Volltextveröffentlichungen (3)

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• Wolters Kluwer

  Krankenversicherung - Kassenärztliche Versorgung - Wirtschaftlichkeitsprüfung

• juris(Abodienst) (Volltext/Leitsatz)

Papierfundstellen

• MedR 1996, 134

Wird zitiert von ... (8)Neu Zitiert selbst (6)

• BSG, 08.04.1992 - 6 RKa 27/90

  Besetzung des Gerichts in Streitverfahren aufgrund von …

  Auszug aus BSG, 15.03.1995 - 6 RKa 8/94

  Deshalb müßten im Anschluß an die Entscheidung des Bundessozialgerichts (BSG) vom 8. April 1992 (SozR 3-2500 § 106 Nr. 10) bei durchschnittlicher oder überdurchschnittlicher Fallzahl des geprüften Arztes mindestens 20 % der Fälle in die Prüfung einbezogen werden.

  Hinzu kommt, daß der danach stärker zu berücksichtigenden Prüfung von Einzelfällen aus methodischen Gründen lediglich ein begrenzter Beweiswert zukommt (vgl hierzu BSGE 70, 246, 252 f = SozR 3-2500 § 106 Nr. 10).

• BSG, 18.05.1983 - 6 RKa 18/80

  Kürzung von Kassenarzthornoraren - Begründung eines Prüfungsbescheids - Nennung …

  Auszug aus BSG, 15.03.1995 - 6 RKa 8/94

  Die Prüfung erstreckt sich auch auf die Verordnungsweise des Kassenarztes, wobei die von der Rechtsprechung für die Prüfung der Behandlungsweise entwickelten Grundsätze entsprechend gelten (…vgl zB BSGE 46, 136, 137 = SozR 2200 § 368n Nr. 14; BSGE 55, 110, 114 = SozR aa0 Nr. 27;… BSG SozR aaO Nr. 36).
• BSG, 24.11.1993 - 6 RKa 20/91

  Kassenarzt - Behandlung - Wirtschaftlichkeit - Primärkassenart

  Auszug aus BSG, 15.03.1995 - 6 RKa 8/94

  Der Senat hat in jüngerer Zeit - allerdings ausschließlich für den Rechtszustand unter der Geltung der RVO - entschieden, daß die Beschränkung der Wirtschaftlichkeitsprüfung auf die Behandlung der Versicherten einer einzelnen Kassenart im Primärkassenbereich nicht ausgeschlossen war (Urteil vom 24. November 1993 - BSG SozR 3-2200 § 368n Nr. 6).

 
• BSG, 15.04.1986 - 6 RKa 27/84

  Entscheidung des Prüfungs-oder Beschwerdeausschusses - Anfechtung durch den …

  Auszug aus BSG, 15.03.1995 - 6 RKa 8/94

  Eine Beschränkung der Prüfung auf die Behandlungsfälle lediglich einer Krankenkasse verschlechtert die Vergleichsbasis (s dazu bereits BSGE 60, 69, 72 = SozR 2200 § 368n Nr. 42) und steht damit im Widerspruch zu den dargestellten Prüfungsvoraussetzungen.
• BSG, 26.04.1978 - 6 RKa 10/77

  Auszug aus BSG, 15.03.1995 - 6 RKa 8/94

  Die Prüfung erstreckt sich auch auf die Verordnungsweise des Kassenarztes, wobei die von der Rechtsprechung für die Prüfung der Behandlungsweise entwickelten Grundsätze entsprechend gelten (vgl zB BSGE 46, 136, 137 = SozR 2200 § 368n Nr. 14;… BSGE 55, 110, 114 = SozR aa0 Nr. 27;… BSG SozR aaO Nr. 36).
• BSG, 09.11.1982 - 6 RKa 23/82

  Auszug aus BSG, 15.03.1995 - 6 RKa 8/94

  Er hat in diesem Zusammenhang auf seine Entscheidung verwiesen, nach der die Prüfung der Wirtschaftlichkeit grundsätzlich getrennt nach einzelnen Kassen durchgeführt werden kann (Urteil vom 9. November 1982 - 6 RKa 23/82 - = USK 82221).

• BSG, 28.04.2004 - B 6 KA 24/03 R

  Wirtschaftlichkeitsprüfung - Vertrags (zahn) arzt - Ermessensspielraum der …

  Dieses hat auch zu Recht darauf hingewiesen, dass der Gesichtspunkt der Anfängerpraxis keine Praxisbesonderheit begründen, vielmehr nur ggf im Rahmen der Ermessenserwägungen zum Ausmaß der Honorarkürzung berücksichtigt werden kann (…s BSGE 62, 24, 31 = SozR 2200 § 368n Nr. 48 S 163;… BSG SozR aaO Nr. 50 S 170;… BSGE 63, 6, 8 = SozR aaO Nr. 52 S 179 f; BSG MedR 1996, 136, 137).

