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   LSG Nordrhein-Westfalen, 04.07.2013 - L 16 KR 732/12 KL   

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LSG Nordrhein-Westfalen, 04.07.2013 - L 16 KR 732/12 KL (https://dejure.org/2013,28861)
LSG Nordrhein-Westfalen, Entscheidung vom 04.07.2013 - L 16 KR 732/12 KL (https://dejure.org/2013,28861)
LSG Nordrhein-Westfalen, Entscheidung vom 04. Juli 2013 - L 16 KR 732/12 KL (https://dejure.org/2013,28861)
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Wird zitiert von ... (5)Neu Zitiert selbst (10)

  • LSG Nordrhein-Westfalen, 06.06.2013 - L 16 KR 24/09

    Sogenannter "Morbiditäts-Risikostrukturausgleich" zwischen den Krankenkassen

    Auszug aus LSG Nordrhein-Westfalen, 04.07.2013 - L 16 KR 732/12
    Mit dem angefochtenen Verwaltungsakt hat das BVA zwar eine gebundene Entscheidung getroffen, denn die Höhe der Zuweisungen steht nicht im Ermessen der Beklagten, der Klägerin ist jedoch eine Konkretisierung der von ihr beanspruchten Zuweisungshöhe gegenwärtig nicht möglich, weil die Auswirkungen der von ihr angenommenen Unwirksamkeit der Festlegungen des BVA von ihr nicht zu beziffern sind (vgl. Senat, Urteile v. 22.12.2012 - L 16 KR 88/09 KL und L 16 KR 647/10 KL und v. 06.06.2013 L 16 KR 24/09 KL).

    Dass § 31 Abs. 4 Satz 1 RSAV dem BVA die konkrete Ausgestaltung des Klassifikationsmodells einschließlich des Regressionsverfahrens zur Ermittlung der Gewichtungsfaktoren und des Berechnungsverfahrens zur Ermittlung der Risikozuschläge überträgt, begegnet keinen rechtlichen Bedenken (vgl. ausführlich dazu Senat, Urteil vom 06.06.2013 - L 16 KR 24/09 KL).

    Bei den Festlegungen handelt es sich um außenverbindliche Rechtssätze, die in ihrer Funktion einer zwischengeschalteten Regelungsebene (vgl. Gerhard, NJW 1989, 2233, 2236) zwischen Gesetz bzw. Verordnung und Verwaltungsakt weitgehend den im Umweltrecht anerkannten normkonkretisierenden Verwaltungsvorschriften entsprechen (vgl. im Einzelnen Senat, Urteil vom 06.06.2013 - L 16 KR 24/09 KL, juris Rn. 72 ff).

    Sie ergibt sich aus dem gesetzgeberischen Auftrag an die Verwaltung, für den RSA im Ausland vorhandene Modelle unter Beachtung des Stands der Gesundheitsökonomie auf deutsche Verhältnisse zu übertragen, zu diesem Zweck Regeln für einen funktionsfähigen RSA aufzustellen und diese jährlich im Sinne eines auf ständige Überprüfung und Verbesserung angelegten lernenden Systems neu zu justieren (vgl. Senat, Urteil vom 06.06.2013 - L 16 KR 24/09 KL, juris Rn.74; vgl. BT-Drs. 16/3100, S. 205 sowie BT-Drs. 14/6432, S. 15).

    Denn der Gesetzgeber hat sich bei der Regelung des RSA auf das Beispiel gesundheitsökonomischer Modelle aus dem Ausland bezogen und die Berücksichtigung wissenschaftlichen Sachverstands insbesondere durch den wissenschaftlichen Beirat beim BVA institutionalisiert (vgl. Senat, Urteil vom 06.06.2013 - L 16 KR 24/09 KL, juris Rn.74; s. auch BVerfGE 113, 167, 264).

