Volltextveröffentlichungen (7)

• Sozialgerichtsbarkeit.de

  Vertragsarztangelegenheiten

• Bundessozialgericht
• rechtsprechung-im-internet.de

  § 106a Abs 1 SGB 5, § 106a Abs 3 SGB 5, § 106a Abs 5 SGB 5 vom 01.01.2004, § 106d SGB 5 vom 01.01.2017, § 69 Abs 1 S 3 SGB 5
  Vertragsärztliche Versorgung - Vorlage einer Europäischen Krankenversicherungskarte durch originäres Mitglied einer deutschen Krankenkasse als vermeintlicher Grenzgänger - keine Einzelleistungsvergütung zusätzlich zur Gesamtvergütung

 
• REHADAT Informationssystem (Volltext/Leitsatz/Kurzinformation)

  883/2004) für Sachleistungsaushilfe an Vertragsärzte ausgekehrten Honorars

• rewis.io

  Vertragsärztliche Versorgung - Vorlage einer Europäischen Krankenversicherungskarte durch originäres Mitglied einer deutschen Krankenkasse als vermeintlicher Grenzgänger - keine Einzelleistungsvergütung zusätzlich zur Gesamtvergütung

• rechtsportal.de(Abodienst, kostenloses Probeabo)

  Erstattungsanspruch einer Kassenärztlichen Vereinigung gegen die Krankenkasse wegen an Vertragsärzte geleisteter Sachleistungsaushilfe; Vergütung bei Behandlung in Deutschland von in Deutschland lebenden und im Ausland arbeitenden sowie dort krankenversicherten ...

• datenbank.nwb.de

  Vertragsärztliche Versorgung - Vorlage einer Europäischen Krankenversicherungskarte durch originäres Mitglied einer deutschen Krankenkasse als vermeintlicher Grenzgänger - keine Einzelleistungsvergütung zusätzlich zur Gesamtvergütung

Sonstiges

• Bundessozialgericht (Terminmitteilung)

  Kassenärztliche Vereinigung Schleswig-Holstein ./. IKK - Innovationskasse

  Vertragsarztrecht - vertragsärztliche Versorgung - Abrechnung - Behandlung - vermeintliche Grenzgänger - Sachleistungsaushilfe - Einzelleistungsnachweis

Papierfundstellen

• NZS 2023, 832

Wird zitiert von ... (0)Neu Zitiert selbst (17)

• BSG, 23.03.2016 - B 6 KA 8/15 R

  Abrechnungsprüfung in der vertragsärztlichen Versorgung - Bindung der …

  Auszug aus BSG, 23.03.2023 - B 6 KA 14/22 R

  b) Nach der Rechtsprechung des Senats ist auch geklärt, dass die von den Krankenkassen vorzunehmende Prüfung gemäß § 106a Abs. 3 Satz 1 Nr. 1 SGB V aF die Frage einschließt, ob der behandelnde Vertragsarzt den Kostenträger zutreffend angegeben hat (BSG Urteil vom 23.3.2016 - B 6 KA 8/15 R - SozR 4-2500 § 106a Nr. 15 RdNr 17;… BSG Urteil vom 26.5.2021 - B 6 KA 10/20 R - SozR 4-2500 § 106a Nr. 28 RdNr 26) .

  Dies beinhaltet die Feststellung der Leistungspflicht aufgrund des Versichertenstatus und im Hinblick auf die Zuständigkeit eines anderen Leistungsträgers mithin auch die Frage, ob der behandelnde Vertragsarzt den zutreffenden Kostenträger angegeben hat (BSG Urteil vom 23.3.2016 - B 6 KA 8/15 R - SozR 4-2500 § 106a Nr. 15 RdNr 17) .

