Volltextveröffentlichungen (9)

• Sozialgerichtsbarkeit.de

  Krankenversicherung

• openjur.de
• Bundessozialgericht

 
• rechtsprechung-im-internet.de

  § 69 Abs 1 S 3 SGB 5, § 275 Abs 1 Nr 1 SGB 5, § 275 Abs 1c SGB 5 vom 17.03.2009, § 17c Abs 2 KHG, § 7 Abs 2 S 2 PrüfvVbg vom 18.07.2014
  Krankenversicherung - Krankenhausvergütung - Prüfverfahrensvereinbarung 2014 (juris: PrüfvVbg) - Ausschluss von nicht im Prüfverfahren vorgelegten Unterlagen als Beweismittel im gerichtlichen Verfahren - Erfordernis einer konkreten Unterlagenanforderung durch den ...

• Wolters Kluwer

  Vergütung stationärer Krankenhausbehandlungen in der gesetzlichen Krankenversicherung; Anforderungen an die Vorlage angeforderter und konkret bezeichneter Unterlagen durch das Krankenhaus; Keine materielle Ausschlussfrist in der Vier-Wochen-Frist des § 7 Abs. 2 Sätze 2 ...

• rewis.io
• rechtsportal.de(Abodienst, kostenloses Probeabo)
• rechtsportal.de

  Vergütung stationärer Krankenhausbehandlungen in der gesetzlichen Krankenversicherung Anforderungen an die Vorlage angeforderter und konkret bezeichneter Unterlagen durch das Krankenhaus Ausschluss präkludierter Unterlagen als Beweismittel nach der PrüfvV 2014 ...

• datenbank.nwb.de

Kurzfassungen/Presse

• Bundessozialgericht (Terminbericht)

  K. GmbH ./. Deutsche Rentenversicherung Knappschaft-Bahn-See

  Krankenversicherung - Krankenhausvergütung - SMD-Prüfverfahren - Unterlagenanforderung - materiell-rechtliche Ausschlussfrist

Papierfundstellen

• NZS 2022, 798

Wird zitiert von ... (7)Neu Zitiert selbst (16)

• BSG, 14.10.2014 - B 1 KR 27/13 R

  Krankenversicherung - Krankenhausbehandlung - Krankenhausträger trägt im …

  Auszug aus BSG, 10.11.2021 - B 1 KR 9/21 R

  Eine die Wirtschaftlichkeit betreffende Auffälligkeitsprüfung liegt immer dann vor, wenn Ziel der Prüfung die Feststellung ist, dass eine stationäre Krankenhausbehandlungsbedürftigkeit überhaupt nicht oder nicht in dem Umfang der tatsächlich erfolgten Versorgung vorgelegen hat (vgl BSG vom 14.10.2014 - B 1 KR 27/13 R - BSGE 117, 82 = SozR 4-2500 § 109 Nr. 40, zu einem Fall primärer Fehlbelegung;… BSG vom 21.4.2015 - B 1 KR 6/15 R - BSGE 118, 219 = SozR 4-2500 § 109 Nr. 43, zu einem Fall sekundärer Fehlbelegung) .

  Die KK trägt insoweit das Übermittlungsrisiko und damit nach allgemeinen Beweislastgrundsätzen (vgl BSG vom 14.10.2014 - B 1 KR 27/13 R - BSGE 117, 82 = SozR 4-2500 § 109 Nr. 40, RdNr 18 mwN) die objektive Beweislast für den Nachweis des Zugangszeitpunkts der Unterlagenanforderung.

  Lässt sich nach Ausschöpfen der gebotenen Aufklärung nicht feststellen, dass die tatbestandlichen Voraussetzungen der abgerechneten Fallpauschale erfüllt gewesen sind, trägt das Krankenhaus die objektive Beweislast für das Vorliegen dieser tatbestandlichen Voraussetzungen (vgl dazu zB BSG vom 14.10.2014 - B 1 KR 27/13 R - BSGE 117, 82 = SozR 4-2500 § 109 Nr. 40, RdNr 18) .