  • LSG Nordrhein-Westfalen, 22.11.2012 - L 16 KR 88/09
    Auszug aus LSG Nordrhein-Westfalen, 04.07.2013 - L 16 KR 732/12
    Anders als es nach ihrer Ansicht der Senat im Urteil vom 22.11.2012 - L 16 KR 88/09 KL - getan habe, könne einer Kasse nicht entgegengehalten werden, dass die Kasse oder ihr Verband im Festlegungsverfahren der Jahre 2008 und 2009 den Methodenfehler nicht gerügt habe.

    Sachlich und rechtlich geboten sei sie ohnehin nicht gewesen (Hinweis auf die Urteile des erkennenden Senats vom 22.11.2012 (u.a. zu den Festlegungen 2009 und 2010) - L 16 KR 88/09 KL, L 16 KR 249/09 KL).

    Mit dem angefochtenen Verwaltungsakt hat das BVA zwar eine gebundene Entscheidung getroffen, denn die Höhe der Zuweisungen steht nicht im Ermessen der Beklagten, der Klägerin ist jedoch eine Konkretisierung der von ihr beanspruchten Zuweisungshöhe gegenwärtig nicht möglich, weil die Auswirkungen der von ihr angenommenen Unwirksamkeit der Festlegungen des BVA von ihr nicht zu beziffern sind (vgl. Senat, Urteile v. 22.12.2012 - L 16 KR 88/09 KL und L 16 KR 647/10 KL und v. 06.06.2013 L 16 KR 24/09 KL).

    Die Rechtmäßigkeit der Festlegungen nach § 31 Abs. 4 Satz 1 RSAV ist nach dem Erkenntnisstand zum Zeitpunkt ihres Erlasses zu beurteilen (Senat, Urteile vom 22.11.2012 - L 16 KR 88/09 KL und L 16 KR 249/09 KL).

  • LSG Nordrhein-Westfalen, 22.11.2012 - L 16 KR 249/09
    Auszug aus LSG Nordrhein-Westfalen, 04.07.2013 - L 16 KR 732/12
    Sachlich und rechtlich geboten sei sie ohnehin nicht gewesen (Hinweis auf die Urteile des erkennenden Senats vom 22.11.2012 (u.a. zu den Festlegungen 2009 und 2010) - L 16 KR 88/09 KL, L 16 KR 249/09 KL).

    Die Rechtmäßigkeit der Festlegungen nach § 31 Abs. 4 Satz 1 RSAV ist nach dem Erkenntnisstand zum Zeitpunkt ihres Erlasses zu beurteilen (Senat, Urteile vom 22.11.2012 - L 16 KR 88/09 KL und L 16 KR 249/09 KL).

  • LSG Nordrhein-Westfalen, 22.11.2012 - L 16 KR 647/10

    Festsetzung von Zuweisungen nach § 272 SGB V (sog. Konvergenzzuweisungen);

    Auszug aus LSG Nordrhein-Westfalen, 04.07.2013 - L 16 KR 732/12
    Mit dem angefochtenen Verwaltungsakt hat das BVA zwar eine gebundene Entscheidung getroffen, denn die Höhe der Zuweisungen steht nicht im Ermessen der Beklagten, der Klägerin ist jedoch eine Konkretisierung der von ihr beanspruchten Zuweisungshöhe gegenwärtig nicht möglich, weil die Auswirkungen der von ihr angenommenen Unwirksamkeit der Festlegungen des BVA von ihr nicht zu beziffern sind (vgl. Senat, Urteile v. 22.12.2012 - L 16 KR 88/09 KL und L 16 KR 647/10 KL und v. 06.06.2013 L 16 KR 24/09 KL).
  • LSG Nordrhein-Westfalen, 04.07.2013 - L 16 KR 641/12

    Risikostrukturausgleich zwischen Krankenkassen ist teilweise rechtswidrig

    Auszug aus LSG Nordrhein-Westfalen, 04.07.2013 - L 16 KR 732/12
    Die Festlegungen haben zwar dem aktuellen wissenschaftlichen Erkenntnisfortschritt Rechnung zu tragen, aber erst, sobald dieser ordnungsgemäß das von Gesetz und Verordnung vorgesehene dialogische Verfahren zur Wissenserzeugung durchlaufen hat (s. zu dieser zeitlichen Zäsur Urteile des Senats vom 04.07.2013 - L 16 KR 646/12 KL und L 16 KR 641/12 KL zum Ausgleichsjahr 2012).
  • LSG Nordrhein-Westfalen, 04.07.2013 - L 16 KR 774/12

