Volltextveröffentlichung

• Entscheidungsdatenbank Niedersachsen

  SGB V § 31 Abs. 6; SGB § 106 Abs. 1, Abs. 2 S. 1 Nr. 2, Abs. 3 S. 3; SGB § 106b Abs. 2a

Kurzfassungen/Presse

• datenbank.nwb.de (Leitsatz)

Wird zitiert von ... (0)Neu Zitiert selbst (22)

• BSG, 15.08.2012 - B 6 KA 45/11 R

  Vertragsärztliche Versorgung - Wirtschaftlichkeitsprüfung von Amts wegen - keine …

  Auszug aus LSG Niedersachsen-Bremen, 20.03.2024 - L 3 KA 51/23

  Zudem ist Voraussetzung für die Hemmung, dass der betroffene Arzt von der Antragstellung Kenntnis erlangt, dh die Prüfgremien oder die Krankenkassen diesen über die Prüfung informieren (vgl BSG, Urteil vom 15. August 2012 - B 6 KA 45/11 R , SozR 4-2500 § 106 Nr. 36 , juris, Rn 20 ff, 27 mit Verweis auf BSG…, Urteil vom 5. Mai 2010 - B 6 KA 5/09 R , SozR 4-2500 § 106 Nr. 28 , juris, Rn 46; dazu auch LSG Niedersachsen-Bremen, Urteil vom 26. April 2023 - L 3 KA 55/19 , juris, Rn 33).

  Vielmehr können Krankenkassen auch nach der ab 2017 geltenden Rechtslage ihren gegen den Vertragsarzt gerichteten Anspruch auf Ersatz für unwirtschaftlich verordnete Arzneimittel nur durch Inanspruchnahme der Prüfgremien realisieren, indem sie bei der Prüfungsstelle die Prüfung beantragen (vgl BSG, Urteil vom 15. August 2012, aaO, juris, Rn 21) .

  Diese Änderung begründet der Gesetzgeber ausdrücklich unter Verweis auf die Entscheidung des BSG vom 15. August 2012 (B 6 KA 45/11 R, aaO) bezogen auf die dort angenommene mögliche Hemmung der Festsetzung eines Regresses bzw einer Nachforderung aufgrund eines Prüfantrags (vgl BT-Drucks 19/30550, 43; @BT-Drucks 30560, 39).

  Für den vorangehenden Zeitraum geht der Senat unter Beachtung von § 45 Abs. 2 SGB I i.V.m. § 204 Abs. 1 Nr. 12 HS 1 BGB von den Maßgaben aus der Entscheidung des BSG vom 15. August 2012 (aaO) aus.

• BSG, 30.10.2013 - B 6 KA 2/13 R

  Krankenversicherung - Arzneimittelverordnung - Wirtschaftlichkeitsprüfung - …

  Auszug aus LSG Niedersachsen-Bremen, 20.03.2024 - L 3 KA 51/23

  Ein Verschulden ist auch nach der ab dem 1. Januar 2017 geltenden Rechtslage des § 106b SGB V keine Voraussetzung für die Nachforderung bzw den Arzneimittelkostenregress (vgl zur alten Rechtslage BSG, Urteil vom 30. Oktober 2013 - B 6 KA 2/13 R = SozR 4-2500 § 106 Nr. 43 , juris, Rn 10) .

  Nach dieser kann ein Regress, dem eine unzulässige Verordnung zugrunde liegt, nur bejaht oder verneint werden (vgl BSG, Urteil vom 30. Oktober 2013 - B 6 KA 2/13 R = SozR 4-2500 § 106 Nr. 43 , juris, Rn 11 f; Beschluss vom 12. Dezember 2018 - B 6 KA 13/18 B, juris, Rn 11).

  Grund für die Anwendung dieses "normativen Schadensbegriffs" war insbesondere, dass es ansonsten auf die Beachtung der für die vertragsärztliche Versorgung geltenden Bestimmungen nicht mehr ankäme ( BSG…, Urteil vom 4. Mai 1994 - 6 RKa 40/93 , SozR 3-2500 § 85 Nr. 6; vom 30. Oktober 2013 - B 6 KA 2/13 R , SozR 4-2500 § 106 Nr. 43 ) .

• BSG, 10.11.2022 - B 1 KR 28/21 R

  Anspruch auf Übernahme der Kosten für die Versorgung mit medizinischen …

  Auszug aus LSG Niedersachsen-Bremen, 20.03.2024 - L 3 KA 51/23

  Mit ihr übernimmt der Vertragsarzt die therapeutische Verantwortung für den Einsatz des Mittels (vgl BSG, Urteil vom 10. November 2022 - B 1 KR 28/21 R , BSGE 135, 89 = SozR 4-2500 § 31 Nr. 31 , juris, Rn 47) .