  Die den Krankenkassen nach § 106a Abs. 3 Satz 1 Nr. 1 SGB V aF obliegende Prüfung ist Ausdruck ihrer gleichberechtigten Mitwirkung an der Kontrolle des Abrechnungsverhaltens der Vertragsärzte (BSG Urteil vom 23.3.2016 - B 6 KA 8/15 R - SozR 4-2500 § 106a Nr. 15 RdNr 23) .

  Die Krankenkasse ist nach § 106a Abs. 3 Satz 2 SGB V allein verpflichtet, die KÄV von dem Ergebnis der von ihr durchgeführten Prüfung zu "unterrichten"; diese Unterrichtung hat die KÄV sodann von sich aus - also "von Amts wegen" - zum Anlass zu nehmen, die gebotenen Maßnahmen zu ergreifen (BSG Urteil vom 23.3.2016 - B 6 KA 8/15 R - SozR 4-2500 § 106a Nr. 15 RdNr 24) .

  Die KÄV ist an das mitgeteilte Ergebnis der von der Krankenkasse durchgeführten Prüfung hinsichtlich des Bestehens und des Umfangs ihrer Leistungspflicht gebunden (BSG Urteil vom 23.3.2016 - B 6 KA 8/15 R - SozR 4-2500 § 106a Nr. 15 RdNr 24) .

  In der vorliegenden Konstellation hängt der streitige Anspruch auch nicht davon ab, ob die Klägerin gegenüber den einzelnen Vertragsärzten sachlich-rechnerische Richtigstellungen vorgenommen hat oder - etwa im Hinblick auf geltende Ausschlussfristen oder sonstige Vertrauensschutzgründe (zur grundsätzlichen Prüfungskompetenz der KÄV auch im Rahmen von § 106a Abs. 3 SGB V vgl BSG Urteil vom 23.3.2016 - B 6 KA 8/15 R - SozR 4-2500 § 106a Nr. 15 RdNr 27) - möglicherweise keine Berichtigungen mehr vornehmen kann.

  Nach § 106a Abs. 3 Satz 1 Nr. 1 SGB V aF haben die Krankenkassen im Rahmen der ihnen obliegenden Abrechnungsprüfung die Abrechnungen hinsichtlich des Bestehens und des Umfangs ihrer Leistungspflicht zu prüfen (BSG Urteil vom 23.3.2016 - B 6 KA 8/15 R - SozR 4-2500 § 106a Nr. 15 RdNr 40) .

  Die Vertragspartner der Bundesmantelverträge sind nicht berechtigt, eine der sachlich-rechnerischen Richtigstellung nach § 106a SGB V aF unterfallende Konstellation im Wege der vertraglichen Vereinbarung dem Bereich des "sonstigen Schadens" zuzuordnen, weil zum einen der Anspruch auf Ersatz eines "sonstigen Schadens" strengeren Anforderungen unterliegt als eine sachlich-rechnerische Richtigstellung (BSG Urteil vom 23.3.2016 - B 6 KA 8/15 R - SozR 4-2500 § 106a Nr. 15 RdNr 39) , insbesondere verschuldensabhängig ist (…stRspr des BSG, vgl zB BSG Urteil vom 29.6.2011 - B 6 KA 16/10 R - SozR 4-2500 § 106 Nr. 31 RdNr 34 - 35) .

  Dem Bereich der sachlich-rechnerischen Richtigstellung unterfallende Regelungsgegenstände können daher keinen anderen - allein auf vertraglicher Grundlage bestehenden - Prüfungsarten zugewiesen werden (BSG Urteil vom 23.3.2016 - B 6 KA 8/15 R - SozR 4-2500 § 106a Nr. 15 RdNr 39) .

  Der Gesetzgeber hat mit der Normierung des § 106a Abs. 5 und 6 SGB V aF ein Regelungsgefüge statuiert, das im Rahmen seines Anwendungsbereichs Ausschließlichkeit beansprucht (vgl BSG Urteil vom 23.3.2016 - B 6 KA 8/15 R - SozR 4-2500 § 106a Nr. 15 RdNr 39) .

