Volltextveröffentlichungen (8)

• Sozialgerichtsbarkeit.de

  Krankenversicherung

• Bundessozialgericht
• rechtsprechung-im-internet.de

  § 8 Abs 5 S 3 KHEntgG, § 17b Abs 2 S 2 Halbs 2 KHG, § 12 Abs 1 SGB 5, § 2 FPVBG 2019
  Krankenversicherung - Krankenhausvergütung - Konkretisierung des Wirtschaftlichkeitsgebotes im Zusammenhang mit Fallzusammenführungen - abschließende Zuweisung an die Vertragsparteien der Fallpauschalenvereinbarung (juris: FPVBG) seit 1.1.2019 - nur begrenzte ...

 
• Wolters Kluwer

  Vergütungsanspruch des Krankenhauses gegenüber der gesetzlichen Krankenkasse; Vergütung zweier stationärer Krankenhausaufenthalte wegen eines Rektumkarzinoms und einer Rektumresektion; Krankenhausvergütung bei Entlassung des Patienten nach Diagnose und vor aufgrund der ...

• rewis.io

  Krankenversicherung - Krankenhausvergütung - Konkretisierung des Wirtschaftlichkeitsgebotes im Zusammenhang mit Fallzusammenführungen - abschließende Zuweisung an die Vertragsparteien der Fallpauschalenvereinbarung (juris: FPVBG) seit 1.1.2019 - nur begrenzte ...

• rechtsportal.de(Abodienst, kostenloses Probeabo)
• rechtsportal.de

  Vergütungsanspruch des Krankenhauses gegenüber der gesetzlichen Krankenkasse; Vergütung zweier stationärer Krankenhausaufenthalte wegen eines Rektumkarzinoms und einer Rektumresektion; Krankenhausvergütung bei Entlassung des Patienten nach Diagnose und vor aufgrund der ...

• datenbank.nwb.de

  Krankenversicherung - Krankenhausvergütung - Konkretisierung des Wirtschaftlichkeitsgebotes im Zusammenhang mit Fallzusammenführungen - abschließende Zuweisung an die Vertragsparteien der Fallpauschalenvereinbarung (juris: FPVBG) seit 1.1.2019 - nur begrenzte ...

Sonstiges

• Bundessozialgericht (Terminmitteilung)

  Katharina Kasper ViaSalus GmbH ./. AOK Rheinland-Pfalz/Saarland

  Krankenversicherung - Krankenhausvergütung - stationäre Krankenhausbehandlung - Beurlaubung - Fallzusammenführung

Wird zitiert von ... (2)Neu Zitiert selbst (26)

• BSG, 08.11.2011 - B 1 KR 8/11 R

  Krankenversicherung - Krankenhaus - Auslegung der Kodierrichtlinien und des …

  Auszug aus BSG, 11.05.2023 - B 1 KR 10/22 R

  Die Zahlungsverpflichtung der KK entsteht unabhängig von einer Kostenzusage unmittelbar mit Inanspruchnahme der Leistung durch Versicherte kraft Gesetzes, wenn die Versorgung - wie hier - in einem zugelassenen Krankenhaus durchgeführt wird und iS von § 39 Abs. 1 Satz 2 SGB V erforderlich und wirtschaftlich ist (vgl zB BSG vom 8.11.2011 - B 1 KR 8/11 R - BSGE 109, 236 = SozR 4-5560 § 17b Nr. 2, RdNr 13, 15 f;… BSG vom 19.11.2019 - B 1 KR 33/18 R - SozR 4-2500 § 109 Nr. 77 RdNr 10, 12 f mwN) .

  Die Krankenhausvergütung bemisst sich nach Fallpauschalen auf gesetzlicher Grundlage (vgl entsprechend zB BSG vom 8.11.2011 - B 1 KR 8/11 R - BSGE 109, 236 = SozR 4-5560 § 17b Nr. 2, RdNr 14 ff) .

  aa) Bei den nach § 17b Abs. 2 Satz 1 KHG zu schließenden vertraglichen Vereinbarungen handelt es sich um Normenverträge (vgl eingehend BSG vom 8.11.2011 - B 1 KR 8/11 R - BSGE 109, 236 = SozR 4-5560 § 17b Nr. 2, RdNr 15 ff).

