Volltextveröffentlichungen (2)

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  Krankenversicherung

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• BSG, 19.03.2020 - B 1 KR 20/19 R

  Auswirkungen der Aufklärungspflichten auf die Krankenhausvergütung

  Auszug aus SG Dortmund, 21.10.2022 - S 78 KR 1492/20

  Weiter nimmt die Beklagte Bezug auf die Rechtsprechung des BSG vom 19.03.2020, Aktenzeichen B 1 KR 20/19 R, und meint, die Klägerin müsse eine ordnungsgemäße Aufklärung des Versicherten über die Chancen und Risiken der neuen Behandlungsmethode nachweisen.

  Die Therapie muss in einer für die sichere Beurteilung ausreichenden Zahl von Behandlungsfällen erfolgreich gewesen sein (…st. Rspr., vgl. BSG, ebd., juris, Rn. 14; Urteil vom 19. März 2020 - B 1 KR 20/19 R -, juris, Rn. 15).

  Es ist zugleich auch nicht entscheidend, ob die Klägerin dem Wirtschaftlichkeitsgebot durch eine ordnungsgemäße Aufklärung des Versicherten über Chancen und Risiken der Behandlung Rechnung getragen hat, um ihm eine Entscheidung über die Inanspruchnahme der Leistung auf Grundlage von ausreichenden Informationen zu ermöglichen (vgl. dazu BSG, Urteil v. 19.03.2020 - B 1 KR 20/19 R, juris, Rn. 35, m.w.N.).

  Auch eine grundrechtsorientierte Auslegung unter Berücksichtigung von § 2 Abs. 1a S. 1 SGB V führt zu keinem Vergütungsanspruch (zu den Voraussetzungen des Anspruchs vgl. etwa BSG, Urteil vom 19. März 2020 - B 1 KR 20/19 R, juris, Rn. 18 ff., m.w.N.) der Klägerin.

• BSG, 25.03.2021 - B 1 KR 25/20 R

  Anspruch auf Kostenerstattung der gesetzlichen Krankenversicherung für stationäre …

  Auszug aus SG Dortmund, 21.10.2022 - S 78 KR 1492/20

  Die Neueinführung des § 137c Abs. 3 SGB V zum 23.07.2015 sowie dessen Ergänzung zum 18.12.2019 und der darin enthaltende "vom allgemeinen Qualitätsgebot abweichende[n] Anspruch auf Krankenhausbehandlung nach einem abgesenkten Qualitätsgebot, dem Potentialmaßstab" (BSG, Urteil v. 25.03.2021 - B 1 KR 25/20 R, juris, Rn. 22) sind für das hiesige Verfahren unbeachtlich (a.A. SG Berlin, Urteil v. 07.02.2019 - S 72 KR 2402/13, welches bereits 2012 das Potential einer erforderlichen Behandlungsalternative ausreichen lässt; Berufung anhängig unter LSG Berlin-Brandenburg - L 1 KR 106/19).

  Darüber hinaus hat das BSG seine bisherige Rechtsprechung zum Qualitätsgebot explizit nur für die Zeit nach Inkrafttreten des § 137c Abs. 3 SGB V aufgegeben: "Der Senat gibt seine bisherige Rechtsprechung auf, soweit er außerhalb von Erp-RLn für den Anspruch Versicherter auf Krankenhausbehandlungen auch nach Inkrafttreten des § 137c Abs. 3 SGB V für die dabei eingesetzten Methoden den vollen Nutzennachweis im Sinne eines evidenzgestützten Konsenses der großen Mehrheit der einschlägigen Fachleute verlangt hat [...]" (BSG, Urteil v. 25.03.2021 - B 1 KR 25/20 R, juris, Rn. 23).

• BSG, 19.12.2017 - B 1 KR 17/17 R

  Vergütung stationärer Krankenhausbehandlung

  Auszug aus SG Dortmund, 21.10.2022 - S 78 KR 1492/20

  Nur wenn die Leistung dem Qualitätsgebot entspricht ist sie gegenüber der gesetzlichen Krankenversicherung abrechenbar (st. Rspr., vgl. etwa BSG, Urteil v. 19.12.2017 - B 1 KR 17/17 R, juris, Rn. 13).

  Im Wege der nachgelagerten Außenkontrolle wird die Methode sodann im Einzelfall anlässlich von Beanstandungen ex post durch die Krankenkasse, anschließend - wie hier - durch die Gerichte überprüft (st. Rspr., vgl. BSG, Urteil v. 19.12.2017 - B 1 KR 17/17 R, juris, Rn. 21).

 
• BSG, 19.04.2016 - B 1 KR 28/15 R

  Krankenversicherung - Krankenhaus - kein Vergütungsanspruch für einen stationären …

  Auszug aus SG Dortmund, 21.10.2022 - S 78 KR 1492/20

  Krankenhäuser sind dementsprechend - außer in Notfällen - auch innerhalb ihres Versorgungsauftrags weder befugt, ungeeignet zu behandeln, noch berechtigt, eine Vergütung hierfür zu fordern (s. etwa BSG, Urteil v. 19.04.2016 - B 1 KR 28/15 R, juris, Rn. 13).