• BSG, 26.05.2021 - B 6 KA 10/20 R

  Vertragsärztliche Versorgung - Krankenversicherung in anderem EU-Staat - …

  Auszug aus BSG, 23.03.2023 - B 6 KA 14/22 R

  Das BSG (Hinweis auf Urteil vom 26.5.2021 - B 6 KA 10/20 R - SozR 4-2500 § 106a Nr. 28) habe bereits entschieden, dass die ambulante ärztliche Behandlung in Form von Sachleistungsaushilfe für Patienten, die in einem anderen EU-Staat krankenversichert sind, im Rahmen der vertragsärztlichen Versorgung erfolgt und daher der Abrechnungsprüfung nach § 106a SGB V aF (jetzt § 106d SGB V) durch die KÄVen und die Krankenkassen unterliege.

  Die Klägerin ist hinsichtlich des geltend gemachten Zahlungsanspruchs auch aktiv legitimiert, da sie im Falle der Sachleistungsaushilfe nach der VO (EG) 883/2004 Gläubigerin der von der Krankenkasse zusätzlich zur Gesamtvergütung zu entrichtenden Einzelleistungsvergütung ist (vgl BSG Urteil vom 26.5.2021 - B 6 KA 10/20 R - SozR 4-2500 § 106a Nr. 28 RdNr 28) .

  Die ambulante ärztliche Behandlung der Patienten erfolgt in Deutschland im Rahmen der vertragsärztlichen Versorgung iS der §§ 72 ff SGB V (BSG Urteil vom 26.5.2021 - B 6 KA 10/20 R - SozR 4-2500 § 106a Nr. 28 RdNr 19 mwN) .

  Das bedeutet, dass die Krankenkasse nach Abrechnung des Behandlungsfalls die Vergütung für die erbrachten Leistungen - jedenfalls soweit es um die Behandlung von Versicherten mit Wohnsitz im Inland geht - vollständig und zusätzlich zur bereits geleisteten Gesamtvergütung an die KÄV zu leisten hat, die ihrerseits die Vergütung an den Vertragsarzt oder sonstigen Teilnehmer an der vertragsärztlichen Versorgung auszahlt (BSG Urteil vom 26.5.2021 - B 6 KA 10/20 R - SozR 4-2500 § 106a Nr. 28 RdNr 28 mwN).

  Ambulante ärztliche Behandlungen, die - wie hier - als Leistungen der Sachleistungsaushilfe nach der VO (EG) 883/2004 abgerechnet worden sind, sind vom Antragsrecht der Krankenkassen nach § 106a Abs. 3 und 4 iVm Abs. 2 SGB V aF (heute jeweils § 106d SGB V) erfasst (BSG Urteil vom 26.5.2021 - B 6 KA 10/20 R - SozR 4-2500 § 106a Nr. 28 RdNr 14) .

  Diese unterfallen daher grundsätzlich der Abrechnungsprüfung nach § 106a SGB V aF (BSG Urteil vom 26.5.2021 - B 6 KA 10/20 R - SozR 4-2500 § 106a Nr. 28 RdNr 17 ff) .

  b) Nach der Rechtsprechung des Senats ist auch geklärt, dass die von den Krankenkassen vorzunehmende Prüfung gemäß § 106a Abs. 3 Satz 1 Nr. 1 SGB V aF die Frage einschließt, ob der behandelnde Vertragsarzt den Kostenträger zutreffend angegeben hat (…BSG Urteil vom 23.3.2016 - B 6 KA 8/15 R - SozR 4-2500 § 106a Nr. 15 RdNr 17; BSG Urteil vom 26.5.2021 - B 6 KA 10/20 R - SozR 4-2500 § 106a Nr. 28 RdNr 26) .

