Volltextveröffentlichungen (8)

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  Krankenversicherung

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Kurzfassungen/Presse

• Rechtslupe (Kurzinformation/Zusammenfassung)

  Magen-Bypass-Operation auf Kassenrezept

Wird zitiert von ... (19)Neu Zitiert selbst (12)

• SG Dresden, 21.06.2006 - S 18 KR 1302/04

  Leistungspflicht der gesetzlichen Krankenversicherung für Magenbypass bei …

  Auszug aus LSG Baden-Württemberg, 01.03.2011 - L 11 KR 3560/09

  Sie stütze ihren Anspruch zudem auf die Entscheidung des Sozialgerichts Dresden vom 21. Juni 2006 (S 18 KR 1302/04).

  Insoweit ist die Entscheidung des Sozialgerichts Dresden vom 21. Juni 2006 (S 18 KR 1302/04) vorliegend ohne Bedeutung.

• BSG, 17.12.2009 - B 3 KR 20/08 R

  Krankenkasse darf Hörgeschädigte nicht auf Versorgung mit unzureichenden …

  Auszug aus LSG Baden-Württemberg, 01.03.2011 - L 11 KR 3560/09

  Der Anspruch ist demgemäß gegeben, wenn die Krankenkasse die Erfüllung eines Naturalleistungsanspruchs rechtswidrig abgelehnt und der Versicherte sich die Leistung selbst beschafft hat, wenn weiterhin ein Ursachenzusammenhang zwischen Leistungsablehnung und Selbstbeschaffung besteht, die selbst beschaffte Leistung notwendig ist und die Selbstbeschaffung eine rechtlich wirksame Kostenbelastung des Versicherten ausgelöst hat (BSG Urteil vom 17. Dezember 2009, B 3 KR 20/08 R, Breithaupt 2010, 914 mwN).
• BSG, 07.11.2006 - B 1 KR 32/04 R

  Vorlagebeschluss an den Großen Senat - Voraussetzung für Anspruch auf …

  Auszug aus LSG Baden-Württemberg, 01.03.2011 - L 11 KR 3560/09

  In jedem Fall bedarf es neben der generellen auch und gerade der individuellen Erforderlichkeit der Krankenhausbehandlung im Einzelfall (vgl BSG, Beschluss vom 7. November 2006 - B 1 KR 32/04 R - RdNr 28 und 37 f mwN; BSG, Urteil vom 16. Dezember 2008 - B 1 KN 1/07 KR R, mwN).

 
• BSG, 25.09.2007 - GS 1/06

  Krankenversicherung - Voraussetzungen für Gewährung von vollstationärer …

  Auszug aus LSG Baden-Württemberg, 01.03.2011 - L 11 KR 3560/09

  Ein Anspruch der Klägerin auf Krankenhausbehandlung nach § 27 Abs. 1 Satz 1, § 39 Abs. 1 Satz 2 SGB V hängt mithin davon ab, dass die Krankenhausbehandlung der Klägerin allein aus medizinischen Gründen erforderlich war (vgl Beschluss des Großen Senats des BSG vom 25. September 2007 - GS 1/06, SozR 4-2500 § 35 Nr. 10;… ebenso Urteil vom 4. April 2006, B 1 KR 5/05 R, BSGE 96, 161 = SozR 4-2500 § 13 Nr. 8, jeweils RdNr 23) .
• BSG, 16.12.2008 - B 1 KR 11/08 R

  Krankenversicherung - Krankenhausbehandlung - keine Kostenübernahme von …

  Auszug aus LSG Baden-Württemberg, 01.03.2011 - L 11 KR 3560/09

  Er umfasst nur solche Leistungen, die zweckmäßig und wirtschaftlich sind und deren Qualität und Wirksamkeit dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse entsprechen (BSG, Urteil vom 16. Dezember 2008 - B 1 KR 11/08 R - Liposuktion).
• BSG, 24.09.1996 - 1 RK 33/95