• BSG, 18.05.2021 - B 1 KR 24/20 R

  Vergütung stationärer Krankenhausbehandlungen in der gesetzlichen …

  Auszug aus BSG, 10.11.2021 - B 1 KR 9/21 R

  Dies ist auch von der Ermächtigungsgrundlage in § 17c Abs. 2 KHG (idF des Gesetzes zur Beseitigung sozialer Überforderung bei Beitragsschulden in der Krankenversicherung vom 15.7.2013, BGBl I 2423) getragen und mit dem GG vereinbar (siehe dazu im Einzelnen BSG vom 18.5.2021 - B 1 KR 32/20 R - juris; BSG vom 18.5.2021 - B 1 KR 24/20 R - juris) .

  Der pauschale Zusatz im Schreiben vom 19.2.2015 ("Des Weiteren bitten wir Sie um Übersendung aller notwendigen Unterlagen, die Ihres Erachtens nach ergänzend zur Aufklärung des Sachverhaltes erforderlich sind.") bezeichnete hingegen keine konkreten Unterlagen und konnte die Rechtsfolge des § 7 Abs. 2 PrüfvV 2014 daher für sich genommen nicht auslösen (vgl zu einer entsprechenden Formulierung BSG vom 18.5.2021 - B 1 KR 24/20 R - juris RdNr 38) .

• BVerfG, 26.11.2018 - 1 BvR 318/17

  Zur Aufwandspauschale bei der Prüfung von Krankenhausabrechnungen

  Auszug aus BSG, 10.11.2021 - B 1 KR 9/21 R

  Nach der Rspr des Senats galt die PrüfvV 2014 - ebenso wie § 275 Abs. 1c SGB V in der bis zum 31.12.2015 geltenden Fassung (aF) - jedenfalls bis zum 31.12.2015 nur für Auffälligkeitsprüfungen betreffend die Wirtschaftlichkeit der Krankenhausbehandlung, nicht dagegen für die Prüfung der sachlich-rechnerischen Richtigkeit der Abrechnung (…ua BSG Urteil vom 23.5.2017 - B 1 KR 24/16 R - SozR 4-2500 § 301 Nr. 8 RdNr 30 ff mwN;… BSG vom 16.7.2020 - B 1 KR 15/19 R - SozR 4-2500 § 275 Nr. 32 RdNr 12; zur Verfassungsmäßigkeit dieser Differenzierung vgl BVerfG vom 26.11.2018 - 1 BvR 318/17, 1 BvR 1474/17, 1 BvR 2207/17 - NJW 2019, 351) .

 
• BSG, 23.05.2017 - B 1 KR 24/16 R

  Krankenversicherung - Krankenhausvergütung - Abrechnungsprüfung durch MDK - …

  Auszug aus BSG, 10.11.2021 - B 1 KR 9/21 R

  Nach der Rspr des Senats galt die PrüfvV 2014 - ebenso wie § 275 Abs. 1c SGB V in der bis zum 31.12.2015 geltenden Fassung (aF) - jedenfalls bis zum 31.12.2015 nur für Auffälligkeitsprüfungen betreffend die Wirtschaftlichkeit der Krankenhausbehandlung, nicht dagegen für die Prüfung der sachlich-rechnerischen Richtigkeit der Abrechnung (ua BSG Urteil vom 23.5.2017 - B 1 KR 24/16 R - SozR 4-2500 § 301 Nr. 8 RdNr 30 ff mwN;… BSG vom 16.7.2020 - B 1 KR 15/19 R - SozR 4-2500 § 275 Nr. 32 RdNr 12; zur Verfassungsmäßigkeit dieser Differenzierung vgl BVerfG vom 26.11.2018 - 1 BvR 318/17, 1 BvR 1474/17, 1 BvR 2207/17 - NJW 2019, 351) .
• BSG, 16.07.2020 - B 1 KR 15/19 R

  Können Krankenkassen an Krankenhäuser gezahlte Aufwandspauschalen zurückfordern?