  Bereits in seiner Entscheidung vom 26.5.2021 (B 6 KA 10/20 R - SozR 4-2500 § 106a Nr. 28 RdNr 36) hat der Senat ausgeführt, dass im Hinblick auf die Besonderheit der extrabudgetär als Einzelleistungsvergütung zu honorierenden Leistungen, die im Rahmen der Sachleistungsaushilfe nach der VO (EG) 883/2004 erbracht werden, der Berichtigungsanspruch der Krankenkasse allein davon abhängt, dass die Leistungen zu Unrecht im Rahmen der Sachleistungsaushilfe abgerechnet worden sind.

  Die hier betroffene Entscheidung im rein dualen Rechtsverhältnis zwischen Krankenkasse und KÄV präjudiziert nicht die Entscheidung im Rechtsverhältnis zwischen der klagenden KÄV und den Ärzten, die die Leistungen nach der VO (EG) 883/2004 abgerechnet haben (…vgl bereits zur Einzelleistungsvergütung nach Nr. 01770 EBM-Ä: BSG Urteil vom 11.2.2015 - B 6 KA 15/14 R - SozR 4-2500 § 106a Nr. 13 RdNr 13; BSG Urteil vom 26.5.2021 - B 6 KA 10/20 R - SozR 4-2500 § 106a Nr. 28 RdNr 36) .

• BSG, 21.03.2018 - B 6 KA 44/16 R

  Rechtmäßigkeit eines Schiedsspruchs zur Festsetzung eines Vertrages zur …

  Auszug aus BSG, 23.03.2023 - B 6 KA 14/22 R

  Nach § 69 Abs. 1 Satz 1 SGB V werden die Rechtsbeziehungen der Krankenkassen und ihrer Verbände zu Ärzten, Zahnärzten, Psychotherapeuten, Apotheken sowie sonstigen Leistungserbringern und ihren Verbänden einschließlich der Beschlüsse des Gemeinsamen Bundesausschusses und der Landesausschüsse nach den §§ 90 bis 94 SGB V grundsätzlich abschließend durch das Vierte Kapitel des SGB V sowie §§ 63, 64 SGB V geregelt (…BSG Urteil vom 25.9.2001 - B 3 KR 3/01 R - BSGE 89, 24, 32 f = SozR 3-2500 § 69 Nr. 1 S 9 f; BSG Urteil vom 21.3.2018 - B 6 KA 44/16 R - SozR 4-2500 § 73b Nr. 2 RdNr 37 mwN) .

  Zwar ist nach § 69 Abs. 1 Satz 3 SGB V eine entsprechende Heranziehung von Vorschriften des BGB nicht völlig ausgeschlossen (BSG Urteil vom 21.3.2018 aaO RdNr 37;… zur ausnahmsweisen entsprechenden Heranziehung des § 823 BGB vgl BSG Urteil vom 17.12.2009 - B 3 KR 13/08 R - BSGE 105, 157 = SozR 4-2500 § 129 Nr. 5, RdNr 39) .

 
• BSG, 18.11.2014 - B 1 KR 35/13 R

  Krankenversicherung - elektronische Gesundheitskarte - Ausgestaltung und …

  Auszug aus BSG, 23.03.2023 - B 6 KA 14/22 R

  a) Gemäß § 291 Abs. 1 Satz 3 SGB V aF (idF des GKV-Modernisierungsgesetzes vom 14.11.2003, BGBl I 2190 mWv 1.1.2004) bzw § 291 Abs. 1 Satz 2 SGB V aF (idF des Gesetzes für sichere digitale Kommunikation und Anwendungen im Gesundheitswesen sowie zur Änderung weiterer Gesetze vom 21.12.2015, BGBl I 2408 mWv 29.12.2015; heute: § 291a Abs. 1 Satz 1 SGB V) dient die Krankenversicherungskarte bzw seit 1.1.2015 die elektronische Gesundheitskarte (vgl § 19 Satz 1 und 2 BMV-Ä iVm § 4 Satz 2 der zwischen dem GKV-Spitzenverband und der KÄBV geschlossenen Vereinbarung zum Inhalt und zur Anwendung der elektronischen Gesundheitskarte, Stand: 1.1.2015 ) als Nachweis der Berechtigung zur Inanspruchnahme von Leistungen im Rahmen der vertragsärztlichen Versorgung (Versicherungsnachweis) sowie der Abrechnung mit den Leistungserbringern (vgl zur Nachweisfunktion der elektronischen Gesundheitskarte auch BSG Urteil vom 18.11.2014 - B 1 KR 35/13 R - BSGE 117, 224 = SozR 4-2500 § 291a Nr. 1, RdNr 14) .
• BSG, 29.06.2011 - B 6 KA 16/10 R