    Risikostrukturausgleich zwischen Krankenkassen ist teilweise rechtswidrig

    Auszug aus LSG Nordrhein-Westfalen, 04.07.2013 - L 16 KR 732/12
    Der Evaluationsbericht des Wissenschaftlichen Beirats hat nach der überzeugenden Einschätzung des Sachverständigen eine sichere empirische Grundlage für die Beurteilung der Berechnungsmethode des BVA als fehlerhaft geliefert, indem er die verfälschenden Auswirkungen der fehlenden Annualisierung erstmals anhand realer Daten aus dem deutschen Gesundheitssystem nachgewiesen hat (vgl. im Einzelnen die Senatsurteile vom 04.07.2013 - L 16 KR 800/12 KL und L 16 KR 774/12 KL).
  • LSG Nordrhein-Westfalen, 04.07.2013 - L 16 KR 646/12

    LSG NRW zu Risikostrukturausgleich zwischen Krankenkassen -

    Auszug aus LSG Nordrhein-Westfalen, 04.07.2013 - L 16 KR 732/12
    Die Festlegungen haben zwar dem aktuellen wissenschaftlichen Erkenntnisfortschritt Rechnung zu tragen, aber erst, sobald dieser ordnungsgemäß das von Gesetz und Verordnung vorgesehene dialogische Verfahren zur Wissenserzeugung durchlaufen hat (s. zu dieser zeitlichen Zäsur Urteile des Senats vom 04.07.2013 - L 16 KR 646/12 KL und L 16 KR 641/12 KL zum Ausgleichsjahr 2012).
  • BSG, 24.01.2003 - B 12 KR 18/02 R

    Krankenversicherung - Risikostrukturausgleich - vorläufiger Jahresausgleich für

    Auszug aus LSG Nordrhein-Westfalen, 04.07.2013 - L 16 KR 732/12
    Die Klägerin durfte ihre mit dem Aufhebungsantrag verbundene und letztlich auf höhere Zuweisungen für Leistungsausgaben zielende Verpflichtungsklage (vgl. BSG SozR 4-2500 § 266 Nr. 2 Rn. 16 (unter Verweis auf § 54 Abs. 4 SGG)) auf die Verpflichtung zur Neubescheidung beschränken.
  • BVerfG, 18.07.2005 - 2 BvF 2/01

    Regelungen des Risikostrukturausgleichs verfassungsgemäß

    Auszug aus LSG Nordrhein-Westfalen, 04.07.2013 - L 16 KR 732/12
    Denn der Gesetzgeber hat sich bei der Regelung des RSA auf das Beispiel gesundheitsökonomischer Modelle aus dem Ausland bezogen und die Berücksichtigung wissenschaftlichen Sachverstands insbesondere durch den wissenschaftlichen Beirat beim BVA institutionalisiert (vgl. Senat, Urteil vom 06.06.2013 - L 16 KR 24/09 KL, juris Rn.74; s. auch BVerfGE 113, 167, 264).
  • LSG Nordrhein-Westfalen, 04.07.2013 - L 16 KR 800/12
    Auszug aus LSG Nordrhein-Westfalen, 04.07.2013 - L 16 KR 732/12
    Der Evaluationsbericht des Wissenschaftlichen Beirats hat nach der überzeugenden Einschätzung des Sachverständigen eine sichere empirische Grundlage für die Beurteilung der Berechnungsmethode des BVA als fehlerhaft geliefert, indem er die verfälschenden Auswirkungen der fehlenden Annualisierung erstmals anhand realer Daten aus dem deutschen Gesundheitssystem nachgewiesen hat (vgl. im Einzelnen die Senatsurteile vom 04.07.2013 - L 16 KR 800/12 KL und L 16 KR 774/12 KL).
  • LSG Nordrhein-Westfalen, 29.10.2015 - L 5 KR 745/14

