Volltextveröffentlichungen (4)

• Sozialgerichtsbarkeit.de

  Krankenversicherung

• Wolters Kluwer(Abodienst, Leitsatz/Tenor frei)

  Anforderungen an die Überprüfung einer Krankenhausbehandlungsbedürftigkeit; Beanstandungen sachlicher Art nach Bezahlung einer Krankenhausabrechnung; Auswirkung der "Zahlungsregelungen"des § 18 Vertrag über allgemeine Bedingungen der Krankenhausbehandlung (ABK-Vertrag) ...

• medcontroller.de
• juris(Abodienst) (Volltext/Leitsatz)

Kurzfassungen/Presse

• rentenberater.de (Kurzinformation)

  Krankenkasse muss im Zweifel MDK einschalten

Wird zitiert von ... (0)Neu Zitiert selbst (7)

• BSG, 28.05.2003 - B 3 KR 10/02 R

  Krankenversicherung - Fälligkeit - Vergütungsanspruch - Krankenhaus - …

  Auszug aus LSG Brandenburg, 03.11.2004 - L 4 KR 30/03

  Eine unbedingte Fälligkeit, die das BSG im Urteil vom 28. Mai 2003 - B 3 KR 10/02 R - für den dort entschiedenen Sachverhalt angenommen hat, ist vorliegend wegen des Wortes "auch" nicht gegeben.

  Wenn die Rechnung den Anforderungen des § 301 SGB V entspricht, ist diesem Erfordernis Genüge getan (BSG, Urteil vom 28. Mai 2003 - B 3 KR 10/02 R, Urteil vom 23. Juli 2002 - B 3 KR 64/01 R in SozR 3-2500 § 112 Nr. 3).

  Eine Beweiserhebung kommt in einem Verfahren, wie dem vorliegenden, in dem die Krankenkasse wegen Verletzung des § 3 Abs. 6 ABK-Vertrag Beanstandungen sachlicher Art nicht vor Bezahlung der Rechnung geltend machen kann, ausnahmsweise nur dann in Betracht, wenn das Krankenhaus der Krankenkasse vor Fälligkeit entgegen den oben genannten Vorschriften entweder die gesamten Patientenakte, einzelne ärztliche Berichte oder einen zusammenfassenden Bericht übersandte, aus denen sich konkrete Tatsachen dafür ergaben, dass eine Krankenhausbehandlung ganz oder teilweise medizinisch nicht notwendig gewesen sein könnte (BSG, Urteil vom 28. Mai 2003 - B 3 KR 10/02 R;… Urteil vom 17. Mai 2000 - B 3 KR 33/99 R in SozR 3-2500 § 112 Nr. 1).

  Ein solches nachträgliches Überprüfungsverfahren bleibt in jedem Fall möglich (BSG, Urteil vom 28. Mai 2003 - B 3 KR 10/02 R;… Urteil vom 23. Juli 2002 - B 3 KR 64/01 R in SozR 3-2500 § 112 Nr. 3).

  Sieht die jeweilige Vereinbarung keine Ausschlussfrist für die Durchführung eines Überprüfungsverfahrens vor und ist der Krankenkasse auch keine Verletzung von für das Prüfungsverfahren maßgeblichen Regelungen vorzuwerfen, die eine nachträgliche Durchführung einer solchen Prüfung rechtsmissbräuchlich (§ 242 BGB) erscheinen lassen, ist ein solcher Herausgabeanspruch jedenfalls nicht ausgeschlossen (BSG, Urteil vom 28. Mai 2003 - B 3 KR 10/02 R).

• BSG, 17.05.2000 - B 3 KR 33/99 R

  Vergütungsanspruch des Krankenhauses bei ursprünglich unbefristeter …

  Auszug aus LSG Brandenburg, 03.11.2004 - L 4 KR 30/03

  Stellt sich die Entscheidung nachträglich - vollständig oder in einzelnen Teilen - als unrichtig heraus, ist die Krankenkasse nur dann nicht an die Entscheidung des Krankenhausarztes gebunden, wenn dieser vorausschauend (ex-ante) hätte erkennen können, dass die Beschwerden nicht die Notwendigkeit einer Krankenhausbehandlung begründeten, also eine Fehlentscheidung getroffen wurde (…BSG SozR 3-2500 § 3 Nr. 4; BSG Urteil vom 17. Mai 2000 - B 3 KR 33/99 R).

  Die Beklagte ist allerdings nicht gehindert, (nachträglich bekannt gewordene) Einwendungen gegen die Notwendigkeit der medizinischen Behandlung im Einzelfall vorzubringen und den Zahlungsanspruch des Krankenhauses damit zu Fall zu bringen (…BSG SozR 3-2500 § 39 Nr. 1 Nr. 3 und 4; Urteil vom 17. Mai 2000 - B 3 KR 33/99 R).