  Im Rahmen dieser jährlichen Weiterentwicklung sind die Vertragsparteien bei zutage tretenden Unrichtigkeiten oder Fehlsteuerungen berufen, diese mit Wirkung für die Zukunft zu beseitigen (…vgl BSG vom 25.11.2010 - B 3 KR 4/10 R - BSGE 107, 140 = SozR 4-2500 § 109 Nr. 21, RdNr 18; BSG vom 8.11.2011 - B 1 KR 8/11 R - BSGE 109, 236 = SozR 4-5560 § 17b Nr. 2, RdNr 27;… BSG vom 20.1.2021 - B 1 KR 31/20 R - SozR 4-2500 § 109 Nr. 84 RdNr 21) .

  Hierfür sollten maschinell überprüfbare Regeln aufgestellt werden, die den Vorzug haben, eine Vielzahl von Nachfragen, Rechtfertigungen und Streitfällen zu vermeiden (vgl Amtliche Begründung zum Referentenentwurf zur KFPV 2004, S 8; vgl dazu auch BSG vom 8.11.2011 - B 1 KR 8/11 R - BSGE 109, 236 = SozR 4-5560 § 17b Nr. 2, RdNr 27) .

• BSG, 26.04.2022 - B 1 KR 14/21 R

  Krankenversicherung - Krankenhausbehandlung - keine Entlassung des Versicherten …

  Auszug aus BSG, 11.05.2023 - B 1 KR 10/22 R

  Denn nur die geringere Vergütung ist wirtschaftlich (stRspr;… vgl BSG vom 1.7.2014 - B 1 KR 62/12 R - BSGE 116, 138 = SozR 4-2500 § 12 Nr. 4, RdNr 24; BSG vom 26.4.2022 - B 1 KR 14/21 R - juris RdNr 15 mwN) .

  Das Krankenhaus kann aber die Vergütung beanspruchen, die bei fiktivem wirtschaftlichem Alternativverhalten angefallen wäre (stRspr;… vgl BSG vom 19.11.2019 - B 1 KR 6/19 R - SozR 4-2500 § 109 Nr. 81 RdNr 26 mwN; BSG vom 27.10.2020 - B 1 KR 9/20 R - juris RdNr 13, 16;… ausführlich zuletzt BSG vom 26.4.2022 - B 1 KR 5/21 R - SozR 4-2500 § 39 Nr. 34 RdNr 16 ff; ferner BSG vom 26.4.2022 - B 1 KR 14/21 R - juris RdNr 16).

  Der erkennende Senat ist ferner davon ausgegangen, dass in den nicht von der FPV erfassten Fällen einer Wiederaufnahme eine individuelle Prüfung der Verletzung des Wirtschaftlichkeitsgebots durch § 17b Abs. 2 Satz 1 KHG und § 8 Abs. 5 KHEntgG (in der bis zum 31.12.2018 geltenden Fassung) nicht ausgeschlossen ist und die preisrechtlichen Regelungen der FPV aufgrund ihrer Stellung in der Normenhierarchie und ihrer rechtssystematischen Verortung außerhalb der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) nicht in der Lage sind, aus eigenem Geltungsgrund das Wirtschaftlichkeitsgebot des § 12 Abs. 1 und des § 70 Abs. 1 Satz 2 SGB V einzuschränken (vgl BSG vom 26.4.2022 - B 1 KR 14/21 R - juris RdNr 17 ff mwN) .

