Volltextveröffentlichungen (10)

• Sozialgerichtsbarkeit.de

  Krankenversicherung

• openjur.de
• Wolters Kluwer(Abodienst, Leitsatz/Tenor frei)

  Krankenversicherung; Vergütung einer Krankenhausbehandlung; Implantation einer Revitan-Endoprothese; Auslegung des Regelwerks für die Vergütung von Krankenhausleistungen

 
• ra.de
• Justiz Baden-Württemberg

  § 301 Abs 2 SGB 5, Nr 5-829.d OPS 2007
  Krankenversicherung - Krankenhaus - Auslegung von OPS-Kodes - Einzelteile iSd Hinweistextes zu modularen Endoprothesen (OPS-Kode 5-829.d 2007

• rechtsportal.de(Abodienst, kostenloses Probeabo)

  Vergütung stationärer Krankenhausleistungen in der gesetzlichen Krankenversicherung; Auslegung des Operationen- und Prozedurenschlüssels bei der Implantierung einer Revitan-Endoprothese

• rechtsportal.de

  SGB V § 301 Abs. 2
  Vergütung stationärer Krankenhausleistungen in der gesetzlichen Krankenversicherung

• rechtsportal.de
• datenbank.nwb.de(kostenpflichtig, Leitsatz frei)
• juris(Abodienst) (Volltext/Leitsatz)

Kurzfassungen/Presse

• Deutsche Gesellschaft für Kassenarztrecht , S. 68 (Leitsatz und Kurzinformation)

  Krankenversicherungsrecht | Beziehungen zu Krankenhäusern | Fallpauschalen | Modulare Endoprothese (OPS-Kodes 5-829.d)

Wird zitiert von ... (8)Neu Zitiert selbst (16)

• BSG, 18.07.2013 - B 3 KR 25/12 R

  Krankenversicherung - Krankenhaus - Abrechnung einer intensivmedizinischen …

  Auszug aus LSG Baden-Württemberg, 22.02.2017 - L 5 KR 3595/15

  Hinweise des D. seien erst bindend, wenn sie in das OPS-Verzeichnis aufgenommen worden seien (BSG, Urteil vom 18.07.2013, - B 3 KR 25/12 R -, in juris).

  Denn das D. hat nach § 301 Abs. 2 SGB V die Pflicht, für eine sachgerechte Handhabung der Verschlüsselungshinweise zu sorgen, wofür es die tägliche Praxis beobachten und durch regelmäßige Anpassung seiner Hinweise zu den diversen OPS-Kodes beobachtete Lücken und Unklarheiten beseitigen muss (BSG, Urteil vom 18.07.2013, - B 3 KR 25/12 R -, in juris).

  Unklarheiten bei Anwendung der OPS-Kodes in der Abrechnungspraxis muss das D. ggf. durch Änderung des jeweiligen Kodes oder Anpassung (Präzisierung) seiner Hinweise und nicht durch Einzelauskünfte an den MDK oder die Hersteller von Medizinprodukten beseitigen (vgl. BSG, Urteil vom 18.07.2013, - B 3 KR 25/12 R -, in juris).

• LSG Bayern, 21.04.2015 - L 5 KR 73/12

  Deutsch Jugoslawisches Sozialversicherungsabkommen, Krankenversicherung der …

  Auszug aus LSG Baden-Württemberg, 22.02.2017 - L 5 KR 3595/15

  Die Auffassung des D. sei - wie das Landessozialgericht (LSG) Schleswig-Holstein in einem gleich gelagerten Fall bestätigt habe (Urteil vom 12.02.2015, - L 5 KR 73/12 -, nicht veröffentlicht) - bei der Auslegung des einschlägigen OPS-Kodes (ausschlaggebend) zu berücksichtigen.

  Der Rechtsprechung des LSG Schleswig-Holstein (Urteil vom 12.02.2015, a.a.O.) sei nicht zu folgen; sie trage dem Gebot der Wortlautauslegung des Vergütungsrechts nicht hinreichend Rechnung und beziehe sich auch auf den OPS Fassung 2007.