  Wirtschaftlichkeitsprüfung - Prüfgremien - Kompetenz zur Feststellung sonstiger …

  Auszug aus BSG, 23.03.2023 - B 6 KA 14/22 R

  Die Vertragspartner der Bundesmantelverträge sind nicht berechtigt, eine der sachlich-rechnerischen Richtigstellung nach § 106a SGB V aF unterfallende Konstellation im Wege der vertraglichen Vereinbarung dem Bereich des "sonstigen Schadens" zuzuordnen, weil zum einen der Anspruch auf Ersatz eines "sonstigen Schadens" strengeren Anforderungen unterliegt als eine sachlich-rechnerische Richtigstellung (…BSG Urteil vom 23.3.2016 - B 6 KA 8/15 R - SozR 4-2500 § 106a Nr. 15 RdNr 39) , insbesondere verschuldensabhängig ist (stRspr des BSG, vgl zB BSG Urteil vom 29.6.2011 - B 6 KA 16/10 R - SozR 4-2500 § 106 Nr. 31 RdNr 34 - 35) .
• BSG, 11.02.2015 - B 6 KA 15/14 R

  Vertragsärztliche Versorgung - Berechnung der Komplexleistung für die Betreuung …

  Auszug aus BSG, 23.03.2023 - B 6 KA 14/22 R

  Die hier betroffene Entscheidung im rein dualen Rechtsverhältnis zwischen Krankenkasse und KÄV präjudiziert nicht die Entscheidung im Rechtsverhältnis zwischen der klagenden KÄV und den Ärzten, die die Leistungen nach der VO (EG) 883/2004 abgerechnet haben (vgl bereits zur Einzelleistungsvergütung nach Nr. 01770 EBM-Ä: BSG Urteil vom 11.2.2015 - B 6 KA 15/14 R - SozR 4-2500 § 106a Nr. 13 RdNr 13;… BSG Urteil vom 26.5.2021 - B 6 KA 10/20 R - SozR 4-2500 § 106a Nr. 28 RdNr 36) .
• BSG, 11.09.2018 - B 1 KR 7/18 R

  Krankenversicherung - gesetzlich Versicherter - Erkrankung im Ausland - …

  Auszug aus BSG, 23.03.2023 - B 6 KA 14/22 R

  Die Anwendung des Bereicherungsrechts, der Geschäftsführung ohne Auftrag oder des Schadensersatzrechts scheidet jedoch aus, wenn die Vorschriften des öffentlichen Rechts eine erschöpfende Regelung enthalten, die einen Rückgriff auf solche Ansprüche nicht erlaubt (vgl BSG Urteil vom 26.1.2000 - B 6 KA 59/98 R - juris RdNr 25; BSG Urteil vom 11.9.2018 - B 1 KR 7/18 R - BSGE 126, 277 = SozR 4-7610 § 812 Nr. 8, RdNr 11;… BSG Urteil vom 18.11.2014 - B 1 KR 12/14 R - SozR 4-2500 § 264 Nr. 6 RdNr 24;… BSG Urteil vom 3.11.1999 - B 3 KR 4/99 R - BSGE 85, 110, 114 = SozR 3-2500 § 60 Nr. 4 S 24; BGH Urteil vom 26.11.1998 - III ZR 223/97 - BGHZ 140, 102, 109 = NJW 1999, 858, 860) .
• BSG, 18.11.2014 - B 1 KR 12/14 R