  Die preisrechtlichen Regelungen der FPV sind aufgrund ihrer Stellung in der Normenhierarchie und ihrer rechtssystematischen Verortung außerhalb der GKV nicht in der Lage, aus eigenem Geltungsgrund das Wirtschaftlichkeitsgebot des § 12 Abs. 1 und des § 70 Abs. 1 Satz 2 SGB V einzuschränken (vgl zur Unwirtschaftlichkeit in einem dem vorliegenden Sachverhalt ähnlichen Sachverhalt und dort auch zu der Zehn-Tages-Frist BSG vom 26.4.2022 - B 1 KR 14/21 R - juris RdNr 17 ff mwN) .

  Der Senat stellt aber klar, dass es den Vertragsparteien unbenommen bleibt, eine entsprechende Fallzusammenführungsreglung, wie sie Grundlage der Entscheidung des erkennenden Senats im Urteil vom 26.4.2022 - B 1 KR 14/21 R - war, zu vereinbaren.

• BSG, 31.05.2006 - B 6 KA 13/05 R

  Gemeinsamer Bundesausschuss

  Auszug aus BSG, 11.05.2023 - B 1 KR 10/22 R

  Die gerichtliche Prüfung beschränkt sich darauf, ob die Zuständigkeits- und Verfahrensbestimmungen sowie die gesetzlichen Vorgaben nachvollziehbar und widerspruchsfrei Beachtung gefunden haben, um den Gestaltungsspielraum auszufüllen (stRspr;… vgl BSG vom 19.4.2016 - B 1 KR 28/15 R - SozR 4-2500 § 137 Nr. 7 RdNr 15 mwN; ähnlich BSG vom 31.5.2006 - B 6 KA 13/05 R - BSGE 96, 261 = SozR 4-2500 § 92 Nr. 5, RdNr 68;… BSG vom 24.10.2018 - B 6 KA 42/17 R - BSGE 127, 43 = SozR 4-2500 § 106a Nr. 19, RdNr 13) .

  Dies betrifft im Rahmen des § 17b Abs. 2 Satz 2 KHG insbesondere die "wirtschaftlichen Versorgungsstrukturen und Verfahrensweisen" und das "Wirtschaftlichkeitsgebot" (vgl auch BSG vom 31.5.2006 - B 6 KA 13/05 R - BSGE 96, 261 = SozR 4-2500 § 92 Nr. 5, RdNr 68 mwN; Engelmann, MedR 2006, 245, 256) .

 
• BSG, 20.01.2021 - B 1 KR 31/20 R

  Vergütung stationärer Krankenhausleistungen in der gesetzlichen …

  Auszug aus BSG, 11.05.2023 - B 1 KR 10/22 R

  Im Rahmen dieser jährlichen Weiterentwicklung sind die Vertragsparteien bei zutage tretenden Unrichtigkeiten oder Fehlsteuerungen berufen, diese mit Wirkung für die Zukunft zu beseitigen (…vgl BSG vom 25.11.2010 - B 3 KR 4/10 R - BSGE 107, 140 = SozR 4-2500 § 109 Nr. 21, RdNr 18;… BSG vom 8.11.2011 - B 1 KR 8/11 R - BSGE 109, 236 = SozR 4-5560 § 17b Nr. 2, RdNr 27; BSG vom 20.1.2021 - B 1 KR 31/20 R - SozR 4-2500 § 109 Nr. 84 RdNr 21) .

  Ein solches Verhalten käme letztlich einer vorsätzlichen sittenwidrigen Schädigung (§ 826 BGB) gleich und widerspräche evident dem Wirtschaftlichkeitsgebot und der damit korrespondierenden Verpflichtung des Krankenhausträgers, keine Entlassungen aus wirtschaftlichen Gründen vorzunehmen (§ 17c Abs. 1 Satz 1 Nr. 2 KHG) sowie der im Verhältnis zwischen KK und Krankenhäusern bestehenden Verpflichtung zur vertrauensvollen Zusammenarbeit und gegenseitigen Rücksichtnahme im Interesse der zu versorgenden GKV-Versicherten (vgl dazu BSG vom 20.1.2021 - B 1 KR 31/20 R - SozR 4-2500 § 109 Nr. 84 RdNr 37 mwN) .