  Nach der Rspr des BSG muss bei Ausstellung der ersten einlösbaren Verordnung, die dem Versicherten ausgehändigt wird, die Genehmigung der KK erteilt sein (vgl BSG, Urteil vom 10. November 2022, aaO, juris Rn 49) .

  Zwar kann das Vorliegen der hierfür erforderlichen Voraussetzungen nach der Rechtsprechung des BSG (Urteil vom 10. November 2022, aaO, Rn 39) noch in der letzten mündlichen Verhandlung der Tatsacheninstanz zu prüfen sein.

 
• BSG - B 6 KA 5/23 R (anhängig)

  Findet die Differenzbetragsregelung des § 106b Absatz 2a SGB V auch auf …

  Auszug aus LSG Niedersachsen-Bremen, 20.03.2024 - L 3 KA 51/23

  Der Senat schließt sich damit der bereits vom LSG Berlin-Brandenburg ( Urteil vom 26. April 2023 - L 7 KA 19/22 KL , Rn 60 ff, 79 ff - anhängige Revision BSG zu Az B 6 KA 10/23 R; siehe auch Bayerisches LSG, Urteil vom 8. Februar 2023 - L 12 KA 31/22 , juris, Rn 44 ff - anhängige Revision BSG zu Az B 6 KA 5/23 R) vertretenen Auffassung an und macht sich die weiteren insoweit ergangenen Ausführungen im Urteil vom 26. April 2023 zu eigen.

  Die Revision war wegen grundsätzlicher Bedeutung der Rechtssache zur Einbeziehung unzulässiger Arzneimittelverordnungen in den Anwendungsbereich von § 106b Abs. 2a SGB V und bereits anhängiger Revisionen zu dieser Rechtsfrage (Az B 6 KA 5/23 R, B 6 KA 10/23 R) zuzulassen ( § 160 Abs. 2 Nr. 1 SGG ).

• BSG - B 6 KA 10/23 R (anhängig)

  Findet die Differenzbetragsregelung des § 106b Absatz 2a SGB V auch auf …

  Auszug aus LSG Niedersachsen-Bremen, 20.03.2024 - L 3 KA 51/23

  Der Senat schließt sich damit der bereits vom LSG Berlin-Brandenburg ( Urteil vom 26. April 2023 - L 7 KA 19/22 KL , Rn 60 ff, 79 ff - anhängige Revision BSG zu Az B 6 KA 10/23 R; siehe auch Bayerisches LSG, Urteil vom 8. Februar 2023 - L 12 KA 31/22 , juris, Rn 44 ff - anhängige Revision BSG zu Az B 6 KA 5/23 R) vertretenen Auffassung an und macht sich die weiteren insoweit ergangenen Ausführungen im Urteil vom 26. April 2023 zu eigen.

  Die Revision war wegen grundsätzlicher Bedeutung der Rechtssache zur Einbeziehung unzulässiger Arzneimittelverordnungen in den Anwendungsbereich von § 106b Abs. 2a SGB V und bereits anhängiger Revisionen zu dieser Rechtsfrage (Az B 6 KA 5/23 R, B 6 KA 10/23 R) zuzulassen ( § 160 Abs. 2 Nr. 1 SGG ).

• BSG, 11.09.2019 - B 6 KA 21/19 R

  Wirtschaftlichkeitsprüfung - Nichtbeachtung der normativen Vorgaben für die …

  Auszug aus LSG Niedersachsen-Bremen, 20.03.2024 - L 3 KA 51/23

  Der Schaden, den der Arzt beim sog Verordnungsregress der KK verursacht hat, besteht darin, dass die KK gegenüber der Apotheke Medikamente bezahlen muss, die der Arzt nicht hätte verordnen dürfen und der Versicherte nicht beanspruchen konnte (vgl BSG, Urteil vom 11. September 2019 - B 6 KA 21/19 R , SozR 4-2500 § 106 Nr. 60 , juris, Rn 15 mwN).

  Im weiteren Sinne kann aber auch eine von vornherein unzulässige Leistung als "unwirtschaftlich" gemeint sein (so BSG, Urteil vom 11. September 2019 - B 6 KA 21/19 R , aaO, Rn 15) .

