16.12.2008 - B 1 KR 2/08 R Rn. 20;… BSG vom 07.11.2006 - B 1 KR 24/06 R Rn. 12 m.w.N.;… LSG Niedersachsen-Bremen vom 13.09.2022 - L 16 KR 61/21 Rn. 26; Senatsurteil vom 19.01.2023 - L 5 KR 345/19).
  • BSG, 19.02.2003 - B 1 KR 1/02 R

    Krankenversicherung - Prüfung des Qualitätsstandards von Untersuchungs- oder …

    Auszug aus LSG Nordrhein-Westfalen, 18.01.2024 - L 5 KR 496/20
    Für chirurgische Eingriffe hat das BSG folgende Einschränkungen vorgenommen: Wird durch eine solche Operation in ein funktionell intaktes Organ eingegriffen und dieses regelwidrig verändert, bedarf die mittelbare Behandlung einer speziellen Rechtfertigung, wobei die Art und Schwere der Erkrankung, die Dringlichkeit der Intervention, die Risiken und der zu erwartende Nutzen der Therapie sowie etwaige Folgekosten für die Krankenversicherung gegeneinander abzuwägen sind (vgl. BSG vom 19.02.2003 - B 1 KR 1/02 R Rn. 6).
  • BSG, 07.05.2013 - B 1 KR 44/12 R

    Krankenversicherung - Systemversagen bei objektiv willkürlicher Nichtempfehlung …

  • BSG, 07.11.2006 - B 1 KR 24/06 R

    Krankenversicherung - verfassungskonforme Auslegung leistungsrechtlicher …

  • BSG, 17.02.2010 - B 1 KR 10/09 R

    Krankenversicherung - Kostenerstattung für Kryokonservierung - wegen der Therapie …

  • BSG, 16.12.2008 - B 1 KR 2/08 R

    Krankenversicherung - sachleistungsersetzende Kostenerstattung nach …

  • BSG, 14.02.2013 - B 14 AS 62/12 R

    Sozialrechtliches Verwaltungsverfahren - Erstattung von Kosten im Vorverfahren - …

  • BSG, 16.08.2021 - B 1 KR 18/20 R

    Krankenversicherung - Krankenhausbehandlung - Anforderungen des allgemeinen …

  • BSG, 16.11.2022 - B 5 R 112/22 B

    Sozialgerichtliches Verfahren - Nichtzulassungsbeschwerde - grundsätzliche …

  • BSG, 28.02.2023 - B 5 R 191/22 B

    Begründung der Nichtzulassungsbeschwerde im sozialgerichtlichen Verfahren; …

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