Volltextveröffentlichungen (4)

• Sozialgerichtsbarkeit.de

  Krankenversicherung

• openjur.de
• Justiz Baden-Württemberg

  § 7 Abs 2 S 2 PrüfvVbg vom 18.07.2014, § 7 Abs 2 S 3 PrüfvVbg vom 18.07.2014, § 7 Abs 2 S 4 PrüfvVbg vom 18.07.2014, § 109 Abs 4 S 3 SGB 5, § 275 Abs 1c SGB 5 vom 10.12.2015
  Krankenversicherung - Krankenhausvergütung - Prüfverfahren - materielle Präklusion bezüglich konkret bezeichneter Unterlagen - endgültiger Ausschluss als Beweismittel in einem späteren Gerichtsverfahren - materielle Präklusion nicht zur Disposition der Beteiligten ...

• rechtsportal.de(Abodienst, kostenloses Probeabo)

  Vergütung stationärer Krankenhausbehandlungen in der gesetzlichen Krankenversicherung; Anforderungen an die Vorlage angeforderter und konkret bezeichneter Unterlagen durch das Krankenhaus; Ausschluss präkludierter Unterlagen als Beweismittel nach der PrüfvV 2014

Kurzfassungen/Presse

• datenbank.nwb.de (Leitsatz)

Wird zitiert von ... (2)Neu Zitiert selbst (19)

• BSG, 18.05.2021 - B 1 KR 24/20 R

  Vergütung stationärer Krankenhausbehandlungen in der gesetzlichen …

  Auszug aus LSG Baden-Württemberg, 24.05.2022 - L 11 KR 3929/20

  Zwar enthält § 7 Abs. 2 Satz 4 PrüfvV 2014 keine materiell-rechtliche Ausschlussfrist, begründet jedoch eine materielle Präklusion (…dazu und zum Folgenden BSG 18.05.2021, B 1 KR 32/20 R, SozR 4-2500 § 275 Nr. 33; BSG 18.05.2021, B 1 KR 24/20 R, SozR 4 ).

  § 7 Abs. 2 PrüfvV 2014 betrifft die dritte Ebene der zwischen Krankenkasse, Krankenhaus und MDK bestehenden Auskunfts- und Prüfpflichten (…BSG 18.05.2021, B 1 KR 32/20 R, SozR 4-2500 § 275 Nr. 33; BSG 18.05.2021, B 1 KR 24/20 R, SozR 4 ).

  Sie dienen dem Nachweis der Tatsachen, die den behaupteten Vergütungsanspruch des Krankenhauses in der abgerechneten Höhe begründen (…BSG 18.05.2021, B 1 KR 32/20 R, SozR 4-2500 § 275 Nr. 33; BSG 18.05.2021, B 1 KR 24/20 R, SozR 4 ).

  Die Anforderung der Unterlagen hat der MDK zumindest ihrer Art nach konkret zu bestimmen (zB Aufnahmedokumentation, Operationsbericht, Pflegedokumentation) (…dazu und zum Folgenden BSG 18.05.2021, B 1 KR 32/20 R, SozR 4-2500 § 275 Nr. 33; BSG 18.05.2021, B 1 KR 24/20 R, SozR 4 ).

  Die geht zu Lasten der Klägerin, die dafür die objektive Beweislast trägt (BSG 18.05.2021, B 1 KR 24/20 R, SozR 4 ).

  Die Krankenkasse und die Gerichte dürfen präkludierte Unterlagen bei ihrer Entscheidung nicht berücksichtigen (…BSG 18.05.2021, B 1 KR 32/20 R, SozR 4-2500 § 275 Nr. 33; BSG 18.05.2021, B 1 KR 24/20 R, SozR 4 ).

