Volltextveröffentlichungen (3)

• Sozialgerichtsbarkeit.de

  Vertragsarztangelegenheiten

• Wolters Kluwer(Abodienst, Leitsatz/Tenor frei)

  Vorrang einer Beratung vor der Verhängung eines Regresses wegen einer unwirtschaftlichen Arzneimittelverordnung; Vertrauensschutz für Verschreibungen von Arzneimitteln bei nachträglicher Ablehnung einer Verlängerung; Fehlen einer arzneimittelrechtlichen Prüfung mit einem ...

• juris(Abodienst) (Volltext/Leitsatz)

Verfahrensgang

• SG Dortmund, 21.05.2007 - S 16 KA 55/06
• LSG Nordrhein-Westfalen, 14.11.2007 - L 11 KA 36/07
• BSG, 05.11.2008 - B 6 KA 63/07 R

Wird zitiert von ... (9)Neu Zitiert selbst (13)

• BSG, 21.05.2003 - B 6 KA 32/02 R

  Wirtschaftlichkeitsprüfung - statistische Prüfmethode - Ausübung des …

  Auszug aus LSG Nordrhein-Westfalen, 14.11.2007 - L 11 KA 36/07

  Selbst eine "im guten Glauben" vorgenommene Verordnung kann daher zu Ersatzansprüchen gegen den Arzt führen (…BSG SozR 3-2500 § 106 Nr. 52; SozR 4-2500 § 106 Nr. 1; zuletzt Beschluss vom 30.05.2006 - B 6 KA 14/06 B; s. auch Engelhard in Hauck/Noftz, SGB V, § 106 Randnr. 92;… Bahner, Honorarkürzungen, Arzneimittelregresse, Heilmittelregresse, 2006, S. 238 f.).

  § 106 Abs. 5 Satz 2 SGB V fordert aber entgegen der Ansicht des Klägers weder, dass einem Regress eine Beratung vorangehen müsse (BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 1;… SozR 3-2500 § 106 Nr. 53;… Beschluss vom 30.05.2006, a. a. O.; s. aber Spellbrink, Wirtschaftlichkeitsprüfung im Kassenarztrecht, 1994, Randnr. 849, der meint, bei unklarer Rechtslage sei vor einem Regress eine Beratung zu fordern, um Verhaltenssicherheit herzustellen), noch lässt sich der Vorschrift entnehmen, dass die Prüfgremien in jedem Fall darlegen müssten, dass sie eine Beratung als Sanktion in Erwägung gezogen haben.

• BSG, 30.05.2006 - B 6 KA 14/06 B

  Wirtschaftlichkeitsprüfung in der Vertragsärztlichen Versorgung, Voraussetzung …

  Auszug aus LSG Nordrhein-Westfalen, 14.11.2007 - L 11 KA 36/07

  Selbst eine "im guten Glauben" vorgenommene Verordnung kann daher zu Ersatzansprüchen gegen den Arzt führen (…BSG SozR 3-2500 § 106 Nr. 52;… SozR 4-2500 § 106 Nr. 1; zuletzt Beschluss vom 30.05.2006 - B 6 KA 14/06 B; s. auch Engelhard in Hauck/Noftz, SGB V, § 106 Randnr. 92;… Bahner, Honorarkürzungen, Arzneimittelregresse, Heilmittelregresse, 2006, S. 238 f.).

  § 106 Abs. 5 Satz 2 SGB V fordert aber entgegen der Ansicht des Klägers weder, dass einem Regress eine Beratung vorangehen müsse (…BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 1;… SozR 3-2500 § 106 Nr. 53; Beschluss vom 30.05.2006, a. a. O.; s. aber Spellbrink, Wirtschaftlichkeitsprüfung im Kassenarztrecht, 1994, Randnr. 849, der meint, bei unklarer Rechtslage sei vor einem Regress eine Beratung zu fordern, um Verhaltenssicherheit herzustellen), noch lässt sich der Vorschrift entnehmen, dass die Prüfgremien in jedem Fall darlegen müssten, dass sie eine Beratung als Sanktion in Erwägung gezogen haben.