  Sozialrechtliches Verwaltungsverfahren - Erstattungsstreit zwischen …

  Auszug aus BSG, 23.03.2023 - B 6 KA 14/22 R

  Die Anwendung des Bereicherungsrechts, der Geschäftsführung ohne Auftrag oder des Schadensersatzrechts scheidet jedoch aus, wenn die Vorschriften des öffentlichen Rechts eine erschöpfende Regelung enthalten, die einen Rückgriff auf solche Ansprüche nicht erlaubt (vgl BSG Urteil vom 26.1.2000 - B 6 KA 59/98 R - juris RdNr 25;… BSG Urteil vom 11.9.2018 - B 1 KR 7/18 R - BSGE 126, 277 = SozR 4-7610 § 812 Nr. 8, RdNr 11; BSG Urteil vom 18.11.2014 - B 1 KR 12/14 R - SozR 4-2500 § 264 Nr. 6 RdNr 24;… BSG Urteil vom 3.11.1999 - B 3 KR 4/99 R - BSGE 85, 110, 114 = SozR 3-2500 § 60 Nr. 4 S 24; BGH Urteil vom 26.11.1998 - III ZR 223/97 - BGHZ 140, 102, 109 = NJW 1999, 858, 860) .
• BSG, 17.12.2009 - B 3 KR 13/08 R

  Vergütung von Arzneimitteln nach Abgabe auf Grund verfälschter ärztlicher …

  Auszug aus BSG, 23.03.2023 - B 6 KA 14/22 R

  Zwar ist nach § 69 Abs. 1 Satz 3 SGB V eine entsprechende Heranziehung von Vorschriften des BGB nicht völlig ausgeschlossen (…BSG Urteil vom 21.3.2018 aaO RdNr 37; zur ausnahmsweisen entsprechenden Heranziehung des § 823 BGB vgl BSG Urteil vom 17.12.2009 - B 3 KR 13/08 R - BSGE 105, 157 = SozR 4-2500 § 129 Nr. 5, RdNr 39) .
• BSG, 12.11.2003 - B 3 KR 1/03 R

  Krankenhausbehandlung - Verbindlichkeit einer Kostenübernahmeerklärung - mit …

  Auszug aus BSG, 23.03.2023 - B 6 KA 14/22 R

  Die Krankenkasse haftet für den Vergütungsanspruch bei Benutzung einer falschen Krankenversicherungskarte nur dann nicht, wenn der Vertragsarzt einen offensichtlichen Missbrauch hätte erkennen können (vgl BSG Urteil vom 12.11.2003 - B 3 KR 1/03 R - SozR 4-2500 § 112 Nr. 2 RdNr 24) .
• BGH, 26.11.1998 - III ZR 223/97

  Vergütung von Krankentransportleistungen in der gesetzlichen Krankenversicherung
• BSG, 25.09.2001 - B 3 KR 3/01 R

  Öffentlichrechtliche Rechtsbeziehung zwischen Krankenkassen und ihren Verbänden …
• BSG, 27.06.2012 - B 6 KA 28/11 R

  Vertragsärztliche Versorgung - Begrenzung des Gestaltungsspielraums des …
• BSG, 03.11.1999 - B 3 KR 4/99 R

  Vertragliche Vereinbarung Voraussetzung für Sachleistungsprinzip in der …
• BSG, 26.01.2000 - B 6 KA 59/98 R

  Vertragsärztliche Leistung beim Aids-Test 1985
• BSG, 27.06.2001 - B 6 KA 50/00 R

  Krankenkasse - Rückforderung - Gesamtvergütung - Spätaussiedler - rückwirkende …
• BSG, 10.05.1995 - 6 RKa 7/94

  Anspruch auf Erstattung von Vergütungen für nicht abrechnungsfähige Leistungen