  Es hat - ebenfalls zu Recht - abgelehnt, eine Praxisbesonderheit wegen eines hohen Anteils unterversorgter Patienten durch viele Aussiedler bzw Ausländer anzunehmen (vgl dazu BSG MedR 1996, 136, 137 f;… BSG SozR 3-2500 § 106 Nr. 49 S 258 ff mwN).

• BSG, 06.09.2000 - B 6 KA 46/99 R

  Festsetzung eines Arzneimittelregresses - Prüfungsausschuß - Wirtschaftlichkeit …

  Aus der Rechtsprechung des BSG von 1995 (MedR 1996, 134 = USK 95117) ergäben sich Hinweise auf die Aussagekraft statistischer Kostenvergleiche, indem für eine Prüfung mindestens 20% der Durchschnittsfallzahl der Fachgruppe gefordert würden.

  Es ist aber weiterhin nicht generell ausgeschlossen, eine Wirtschaftlichkeitsprüfung etwa nur bezogen auf einen Krankenkassentypus durchzuführen (so zum Recht der RVO BSG USK 82221; BSGE 11, 102, 114;… 46, 136, 137 = SozR 2200 § 368n Nr. 14 sowie - auch zum Recht des GRG - BSG SozR 3-2500 § 368n Nr. 6 S 14 ff, 15; BSG USK 95117 = MedR 1996, 134, 135 und BSG - Urteil vom 28. Juni 2000 - B 6 KA 36/98 R - betr eine einzelne Primärkassenart) oder die Prüfung auf eine bestimmte signifikante Versichertengruppe (…BSG SozR 2200 § 368n Nr. 45 S 154 ) bzw Leistungssparten oder Einzelleistungen wie Arzneimittelverordnungen, Überweisungen, Krankenhauseinweisungen oder Arbeitsunfähigkeitsbescheinigungen (…SozR 3-2500 § 106 Nr. 42 S 232 mwN) zu beschränken.

  Die Zahl von 72 Scheinen aus der Gruppe der Familienversicherten, auf die die Kläger zu 1. bis 4. ihren Prüfantrag gestützt hatten, erlaubte mit Rücksicht auf die Gesamt-Durchschnittsfallzahl der Fachgruppe von 918 keine Prüfung nach Durchschnittswerten; denn um bei dieser Prüfungsart zu statistisch zuverlässigen Aussagen gelangen zu können, wäre es nach der jüngeren Rechtsprechung des Senats bereits erforderlich gewesen, daß die bei dem geprüften Arzt zugrunde gelegte Fallzahl mindestens 20% der durchschnittlichen Fallzahl seiner Fachkollegen - hier mithin 184 - betrug (so BSG USK 95117 S 622 f = MedR 1996, 134, 135 f;… BSG SozR 3-2500 § 106 Nr. 45 S 244 f mwN für die Beschränkung der Prüfung auf die Versicherten einer Krankenkasse).

• BSG, 09.09.1998 - B 6 KA 50/97 R

  Wirtschaftlichkeitsprüfung - Ausschluß der Prüfung nach Durchschnittswerten bei …

  Diese Annahme ist aber nur gerechtfertigt, wenn für den Vergleich einerseits eine hinreichend große Anzahl vergleichbarer Ärzte und andererseits bei dem zu prüfenden Arzt eine hinreichende Zahl von Behandlungsfällen zur Verfügung stehen (vgl Senatsurteil vom 15. März 1995 - 6 RKa 8/94 - MedR 1996, S 134 f).

  Die Beschränkung der Wirtschaftlichkeitsprüfung auf die Behandlungsfälle einer einzelnen Krankenkasse ist daher vom Senat nur mit der Einschränkung zugelassen worden, daß diese mindestens 20 vH der Durchschnittsfallzahl der Fachgruppe ausmachen (Urteil vom 15. März 1995, aaO, MedR 1996, 136).

  Unterschiede hinsichtlich der Behandlungskosten bei den Versicherten einer bestimmten Kassenart haben demgegenüber Bedeutung nur in dem Sinne, daß so Hinweise darauf gewonnen werden können, bei welcher Patientengruppe der Arzt möglicherweise besonders unwirtschaftlich behandelt bzw verordnet hat (vgl auch dazu Senatsurteil vom 15. März 1995, aaO, MedR 1996, 136).