  Grenzen des Kostenerstattungsanspruchs bei selbst beschafften Leistungen

  Auszug aus LSG Baden-Württemberg, 01.03.2011 - L 11 KR 3560/09

  Nach ständiger Rechtsprechung reicht der in Betracht kommende Kostenerstattungsanspruch nach § 13 Abs. 3 Satz 1 2. Alternative SGB V nicht weiter als ein entsprechender Sachleistungsanspruch; er setzt daher voraus, dass die selbst beschaffte Behandlung zu den Leistungen gehört, welche die Krankenkassen allgemein in Natur als Sach- oder Dienstleistung zu erbringen haben (vgl BSGE 79, 125 = SozR 3-2500 § 13 Nr. 11;… BSGE 97, 190 = SozR 4-2500 § 13 Nr. 12;… BSGE 98, 26 = SozR 4-2500 § 27 Nr. 12).
• BSG, 07.11.2006 - B 1 KR 24/06 R

  Krankenversicherung - verfassungskonforme Auslegung leistungsrechtlicher …

  Auszug aus LSG Baden-Württemberg, 01.03.2011 - L 11 KR 3560/09

  Nach ständiger Rechtsprechung reicht der in Betracht kommende Kostenerstattungsanspruch nach § 13 Abs. 3 Satz 1 2. Alternative SGB V nicht weiter als ein entsprechender Sachleistungsanspruch; er setzt daher voraus, dass die selbst beschaffte Behandlung zu den Leistungen gehört, welche die Krankenkassen allgemein in Natur als Sach- oder Dienstleistung zu erbringen haben (…vgl BSGE 79, 125 = SozR 3-2500 § 13 Nr. 11; BSGE 97, 190 = SozR 4-2500 § 13 Nr. 12;… BSGE 98, 26 = SozR 4-2500 § 27 Nr. 12).
• BSG, 25.09.2000 - B 1 KR 5/99 R

  Krankenversicherung - Kostenerstattungsanspruch - unaufschiebbare Leistung - …

  Auszug aus LSG Baden-Württemberg, 01.03.2011 - L 11 KR 3560/09

  Denn eine Leistung ist nur dann unaufschiebbar, wenn eine Leistungserbringung im Zeitpunkt ihrer tatsächlichen Durchführung so dringlich ist, dass aus medizinischer Sicht keine Möglichkeit eines nennenswerten zeitlichen Aufschubs bis zu einer Entscheidung der Krankenkasse mehr besteht (vgl BSG SozR 3-2500 § 13 Nr. 22).
• BSG, 16.12.2008 - B 1 KR 2/08 R

  Krankenversicherung - sachleistungsersetzende Kostenerstattung nach …

  Auszug aus LSG Baden-Württemberg, 01.03.2011 - L 11 KR 3560/09

  Nach den vorliegenden Leitlinien der Fachgesellschaften (beispielsweise Leitlinie der deutschen Adipositas-Gesellschaft) kommt die Magen-Bypass-Operation als chirurgische Behandlung der extremen Adipositas nur als Ultima Ratio und nur bei Patienten in Betracht, die eine Reihe von Bedingungen für eine erfolgreiche Behandlung erfüllen (BMI > 40 oder 35 mit erheblichen Begleiterkrankungen; Erschöpfung konservativer Behandlungsmöglichkeiten; tolerables Operationsrisiko; ausreichende Motivation, keine manifeste psychiatrische Erkrankung; Möglichkeit einer lebenslangen medizinischen Nachbetreuung;… vgl. BSG Urteil vom 19. Februar 2003, B 1 KR 1/02 R, BSGE 90, 289 = SozR 4-2500 § 137c Nr. 1; auch Urteil vom 18. Dezember 2008 - B 1 KR 2/08 R).
• BSG, 04.04.2006 - B 1 KR 5/05 R

  Krankenversicherung - Kostenerstattung - sozialrechtlicher Herstellungsanspruch - …