• BSG, 14.03.2001 - B 6 KA 19/00 R

  Arzneikostenregreß - Gremien der vertragsärztlichen Wirtschaftlichkeitsprüfung …

  Auszug aus LSG Nordrhein-Westfalen, 14.11.2007 - L 11 KA 36/07

  Solche Regresse sind von Regressen wegen eines sonstigen Schadens (hier geregelt in § 9 Abs. 5 der Prüfvereinbarung) zu unterscheiden; der durch einen Verordnungsregress auszugleichende "Schaden" entspricht demjenigen, der durch eine unwirtschaftliche Verordnungsweise im Sinne des § 106 Abs. 2 Satz 1 Nr. 1 SGB V auszugleichen ist (zusammenfassend BSG SozR 3-2500 § 106 Nr. 52).

  Selbst eine "im guten Glauben" vorgenommene Verordnung kann daher zu Ersatzansprüchen gegen den Arzt führen (BSG SozR 3-2500 § 106 Nr. 52;… SozR 4-2500 § 106 Nr. 1; zuletzt Beschluss vom 30.05.2006 - B 6 KA 14/06 B; s. auch Engelhard in Hauck/Noftz, SGB V, § 106 Randnr. 92;… Bahner, Honorarkürzungen, Arzneimittelregresse, Heilmittelregresse, 2006, S. 238 f.).

 
• BSG, 27.06.2007 - B 6 KA 44/06 R

  Wirtschaftlichkeitsprüfung - Prüfmethode der eingeschränkten Einzelfallprüfung - …

  Auszug aus LSG Nordrhein-Westfalen, 14.11.2007 - L 11 KA 36/07

  Auch das BSG geht in seinem Urteil vom 27.06.2007 (B 6 KA 44/06 R) offenbar selbstverständlich davon aus, dass die Verhängung von Verordnungsregressen keine Ermessensentscheidung erfordert, denn es hat in dem genannten Urteil die Verhängung eines Regresses wegen der unwirtschaftlichen Verordnung eines Arzneimittels für einen Patienten gebilligt, ohne die Frage der Ermessensausübung des Beschwerdeausschusses aufzuwerfen.
• BSG, 27.06.2001 - B 6 KA 66/00 R

  Wirtschaftlichkeitsprüfung - Prüfvereinbarung - Anforderungen an wirksamen …

  Auszug aus LSG Nordrhein-Westfalen, 14.11.2007 - L 11 KA 36/07

  § 106 Abs. 5 Satz 2 SGB V fordert aber entgegen der Ansicht des Klägers weder, dass einem Regress eine Beratung vorangehen müsse (…BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 1; SozR 3-2500 § 106 Nr. 53;… Beschluss vom 30.05.2006, a. a. O.; s. aber Spellbrink, Wirtschaftlichkeitsprüfung im Kassenarztrecht, 1994, Randnr. 849, der meint, bei unklarer Rechtslage sei vor einem Regress eine Beratung zu fordern, um Verhaltenssicherheit herzustellen), noch lässt sich der Vorschrift entnehmen, dass die Prüfgremien in jedem Fall darlegen müssten, dass sie eine Beratung als Sanktion in Erwägung gezogen haben.
• BVerfG, 06.12.2005 - 1 BvR 347/98

  "Nikolausbeschluss": Zur Leistungspflicht der gesetzlichen Krankenversicherung …

  Auszug aus LSG Nordrhein-Westfalen, 14.11.2007 - L 11 KA 36/07

  Das Bundesverfassungsgericht habe am 06.12.2005 (SozR 4-2500 § 27 Nr. 5) entschieden, dass bei lebensbedrohlichen Erkrankungen Versicherte schon dann eine Leistung beanspruchen könnten, wenn es ernsthafte Hinweise auf eine nicht ganz entfernt liegende Aussicht auf eine positive Einwirkung auf den Krankheitsverlauf gebe.
• BSG, 04.04.2006 - B 1 KR 12/05 R

  Krankenversicherung - neue im Ausland

  Auszug aus LSG Nordrhein-Westfalen, 14.11.2007 - L 11 KA 36/07

  Unabhängig von der Frage, ob tatsächlich bei den Versicherten nach der konkreten Ausprägung ihrer Erkrankung eine lebensbedrohliche Erkrankung im Sinne dieser Rechtsprechung vorlag (verneinend etwa für ein Prostatakarzinom im Anfangsstadium BSG SozR 4-2500 § 27 Nr. 8), fehlt es jedenfalls an der Voraussetzung, dass keine Behandlungsalternative bestand.
• BSG, 08.02.2006 - B 6 KA 12/05 R

  Kassen (zahn) ärztliche Vereinigung - rückwirkende Korrektur eines rechtswidrig …