  Auszug aus BSG, 10.11.2021 - B 1 KR 9/21 R

  Nach der Rspr des Senats galt die PrüfvV 2014 - ebenso wie § 275 Abs. 1c SGB V in der bis zum 31.12.2015 geltenden Fassung (aF) - jedenfalls bis zum 31.12.2015 nur für Auffälligkeitsprüfungen betreffend die Wirtschaftlichkeit der Krankenhausbehandlung, nicht dagegen für die Prüfung der sachlich-rechnerischen Richtigkeit der Abrechnung (…ua BSG Urteil vom 23.5.2017 - B 1 KR 24/16 R - SozR 4-2500 § 301 Nr. 8 RdNr 30 ff mwN; BSG vom 16.7.2020 - B 1 KR 15/19 R - SozR 4-2500 § 275 Nr. 32 RdNr 12; zur Verfassungsmäßigkeit dieser Differenzierung vgl BVerfG vom 26.11.2018 - 1 BvR 318/17, 1 BvR 1474/17, 1 BvR 2207/17 - NJW 2019, 351) .
• BSG, 18.05.2021 - B 1 KR 32/20 R

  Krankenversicherung - Krankenhausvergütung - materielle Präklusion durch die 2014 …

  Auszug aus BSG, 10.11.2021 - B 1 KR 9/21 R

  Dies ist auch von der Ermächtigungsgrundlage in § 17c Abs. 2 KHG (idF des Gesetzes zur Beseitigung sozialer Überforderung bei Beitragsschulden in der Krankenversicherung vom 15.7.2013, BGBl I 2423) getragen und mit dem GG vereinbar (siehe dazu im Einzelnen BSG vom 18.5.2021 - B 1 KR 32/20 R - juris; BSG vom 18.5.2021 - B 1 KR 24/20 R - juris) .
• BSG, 29.11.2007 - B 13 R 44/07 R

  Altersrente für schwerbehinderte Menschen - rückwirkende Feststellung der …

  Auszug aus BSG, 10.11.2021 - B 1 KR 9/21 R

  Das Revisionsgericht darf öffentlich-rechtliche Erklärungen - und um eine solche handelt es sich bei dem Prüfauftrag der KK - jedenfalls dann selbst auslegen, wenn das Vordergericht diese nicht in das Revisionsgericht bindender Weise ausgelegt hat und sich aus den Feststellungen des Vordergerichts keine Hinweise auf einen besonderen Erklärungswillen im konkreten Einzelfall ergeben, sodass weitere Feststellungen nicht mehr in Betracht kommen; maßgeblich ist dann ein allgemeiner Empfängerhorizont, den das Revisionsgericht im Interesse einer einheitlichen Rechtsanwendung selbst bestimmen kann (…vgl auch BSG vom 8.10.2019 - B 1 A 1/19 R - BSGE 129, 135 = SozR 4-2400 § 89 Nr. 9, RdNr 14 mwN;… BSG vom 27.9.1994 - 10 RAr 1/93 - BSGE 75, 92, 96 = SozR 3-4100 § 141b Nr. 10 = juris RdNr 31;… vgl auch zu typischen Verträgen und (formularmäßigen) Erklärungen: BSG vom 25.10.2016 - B 1 KR 6/16 R - SozR 4-2500 § 109 Nr. 59 RdNr 20;… BSG vom 17.5.1988 - 10 RKg 3/87 - BSGE 63, 167 = SozR 1500 § 54 Nr. 85 = juris RdNr 26 mwN; BSG vom 29.11.2007 - B 13 R 44/07 R - SozR 4-2600 § 236a Nr. 2 RdNr 23;… Leitherer in Meyer-Ladewig/Keller/Leitherer/Schmidt, SGG, 13. Aufl 2020, § 162 RdNr 3b mwN) .
• BSG, 18.05.2021 - B 1 KR 37/20 R