  Davon abgesehen hat das D. während der hier maßgebenden Zeit (2008) ersichtlich noch die gegenteilige Auffassung vertreten (E-Mail-Auskunft an den MDK vom 26.02.2007; ebenso die im Verfahren des LSG Schleswig-Holstein L 5 KR 73/12 erteilte Auskunft des D. vom 12.08.2014: Änderung erst ab 2009).

• BSG, 18.07.2013 - B 3 KR 7/12 R

  Krankenversicherung - Krankenhaus - Voraussetzungen für die Vergütung einer …

  Auszug aus LSG Baden-Württemberg, 22.02.2017 - L 5 KR 3595/15

  Dieser ergebe nicht, dass Schrauben bzw. Muttern nicht als Einzelteile zu zählen seien (zur Auslegung des OPS etwa Bundessozialgericht , Urteil vom 18.07.2013, - B 3 KR 7/12 R -, in juris).

  Eine systematische Interpretation der Vorschriften kann lediglich im Sinne einer Gesamtschau der im inneren Zusammenhang stehenden Bestimmungen des Regelungswerks erfolgen, um mit ihrer Hilfe den Wortlaut der Leistungslegende klarzustellen (BSG, Urteil vom 18.07.2013, - B 3 KR 7/12 R -, in juris; zur Auslegung des vertragsärztlichen Vergütungsrechts nur etwa BSG, Urteil vom 04.05.2016, - B 6 KA 16/15 R - Urteil vom 11.02.2015, - B 6 KA 15/14 R -, beide in juris).

 
• BSG, 17.11.2015 - B 1 KR 41/14 R

  Krankenversicherung - Vergütung von Krankenhausleistungen nach dem DRG-System - …

  Auszug aus LSG Baden-Württemberg, 22.02.2017 - L 5 KR 3595/15

  Die Beteiligten streiten (zu Recht) nicht darüber, dass der Klägerin für die Krankenhausbehandlung der Versicherten dem Grunde nach ein Vergütungsanspruch (nach Maßgabe der DRG 146B) gegen die Beklagte zusteht (dazu, insbesondere zu den maßgeblichen Rechtsgrundlagen für die Vergütung von Krankenhausbehandlungen näher etwa BSG, Urteil vom 17.11.2015, - B 1 KR 41/14 R - Senatsurteil vom 14.12.2016, - L 5 KR 4875/14 -, beide in juris, sowie für den vorliegenden Fall die hierfür gemäß § 153 Abs. 2 SGG in Bezug zu nehmenden Ausführungen in den Entscheidungsgründen des angefochtenen Urteils).

  Die für die Vergütung von Krankenhausbehandlungen geltenden Abrechnungsbestimmungen (einschließlich des OPS) sind wegen ihrer Funktion im Gefüge der Ermittlung des Vergütungstatbestandes innerhalb des vorgegebenen Vergütungssystems (des Krankenhausvergütungsrechts, dazu etwa BSG Urteil vom 17.11.2015, - B 1 KR 41/14 R -, in juris) eng am Wortlaut orientiert und allenfalls ergänzend nach ihrem systematischen Zusammenhang auszulegen; Bewertungen und Bewertungsrelationen bleiben außer Betracht.

• BSG, 10.03.2004 - B 6 KA 118/03 B

  Erforderlichkeit einer mündlichen Verhandlung oder erneuten Anhörung, Festlegung …

  Auszug aus LSG Baden-Württemberg, 22.02.2017 - L 5 KR 3595/15

  Sind danach allein maßgeblich juristische Auslegungsmethoden, tritt die medizinische Beurteilung in den Hintergrund (BSG, Beschluss vom 12.12.2012, - B 6 KA 31/12 B - Beschluss vom 10.03.2004, - B 6 KA 118/03 B -: u.a. Frage, welche Leistungen mit der Pauschale nach GNR 3454 EBM a.F. - Grundpauschale für Ärzte für Laboratoriumsmedizin - abgegolten sind, dem Beweis durch Sachverständigen nicht zugänglich; auch BSG, Beschluss vom 28.09.2016, - B 6 KA 17/16 B -, alle in juris).
• BSG, 19.07.2012 - B 1 KR 65/11 B