  Leistungen, die nicht notwendig oder unwirtschaftlich sind, können Versicherte nicht beanspruchen, dürfen die Leistungserbringer nicht bewirken und die Krankenkassen nicht bewilligen (vgl. § 12 Abs. 1 S. 2 SGB V sowie § 2 Abs. 1 S. 1, § 4 Abs. 3, § 70 Abs. 1 SGB V) (BSG, Urteil v. 19.04.2016 - B 1 KR 28/15 R, juris, m.w.N.).

• BSG, 17.12.2013 - B 1 KR 70/12 R

  Krankenversicherung - Vergütung von Krankenhausleistungen - allogene …

  Auszug aus SG Dortmund, 21.10.2022 - S 78 KR 1492/20

  Unter Berufung auf die Rechtsprechung des BSG vom 17.12.2013, Aktenzeichen B 1 KR 70/12 R, geht die Klägerin davon aus, dass die Forderung nach wissenschaftlich einwandfrei durchgeführten Studien nicht als starrer Rahmen missverstanden werden dürfe.

  Obschon das BSG davon ausgeht, dass die Forderung nach wissenschaftlich einwandfrei durchgeführten Studien nicht als "starrer Rahmen" missverstanden werden darf (BSG, Urteil v. 17.12.2013 - B 1 KR 70/12 R, juris, Rn. 21), gelangt die Kammer zu der Überzeugung, dass den Veröffentlichungen entsprechend der Evidenztabelle nicht gänzlich zuverlässige, wissenschaftlich nachprüfbare Aussagen zugrunde liegen.

• SG Detmold, 09.11.2017 - S 3 KR 486/15

  Auszug aus SG Dortmund, 21.10.2022 - S 78 KR 1492/20

  Den überzeugenden Ausführungen schließt sich die Kammer an (dem folgend bereits SG Detmold, Urteil v. 09.11.2017 - S 3 KR 486/15, juris, Rn. 21, sowie SG Dortmund, Urteil v. 24.02.2021 - S 49 KR 53/20 WA, unveröffentlicht).

  Insoweit kann die Schaffung einer Abrechnungsmöglichkeit nicht zur Aushebelung des Qualitätsgebotes des § 2 Abs. 1 S. 3 SGB V führen (SG Detmold, Urteil v. 09.11.2017 - S 3 KR 486/15; SG Dortmund, Urteil v. 24.02.2021 - S 49 KR 53/20 WA).

• BSG, 28.07.2008 - B 1 KR 5/08 R

  Krankenversicherung - Krankenhausträger

  Auszug aus SG Dortmund, 21.10.2022 - S 78 KR 1492/20

  Sie setzt die Geltung des Qualitätsgebotes gem. § 2 Abs. 1 S. 3 SGB V auch im stationären Bereich nicht außer Kraft (st. Rspr., vgl. etwa BSG, Urteil v. 28.07.2008 - B 1 KR 5/08 R, juris, Rn. 52).
• BSG, 13.12.2005 - B 1 KR 21/04 R

  Ermittlung von generellen Tatsachen durch Gerichte der Sozialgerichtsbarkeit auf …

  Auszug aus SG Dortmund, 21.10.2022 - S 78 KR 1492/20

  Dabei berücksichtigt die Kammer auch den Stellenwert des Gutachtens aufgrund der gesetzlichen Verankerung in § 275 Abs. 4 und 5 SGB V (zum Stellenwert von MDS-Gutachten siehe BSG, Urteil vom 13.12.2005 - B 1 KR 21/04 R, juris, Rn. 31).
• SG Berlin, 07.02.2019 - S 72 KR 2402/13

  Krankenversicherung - Krankenhaus - Vergütung einer neuen Behandlungsmethode - …

  Auszug aus SG Dortmund, 21.10.2022 - S 78 KR 1492/20

  Die Neueinführung des § 137c Abs. 3 SGB V zum 23.07.2015 sowie dessen Ergänzung zum 18.12.2019 und der darin enthaltende "vom allgemeinen Qualitätsgebot abweichende[n] Anspruch auf Krankenhausbehandlung nach einem abgesenkten Qualitätsgebot, dem Potentialmaßstab" (…BSG, Urteil v. 25.03.2021 - B 1 KR 25/20 R, juris, Rn. 22) sind für das hiesige Verfahren unbeachtlich (a.A. SG Berlin, Urteil v. 07.02.2019 - S 72 KR 2402/13, welches bereits 2012 das Potential einer erforderlichen Behandlungsalternative ausreichen lässt; Berufung anhängig unter LSG Berlin-Brandenburg - L 1 KR 106/19).
• BSG, 30.06.2009 - B 1 KR 24/08 R

  Krankenhaus - Vergütung im Fallpauschalensystem nur für erforderliche stationäre …

  Auszug aus SG Dortmund, 21.10.2022 - S 78 KR 1492/20

  Bei den geltend gemachten Zahlungsansprüchen streiten die Beteiligten im Gleichordnungsverhältnis, das eine einseitige hoheitliche Regelung durch Verwaltungsakt ausschließt (BSG, Urteil vom 30.09.2009 - B 1 KR 24/08 R).
• BSG, 16.12.2008 - B 1 KN 1/07 KR R

  Krankenversicherung - Abhängigkeit des Vergütungsanspruchs des Krankenhauses von …