  Vergütung stationärer Krankenhausbehandlungen in der gesetzlichen …

  Auszug aus BSG, 10.11.2021 - B 1 KR 9/21 R

  § 7 Abs. 2 PrüfvV 2014 ist zeitlich auf die im Jahr 2015 durchgeführte Krankenhausbehandlung des Versicherten anwendbar (§ 12 Abs. 1 PrüfvV 2014; zu der ab dem 1.1.2017 geltenden PrüfvV 2016 vom 3.2.2016 vgl BSG vom 18.5.2021 - B 1 KR 37/20 R - juris RdNr 14 mwN) .
• BSG, 08.09.2015 - B 1 KR 1/15 R

  Sozialgerichtliches Verfahren - prozessuales Anerkenntnis ist reine …

  Auszug aus BSG, 10.11.2021 - B 1 KR 9/21 R

  Damit hat die KK kein - vom Krankenhaus angenommenes - prozessuales Anerkenntnis (§ 101 Abs. 2 SGG; vgl dazu BSG vom 8.9.2015 - B 1 KR 1/15 R - BSGE 119, 293 = SozR 4-1500 § 101 Nr. 2) unter der innerprozessualen Bedingung abgegeben, dass sie sich nur dann gegen den Vergütungsanspruch des Krankenhauses wende, wenn sich aus § 7 Abs. 2 PrüfvV 2014 eine materiell-rechtliche Ausschlussfrist ergeben sollte.
• BSG, 10.11.2021 - B 1 KR 43/20 R

  Krankenversicherung - Krankenhausvergütung - Anwendbarkeit der …

  Auszug aus BSG, 10.11.2021 - B 1 KR 9/21 R

  Das Übermittlungsrisiko trägt das Krankenhaus (vgl dazu und zum Erfordernis des Vertretenmüssens BSG vom 10.11.2021 - B 1 KR 43/20 R) .
• BSG, 21.04.2015 - B 1 KR 6/15 R

  Krankenversicherung - Krankenhaus - Vergütung von Krankenhausbehandlung während …
• BSG, 26.05.2020 - B 1 KR 26/18 R

  Vergütung stationärer Krankenhausleistungen in der gesetzlichen …
• BSG, 25.10.2016 - B 1 KR 6/16 R

  Krankenversicherung - Krankenhausvergütung - Pflegesatzvereinbarung - …
• BSG, 08.10.2019 - B 1 A 1/19 R

  Aufsichtsrecht - Krankenversicherung - Zusammenschluss von Krankenkassen zu …
• BSG, 27.09.1994 - 10 RAr 1/93

  Konkursausfallgeld - Zahlung - Anhörung - Abfindungsvergleich
• BSG, 17.05.1988 - 10 RKg 3/87

  Stattgeben der Klage - Anschlussberufung - Hilfsweise Klage - Verpflichtungsklage …

• LSG Niedersachsen-Bremen, 16.06.2022 - L 16 KR 251/21

  Krankenversicherung - Krankenhausvergütung - Vertrag nach § 112 SGB 5 - …

  Dies korrespondiert jedoch nicht damit, dass das BSG in anderen Fällen trotz Vorbehalts als Streitgegenstand für den Vergütungsprozess die unstrittige Gegenforderung der Aufrechnung als Streitgegenstand zugrunde gelegt hat (vgl BSG, Urteil vom 23. Juni 2015 - B 1 KR 13/14 R; 8. Oktober 2014 - B 3 KR 7/14 R; BSG, Urteil vom 10. November 2021 - B 1 KR 9/21 Rn 9 f;… zum Ganzen, Filges, aaO, S 585, 588, wonach das BSG diesen (vermeintlichen) Widerspruch bisher nicht aufgelöst oder thematisiert hat).

  Das ist ein völlig anderer Streitgegenstand (BSG Urteil vom 10. November 2021 - B 1 KR 9/21 Rn 9), auch wenn dort notwendigerweise inzident der hier streitige Behandlungsfall inhaltlich geprüft werden muss.