  Auszug aus LSG Baden-Württemberg, 01.03.2011 - L 11 KR 3560/09

  Ein Anspruch der Klägerin auf Krankenhausbehandlung nach § 27 Abs. 1 Satz 1, § 39 Abs. 1 Satz 2 SGB V hängt mithin davon ab, dass die Krankenhausbehandlung der Klägerin allein aus medizinischen Gründen erforderlich war (…vgl Beschluss des Großen Senats des BSG vom 25. September 2007 - GS 1/06, SozR 4-2500 § 35 Nr. 10; ebenso Urteil vom 4. April 2006, B 1 KR 5/05 R, BSGE 96, 161 = SozR 4-2500 § 13 Nr. 8, jeweils RdNr 23) .
• BSG, 19.02.2003 - B 1 KR 1/02 R

  Krankenversicherung - Prüfung des Qualitätsstandards von Untersuchungs- oder …
• BSG, 14.12.2006 - B 1 KR 8/06 R

  Krankenversicherung - Kostenerstattung nach § 13 Abs 3 SGB 5 ausschließlich nach …

• LSG Hessen, 05.07.2016 - L 1 KR 116/15

  Kostenübernahme für eine minimalinvasive adipositas-chirurgische Maßnahme in Form …

  Wegen der medizinischen Grundlagen der chirurgischen Maßnahmen zur Gewichtsreduktion wird hierbei regelmäßig auf die entsprechende interdisziplinäre Leitlinie Bezug genommen (vgl. hierzu BSG, Urteil vom 16. Dezember 2008, B 1 KR 2/08 R und Beschluss vom 17. Oktober 2006,B 1 KR 104/06 B; Hessisches LSG, Urteile vom 24. Mai 2012, L 8 KR 290/10, 20. Juni 2013, L 8 KR 91/10 und 22. Mai 2014, L 8 KR 7/11, juris; LSG Baden-Württemberg, Urteil vom 1. März 2011, L 11 KR 3560/09).
• SG Stuttgart, 01.02.2018 - S 18 KR 5146/16

  Gesetzliche Krankenversicherung: Vergütung von Behandlungsleistungen eines …

  Gestützt werde diese Sichtweise durch das Urteil des LSG Baden-Württemberg vom 1.3.2011 (Az. L 11 KR 3560/09).
• SG Berlin, 07.04.2011 - S 72 KR 667/10

  Krankenversicherung - Adipositaschirurgie als Krankenbehandlung - Kostenübernahme …

  Sodann ist zu untersuchen, ob nach dem aktuellen Stand der wissenschaftlichen Diskussion aus medizinischer Sicht die Voraussetzungen für eine chirurgische Intervention gegeben sind (…vgl. hierzu BSG, a.a.O.; LSG Baden-Württemberg, Urteil vom 01.03.2011, L 11 KR 3560/09).

  Bei der extremen Adipositas kommt eine chirurgische Behandlung zu Lasten der gesetzlichen Krankenversicherung als ultima ratio nur bei Patienten in Betracht, die eine Reihe von Kriterien erfüllen (so die einheitliche Rechtsprechung unter Bezugnahme auf die vorliegenden Leitlinien der Fachgesellschaften, vgl. z.B. BSG, Urteil vom 19.02.2003, Az.: B 1 KR 1/02 R; BSG, Urteil vom 16.12.2008, Az.: B 1 KR 2/08 R; LSG Baden-Württemberg, Urteil vom 01.03.2011, L 11 KR 3560/09, LSG Berlin-Brandenburg, Urteil vom 12.11.2009, Az.: L 9 KR 11/08):.

  Aus diesen Ausführungen wird deutlich, dass auch bei einem BMI von mehr als 40 eine konservative Therapie jedenfalls in Form eines ärztlich koordinierten und geleiteten Gesamttherapiekonzepts, welches Diätmaßnahmen, eine Schulung des Ess- und Ernährungsverhaltens, eine Bewegungstherapie, ggfs. pharmakologisch-ärztliche Behandlung und eine kombinierte psychotherapeutische Intervention umfasst und als Langzeitbehandlung auch konsequent und nachhaltig durchgeführt und dokumentiert wird, nicht von vornherein aussichtslos ist (hiervon geht auch das LSG Baden-Württemberg in seinem Urteil vom 01.03.2011, L 11 KR 3560/09, aus, in dem es über die Notwendigkeit einer bariatrischen Operation bei einer Klägerin mit einem BMI von 47 zu entscheiden hatte).