• BSG, 18.05.2021 - B 1 KR 32/20 R

  Krankenversicherung - Krankenhausvergütung - materielle Präklusion durch die 2014 …

  Auszug aus LSG Baden-Württemberg, 24.05.2022 - L 11 KR 3929/20

  § 7 Abs. 2 Satz 2 bis 4 PrüfvV 2014 enthält eine materielle Präklusionsregelung mit der Rechtsfolge, dass konkret bezeichnete Unterlagen, die der MDK im Rahmen eines ordnungsgemäßen Prüfverfahrens angefordert, das Krankenhaus aber nicht innerhalb der Frist von 4 Wochen vorgelegt hat, auch in einem späteren Gerichtsverfahren nicht mehr zur Begründung des Vergütungsanspruchs berücksichtigt werden dürfen (Anschluss an BSG 18.05.2021, B 1 KR 32/20 R).

  Zwar enthält § 7 Abs. 2 Satz 4 PrüfvV 2014 keine materiell-rechtliche Ausschlussfrist, begründet jedoch eine materielle Präklusion (dazu und zum Folgenden BSG 18.05.2021, B 1 KR 32/20 R, SozR 4-2500 § 275 Nr. 33;… BSG 18.05.2021, B 1 KR 24/20 R, SozR 4 ).

  § 7 Abs. 2 PrüfvV 2014 betrifft die dritte Ebene der zwischen Krankenkasse, Krankenhaus und MDK bestehenden Auskunfts- und Prüfpflichten (BSG 18.05.2021, B 1 KR 32/20 R, SozR 4-2500 § 275 Nr. 33;… BSG 18.05.2021, B 1 KR 24/20 R, SozR 4 ).

  Sie dienen dem Nachweis der Tatsachen, die den behaupteten Vergütungsanspruch des Krankenhauses in der abgerechneten Höhe begründen (BSG 18.05.2021, B 1 KR 32/20 R, SozR 4-2500 § 275 Nr. 33;… BSG 18.05.2021, B 1 KR 24/20 R, SozR 4 ).

  Die Anforderung der Unterlagen hat der MDK zumindest ihrer Art nach konkret zu bestimmen (zB Aufnahmedokumentation, Operationsbericht, Pflegedokumentation) (dazu und zum Folgenden BSG 18.05.2021, B 1 KR 32/20 R, SozR 4-2500 § 275 Nr. 33;… BSG 18.05.2021, B 1 KR 24/20 R, SozR 4 ).

  Die Krankenkasse und die Gerichte dürfen präkludierte Unterlagen bei ihrer Entscheidung nicht berücksichtigen (BSG 18.05.2021, B 1 KR 32/20 R, SozR 4-2500 § 275 Nr. 33;… BSG 18.05.2021, B 1 KR 24/20 R, SozR 4 ).

• BSG, 10.11.2021 - B 1 KR 36/20 R

  Krankenversicherung - Krankenhausvergütung - Abrechnungsprüfung - Prüfung der …

  Auszug aus LSG Baden-Württemberg, 24.05.2022 - L 11 KR 3929/20

  Sie ist auch in der Zeit ab 01.01.2016 inhaltlich sowohl auf die Wirtschaftlichkeitsprüfung als auch die - hier vorliegende, auf die Korrektur der Abrechnung zielende - Prüfung der sachlich-rechnerischen Richtigkeit anwendbar (BSG 20.11.2021, B 1 KR 36/20 R, SozR 4 ; BSG 10.11.2021, B 1 KR 43/20 R;… vgl ferner BSG 23.05.2017, B 1 KR 24/16 R, SozR 4-2500 § 301 Nr. 8 zur Anwendbarkeit des § 275 Abs. 1c SGB V in der bis zum 3.12.2015 geltenden Fassung sowie der PrüfvV 2014 lediglich auf die Auffälligkeitsprüfung), nachdem der Gesetzgeber dem § 275 Abs. 1c SGB V mit Wirkung zum 01.01.2016 den Satz 4 angefügt hat.

  Die Anfügung des § 275 Abs. 1c Satz 4 SGB V aF zum 01.01.2016 hatte zur Folge, dass sich der Anwendungsbereich der PrüfvV 2014 ab diesem Zeitpunkt auf sachlich-rechnerische Prüfungen erweitert hat (BSG 10.11.2021, B 1 KR 36/20 R, SozR 4 ).