  Krankenversicherung - Zulässigkeit der Revision - grundsätzliche Bedeutung einer …

  Auszug aus LSG Baden-Württemberg, 22.02.2017 - L 5 KR 3595/15

  Namentlich durch die in die Fallpauschalenvereinbarung einbezogenen DKR ist es den Vertragsparteien möglich, die erlöswirksame Kodierung des OPS zu steuern (BSG, Beschluss vom 19.07.2012, - B 1 KR 65/11 B -, in juris).
• BSG, 12.12.2012 - B 6 KA 31/12 B

  Sozialgerichtliches Verfahren - Grundsätze der Auslegung von …

  Auszug aus LSG Baden-Württemberg, 22.02.2017 - L 5 KR 3595/15

  Sind danach allein maßgeblich juristische Auslegungsmethoden, tritt die medizinische Beurteilung in den Hintergrund (BSG, Beschluss vom 12.12.2012, - B 6 KA 31/12 B - Beschluss vom 10.03.2004, - B 6 KA 118/03 B -: u.a. Frage, welche Leistungen mit der Pauschale nach GNR 3454 EBM a.F. - Grundpauschale für Ärzte für Laboratoriumsmedizin - abgegolten sind, dem Beweis durch Sachverständigen nicht zugänglich; auch BSG, Beschluss vom 28.09.2016, - B 6 KA 17/16 B -, alle in juris).
• BSG, 14.10.2014 - B 1 KR 26/13 R

  Krankenversicherung - Krankenhaus - Vergütung für geriatrische frührehabilitative …

  Auszug aus LSG Baden-Württemberg, 22.02.2017 - L 5 KR 3595/15

  Da das DRG-basierte Vergütungssystem vom Gesetzgeber als jährlich weiterzuentwickelndes (§ 17b Abs. 2 Satz 1 KHG) und damit "lernendes" System angelegt ist, sind bei zutage tretenden Wertungswidersprüchen, Unrichtigkeiten und sonstigen Ungereimtheiten oder bei Fehlsteuerungen in erster Linie die Vertragsparteien berufen, diese mit Wirkung für die Zukunft zu beseitigen (BSG, Urteil vom 14.10.2014, - B 1 KR 26/13 R -, in juris); die zuständigen Stellen haben es in der Hand, durch Änderung des Fallpauschalenkatalogs, der OPS-Kodes und der Deutschen Kodierrichtlinien (DKR) ggf. Abhilfe zu schaffen.
• BSG, 11.02.2015 - B 6 KA 15/14 R

  Vertragsärztliche Versorgung - Berechnung der Komplexleistung für die Betreuung …

  Auszug aus LSG Baden-Württemberg, 22.02.2017 - L 5 KR 3595/15

  Eine systematische Interpretation der Vorschriften kann lediglich im Sinne einer Gesamtschau der im inneren Zusammenhang stehenden Bestimmungen des Regelungswerks erfolgen, um mit ihrer Hilfe den Wortlaut der Leistungslegende klarzustellen (BSG, Urteil vom 18.07.2013, - B 3 KR 7/12 R -, in juris; zur Auslegung des vertragsärztlichen Vergütungsrechts nur etwa BSG, Urteil vom 04.05.2016, - B 6 KA 16/15 R - Urteil vom 11.02.2015, - B 6 KA 15/14 R -, beide in juris).
• LSG Baden-Württemberg, 24.02.2016 - L 5 KA 5799/11

  Vertragsärztliche Versorgung - einheitlicher Bewertungsmaßstab - wortlautbezogene …

  Auszug aus LSG Baden-Württemberg, 22.02.2017 - L 5 KR 3595/15

  Daher ist in vergütungsrechtlichen Streitigkeiten grundsätzlich kein Raum für Sachverständigenvernehmungen (Senatsurteil vom 24.02.2016, - L 5 KA 5799/11 -, in juris, zur sachlich-rechnerischen Berichtigung vertragsärztlicher Vergütungsforderungen nach § 106a SGB V;… jurisPK-SGB V/Clemens, § 106a Rdnr. 49 unter Bezugnahme u.a. auf die Rspr. des BSG).
• BSG, 19.04.2016 - B 1 KR 28/15 R

