Volltextveröffentlichung

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Verfahrensgang

• SG München, 15.05.2017 - S 38 KA 305/15
• LSG Bayern, 31.10.2018 - L 12 KA 93/17
• BSG, 14.07.2020 - B 6 KA 13/19 R
• BSG, 15.07.2020 - B 6 KA 13/19 R

Wird zitiert von ... (0)Neu Zitiert selbst (33)

• BSG, 13.05.2020 - B 6 KA 6/19 R

  Sozialgerichtliches Verfahren - Aufhebung eines angefochtenen Verwaltungsakts und …

  Auszug aus BSG, 14.07.2020 - B 6 KA 13/19 R

  Als Anspruchsteller trifft den Arzt grundsätzlich die Feststellungslast hinsichtlich der Voraussetzungen für seinen Vergütungsanspruch ( BSG Beschluss vom 6.9.2000 - B 6 KA 17/00 B - juris RdNr 8; BSG Beschluss vom 17.3.2016 - B 6 KA 60/15 B - BeckRS 2016, 68302 RdNr 11; BSG Urteil vom 13.5.2020 - B 6 KA 6/19 R - zur Veröffentlichung in SozR 4 vorgesehen).

  Das gilt vor allem, wenn sich der Arzt auf für ihn günstige Tatsachen berufen will, die allein ihm bekannt sind oder nur durch seine Mithilfe aufgeklärt werden können (… BSG Beschluss vom 17.3.2016 - B 6 KA 60/15 B - aaO RdNr 11; BSG Urteil vom 13.5.2020 - B 6 KA 6/19 R - juris RdNr 27, zur Veröffentlichung in SozR 4 vorgesehen;… vgl zur Wirtschaftlichkeitsprüfung BSG Urteil vom 21.3.2012 - B 6 KA 17/11 R - SozR 4-2500 § 106 Nr. 35 RdNr 40 mwN;… zur Versagung des Vergütungsanspruchs eines Krankenhauses wegen fehlender Mitwirkung an der Aufklärung des Sachverhalts vgl BSG Urteil vom 22.4.2009 - B 3 KR 24/07 R - SozR 4-2500 § 109 Nr. 18 RdNr 30 ff).

  Soweit die Dokumentation bezogen auf einen Teil der streitgegenständlichen Quartale wegen des Ablaufs der mindestens zehnjährigen Aufbewahrungsfrist (vgl § 57 Abs. 2 BMV-Ä , § 630f Abs. 3 BGB , § 10 Abs. 3 Berufsordnung für die Ärzte Bayerns ) nicht mehr vorliegt, ist es im Übrigen grundsätzlich nicht zu beanstanden, wenn bei erkennbar gleichbleibendem Abrechnungs- und Behandlungsverhalten aus den noch vorliegenden Daten auf die Verhältnisse auch in vorangehenden Zeiträumen geschlossen wird (zur Zulässigkeit einer Hochrechnung vgl zuletzt das Urteil des Senats vom 13.5.2020 - B 6 KA 6/19 R - juris RdNr 39, zur Veröffentlichung in SozR 4 vorgesehen).

• SG München, 15.05.2017 - S 38 KA 305/15

  Keine Honorarrückforderung nach Vergütung einer abgerechneten ärztlichen …

  Auszug aus BSG, 14.07.2020 - B 6 KA 13/19 R

  Die dagegen erhobenen Klagen (Az: S 38 KA 305/15, S 38 KA 306/15, S 38 KA 307/15, S 38 KA 308/15) hat das SG unter dem Az: S 38 KA 305/15 zur gemeinsamen Verhandlung und Entscheidung verbunden.

  Im Klageverfahren hat die Klägerin zwar einerseits geltend gemacht, die GOP 01100 EBM-Ä nur abgerechnet zu haben, wenn einer ihrer Ärzte nach der Operation am späten Abend oder in der Nacht von einem Patienten zB aufgrund plötzlich auftretender Schmerzen angerufen worden sei (Gerichtsakte zum Verfahren S 38 KA 305/15, Bl 64 f).