• LSG Sachsen, 13.02.2019 - L 1 KR 315/14

  Vergütung stationärer Krankenhausbehandlungen in der gesetzlichen …

  Auszug aus BSG, 11.05.2023 - B 1 KR 10/22 R

  Diese in der Literatur und von den Instanzgerichten teilweise kritisierte Rspr sollte durch die Neuregelung des § 8 Abs. 5 Satz 3 KHEntgG gesetzlich korrigiert werden (vgl Vollmöller in BeckOK KHR, § 8 KHEntgG RdNr 22, Stand 1.5.2023; Makoski, jurisPR-MedizinR 10/2022 Anm 2 mwN zur instanzgerichtlichen Rspr; zur Kritik an der Rspr des Senats siehe ferner Hörmann, VSSAR 2019, 391, 393; Makoski, SGb 2015, 572, 576 ff; ders, GuP 2020, 33 ff, und öfter; Schliephorst, KH 2017, 860 ff; Sächsisches LSG vom 13.2.2019 - L 1 KR 315/14 - juris RdNr 27 ff; der Rspr des Senats zustimmend dagegen ua Frigger, MedR 2015, 897, 898 f; O. E. Krasney, SGb 2018, 261, 264; LSG Nordrhein-Westfalen vom 19.5.2021 - L 11 KR 392/18 - juris RdNr 52 ff) .

  Das verweist auf einen weiten Spielraum, soweit es darum geht, aus Gründen der Vereinfachung und Praktikabilität Verallgemeinerungen in Form von Generalisierungen, Pauschalierungen oder Standardisierungen vorzunehmen (vgl Sächsisches LSG vom 13.2.2019 - L 1 KR 315/14 - juris RdNr 29; vgl zum Hochschulzulassungsrecht BVerfG vom 19.12.2017 - 1 BvL 3/14 ua - BVerfGE 147, 253 RdNr 187) .

• BSG, 19.11.2019 - B 1 KR 6/19 R

  Krankenversicherung - Krankenhaus - Entlassung eines Versicherten trotz …

  Auszug aus BSG, 11.05.2023 - B 1 KR 10/22 R

  a) Nach der Gesetzeskonzeption des SGB V gilt das Wirtschaftlichkeitsprinzip uneingeschränkt auch im Leistungserbringerrecht (vgl § 12 Abs. 1 Satz 2 sowie § 2 Abs. 1 Satz 1, § 4 Abs. 3, § 70 Abs. 1 SGB V und dazu BSG vom 19.11.2019 - B 1 KR 6/19 R - SozR 4-2500 § 109 Nr. 81 RdNr 18 ff mwN) .

  Das Krankenhaus kann aber die Vergütung beanspruchen, die bei fiktivem wirtschaftlichem Alternativverhalten angefallen wäre (stRspr; vgl BSG vom 19.11.2019 - B 1 KR 6/19 R - SozR 4-2500 § 109 Nr. 81 RdNr 26 mwN; BSG vom 27.10.2020 - B 1 KR 9/20 R - juris RdNr 13, 16;… ausführlich zuletzt BSG vom 26.4.2022 - B 1 KR 5/21 R - SozR 4-2500 § 39 Nr. 34 RdNr 16 ff; ferner BSG vom 26.4.2022 - B 1 KR 14/21 R - juris RdNr 16).

• BSG, 27.10.2020 - B 1 KR 9/20 R

  Vergütung stationärer Krankenhausbehandlungen in der gesetzlichen …

  Auszug aus BSG, 11.05.2023 - B 1 KR 10/22 R

  Das Krankenhaus kann aber die Vergütung beanspruchen, die bei fiktivem wirtschaftlichem Alternativverhalten angefallen wäre (stRspr;… vgl BSG vom 19.11.2019 - B 1 KR 6/19 R - SozR 4-2500 § 109 Nr. 81 RdNr 26 mwN; BSG vom 27.10.2020 - B 1 KR 9/20 R - juris RdNr 13, 16;… ausführlich zuletzt BSG vom 26.4.2022 - B 1 KR 5/21 R - SozR 4-2500 § 39 Nr. 34 RdNr 16 ff; ferner BSG vom 26.4.2022 - B 1 KR 14/21 R - juris RdNr 16).