  Krankenversicherung - Krankenhaus - kein Vergütungsanspruch für einen stationären …
• BSG, 19.04.2016 - B 1 KR 23/15 R

  Krankenversicherung - keine Abrechnung einer ambulanten Operation für eine …
• BSG, 04.05.2016 - B 6 KA 16/15 R

  Vertrags(zahn)ärztliche Versorgung - MKG-Chirurg - Rechtmäßigkeit des …
• BSG, 25.10.2016 - B 1 KR 7/16 R

  Krankenversicherung - Aufrechnung - Erstattungsforderungen - …
• BSG, 28.09.2016 - B 6 KA 17/16 B

  Vertrags(zahn)ärztliche Vergütungsbestimmung - Auslegung - Maßgeblichkeit des …
• LSG Baden-Württemberg, 14.12.2016 - L 5 KR 4875/14

  Krankenversicherung - Krankenhaus - kein Recht der Krankenkasse auf Einsicht in …

• LSG Baden-Württemberg, 22.03.2017 - L 5 KR 4740/15

  Krankenversicherung - Krankenhaus - Abrechnungsbestimmungen des …

  Da das DRG-basierte Vergütungssystem vom Gesetzgeber als jährlich weiterzuentwickelndes (§ 17b Abs. 2 Satz 1 KHG) und damit "lernendes" System angelegt ist, sind bei zutage tretenden Wertungswidersprüchen, Unrichtigkeiten und sonstigen Ungereimtheiten oder bei Fehlsteuerungen in erster Linie die Vertragsparteien berufen, diese mit Wirkung für die Zukunft zu beseitigen (BSG, Urteil vom 14.10.2014, - B 1 KR 26/13 R -, in juris); die zuständigen Stellen haben es in der Hand, durch Änderung des Fallpauschalenkatalogs, der OPS-Kodes und der DKR ggf. Abhilfe zu schaffen (vgl. auch BSG, Urteil vom 18.07.2013, - B 3 KR 25/12 R - Beschluss vom 19.07.2012, - B 1 KR 65/11 B - Senatsurteil vom 22.02.2017, - L 5 KR 3595/15 - zur Auslegung von Bestimmungen des OPS, jeweils in juris).
• LSG Hamburg, 24.06.2021 - L 1 KR 59/20

  Krankenversicherung - Krankenhausvergütung - Kodierung - Aortenklappenstenose bei …

  Die Entscheidung über die Enge oder Weite von Leistungstatbeständen ist eine Frage der rechtlichen Auslegung (Hinweis auf Landessozialgericht Baden-Württemberg, Urteil vom 22. Februar 2017 - L 5 KR 3595/15 - zur Auslegung der vertragsärztlichen Vergütungsbestimmungen: LSG Baden-Württemberg, Urteil vom 24. Februar 2016 - L 5 KA 5799/11 -).

  Seien danach allein juristische Auslegungsmethodenmaßgeblich, trete die medizinische Beurteilung in den Hintergrund (Hinweis auf LSG Baden-Württemberg, Urteil vom 22. Februar 2017 - L 5 KR 3595/15 - BSG, Beschluss vom 12. Dezember 2012 - B 6 KA 31/12 B -).

• LSG Saarland, 28.02.2018 - L 2 KR 100/15

  Krankenversicherung - Krankenhausabrechnung - Kodierung des Zusatzcodes Nr …

  Damit bezieht sich der Begriff des Einzelbauteils im engeren technischen Wortsinn auf die modularen Teile der Endoprothese (wie hier LSG Baden-Württemberg, Urteil vom 22.02.2017, L 5 KR 3595/15, Rn. 40).