  Aus einer Entscheidung iSd § 8 PrüfvV 2014 muss klar zum Ausdruck kommen, dass die Krankenkasse die Prüfung als abgeschlossen ansieht und auf den weiteren Lauf der für die abschließende Entscheidung geltenden 9-Monats-Frist verzichtet (BSG 10.11.2021, B 1 KR 36/20 R, SozR 4 ).

  Nicht ausreichend ist hierfür für sich genommen etwa die Übersendung eines im Prüfverfahren nach der PrüfvV eingeholten MDK-Gutachtens oder die Zahlung auf eine im Prüfverfahren korrigierte Rechnung des Krankenhauses (BSG 10.11.2021, B 1 KR 36/20 R, SozR 4 ).

 
• BSG, 01.07.2014 - B 1 KR 24/13 R

  Krankenversicherung - Krankenhaus - Abrechnung einer Fallpauschale - Abweichung …

  Auszug aus LSG Baden-Württemberg, 24.05.2022 - L 11 KR 3929/20

  Da die Beklagte sich ausschließlich jeweils im Wege der Primäraufrechnung mit einer Gegenforderung verteidigt, stehen die Hauptforderungen selbst außer Streit (…BSG 28.11.2013, B 3 KR 33/12 R, SozR 4-5562 § 9 Nr. 5; BSG 01.07.2014, B 1 KR 24/13 R, SozR 4-2500 § 301 Nr. 2).

  Die für eine Aufrechnung erforderliche Gegenforderung der Beklagten, mit der sie gegen die Hauptforderung der Klägerin wegen Überzahlung der Vergütung für die Krankenhausbehandlung des Versicherten analog § 387 Bürgerliches Gesetzbuch (BGB) aufrechnen kann (zur Aufrechnung analog § 387 BGB BSG 01.07.2014, B 1 KR 24/13 R, SozR 4-2500 § 301 Nr. 2), liegt vor.

  Der Beklagten steht als Grundlage für ihre Gegenforderung ein öffentlich-rechtlicher Erstattungsanspruch iHv 10.780,49 EUR zu (zum öffentlich-rechtlichen Erstattungsanspruch bei Überzahlung von Krankenhausentgelten BSG 28.11.2013, B 3 KR 33/12 R; BSG 01.07.2014, B 1 KR 24/13 R), denn die ursprüngliche Zahlung der Beklagten erfolgten insoweit ohne Rechtsgrund.

• BSG, 28.11.2013 - B 3 KR 33/12 R

  Krankenversicherung - Vergütung von Krankenhausleistungen nach dem DRG-System - …

  Auszug aus LSG Baden-Württemberg, 24.05.2022 - L 11 KR 3929/20

  Es handelt sich um einen sog Parteienstreit im Gleichordnungsverhältnis, in dem eine Regelung durch Verwaltungsakt nicht in Betracht kommt, kein Vorverfahren durchzuführen und eine Klagefrist nicht zu beachten ist (BSG 28.11.2013, B 3 KR 33/12 R, SozR 4-5562 § 9 Nr. 5).

  Da die Beklagte sich ausschließlich jeweils im Wege der Primäraufrechnung mit einer Gegenforderung verteidigt, stehen die Hauptforderungen selbst außer Streit (BSG 28.11.2013, B 3 KR 33/12 R, SozR 4-5562 § 9 Nr. 5;… BSG 01.07.2014, B 1 KR 24/13 R, SozR 4-2500 § 301 Nr. 2).

  Der Beklagten steht als Grundlage für ihre Gegenforderung ein öffentlich-rechtlicher Erstattungsanspruch iHv 10.780,49 EUR zu (zum öffentlich-rechtlichen Erstattungsanspruch bei Überzahlung von Krankenhausentgelten BSG 28.11.2013, B 3 KR 33/12 R; BSG 01.07.2014, B 1 KR 24/13 R), denn die ursprüngliche Zahlung der Beklagten erfolgten insoweit ohne Rechtsgrund.