  Es sei auch nicht darauf abzustellen, dass es für den Anästhesisten vorhersehbar sei, einen Patienten in der Praxis des Operateurs vorzufinden (Gerichtsakte zum Verfahren S 38 KA 305/15, Bl 45 f).

• LSG Hamburg, 07.06.2012 - L 1 KA 59/09

  Auszug aus BSG, 14.07.2020 - B 6 KA 13/19 R

  Vor diesem Hintergrund kann die Einführung des Begriffs "unvorhergesehene Inanspruchnahme" im Wesentlichen als Bestätigung der bereits unter Geltung der GOP 5 EBM-Ä aF in der Rechtsprechung entwickelten Maßstäbe verstanden werden (so auch LSG Hamburg Urteil vom 25.4.2013 - L 1 KA 5/12 - juris RdNr 22; aA jedoch LSG Hamburg Urteil vom 7.6.2012 - L 1 KA 59/09 - juris RdNr 26: GOP "01100 ... verengt die Voraussetzungen").

  Damit übereinstimmend hat das LSG Hamburg die Abrechnung der GOP 01100 EBM-Ä auch bei der Behandlung von Versicherten innerhalb der festen Öffnungszeiten einer eigenverantwortlich von einem Ärzteverbund betriebenen Notfallambulanz (LSG Hamburg Urteil vom 7.6.2012 - L 1 KA 59/09 - juris; vgl LSG Hamburg Urteil vom 25.2.2015 - L 5 KA 29/11 - juris RdNr 53, nachgehend: BSG Beschluss vom 9.12.2015 - B 6 KA 23/15 B - juris) oder bei der Behandlung an Feiertagen durch ein Krankenhaus, das gerade für die an sprechstundenfreien Tagen notwendige Überwachung von Schwangeren mit Terminüberschreitung ermächtigt worden war (LSG Hamburg Urteil vom 25.4.2013 - L 1 KA 5/12 - juris), ausgeschlossen.

  Auch ein Hausarzt, der besonders schwer erkrankten Versicherten "für den Notfall" seine private Telefonnummer mitteilt, wäre von der Abrechnung der GOP 01100 EBM-Ä ausgeschlossen, weil "der medizinische Fall" unvorhergesehen sein mag, die "Inanspruchnahme des Arztes" jedoch nicht (zu dieser Differenzierung vgl LSG Hamburg Urteil vom 7.6.2012 - L 1 KA 59/09 - juris).

 
• LSG Hamburg, 25.04.2013 - L 1 KA 5/12

  Auszug aus BSG, 14.07.2020 - B 6 KA 13/19 R

  Die vorliegende instanzgerichtliche Rechtsprechung (LSG Hamburg Urteil vom 25.4.2013 - L 1 KA 5/12; SG München Urteil vom 24.9.2014 - S 21 KA 1354/12) gehe davon aus, dass die Inanspruchnahme nicht "unvorhergesehen" und dass deshalb die GOP 01100 EBM-Ä nicht ansetzbar sei, wenn vom Arzt Leistungen bewusst, geplant und organisiert außerhalb der Sprechstunden angeboten würden.

  Vor diesem Hintergrund kann die Einführung des Begriffs "unvorhergesehene Inanspruchnahme" im Wesentlichen als Bestätigung der bereits unter Geltung der GOP 5 EBM-Ä aF in der Rechtsprechung entwickelten Maßstäbe verstanden werden (so auch LSG Hamburg Urteil vom 25.4.2013 - L 1 KA 5/12 - juris RdNr 22; aA jedoch LSG Hamburg Urteil vom 7.6.2012 - L 1 KA 59/09 - juris RdNr 26: GOP "01100 ... verengt die Voraussetzungen").

  Damit übereinstimmend hat das LSG Hamburg die Abrechnung der GOP 01100 EBM-Ä auch bei der Behandlung von Versicherten innerhalb der festen Öffnungszeiten einer eigenverantwortlich von einem Ärzteverbund betriebenen Notfallambulanz (LSG Hamburg Urteil vom 7.6.2012 - L 1 KA 59/09 - juris; vgl LSG Hamburg Urteil vom 25.2.2015 - L 5 KA 29/11 - juris RdNr 53, nachgehend: BSG Beschluss vom 9.12.2015 - B 6 KA 23/15 B - juris) oder bei der Behandlung an Feiertagen durch ein Krankenhaus, das gerade für die an sprechstundenfreien Tagen notwendige Überwachung von Schwangeren mit Terminüberschreitung ermächtigt worden war (LSG Hamburg Urteil vom 25.4.2013 - L 1 KA 5/12 - juris), ausgeschlossen.