• BSG, 22.06.2022 - B 1 KR 17/21 R

  Krankenversicherung - Krankenhausvergütung - Abrechnungsprüfung - materielle …

  Die pauschale Forderung nach Übersendung "sämtlicher Behandlungsunterlagen, die geeignet sind, die Fragestellung der Krankenkasse bezogen auf den Prüfanlass vollumfänglich zu beantworten bzw. die zur Beurteilung von Voraussetzungen, Art und Umfang der Leistung sowie zur Prüfung der ordnungsgemäßen Abrechnung benötigt werden", hat die Rechtsfolge des § 7 Abs. 2 PrüfvV 2014 hingegen nicht ausgelöst (vgl hierzu im Einzelnen zB BSG vom 18.5.2021 - B 1 KR 24/20 R - juris RdNr 17 ff, 38; BSG vom 10.11.2021 - B 1 KR 9/21 R - juris RdNr 17) .

  Denn darin liegt weder ein prozessuales Anerkenntnis der KK, noch hat sie damit ein deklaratorisches Schuldanerkenntnis unter der Bedingung abgegeben, auf andere Einwendungen als die materiell-rechtliche Ausschlussfrist verzichten zu wollen (vgl hierzu BSG vom 10.11.2021 - B 1 KR 9/21 R - juris RdNr 20; BSG vom 10.11.2021 - B 1 KR 43/20 R - juris RdNr 38) .

• LSG Baden-Württemberg, 25.02.2022 - L 4 P 3924/20

  Sozialgerichtliches Verfahren - Berufung - Verfahrensmangel - Ausdehnung der …

  Eine solche Heilung wird in der Rechtsprechung für Fälle zusprechender Entscheidungen diskutiert, wenn der Beklagte die streitgegenstandsüberschreitende Verurteilung mit der Berufung anficht und der Kläger die Zurückweisung dieser Berufung beantragt und sich auf diese Weise die Antragsüberschreitung des erstinstanzlichen Urteils zu eigen macht (vgl. hierzu ausführlich LSG Baden-Württemberg…, Urteil vom 23. Juni 2016 - L 6 VH 4633/14 - juris, Rn. 83 m.w.N.; kritisch BSG, Urteil vom 23. April 2015 - B 5 RE 23/14 R - juris, Rn 12; anderseits befürwortend BSG, Urteil vom 10. November 2021 - B 1 KR 9/21 R - juris, Rn. 9).

 
• LSG Nordrhein-Westfalen, 24.02.2022 - L 16 KR 550/19

  Vergütung stationärer Krankenhausbehandlungen in der gesetzlichen …

  Die PrüfvV 2014 - ebenso wie § 275 Abs. 1c SGB V in der bis zum 31.12.2015 geltenden Fassung (aF) - galt bis zum 31.12.2015 nur für Auffälligkeitsprüfungen betreffend die Wirtschaftlichkeit der Krankenhausbehandlung, nicht dagegen für die Prüfung der sachlich-rechnerischen Richtigkeit der Abrechnung (s. BSG, Urteil vom 10.11.2021 - B 1 KR 9/21 R - Rn. 14, juris;… Urteil vom 10.11.2021 - B 1 KR 36/20 R - Rn. 14, juris;… Urteil vom 10.11.2021 - B 1 KR 43/20 R - Rn. 14, juris).

  Eine die Wirtschaftlichkeit betreffende Auffälligkeitsprüfung erfolgt, wenn Ziel der Prüfung die Feststellung ist, dass eine stationäre Krankenhausbehandlungsbedürftigkeit überhaupt nicht oder nicht in dem Umfang der tatsächlich erfolgten Versorgung vorgelegen hat (BSG, Urteil vom 10.11.2021 - B 1 KR 9/21 R - Rn. 14, juris).

• SG Braunschweig, 16.02.2022 - S 54 KR 103/21
  So ganz unmissverständlich BSG, Urteil vom 10.11.2021 -B 1 KR 9/21 R-, Rdnr.9.
• SG Braunschweig, 14.02.2022 - S 54 KR 514/21
  So ganz unmissverständlich BSG, Urteil vom 10.11.2021 -B 1 KR 9/21 R-, Rdnr.9.
• SG Braunschweig, 16.02.2022 - S 54 KR 24/21
  So ganz unmissverständlich BSG, Urteil vom 10.11.2021 -B 1 KR 9/21 R-, Rdnr.9.