• LSG Baden-Württemberg, 17.04.2018 - L 11 KR 936/17

  Krankenversicherung - Krankenhaus - Abrechnungsprüfung - objektive Beweislast der …

  Auszug aus LSG Baden-Württemberg, 24.05.2022 - L 11 KR 3929/20

  Die Beklagte hat Bezug genommen auf ein Urteil des LSG Baden-Württemberg vom 17.04.2018 (L 11 KR 936/17).

  Dabei ist die Auslegung des Prüfauftrags bzw der Prüfanzeige der Krankenkasse bzw des MDK nach den Grundsätzen über die Auslegung von Willenserklärungen vorzunehmen (vgl zB BSG 30.07.2019, B 1 KR 31/18 R, BSGE 129, 1;… BSG 25.10.2016, B 1 KR 22/16 R, SozR 4-2500 § 301 Nr. 7; ferner LSG Baden-Württemberg 17.04.2018, L 11 KR 936/17).

• BSG, 14.10.2014 - B 1 KR 26/13 R

  Krankenversicherung - Krankenhaus - Vergütung für geriatrische frührehabilitative …

  Auszug aus LSG Baden-Württemberg, 24.05.2022 - L 11 KR 3929/20

  Die Klägerin hat mit der erhobenen (echten) Leistungsklage nach § 54 Abs. 5 SGG die richtige Klageart gewählt (dazu nur BSG 14.10.2014, B 1 KR 25/13; BSG 14.10.2014, B 1 KR 26/13 R, SozR 4-2500 § 301 Nr. 3).

  Der Vergütungsanspruch für die Krankenhausbehandlung eines gesetzlich Krankenversicherten und damit korrespondierend die Zahlungspflicht einer Krankenkasse entsteht - unabhängig von einer Kostenzusage - unmittelbar mit der Inanspruchnahme der Leistung durch den Versicherten kraft Gesetzes, wenn die Versorgung in einem zugelassenen Krankenhaus erfolgt und iSv § 39 Abs. 1 Satz 2 SGB V erforderlich und wirtschaftlich ist (BSG 14.10.2014, B 1 KR 25/13 R; BSG 14.10.2014, B 1 KR 26/13 R).

• BSG, 14.10.2014 - B 1 KR 25/13 R

  Vergütung stationärer Krankenhausleistungen durch die gesetzliche …

  Auszug aus LSG Baden-Württemberg, 24.05.2022 - L 11 KR 3929/20

  Die Klägerin hat mit der erhobenen (echten) Leistungsklage nach § 54 Abs. 5 SGG die richtige Klageart gewählt (dazu nur BSG 14.10.2014, B 1 KR 25/13;… BSG 14.10.2014, B 1 KR 26/13 R, SozR 4-2500 § 301 Nr. 3).

  Der Vergütungsanspruch für die Krankenhausbehandlung eines gesetzlich Krankenversicherten und damit korrespondierend die Zahlungspflicht einer Krankenkasse entsteht - unabhängig von einer Kostenzusage - unmittelbar mit der Inanspruchnahme der Leistung durch den Versicherten kraft Gesetzes, wenn die Versorgung in einem zugelassenen Krankenhaus erfolgt und iSv § 39 Abs. 1 Satz 2 SGB V erforderlich und wirtschaftlich ist (BSG 14.10.2014, B 1 KR 25/13 R; BSG 14.10.2014, B 1 KR 26/13 R).

• BSG, 25.10.2016 - B 1 KR 22/16 R

  Krankenversicherung - Aufwandspauschale - Überprüfung der Krankenhausrechnung auf …

  Auszug aus LSG Baden-Württemberg, 24.05.2022 - L 11 KR 3929/20

  Dabei ist die Auslegung des Prüfauftrags bzw der Prüfanzeige der Krankenkasse bzw des MDK nach den Grundsätzen über die Auslegung von Willenserklärungen vorzunehmen (vgl zB BSG 30.07.2019, B 1 KR 31/18 R, BSGE 129, 1; BSG 25.10.2016, B 1 KR 22/16 R, SozR 4-2500 § 301 Nr. 7; ferner LSG Baden-Württemberg 17.04.2018, L 11 KR 936/17).
• BGH, 16.10.2012 - X ZR 37/12