 
• LSG Hessen, 22.05.2014 - L 8 KR 7/11

  Krankenversicherung - Voraussetzungen einer Magenbypass Operation zur Behandlung …

  Wegen der medizinischen Grundlagen der chirurgischen Maßnahmen zur Gewichtsreduktion wird hierbei in aller Regel auf die entsprechende Leitlinie der Deutschen Adipositas-Gesellschaft Bezug genommen (vgl. hierzu BSG, Urteil vom 16.12.2008 - B 1 KR 2/08 R und Beschluss vom 17.10.2006 - B 1 KR 104/06 B sowie Hessisches LSG, Urteile vom 24.5.2012 - L 8 KR 290/10 und 20.06.2013 - L 8 KR 91/10 und LSG Baden-Württemberg, Urteil vom 1.3.2011 - L 11 KR 3560/09).
• LSG Hessen, 20.06.2013 - L 8 KR 91/10

  Anspruch auf Kostenerstattung einer selbst beschafften Magenbypass-Operation; …

  Wegen der medizinischen Grundlagen der chirurgischen Maßnahmen zur Gewichtsreduktion wird hierbei in aller Regel auf die entsprechende Leitlinie der Deutschen Adipositas-Gesellschaft Bezug genommen (vgl. hierzu BSG, Urteil vom 16.12.2008 - B 1 KR 2/08 R und Beschluss vom 17.10.2006 - B 1 KR 104/06 B sowie Hessisches LSG, Urteil vom 24.5.2012 - L 8 KR 290/10 und LSG Baden-Württemberg, Urteil vom 1.3.2011 - L 11 KR 3560/09).
• SG Düsseldorf, 24.09.2015 - S 27 KR 351/14

  Anspruch gegen die Krankenkasse auf Operation zur Fettreduktion

  Davon kann ausgegangen werden, wenn der Versicherte über einen längeren Zeitraum (sechs bis zwölf Monate) an einem ärztlich überwachten bzw. koordinierten multimodalen Therapiekonzept, welches unter anderem Diätmaßnahmen, Schulungen, Bewegungs- und Psychotherapie umfasst, erfolglos teilgenommen hat (vgl. hierzu BSG, Urteil vom 16.12.2008 - B 1 KR 2/08 R und Beschluss vom 17.10.2006 - B 1 KR 104/06 B sowie Hessisches LSG, Urteile vom 24.5.2012 - L 8 KR 290/10 und 20.06.2013 - L 8 KR 91/10 und LSG Baden-Württemberg, Urteil vom 1.3.2011 - L 11 KR 3560/09).
• SG Darmstadt, 17.11.2014 - S 8 KR 696/13

  Die Beteiligten streiten um die Kostenerstattung für eine Adipositas chirurgische …

  Nach der Rechtsprechung einiger Landessozialgerichte setzt das Ausschöpfen konservativer Behandlungsmethoden voraus, dass eine wenigstens sechs Monate dauernde ärztlich begleitete Maßnahme der Gewichtsreduktion durchlaufen wird, welche durch ein Konzept der psychologischen Begleitung und Ernährungsberatung sowie Bewegungsanregung begleitet wird (multimodales Konzept) (zum Erfordernis eines sog. multimodalen Konzepts unter ärztlicher Begleitung vgl. Bayerisches LSG, Beschluss vom 27.04.2012, Az. L 5 KR 374/11; LSG Baden-Württemberg, Urteil vom 01.03.2011, Az. L 11 KR 3560/09).

  Diese alternative ambulante und im Vergleich mit der Magenbypassoperation wegen der dort erforderlichen lebenslangen Nachbetreuung wirtschaftlichere Maßnahme genießt danach Vorrang vor dem hier streitgegenständlichen Eingriff (vgl. Bayerisches LSG, Beschluss vom 27.04.2012, Az. L 5 KR 374/11; LSG Baden-Württemberg, Urteil vom 01.03.2011, Az. L 11 KR 3560/09).