    AOK Rheinland gewinnt gegen die Bundesrepublik Deutschland. Nachzahlung aus dem

    Insoweit hat bereits der 16. Senat des LSG NRW (Urteil vom 04.07.2013, L 16 KR 732/12 KL), der allerdings die Festlegungen noch als "außenverbindliche Rechtssätze, die in ihrer Funktion einer zwischengeschalteten Regelungsebene zwischen Gesetz bzw. Verordnung und Verwaltungsakt weitgehend den im Umweltrecht anerkannten normkonkretisierenden Verwaltungsvorschriften entsprechen", ausgeführt:.
  • LSG Nordrhein-Westfalen, 13.02.2014 - L 16 KR 761/13
    Der Senat hat in seinen das Ausgleichsjahr 2011 betreffenden Urteilen vom 04.07.2013 (L 16 KR 732/12 KL und L 16 KR 756/12 KL; ebenso schon Senat, Urteile vom 22.11.2012 - L 16 KR 249/08 KL und L 16 KR 88/09 KL) dargelegt, dass für die Rechtmäßigkeit der Festlegung des Klassifikationsmodells und des Regressions- und Berechnungsverfahrens auf den Zeitpunkt des Erlasses der Festlegungen abzustellen ist.

    Unabhängig davon, ob überhaupt über eine Anfechtung des Korrekturbetrages eine grundsätzliche Änderung der Zuweisungen für 2011 erreicht werden könnte, sind die Zuweisungen für 2011 auch auf der Grundlage rechtmäßiger und wirksamer Festlegungen festgetellt worden (Senat, Urteile vom 04.07.2013 - L 16 KR 732/12 KL und L 16 KR 756/12 KL).

  • LSG Nordrhein-Westfalen, 13.02.2014 - L 16 KR 17/14
    Der Senat hat in seinen das Ausgleichsjahr 2011 betreffenden Urteilen vom 04.07.2013 (L 16 KR 732/12 KL und L 16 KR 756/12 KL; ebenso schon Senat, Urteile vom 22.11.2012 - L 16 KR 249/08 KL und L 16 KR 88/09 KL) dargelegt, dass für die Rechtmäßigkeit der Festlegung des Klassifikationsmodells und des Regressions- und Berechnungsverfahrens auf den Zeitpunkt des Erlasses der Festlegungen abzustellen ist.
  • LSG Nordrhein-Westfalen, 04.07.2013 - L 16 KR 641/12

    Risikostrukturausgleich zwischen Krankenkassen ist teilweise rechtswidrig

    aa) Der Senat hat in seinen das Ausgleichsjahr 2011 betreffenden Urteilen vom 04.07.2013 (L 16 KR 732/12 KL und L 16 KR 756/12 KL; ebenso schon Senat, Urteile vom 22.11.2012 - L 16 KR 249/08 KL und L 16 KR 88/09 KL) dargelegt, dass für die Rechtmäßigkeit der Festlegung des Klassifikationsmodells und des Regressions- und Berechnungsverfahrens auf den Zeitpunkt des Erlasses der Festlegungen abzustellen ist.
  • LSG Nordrhein-Westfalen, 04.07.2013 - L 16 KR 646/12
    aa) Der Senat hat in seinen das Ausgleichsjahr 2011 betreffenden Urteilen vom 04.07.2013 (L 16 KR 732/12 KL und L 16 KR 756/12 KL; ebenso schon Senat, Urteile vom 22.11.2012 - L 16 KR 249/08 KL und L 16 KR 88/09 KL) dargelegt, dass für die Rechtmäßigkeit der Festlegung des Klassifikationsmodells und des Regressions- und Berechnungsverfahrens auf den Zeitpunkt des Erlasses der Festlegungen abzustellen ist.
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LSG Nordrhein-Westfalen, Entscheidung vom 02.12.2013 - L 16 KR 732/12 KL (https://dejure.org/2013,34612)
LSG Nordrhein-Westfalen, Entscheidung vom 02. Dezember 2013 - L 16 KR 732/12 KL (https://dejure.org/2013,34612)
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