  Auszug aus LSG Nordrhein-Westfalen, 14.11.2007 - L 11 KA 36/07

  Hinsichtlich der rückwirkenden Korrektur von Honorarbescheiden hat das BSG in der bloßen Duldung einer objektiv fehlerhaften Abrechnungspraxis durch eine Kassen(zahn)ärztliche Vereinigung keinen Vertrauenstatbestand gesehen (BSG SozR 4-2500 § 106a Nr. 1;… s. auch SozR 4-2500 § 95 Nr. 8).
• BSG, 08.09.2004 - B 6 KA 32/03 R

  Vertragsarzt

  Auszug aus LSG Nordrhein-Westfalen, 14.11.2007 - L 11 KA 36/07

  Hinsichtlich der rückwirkenden Korrektur von Honorarbescheiden hat das BSG in der bloßen Duldung einer objektiv fehlerhaften Abrechnungspraxis durch eine Kassen(zahn)ärztliche Vereinigung keinen Vertrauenstatbestand gesehen (…BSG SozR 4-2500 § 106a Nr. 1; s. auch SozR 4-2500 § 95 Nr. 8).
• LSG Bayern, 22.01.2004 - L 4 KR 217/02

  Kostenerstattungsanspruch des Versicherten für die Beschaffung des Arzneimittels …

  Auszug aus LSG Nordrhein-Westfalen, 14.11.2007 - L 11 KA 36/07

  Das LSG Bayern hatte schließlich in dem dem Urteil des BSG zu Grunde liegenden Verfahren in seinem Urteil vom 22.01.2004 (L 4 KR 217/02) gemeint, Wobe Mugos E sei zwar verkehrsfähig, werde jedoch von der sogenannten "Negativliste" nach § 34 Abs. 3 SGB V erfasst und daher von der Verordnung ausgeschlossen.
• OVG Berlin, 07.04.2005 - 5 B 8.03

  Ablehnung eines Nachzulassungsantrags; Fehlen einer verlängerbaren (fiktiven) …
• LSG Nordrhein-Westfalen, 19.12.2000 - L 5 KR 5/00

  Krankenversicherung
• LSG Rheinland-Pfalz, 22.10.1998 - L 5 K 22/97

• LSG Nordrhein-Westfalen, 10.12.2008 - L 11 KA 16/07

  Wirtschaftlichkeitsprüfung in der vertragärztlichen Versorgung; Regress wegen der …

  Vertrauensschutz setzt einen gegenüber dem betroffenen Arzt gesetzten besonderen Vertrauenstatbestand voraus (LSG NRW, Urteil vom 14.11.2007 - L 11 KA 36/07 - unter Hinweis auf Engelhard in Hauck/Noftz, SGB V, § 106 Rdn. 356).

  Übertragen bedeutet dies: Selbst wenn also in der Vergangenheit entsprechende - nicht rechtmäßige - Verordnungen von Fingerschienen unbeanstandet geblieben sind, wäre dies nach diesen Maßstäben unbeachtlich (LSG NRW, Urteil vom 14.11.2007, a.a.O.).

  Wenn sich die Klägerin dafür entschieden hat, die Verordnungen zu Lasten der Beigeladenen zu 9) als SSB (Ziff. I Abs. 1 SSB-Vereinbarung) vorzunehmen, so hat sie dafür einzustehen und kann sich nicht darauf berufen, sie habe darauf "vertraut", ihre Rechtsansicht sei zutreffend (LSG NRW, Urteil vom 14.11.2007, a.a.O., bestätigt durch BSG, Urteil vom 05.11.2008 - B 6 KA 63/07 R -).

  Bei Einzelprüfungen, die die Verordnungsfähigkeit einzelner Mittel zum Gegenstand haben, kommt bei Feststellung einer "Unwirtschaftlichkeit" im Regelfall nur die Verhängung eines Regresses in Betracht (LSG NRW, Urteil vom 14.11.2007, a.a.O.).

• LSG Niedersachsen-Bremen, 28.01.2009 - L 3 KA 99/07

  Geltendmachung eines Schadensersatzanspruchs wegen unzulässiger …

  Dies hat das LSG Nordrhein-Westfalen mit zutreffender Begründung in seinem Urteil vom 14. November 2007 (L 11 KA 36/07) dargelegt.
• LSG Niedersachsen-Bremen, 27.08.2008 - L 3 KA 484/03

  Klagegegenstand im Verfahren der vertragsärztlichen Wirtschaftlichkeitsprüfung …

  Er folgt vielmehr dem Ergebnis des LSG Nordrhein-Westfalen, das bei entsprechenden Regressen ebenfalls die Notwendigkeit von Ermessenserwägungen verneint hat (Urteil vom 14. November 2007 - L 11 KA 36/07 - Juris; Revision anhängig unter dem Aktenzeichen: B 6 KA 63/07 R).