  Kein Luftbeförderungsvertrag mit "noch unbekannt"

  Auszug aus LSG Baden-Württemberg, 24.05.2022 - L 11 KR 3929/20

  Dabei ist vom Wortlaut der Erklärung auszugehen und demgemäß in erster Linie dieser und der ihm zu entnehmende objektiv erklärte Parteiwille zu berücksichtigen (vgl auch zum Folgenden zB Bundesgerichtshof 16.10.2012, X ZR 37/12, BGHZ 195, 126 mwN).
• BSG, 30.07.2019 - B 1 KR 31/18 R

  Vergütung stationärer Krankenhausleistungen
• BSG, 18.05.2021 - B 1 KR 34/20 R

  Krankenversicherung - Krankenhausvergütung - Auslegung der 2014 geschlossenen …
• BSG, 23.05.2017 - B 1 KR 24/16 R

  Krankenversicherung - Krankenhausvergütung - Abrechnungsprüfung durch MDK - …
• BSG, 10.11.2021 - B 1 KR 43/20 R

  Krankenversicherung - Krankenhausvergütung - Anwendbarkeit der …
• BSG, 18.05.2021 - B 1 KR 39/20 R

  Vergütung stationärer Krankenhausbehandlungen in der gesetzlichen …
• LSG Baden-Württemberg, 17.04.2019 - L 5 KR 1522/17

  Krankenversicherung - Krankenhaus - Fünfmonatsfrist für die nachträgliche …
• BSG, 18.05.2021 - B 1 KR 37/20 R

  Vergütung stationärer Krankenhausbehandlungen in der gesetzlichen …
• BSG, 13.11.2012 - B 1 KR 14/12 R

  Krankenversicherung - Krankenhaus - Bauchspeicheldrüsentransplantation - …
• BSG, 19.11.2019 - B 1 KR 33/18 R

  Krankenversicherung - Krankenhausvergütungsstreit - Nachreichen von …

• SG Ulm, 04.05.2023 - S 13 R 1102/22

  Sozialgerichtliches Verfahren - Gewährung einer großen Witwenrente aus der …

  Allerdings sind empfangsbedürftige Willenserklärungen, bei deren Verständnis regelmäßig auch der Verkehrsschutz und der Vertrauensschutz des Erklärungsempfängers maßgeblich sind, so auszulegen, wie der Erklärungsempfänger die Erklärung nach Treu und Glauben und mit Rücksicht auf die Verkehrssitte verstehen musste (LSG Baden-Württemberg, Urteil vom 24.05.2022 - L 11 KR 3929/20 -, Rn. 53, juris m.w.N.).

  Hervorzuheben ist dabei nochmals, dass empfangsbedürftige Willenserklärungen, bei deren Verständnis regelmäßig auch der Verkehrsschutz und der Vertrauensschutz des Erklärungsempfängers maßgeblich sind, so auszulegen sind, wie der Erklärungsempfänger die Erklärung nach Treu und Glauben und mit Rücksicht auf die Verkehrssitte verstehen musste (LSG Baden-Württemberg, Urteil vom 24.05.2022 - L 11 KR 3929/20 -, Rn. 53, juris m.w.N.).

• SG Ulm, 30.03.2023 - S 13 KR 3202/21

  Krankenversicherung - Krankenhausvergütung - Erstattungsanspruch bei sekundärer …

  Aus einer Entscheidung im Sinne des § 8 PrüfvV muss klar zum Ausdruck kommen, dass die Krankenkasse die Prüfung als abgeschlossen ansieht und auf den weiteren Lauf der für die abschließende Entscheidung geltenden Frist (hier von elf Monaten) verzichtet (BSG…, Urteil vom 10.11.2021 - B 1 KR 36/20 R -, SozR 4-2500 § 275 Nr. 36 Rn. 26; Landessozialgericht Baden-Württemberg, Urteil vom 24.05.2022 - L 11 KR 3929/20 -, juris).