• BAG, 18.02.2003 - 1 ABR 2/02

  Bereitschaftsdienst als Arbeitszeit

  Auszug aus BSG, 14.07.2020 - B 6 KA 13/19 R

  Bereitschaftsdienst wird in der arbeitsgerichtlichen Rechtsprechung als die Zeitspanne definiert, in der sich der Arbeitnehmer - ohne unmittelbar am Arbeitsplatz anwesend sein zu müssen - für Zwecke des Betriebs an einer vom Arbeitgeber bestimmten Stelle innerhalb oder außerhalb des Betriebs aufhalten muss, damit er erforderlichenfalls seine volle Arbeitstätigkeit sofort oder zeitnah aufnehmen kann (BAG Beschluss vom 18.2.2003 - 1 ABR 2/02 - BAGE 105, 32 = juris RdNr 54 ff; BAG Urteil vom 24.9.2008 - 10 AZR 770/07 - BAGE 128, 42 = juris RdNr 29).

  Das hat sich geändert, nachdem der EuGH diese arbeitszeitrechtliche Bewertung nicht als europarechtskonform bewertet hat (vgl BAG Urteil vom 18.2.2003 - 1 ABR 2/02 - BAGE 105, 32 = juris RdNr 56 ff mwN; vgl Schliemann, NZA 2006, 1009 ).

• BAG, 12.12.2012 - 5 AZR 918/11

  Arbeitsbereitschaft - Bereitschaftsdienst - Zeitzuschläge - Arbeitszeitkonto

  Auszug aus BSG, 14.07.2020 - B 6 KA 13/19 R

  Die arbeitszeitrechtliche Definition des Bereitschaftsdienstes und die - auch von der individual- und der tarifvertraglichen Ausgestaltung abhängige - Frage, ob ein solcher Bereitschaftsdienst ebenso wie Vollarbeit oder nur mit einem reduzierten Stundensatz zu vergüten ist (vgl BAG Urteil vom 12.12.2012 - 5 AZR 918/11 - juris RdNr 23 mwN; BAG Urteil vom 11.10.2017 - 5 AZR 591/16 - NJW 2018, 489 = juris RdNr 18), hat jedoch keinen unmittelbaren Bezug zu der hier maßgebenden Auslegung der GOP 01100 EBM-Ä und dabei insbesondere des Begriffs der unvorhergesehen Inanspruchnahme.

  Auch arbeitsrechtlich ist es für die Einordnung als Bereitschaftsdienst im Übrigen unerheblich, ob in dieser Zeit Arbeiten "unvorhergesehen" anfallen (vgl BAG Urteil vom 12.12.2012 - 5 AZR 918/11 - juris RdNr 21 mwN).

• BSG, 21.03.2012 - B 6 KA 17/11 R

  Wirtschaftlichkeitsprüfung in der vertragsärztlichen Versorgung - keine …

  Auszug aus BSG, 14.07.2020 - B 6 KA 13/19 R

  Das gilt vor allem, wenn sich der Arzt auf für ihn günstige Tatsachen berufen will, die allein ihm bekannt sind oder nur durch seine Mithilfe aufgeklärt werden können (… BSG Beschluss vom 17.3.2016 - B 6 KA 60/15 B - aaO RdNr 11;… BSG Urteil vom 13.5.2020 - B 6 KA 6/19 R - juris RdNr 27, zur Veröffentlichung in SozR 4 vorgesehen; vgl zur Wirtschaftlichkeitsprüfung BSG Urteil vom 21.3.2012 - B 6 KA 17/11 R - SozR 4-2500 § 106 Nr. 35 RdNr 40 mwN;… zur Versagung des Vergütungsanspruchs eines Krankenhauses wegen fehlender Mitwirkung an der Aufklärung des Sachverhalts vgl BSG Urteil vom 22.4.2009 - B 3 KR 24/07 R - SozR 4-2500 § 109 Nr. 18 RdNr 30 ff).