 
• BSG, 19.12.2017 - B 1 KR 17/17 B

  Krankenversicherung; Fehlender Klärungsbedarf für eine Rechtsfrage; Enge …

  LSG Baden-Württemberg 22.02.2017 - L 5 KR 3595/15.
• LSG Baden-Württemberg, 31.01.2018 - L 5 KR 2399/16

  Krankenversicherung - Vergütung stationärer Krankenhausbehandlung - …

  Das (hier streitige) ZE 2009-93 ist in Anlage 4 und 6 der FPV 2009 festgelegt worden mit dem (Zusatz-)Entgelttatbestand: "Gabe von Dibotermin alfa, Implantation am Knochen" (zur Auslegung von Zusatzentgelttatbeständen etwa Senatsurteile vom 22.03.2017, - L 5 KR 4740/15 -, in juris, nachfolgend BSG, Beschluss vom 18.01.2018, - B 1 KR 21/17 B -, nicht veröffentlicht, und vom 22.02.2017, - L 5 KR 3595/15 -, nachfolgend BSG, Beschluss vom 19.12.2017, - B 1 KR 17/17 B -, beide in juris).
• LSG Baden-Württemberg, 22.11.2017 - L 5 KR 1284/16
  Die Kodierung der maschinellen Beatmung ist in DKR 1001g (Version 2008) geregelt (zur (den Beteiligten geläufigen) Auslegung des Krankenhausvergütungsrechts, auch der DKR, nur etwa BSG…, Urteil vom 19.04.2016, - B 1 KR 34/15 R -, in juris Rdnr. 15;… Urteil vom 17.11.2015, - B 1 KR 41/14 R -, in juris Rdnr. 13; auch Senatsurteile vom 22.02.2017, - L 5 KR 3595/15 -, und vom 22.03.2017, - L 5 KR 4740/15 -, beide in juris zur Auslegung von Bestimmungen des OPS (Operationen- und Prozedurenschlüssel) und des Zusatzentgeltekatalogs).
• SG Hamburg, 10.12.2019 - S 50 KR 2539/16
  Die Entscheidung über die Enge oder Weite von Leistungstatbeständen ist eine Frage der rechtlichen Auslegung (vgl. LSG Baden-Württemberg, Urteil vom 22.02.2017, Az. L 5 KR 3595/15; zur Auslegung der vertragsärztlichen Vergütungsbestimmungen: LSG Baden-Württemberg, Urteil vom 24.02.2016, Az. L 5 KA 5799/11).

  Sind danach allein juristische Auslegungsmethoden maßgeblich, tritt die medizinische Beurteilung in den Hintergrund (LSG Baden-Württemberg, Urteil vom 22.02.2017, Az. L 5 KR 3595/15; BSG, Beschluss vom 12.12.2012, Az. B 6 KA 31/12 B).

• LSG Baden-Württemberg, 22.11.2017 - L 5 KR 3807/16
  Da das DRG-basierte Vergütungssystem vom Gesetzgeber als jährlich weiterzuentwickelndes (§ 17b Abs. 2 Satz 1 Krankenhausfinanzierungsgesetz (KHG)) und damit "lernendes" System angelegt ist, sind bei zutage tretenden Wertungswidersprüchen, Unrichtigkeiten und sonstigen Ungereimtheiten oder bei Fehlsteuerungen in erster Linie die Vertragsparteien berufen, diese mit Wirkung für die Zukunft zu beseitigen (BSG, Urteil vom 14.10.2014, - B 1 KR 26/13 R -, in juris); die zuständigen Stellen haben es in der Hand, durch Änderung des Fallpauschalenkatalogs, der OPS-Kodes und der DKR ggf. Abhilfe zu schaffen (vgl. auch BSG, Urteil vom 18.07.2013, - B 3 KR 25/12 R - Beschluss vom 19.07.2012, - B 1 KR 65/11 B -, beide in juris; Senatsurteile vom 22.02.2017, - L 5 KR 3595/15 -, und vom 22.03.2017, - L 5 KR 4740/15 -, beide in juris zur Auslegung von Bestimmungen des OPS (Operationen- und Prozedurenschlüssel) und des Zusatzentgeltekatalogs).