  Eine von den Regelungen der FPV abweichende oder darüber hinausgehende Argumentation zur Notwendigkeit einer Fallzusammenführung, die sich auf das Wirtschaftlichkeitsgebot stützt, sollte damit nicht zulässig sein (siehe BT-Drucks 19/5593 S 110 zu Nr. 3 zu Buchst b, S 125 zu Nr. 6 zu Buchst c; vgl dazu, dass die Regelung keine Rückwirkung für die Zeit vor dem 1.1.2019 entfaltet und es sich insofern der Sache nach auch nicht bloß um eine Klarstellung handelt, BSG vom 27.10.2020 - B 1 KR 9/20 R - juris RdNr 17) .

• BVerfG, 19.12.2017 - 1 BvL 3/14

  Numerus clausus: Vorschriften über die Studienplatzvergabe für das Fach …

  Auszug aus BSG, 11.05.2023 - B 1 KR 10/22 R

  Das verweist auf einen weiten Spielraum, soweit es darum geht, aus Gründen der Vereinfachung und Praktikabilität Verallgemeinerungen in Form von Generalisierungen, Pauschalierungen oder Standardisierungen vorzunehmen (vgl Sächsisches LSG vom 13.2.2019 - L 1 KR 315/14 - juris RdNr 29; vgl zum Hochschulzulassungsrecht BVerfG vom 19.12.2017 - 1 BvL 3/14 ua - BVerfGE 147, 253 RdNr 187) .
• BSG, 24.04.2018 - B 1 KR 13/16 R

  Keinen Anspruch auf Regelversorgung mit einer stationären Liposuktion in der …

  Auszug aus BSG, 11.05.2023 - B 1 KR 10/22 R

  Den Vertragsparteien der FPV kommt bei der Ausgestaltung der Normenverträge allerdings - wie jedem untergesetzlichen Normgeber - ein Gestaltungsspielraum zu, den die Gerichte zu respektieren haben (…vgl zum Vertrag nach § 115b Abs. 1 SGB V BSG vom 4.3.2014 - B 1 KR 16/13 R - BSGE 115, 165 = SozR 4-2500 § 115b Nr. 4, RdNr 26 f;… zu einem Vertrag nach § 112 Abs. 1 SGB V BSG vom 30.7.2019 - B 1 KR 31/18 R - BSGE 129, 1 = SozR 4-7610 § 366 Nr. 2, RdNr 27; zu einem Vertrag über die Preisbildung für Stoffe und Zubereitungen aus Stoffen BSG vom 22.2.2023 - B 3 KR 7/21 R - juris RdNr 17; zu Richtlinien des GBA BSG vom 24.4.2018 - B 1 KR 13/16 R - BSGE 125, 262 = SozR 4-2500 § 137e Nr. 1, RdNr 35;… zum Bewertungsausschuss BSG vom 25.1.2017 - B 6 KA 6/16 R - SozR 4-2500 § 87b Nr. 9 RdNr 23, jeweils mwN) .
• BSG, 19.04.2016 - B 1 KR 34/15 R

  Krankenversicherung - Krankenhaus - Abrechnung normenvertraglich geregelter …

  Auszug aus BSG, 11.05.2023 - B 1 KR 10/22 R

  Diese sind am Maßstab des höherrangigen Gesetzesrechts zu überprüfen und nach diesem auszulegen (vgl BSG vom 19.4.2016 - B 1 KR 34/15 R - SozR 4-5562 § 2 Nr. 1 RdNr 14;… vgl entsprechend für die Auslegung der Abrechnungsbestimmungen bei Unwirtschaftlichkeit BSG vom 30.6.2009 - B 1 KR 24/08 R - BSGE 104, 15 = SozR 4-2500 § 109 Nr. 17, RdNr 26) .
• BSG, 30.07.2019 - B 1 KR 31/18 R