 
• LSG Nordrhein-Westfalen, 09.12.2009 - L 11 (10) KA 39/07

  Vertragsarztangelegenheiten

  Vertrauensschutz setzt einen gegenüber dem betroffenen Arzt gesetzten besonderen Vertrauenstatbestand voraus (Senat, Urteile vom 14.11.2007 - L 11 KA 36/07 -, 14.11.2007 - L 11 KA 112/06 -, 10.12.2008 - L 11 KA 16/07 -).

  Im Übrigen aber hat der Betreffende ebenso in Erwägung zu ziehen, dass sich die andere Ansicht durchsetzt, sich mithin sein Handeln als unzulässig erweist (vgl. Senat, Urteil vom 10.12.2008 - L 11 KA 16/07 - Urteil vom 14.11.2007 - L 11 KA 36/07 -, bestätigt durch BSG, Urteil vom 05.11.2008 - B 6 KA 63/07 R -).

• LSG Nordrhein-Westfalen, 13.04.2010 - L 11 KA 12/09

  Vertragsarztangelegenheiten

  Nachdem der Senat in den Parallelverfahren L 11 KA 36/07, L 11 KA 100/06, L 11 KA 112/06 und L 11 KA 21/07 Regresse gegen Vertragsärzte wegen unzulässiger Verordnung von Wobe Mugos E bestätigt hat und die gegen diese Entscheidungen eingelegten Revisionen ohne Erfolg geblieben sind (Urteile des BSG vom 05.11.2008 - B 6 KA 63/07 R (metastasierendes Karzinom) und B 6 KA 64/07 R (Mammakarzinom) - sowie vom 06.05.2009 - B 6 KA 3/08 R - (metastasierendes Mammakarzinom)), hat die Klägerin vorgetragen, das SG habe die Entscheidung des BVerfG vom 06.12.2005 falsch ausgelegt; denn auch eine Palliativbehandlung werde von dieser Entscheidung umfasst.

  Vertrauensschutz setzt einen gegenüber dem betroffenen Arzt gesetzten besonderen Vertrauenstatbestand voraus (Urteile des Senats vom 14.11.2007 - L 11 KA 36/07 - unter Hinweis auf Engelhard in Hauck/Noftz, SGB V, § 106 Rdn. 356, und vom 10.12.2008 - L 11 KA 16/07 -).

• LSG Nordrhein-Westfalen, 26.11.2014 - L 11 KA 29/13

  Hautkrebs-Screening für Versicherte unter 35 Jahren

  Vertrauensschutz setzt nämlich einen besonderen Vertrauenstatbestand voraus (u.v.a. Senat, Urteile vom 14.11.2007 - L 11 KA 36/07 - und vom 10.12.2008 - L 11 KA 16/07 -).
• LSG Nordrhein-Westfalen, 04.01.2012 - L 11 KA 110/10

  Vertragsarztangelegenheiten

  Vertrauensschutz setzt einen gegenüber dem betroffenen Arzt gesetzten besonderen Vertrauenstatbestand voraus (u.v.a. Senat, Urteile vom 14.11.2007 - L 11 KA 36/07 - und vom 10.12.2008 - L 11 KA 16/07 -).
• LSG Nordrhein-Westfalen, 10.11.2010 - L 11 KA 28/09

  Vertragsarztangelegenheiten

  Bei Einzelprüfungen, die die Verordnungsfähigkeit einzelner Mittel zum Gegenstand haben, kommt bei Feststellung einer "Unwirtschaftlichkeit" im Regelfall nur die Verhängung eines Regresses in Betracht (Urteil des Senats vom 14.11.2007 - L 11 KA 36/07-, nachgehend BSG, Urteil vom 05.11.2008 - B 6 KA 63/07 R -).
• LSG Niedersachsen-Bremen, 27.08.2008 - L 3 KA 24/06
  Er folgt vielmehr dem Ergebnis des LSG Nordrhein-Westfalen, das bei entsprechenden Regressen ebenfalls die Notwendigkeit von Ermessenserwägungen verneint hat (Urteil vom 14. November 2007 - L 11 KA 36/07 - Juris; Revision anhängig unter dem Aktenzeichen: B 6 KA 63/07 R).