Rechtsprechung
| BSG, 23.11.1995 - 1 RK 5/94 |
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RVO § 195 Abs. 2 § 197; SGB V § 13 Abs. 2 § 107 Abs. 1 § 108
Kostenerstattung nach § 13 Abs. 2 SGB V
Zeitschriftenfundstellen
- NJW 1997, 2474
- MDR 1996, 946
- NZS 1996, 283
- DB 1996, Beil. 14 S. 5
Wird zitiert von ... (23)
- BSG, 21.02.2006 - B 1 KR 34/04 R
Krankenversicherung - Kostenübernahme - stationäre Entbindung - zugelassenes …
Entsprechend der Rechtsprechung des Senats (BSG SozR 3-2500 § 13 Nr. 9) setze § 197 Satz 1 RVO ua die Aufnahme in ein zugelassenes Krankenhaus iS von § 107 und § 108 Fünftes Buch Sozialgesetzbuch (SGB V) voraus.Die Rechtsprechung des Senats (Urteil vom 23. November 1995 - 1 RK 5/94 - SozR 3-2500 § 13 Nr. 9) ist in diesem Sinne fortzuführen.
Insbesondere geht es nicht an, aus der Verweisung auf § 39 Abs. 2 SGB V in § 197 Satz 3 RVO den Gegenschluss zu ziehen, dass im Übrigen nicht die Vorschriften des SGB V entsprechend anzuwenden sind (vgl Senat SozR 3-2500 § 13 Nr. 9).
Diese Regelung passte der Gesetzgeber den Änderungen des § 184 RVO nicht an, als er die dortige Regelung zur Wahl des Krankenhauses in § 184 Abs. 2 Satz 1 verlagerte (vgl Senat SozR 3-2500 § 13 Nr. 9 und H. Peters, aaO, § 199 RVO Anm 9b), ohne dass sich daraus eine inhaltliche Änderung ergab.
c) Wie der Senat bereits im Urteil vom 23. November 1995 (SozR 3-2500 § 13 Nr. 9 S 46) unter Hinweis auf die Gesetzesmaterialien (BT-Drucks 11/2237 S 185) verdeutlicht hat, wollte der Gesetzgeber des GRG mit der abweichenden Fassung des § 197 RVO - Aufnahme zur Entbindung "in ein Krankenhaus oder eine andere Einrichtung" - gegenüber dem früheren § 199 Abs. 1 RVO eine bloße "redaktionelle Änderung" vornehmen, es mithin bei der Beschränkung des Sachleistungsanspruchs auf zugelassene Krankenhäuser im weiteren Sinne belassen.
- BSG, 25.09.2000 - B 1 KR 5/99 R Der erkennende Senat hat es in zwei Urteilen vom 10. Mai 1995 (…BSGE 76, 101 = SozR 3-2500 § 13 Nr. 7) und vom 23. November 1995 (SozR 3-2500 § 13 Nr. 9) nicht beanstandet, daß die dortigen Versicherten die Kostenerstattung jeweils nur für eine bestimmte Behandlung und in einem der Fälle erst nachträglich durch Einreichung der entsprechenden privatärztlichen Liquidation bei der Krankenkasse beantragt hatten.
Der Senat hat aber auch für die Zeit davor mehrfach entschieden, daß die Wahl der Kostenerstattung den Versicherten nicht von der in § 76 Abs. 1, § 108, § 124 Abs. 1 und § 126 Abs. 1 SGB V angeordneten Beschränkung auf zugelassene Leistungserbringer entbindet (…vgl nochmals BSGE 76, 101 = SozR 3-2500 § 13 Nr. 7; BSG SozR 3-2500 § 13 Nr. 9; Urteil vom 12. März 1996 - 1 RK 13/95 - VersR 1997, 1030 = USK 96167;… neuerdings auch Urteil vom 11. Juli 2000 - B 1 KR 14/99 R, zur Veröffentlichung in BSGE und SozR vorgesehen).
- BSG, 20.05.2003 - B 1 KR 9/03 R
Krankenversicherung - Sachleistung - selbstbeschaffte Leistung - Kostenerstattung …
Das Landessozialgericht (LSG) hat auf das Urteil des erkennenden Senats vom 23. November 1995 (SozR 3-2500 § 13 Nr. 9) Bezug genommen und daraus sowie aus der Systematik der §§ 107, 108 SGB V gefolgert, dass Geburtshäuser als "andere Einrichtungen" der Geburtshilfe iS des § 197 Reichsversicherungsordnung (RVO) eine Zulassung benötigen, um zu Lasten der Krankenversicherung stationäre Geburtshilfe leisten zu dürfen.