  Vergütung stationärer Krankenhausleistungen
• BSG, 19.04.2016 - B 1 KR 28/15 R

  Krankenversicherung - Krankenhaus - kein Vergütungsanspruch für einen stationären …
• BSG, 01.03.2011 - B 1 KR 7/10 R

  Krankenversicherung - Festbetragsfestsetzung durch Spitzenverbände der …
• BSG, 30.06.2009 - B 1 KR 24/08 R

  Krankenhaus - Vergütung im Fallpauschalensystem nur für erforderliche stationäre …
• BSG, 25.11.2010 - B 3 KR 4/10 R

  Krankenversicherung - Vergütung von Krankenhausleistungen nach dem DRG-System - …
• BSG, 24.10.2018 - B 6 KA 42/17 R

  Vergütung vertragsärztlicher Leistungen
• BSG, 20.10.2004 - B 6 KA 30/03 R

  Honorarverteilung - unterschiedliche Regelungen für zugelassene und ermächtigte …
• BSG, 09.09.1998 - B 6 KA 55/97 R

  Honorarverteilungsmaßstab - Honorartopf für überweisungsgebundene Leistungen - …
• BSG, 25.01.2017 - B 6 KA 6/16 R

  Vertragspsychotherapeut - Vergütung mit festen Punktwerten - Begrenzung der …
• BSG, 17.02.2010 - B 1 KR 15/09 R

  Krankenversicherung - Förderung ambulanter Hospizdienste - Gestaltungsspielraum …
• BSG, 22.02.2023 - B 3 KR 7/21 R

  Vergütungen für zystostatikahaltige Arzneimittelzubereitungen in der gesetzlichen …
• BSG, 04.03.2014 - B 1 KR 16/13 R

  Krankenversicherung - Vereinbarung über ambulante Operationen im Krankenhaus - …
• BSG, 01.07.2014 - B 1 KR 62/12 R

  Krankenversicherung - Krankenhaus - unwirtschaftliche Behandlung - …
• BSG, 19.11.2019 - B 1 KR 33/18 R

  Krankenversicherung - Krankenhausvergütungsstreit - Nachreichen von …
• BSG, 26.04.2022 - B 1 KR 5/21 R

  Krankenversicherung - Krankenhausvergütung - vollstationäre Behandlung - …
• LSG Nordrhein-Westfalen, 19.05.2021 - L 11 KR 392/18

  Vergütung stationärer Krankenhausbehandlungen in der gesetzlichen …

• LSG Niedersachsen-Bremen, 19.12.2023 - L 16 KR 155/22
  Die gerichtliche Prüfung beschränkt sich darauf, ob die Zuständigkeits- und Verfahrensbestimmungen sowie die gesetzlichen Vorgaben nachvollziehbar und widerspruchsfrei Beachtung gefunden haben, um den Gestaltungsspielraum auszufüllen ( BSG, Urteil vom 11. Mai 2023 - B 1 KR 10/22 R ).

  Im Hinblick auf die FPV folgt hieraus, dass der weite Gestaltungsspielraum der Vertragsparteien mit einer Beobachtungs- und Reaktionspflicht korrespondiert und die getroffenen Vergütungsregelungen regelmäßig zu überprüfen und ggf nachzubessern sind, wenn sich herausstellt, dass der mit ihnen verfolgte Zweck ganz oder teilweise nicht erreicht oder gar verfehlt wird ( BSG, Urteil vom 11. Mai 2023 - B 1 KR 10/22 R ).

• SG München, 21.11.2023 - S 7 KR 767/23

  Nachträgliche Rechnungskorrektur durch das Krankenhaus

  Diese restriktive Auslegung trägt den erheblichen finanziellen Auswirkungen des Ausschlusstatbestands ebenso wie dem Grundsatz der vertrauensvollen Zusammenarbeit und gegenseitigen Rücksichtnahme (BSG 11.05.2023 - B 1 KR 10/22 R, BeckRS 2023, 13289, Rn. 37) Rechnung.