• BSG, 23.06.2010 - B 6 KA 7/09 R

  Vertragsarzt - Gemeinschaftspraxis - keine Tätigkeit in freier Praxis bei Fehlen …

  Auszug aus LSG Niedersachsen-Bremen, 20.03.2024 - L 3 KA 51/23

  Eine Erstattung von Kosten der Beigeladenen ist nicht veranlasst, weil sie keine Anträge gestellt haben ( § 162 Abs. 3 VwGO ; vgl BSG, Urteil vom 23. Juni 2010 - B 6 KA 7/09 R , BSGE 106, 222 = SozR 4-5520 § 32 Nr. 4 , juris, Rn 70) .
• BSG, 05.05.2010 - B 6 KA 5/09 R

  Arzneimittelregress - Geltung der vierjährigen Ausschlussfrist - kein "sonstiger …

  Auszug aus LSG Niedersachsen-Bremen, 20.03.2024 - L 3 KA 51/23

  Zudem ist Voraussetzung für die Hemmung, dass der betroffene Arzt von der Antragstellung Kenntnis erlangt, dh die Prüfgremien oder die Krankenkassen diesen über die Prüfung informieren (vgl BSG…, Urteil vom 15. August 2012 - B 6 KA 45/11 R , SozR 4-2500 § 106 Nr. 36 , juris, Rn 20 ff, 27 mit Verweis auf BSG, Urteil vom 5. Mai 2010 - B 6 KA 5/09 R , SozR 4-2500 § 106 Nr. 28 , juris, Rn 46; dazu auch LSG Niedersachsen-Bremen, Urteil vom 26. April 2023 - L 3 KA 55/19 , juris, Rn 33).
• BSG, 20.03.2013 - B 6 KA 27/12 R

  Wirtschaftlichkeitsprüfung - Verordnungsregress - Zusage oder Erklärung an …

  Auszug aus LSG Niedersachsen-Bremen, 20.03.2024 - L 3 KA 51/23

  Erforderlich ist eine auf eine verbindliche Festlegung zielende behördliche Äußerung der Entscheidungs- bzw Kostenträger (vgl BSG, Urteil vom 20. März 2013 - B 6 KA 27/12 R , BSGE 113, 123 = SozR 4-2500 § 106 Nr. 40 , juris Rn 18; zuletzt BSG, Beschluss vom 19. Juli 2023 - B 6 KA 36/22 B , juris, Rn 13).
• BSG, 04.05.1994 - 6 RKa 40/93

  Krankenversicherung - Dialysebehandlung - Vergütungsanspruch - Vertragsverletzung

  Auszug aus LSG Niedersachsen-Bremen, 20.03.2024 - L 3 KA 51/23

  Grund für die Anwendung dieses "normativen Schadensbegriffs" war insbesondere, dass es ansonsten auf die Beachtung der für die vertragsärztliche Versorgung geltenden Bestimmungen nicht mehr ankäme ( BSG, Urteil vom 4. Mai 1994 - 6 RKa 40/93 , SozR 3-2500 § 85 Nr. 6;… vom 30. Oktober 2013 - B 6 KA 2/13 R , SozR 4-2500 § 106 Nr. 43 ) .
• BVerwG, 11.04.2011 - 2 B 17.10

  Auslegung des § 204 Abs. 1 Nr. 12 Halbs. 1 BGB; Sinn und Zweck der Norm; …
• BSG, 12.12.2018 - B 6 KA 13/18 B

  Festsetzung eines Regresses im Rahmen der Prüfung der Verordnungsweise von …
• LSG Bayern, 08.02.2023 - L 12 KA 31/22

  Krankenversicherung: Verordnungsregress wegen unzulässig verordneter Arzneimittel
• LSG Berlin-Brandenburg, 26.04.2023 - L 7 KA 19/22

  Vertragsärztliche Versorgung - Wirtschaftlichkeitsprüfung - Rahmenvorgaben nach § …
• LSG Niedersachsen-Bremen, 26.04.2023 - L 3 KA 55/19
• BSG, 19.07.2023 - B 6 KA 36/22 B
• BSG, 31.05.2006 - B 6 KA 53/05 B

  Zulassung von Arzneimitteln, gerichtliche Überprüfung, Kostenerstattung durch die …
• BSG, 02.07.2014 - B 6 KA 25/13 R

  Wirtschaftlichkeitsprüfung in der vertragsärztlichen Versorgung - Ausschluss …
• BSG, 28.10.2015 - B 6 KA 45/14 R

  Wirtschaftlichkeitsprüfung - Festsetzung eines Arzneikostenregresses wegen …
• BSG, 11.05.2011 - B 6 KA 13/10 R

  Wirtschaftlichkeitsprüfung - Ausschluss eines Vorverfahrens vor dem …
• LSG Niedersachsen-Bremen, 27.08.2008 - L 3 KA 484/03

  Klagegegenstand im Verfahren der vertragsärztlichen Wirtschaftlichkeitsprüfung …
• SG Stuttgart, 02.06.2021 - S 4 KA 3885/20