 
• BSG, 28.06.2000 - B 6 KA 36/98 R

  Rechtmäßigkeit eines Arzneikostenregresses - Praktischer Arzt - Homöopathie - …

  Unter der bis 1988 geltenden Rechtslage konnte die Prüfung der Wirtschaftlichkeit der Behandlungs- und/oder Verordnungsweise grundsätzlich getrennt nach einzelnen KKn durchgeführt werden (zusammenfassend BSG…, Urteil vom 24. November 1993, SozR 3-2200 § 368n Nr. 6 S 15 f; ebenso Urteil vom 15. März 1995 - 6 RKa 8/94 - USK 95 117 S 622 = MedR 1996, 134, 135).

  Hiervon geht die Rechtsprechung aus, wenn die beim geprüften Arzt zugrunde gelegte Fallzahl weniger als 20 % der durchschnittlichen der Fachkollegen beträgt (vgl dazu zB BSG USK 95 117 S 622 f = MedR 1996, 134, 135 f;… zuletzt BSG SozR 3-2500 § 106 Nr. 45 S 244 f mwN).

• BSG, 06.09.2000 - B 6 KA 45/99 R

  Festsetzung eines Arzneimittelregresses - Prüfungsausschuß - Wirtschaftlichkeit …

  Aus der Rechtsprechung des BSG von 1995 (MedR 1996, 134 = USK 95117) ergäben sich Hinweise auf die Aussagekraft statistischer Kostenvergleiche, indem für eine Prüfung mindestens 20% der Durchschnittsfallzahl der Fachgruppe gefordert worden sei.

  Es ist aber weiterhin nicht generell ausgeschlossen, eine Wirtschaftlichkeitsprüfung etwa nur bezogen auf einen Krankenkassentypus durchzuführen (so zum Recht der RVO BSG USK 82221; BSGE 11, 102, 114; 46, 136, 137 = SozR 2200 § 368n Nr. 14 sowie - auch zum Recht des GRG - BSG SozR 3-2500 § 368n Nr. 6 S 14 ff, 15 sowie BSG USK 95117 = MedR 1996, 134, 135 und BSG-Urteil vom 28. Juni 2000 - BGKA 36/98 R - betr eine einzelne Primärkassenart) oder die Prüfung auf eine bestimmte signifikante Versichertengruppe (…BSG SozR 2200 § 368n Nr. 45 S 154 ) bzw Leistungssparten oder Einzelleistungen wie Arzneimittelverordnungen, Überweisungen, Krankenhauseinweisungen oder Arbeitsunfähigkeitsbescheinigungen (…SozR 3-2500 § 106 Nr. 42 S 232 mwN) zu beschränken.

• LSG Hessen, 03.02.1999 - L 7 KA 458/98

  Wirtschaftlichkeitsprüfung - Vergleichsgruppe - Kinderarztpraxis mit hohem …

  Wie das Bundessozialgericht in seinem Urteil vom 15. März 1995 (Az. 6 RKa 8/94) ausgeführt hat, beruht das Ergebnis des statistischen Kostenvergleichs nach Durchschnittswerten auf dem Grundsatz der Vergleichbarkeit des zu prüfenden Arztes mit der Vergleichsgruppe.
• LSG Nordrhein-Westfalen, 03.03.2004 - L 11 KA 70/03

  Rechtmäßigkeit der Honorarverteilungsregelungen einer Kassen(zahn)ärztlichen …

  In der Rechtsprechung ist seit jeher anerkannt, dass den Gremien der vertrags(zahn)ärztlichen Selbstverwaltung bei der Frage, inwieweit den Besonderheiten von Anfängerpraxen Rechnung zu tragen ist, ein weites Beurteilungs- und Entscheidungsermessen zukommt, das insbesondere auch die Möglichkeit der Nichtberücksichtigung dieses Umstands mit einschließt (…vgl. BSG SozR 2200 § 368n Nr. 52; BSG, MedR 1996, 136, 137; jeweils m.w.N.).
• LSG Nordrhein-Westfalen, 24.04.1996 - L 11 Ka 82/95

  Vertragsarztangelegenheiten

  Zur Überzeugung des Senats dokumentiert das Abrechnungsverhalten der Kläger in den ersten Quartalen nach der Praxisgründung typische "Anfängerschwierigkeiten", denen der Beklagte dadurch zulässigerweise Rechnung getragen hat (hierzu BSG MedR 1996, 136 ff), daß er die bereinigte Grenze zum offensichtlichen Mißverhältnis zunächst bei +80 % angesetzt hat.