  Die zur Begründung seines Anspruchs dienenden Tatsachen muss der Vertragsarzt in diesen Fällen so genau wie möglich angeben und belegen (… BSG Urteil vom 13.8.2014 - B 6 KA 41/13 R - SozR 4-2500 § 106 Nr. 46 RdNr 22; BSG Urteil vom 21.3.2012 - B 6 KA 17/11 R - SozR 4-2500 § 106 Nr. 35 RdNr 40).

• BSG, 17.03.2016 - B 6 KA 60/15 B

  Kassen(zahn)ärztliche Vereinigung - Abrechnungsprüfung - Streichung von …

  Auszug aus BSG, 14.07.2020 - B 6 KA 13/19 R

  Als Anspruchsteller trifft den Arzt grundsätzlich die Feststellungslast hinsichtlich der Voraussetzungen für seinen Vergütungsanspruch ( BSG Beschluss vom 6.9.2000 - B 6 KA 17/00 B - juris RdNr 8; BSG Beschluss vom 17.3.2016 - B 6 KA 60/15 B - BeckRS 2016, 68302 RdNr 11;… BSG Urteil vom 13.5.2020 - B 6 KA 6/19 R - zur Veröffentlichung in SozR 4 vorgesehen).

  Das gilt vor allem, wenn sich der Arzt auf für ihn günstige Tatsachen berufen will, die allein ihm bekannt sind oder nur durch seine Mithilfe aufgeklärt werden können ( BSG Beschluss vom 17.3.2016 - B 6 KA 60/15 B - aaO RdNr 11;… BSG Urteil vom 13.5.2020 - B 6 KA 6/19 R - juris RdNr 27, zur Veröffentlichung in SozR 4 vorgesehen;… vgl zur Wirtschaftlichkeitsprüfung BSG Urteil vom 21.3.2012 - B 6 KA 17/11 R - SozR 4-2500 § 106 Nr. 35 RdNr 40 mwN;… zur Versagung des Vergütungsanspruchs eines Krankenhauses wegen fehlender Mitwirkung an der Aufklärung des Sachverhalts vgl BSG Urteil vom 22.4.2009 - B 3 KR 24/07 R - SozR 4-2500 § 109 Nr. 18 RdNr 30 ff).

• LSG Bayern, 31.10.2018 - L 12 KA 93/17

  Inanspruchnahme, Ärztlicher Bereitschaftsdienst, Vertragsarztrecht, EBM-Ä, …

  Auszug aus BSG, 14.07.2020 - B 6 KA 13/19 R

  Zwar trifft es zu, dass die Sicherstellung der Erreichbarkeit gerade in einer großen überörtlichen BAG wie der Klägerin ein gewisses Maß an Organisation voraussetzt, und die Beklagte weist auch zutreffend darauf hin, dass die Klägerin dieses Angebot in einer ersten Stellungnahme ( L 12 KA 93/17, Bl 33 = Ordner 1 Bl 184 VA) im Verwaltungsverfahren und auch in ihrem Internetauftritt als "Bereitschaftsdienst" bezeichnet hat.

  In der Berufungsbegründung hat sie daran im Grundsatz festgehalten, aber diese Konstellation als "Ausnahmefall" bezeichnet und formuliert: "Soweit es in Ausnahmefällen zur Abrechnung der Ziffer im Zusammenhang mit der Nachbehandlung durch den Operateur kam, so geschah dies nur, wenn der Operateur einen bei der Berufungsbeklagten beschäftigten Anästhesisten unvorhergesehen hinzuzog" (L 12 KA 93/17, Bl 53).

• BSG, 11.09.2019 - B 6 KA 22/18 R

  Vergütung vertragsärztlicher Leistungen

  Auszug aus BSG, 14.07.2020 - B 6 KA 13/19 R

  Für die Auslegung vertragsärztlicher Vergütungsbestimmungen ist nach ständiger Rechtsprechung des Senats (… BSG Urteil vom 16.5.2001 - B 6 KA 20/00 R - BSGE 88, 126, 127 = SozR 3-2500 § 87 Nr. 29 S 146; zuletzt: BSG Urteil vom 11.9.2019 - B 6 KA 22/18 R - SozR 4-5531 Nr. 01210 Nr. 1 RdNr 13, jeweils mwN) in erster Linie der Wortlaut der Regelungen maßgeblich.