- BSG, 18.01.1996 - 1 RK 22/95
Fortführung der kieferorthopädischen Behandlung bei Verzicht des Zahnarztes auf …
Unter Hinweis hierauf hat der Senat entschieden, daß freiwillig Versicherten auch durch § 13 Abs. 2 SGB V in der vom 1. Januar 1993 an geltenden Fassung nicht das Recht eingeräumt ist, einen Nichtvertragsarzt oder ein nicht zugelassenes Krankenhaus auf Kosten der gesetzlichen Krankenkassen in Anspruch zu nehmen (…Urteile vom 10. Mai 1995 - 1 RK 14/94 = BSG SozR 3-2500 § 13 Nr. 7 und vom 23. November 1995 - 1 RK 5/94, zur Veröffentlichung bestimmt).Art. 61 GRG mag Kostenerstattungen seitens der Ersatzkassen in weiterem Umfang zugelassen haben als das seit dem 1. Januar 1993 geltende Recht (…zweifelnd BSGE 70, 170, 178 = SozR 3-2200 § 321 Nr. 1 S. 10); solche Erstattungen können sich nach der Rechtsprechung zu § 13 Abs. 2 SGB V (Urteile vom 10. Mai - SozR 3-2500 § 13 Nr. 7 - und 23. November 1995 - 1 RK 5/94) jedoch nicht auf Behandlungen durch Nichtvertragsärzte bezogen haben.
- LSG Brandenburg, 12.06.2002 - L 4 KR 37/01 Der Kreis der zur Leistungserbringung zugelassenen Personen oder Einrichtungen wird durch § 13 Abs. 2 Satz 1 SGB V nicht erweitert (BSG, Urteil vom 23. November 1995, Az.: 1 RK 5/94, SozR 3-2500 § 13 Nr. 9; BSG…, Urteil vom 25. September 2000, Az.: B 1 KR 5/99 R, SozR 3-2500 § 13 Nr. 22; Wagner in: Krauskopf, Soziale Krankenversicherung, Pflegeversicherung - Kommentar - (Krauskopf), § 13 Anm. 11).
Würde die Wahlmöglichkeit gemäß § 13 Abs. 2 SGB V für freiwillig Versicherte auf Kostenerstattung für Behandlungen in nichtzugelassenen Krankenhäusern erstreckt, brächte dies mit sich, dass Leistungserbringer über die Kostenerstattung für den Versicherten an der Leistungserbringung teilhaben, ohne dass sie einer Qualitäts- und Wirtschaftlichkeitsprüfung unterlägen (BSG, Urteil vom 23.11.1995, Az.: 1 RK 5/94, a. a. O.; BSG…, Urteil vom 12.03.1996, Az.: 1 RK 13/95, VersRecht 1997, S. 1030 - 1033).
Die gesetzlichen Regelungen zur Wirtschaftlichkeit von Leistungen (§§ 2, 12 SGB V) und zur Wirtschaftlichkeitsprüfung durch die Beklagte (§ 113 SGB V) zielen nicht nur auf eine Kostenbegrenzung im einzelnen Behandlungsfall ab, sondern auf eine Überprüfbarkeit der Leistungserbringer in einer Vielzahl von Behandlungsfällen (BSG, Urteil vom 23. November 1996, Az.: 1 RK 5/94, a. a. O.).