• LSG Baden-Württemberg, 30.09.2014 - L 11 KR 1339/13
  Dazu gehört auch die Durchführung einer 6 bis 12 Monate dauernden ärztlich koordinierten und geleiteten Gesamttherapie, welche ua Diätmaßnahmen, Schulungen des Ess- und Ernährungsverhaltens, Bewegungstherapie usw umfasst (vgl Senatsurteil vom 01.03.2011, L 11 KR 3560/09).

  Denn es fehlt an einem ärztlich koordinierten und geleiteten Gesamttherapiekonzept, welches Diätmaßnahmen, eine Schulung des Ess- und Ernährungsverhaltens, eine Bewegungstherapie, ggfs pharmakologisch-ärztliche Behandlung und eine kombinierte psychotherapeutische Intervention umfasst und als Langzeitbehandlung auch konsequent und nachhaltig durchgeführt und dokumentiert worden ist (vgl Senatsurteil vom 01.03.2011, L 11 KR 3560/09).

• LSG Baden-Württemberg, 12.05.2017 - L 4 KR 2024/16
  Dazu gehöre nach der Rechtsprechung des LSG Baden-Württemberg (Urteil vom 1. März 2011 - L 11 KR 3560/09 - juris) die Durchführung einer sechs bis zwölf Monate dauernden ärztlich koordinierten und geleiteten Gesamttherapie.

  Denn es fehlt an einem ärztlich koordinierten und geleiteten Gesamttherapiekonzept, welches Diätmaßnahmen, eine Schulung des Ess- und Ernährungsverhaltens, eine Bewegungstherapie, ggfs. pharmakologisch-ärztliche Behandlung und eine kombinierte psychotherapeutische Intervention umfasst und als Langzeitbehandlung auch konsequent und nachhaltig durchgeführt und dokumentiert worden ist (vgl. LSG Baden-Württemberg, Urteil vom 1. März 2011 - L 11 KR 3560/09 - juris, Rn. 29; Urteil vom 30. September 2014 - L 11 KR 1339/13 - n.v.; zu einer Gastric-Banding-Operation vgl. Urteil des Senats vom 26. Januar 2007 - L 4 KR 4439/06 - und zu einer Magenbandoperation vgl. Urteil des Senats vom 24. April 2009 - L 4 KR 4215/08 -, beide n.v.).

• SG Duisburg, 23.10.2015 - S 50 KR 852/13

  Kostenübernahme für eine Magenbypass-Operation

  Zudem verweise die Beklagte auf das Urteil des Landessozialgerichts Baden-Württemberg vom 01.03.2011 (L 11 KR 3560/09).

  Schließlich greift auch der Verweis der Beklagten auf das Urteil des Landessozialgerichts Baden-Württemberg vom 01.03.2011 (L 11 KR 3560/09 - juris) nicht, weil sich das Gericht im dortigen Fall mit der primären Indikation als Ausnahmefall gar nicht beschäftigt hat.

• SG Darmstadt, 17.11.2014 - S 8 KR 358/13

  Die Beteiligten streiten um die Kostenerstattung für eine Adipositas chirurgische …
• SG Koblenz, 22.01.2020 - S 13 KR 198/18
• SG Wiesbaden, 31.03.2021 - S 21 KR 180/17
• SG Mannheim, 17.01.2013 - S 9 KR 491/12

  Magenverkleinerungsoperation wegen Adipositas als Krankenkassenleistung
• SG München, 01.09.2016 - S 3 KR 381/15
• SG München, 30.03.2017 - S 44 KR 2/16

  Krankenkasse muss ausnahmsweise Magenverengungs-Operation bezahlen
• LSG Hessen, 22.05.2014 - L 8 KR 364/08
• SG Kassel, 30.10.2013 - S 12 KR 198/12
• LSG Baden-Württemberg, 30.11.2021 - L 11 KR 481/21