  Die grundsätzlichen Bindung an den Wortlaut (oben RdNr 17 f), ist auch auf die den Vergütungsbestimmungen vorangestellten Allgemeinen Bestimmungen zu beziehen (vgl BSG Urteil vom 11.9.2019 - B 6 KA 22/18 R - SozR 4-5531 Nr. 01210 Nr. 1 RdNr 13 mwN).

• BAG, 11.10.2017 - 5 AZR 591/16

  Mindestlohn - Vergütung von Bereitschaftszeiten
• BSG, 22.04.2009 - B 3 KR 24/07 R

  Krankenversicherung - Überprüfung der Notwendigkeit, Art und Dauer der …
• BAG, 16.03.2004 - 9 AZR 93/03

  Bereitschaftsdienst - Arbeitszeit - Kirchliche Regelung
• BSG, 11.12.2019 - B 6 KA 23/18 R

  Vertragsärztliche Versorgung - Zuständigkeit - Gremien der …
• BAG, 24.09.2008 - 10 AZR 770/07

  Wechselschichtzulage nach § 8 Abs 5 TVöD - Unterbrechung der Arbeitszeit durch …
• BSG, 13.08.2014 - B 6 KA 41/13 R

  Wirtschaftlichkeitsprüfung - eingeschränkte Einzelfallprüfung mit Hochrechnung - …
• BSG, 27.04.2005 - B 6 KA 39/04 R

  Vertragsarzt - Abrechnung und Erbringung von allgemeinen Beratungsleistungen bei …
• BGH, 07.05.1985 - VI ZR 224/83

  Darlegung der Berufserfahrung eines am Anfang der Facharztausbildung stehenden …
• BSG, 13.05.2020 - B 6 KA 24/18 R

  Vertragsarzt - keine Abrechnung einer weiteren ambulanten Operation innerhalb …
• BSG, 06.09.2000 - B 6 KA 17/00 B

  Rechtliches Gehör eines Vertragsarztes bei Nichtanordnung des persönlichen …
• LSG Hamburg, 25.02.2015 - L 5 KA 29/11

  Neubescheidung einer ärztlichen Honorarabrechnung
• BSG, 09.12.2015 - B 6 KA 23/15 B

  Vertragsärztliche Versorgung - einheitlicher Bewertungsmaßstab für ärztliche …
• BSG, 30.10.2019 - B 6 KA 9/18 R

  Vergütung vertragsärztlicher Leistungen
• BSG, 15.05.2019 - B 6 KA 63/17 R

  Vertragsärztliche Versorgung - Plausibilitätsprüfung - Kassenärztliche …
• BSG, 06.09.2006 - B 6 KA 40/05 R

  Hemmung der vierjährigen Ausschlussfrist für den Erlass von …
• BSG, 29.11.2017 - B 6 KA 33/16 R

  Vertragsarzt - Honorarabrechnung für belegärztlich erbrachte stationäre …
• BSG, 24.10.2018 - B 6 KA 42/17 R

  Vergütung vertragsärztlicher Leistungen
• BSG, 16.05.2001 - B 6 KA 20/00 R

  Untergesetzlicher Normgeber
• BSG, 02.07.2014 - B 6 KA 30/13 R

  Vertragsärztliche Versorgung - Teilnahmeberechtigung der Krankenhäuser an der …
• BSG, 24.10.2018 - B 6 KA 44/17 R

  Kassenärztliche Vereinigung - Abrechnungsprüfung - Plausibilität - Überschreitung …
• BSG, 16.07.2003 - B 6 KA 44/02 R

  Wirtschaftlichkeitsprüfung - Einzelleistungsvergleich - offensichtliches …
• BSG, 17.08.2011 - B 6 KA 27/11 B

  Vertragsärztliche Versorgung - Plausibilitätsprüfung - Eignung von Tages- und …
• BSG, 29.08.2007 - B 6 KA 31/07 B