- BSG, 11.07.2000 - B 1 KR 14/99 R
Wirksamkeit eines Verwaltungsaktes bei Rechtsänderung
Eine Kostenerstattung für Behandlungen durch nicht zugelassene oder ermächtigte Leistungserbringer war im übrigen spätestens seit Inkrafttreten des GSG am 1. Januar 1993 generell und für alle Versicherten kraft Gesetzes ausgeschlossen, wie der Senat im Urteil vom 10. Mai 1995 (…BSGE 76, 101 = SozR 3-2500 § 13 Nr. 7) unter Hinweis auf § 76 Abs. 1 SGB V und weitere Grundsätze des Leistungserbringungsrechts der gesetzlichen Krankenversicherung näher ausgeführt hat (vgl auch BSG SozR 3-2500 § 13 Nr. 9;… BSGE 77, 227, 229 f = SozR 3-2500 § 29 Nr. 3 S 12 f;… sowie zum Rechtszustand vor Inkrafttreten des GSG: BSGE 72, 93 = SozR 3-2500 § 64 Nr. 1). - LSG Nordrhein-Westfalen, 22.03.2001 - L 16 KR 156/99
Krankenversicherung
Nachdem die Klägerin die ihr aus Anlaß der streitigen Behandlung ausgestellten Rechnungen des Dr. Rxxxx, des Anästhesisten, des Pathologen und des xxxxxxkrankenhauses vorgelegt hatte, entschied die Beklagte mit formellem Bescheid vom 8.5.1998 und den erneut von der Klägerin erhobenen Widerspruch in der Sache zurückweisendem Widerspruchsbescheid vom 12.11.1998, es bestehe kein Anspruch auf Leistungen aus der Behandlung in nicht zugelassenen Krankenhäusern - auch aus Wirtschaftlichkeitserwägungen nicht (Hinweis auf BSG Urt.v. 23.11.95 1 RK 5/94 = SozR 3-2500 § 13 Nr. 9) und auch dann nicht, falls anderen Versicherten entsprechende Leistungen zu Unrecht gewährt worden seien.Wenngleich es das BSG durchaus für zumutbar hält, während einer laufenden Behandlung den Arzt zu wechseln (vgl. das das gegenteilige Urteil des Senats kassierende Urteil des BSG vom 18.1.1996 1 RK 22/95 = BSGE 77, 227 = SozR 3-2500 § 13 Nr. 9 zum Verzicht auf die Zulassung als Vertragsarzt im Laufe einer kieferorthopädischen Behandlung), so scheint dem Senat auch hier der Wunsch der Klägerin selbstverständlich und gerechtfertigt, eben und alsbald von Dr. Rxxxx auch während der notwendig gewordenen stationären Behandlung betreut zu werden, nachdem dieser die Klägerin am 6.3.1998 ambulant operiert hatte.
- LSG Baden-Württemberg, 27.01.2009 - L 11 KR 3126/08
Krankenversicherung - keine Kostenerstattung für eine durch eine Kosmetikerin …
Auch ein besonderes Vertrauensverhältnis zu einem bestimmten Arzt reicht nicht aus, um einen Nicht-Vertragsarzt in Anspruch nehmen zu dürfen (BSG, Urteil vom 23. November 1995, 1 RK 5/94, SozR 3-2500 § 13 Nr. 9). - LSG Sachsen, 29.05.2002 - L 1 KR 56/01 Zwar ist davon auszugehen, dass eine Entbindung in der Regel eine unaufschiebbare Leistung - auch in der Form der stationären Aufnahme erfordert - (BSG, Urteil vom 23. November 1995, a.a.O.).
Die ausdrückliche Erwähnung der Geburtshilfe spricht dafür, dass insbesondere auch die in § 197 Satz 1 RVO genannten "anderen Einrichtungen" hiervon nicht ausgenommen sind (BSG, Urteil vom 23. November 1995, Az.: 1 RK 5/94 = SozR 3-2500 § 13 Nr. 9).
- LSG Sachsen, 29.05.2002 - L 1 KR 66/01 Zwar ist davon auszugehen, dass eine Entbindung in der Regel eine unaufschiebbare Leistung - auch in der Form der stationären Aufnahme erfordert - (BSG, Urteil vom 23. November 1995, a.a.O.).
Die ausdrückliche Erwähnung der Geburtshilfe spricht dafür, dass insbesondere auch die in § 197 Satz 1 RVO genannten "anderen Einrichtungen" hiervon nicht ausgenommen sind (BSG, Urteil vom 23. November 1995, Az.: 1 RK 5/94 = SozR 3-2500 § 13 Nr. 9).
- LSG Hessen, 10.04.2006 - L 2 R 45/05
Rehabilitation - Kostenerstattung einer selbstbeschafften stationären Behandlung …
- LSG Nordrhein-Westfalen, 11.09.1997 - L 16 KR 51/96
Krankenversicherung
- SG Kassel, 27.03.2012 - S 12 KR 10/12
Krankenversicherung - Kostenübernahme für bereits dem Grunde nach bewilligte …
- LSG Nordrhein-Westfalen, 15.12.2000 - L 16 KR 125/99
Krankenversicherung
- LSG Nordrhein-Westfalen, 15.03.2001 - L 16 KR 128/99
Krankenversicherung
- LSG Nordrhein-Westfalen, 09.12.1997 - L 5 KR 102/96
Krankenversicherung
- LSG Bayern, 30.10.2003 - L 4 KR 203/01
- LSG Bayern, 27.04.2000 - L 4 KR 35/99
- LSG Bayern, 15.12.2000 - L 4 KR 66/00
- LSG Niedersachsen, 21.02.2001 - L 4 KR 3/99
- LSG Niedersachsen, 16.05.2001 - L 4 KR 169/99
- SG Bremen, 17.11.2009 - S 4 KR 208/06
Kostenerstattung der gesetzlichen Krankenversicherung für eine …
- LSG Bayern, 28.11.2002 - L 4 KR 84/02
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