  Da solche Tatsachen nicht rechtzeitig dargetan wurden, bedarf es keines Gegenbeweises dahingehend, dass der Krankenhausarzt vorausschauend (ex ante) hätte erkennen können, dass die bestehenden Gesundheitsstörungen nicht die Notwendigkeit einer Krankenhausbehandlung begründeten, de lege artis also eine Fehlentscheidung getroffen wurde (BSG, Urteil vom 17. Mai 2000 - B 3 KR 33/99 R in SozR 3-2500 § 112 Nr. 1).

  Eine Beweiserhebung kommt in einem Verfahren, wie dem vorliegenden, in dem die Krankenkasse wegen Verletzung des § 3 Abs. 6 ABK-Vertrag Beanstandungen sachlicher Art nicht vor Bezahlung der Rechnung geltend machen kann, ausnahmsweise nur dann in Betracht, wenn das Krankenhaus der Krankenkasse vor Fälligkeit entgegen den oben genannten Vorschriften entweder die gesamten Patientenakte, einzelne ärztliche Berichte oder einen zusammenfassenden Bericht übersandte, aus denen sich konkrete Tatsachen dafür ergaben, dass eine Krankenhausbehandlung ganz oder teilweise medizinisch nicht notwendig gewesen sein könnte (BSG, Urteil vom 28. Mai 2003 - B 3 KR 10/02 R; Urteil vom 17. Mai 2000 - B 3 KR 33/99 R in SozR 3-2500 § 112 Nr. 1).

• BSG, 23.07.2002 - B 3 KR 64/01 R

  Krankenkasse - Überprüfung der Krankenhausabrechnung - richtige Zuordnung der …

  Auszug aus LSG Brandenburg, 03.11.2004 - L 4 KR 30/03

  Der MDK ist im Falle einer Abrechnungsprüfung nach § 276 Abs. 2 Satz 1 2. Halbsatz SGB V ausdrücklich ermächtigt, die erforderlichen Sozialdaten bei den Krankenhäusern anzufordern, und nach § 277 Abs. 1 Satz 1 SGB V verpflichtet, den Krankenkassen die notwendigen Informationen, das heißt das Ergebnis der Begutachtung und die erforderlichen Angaben über den Befund, mitzuteilen (BSG, Urteil vom 23. Juli 2002 - B 3 KR 64/01 R in SozR 3-2500 § 112 Nr. 3).

  Wenn die Rechnung den Anforderungen des § 301 SGB V entspricht, ist diesem Erfordernis Genüge getan (BSG, Urteil vom 28. Mai 2003 - B 3 KR 10/02 R, Urteil vom 23. Juli 2002 - B 3 KR 64/01 R in SozR 3-2500 § 112 Nr. 3).

  Ein solches nachträgliches Überprüfungsverfahren bleibt in jedem Fall möglich (BSG, Urteil vom 28. Mai 2003 - B 3 KR 10/02 R; Urteil vom 23. Juli 2002 - B 3 KR 64/01 R in SozR 3-2500 § 112 Nr. 3).

 
• BSG, 13.12.2001 - B 3 KR 11/01 R

  Krankenversicherung - Leistungen - Krankenhausbehandlung - …

  Auszug aus LSG Brandenburg, 03.11.2004 - L 4 KR 30/03

  Die Einleitung eines solchen Verfahrens wäre jedoch spätestens vor der Fälligkeit der geforderten Vergütung notwendig gewesen (vgl. auch BSG, Urteil vom 13. Dezember 2001, B 3 KR 11/01 R in SozR 3-2500 § 112 Nr. 2).

  Dem steht das Urteil des BSG vom 13. Dezember 2001 - B 3 KR 11/01 R in SozR 3-2500 § 112 Nr. 2 nicht entgegen.

• BSG, 21.11.1991 - 3 RK 32/89

  Zulässigkeit der Klage einer Krankenkasse gegen einen Krankenhausträger auf …

  Auszug aus LSG Brandenburg, 03.11.2004 - L 4 KR 30/03

  Die Beklagte ist allerdings nicht gehindert, (nachträglich bekannt gewordene) Einwendungen gegen die Notwendigkeit der medizinischen Behandlung im Einzelfall vorzubringen und den Zahlungsanspruch des Krankenhauses damit zu Fall zu bringen (BSG SozR 3-2500 § 39 Nr. 1 Nr. 3 und 4; Urteil vom 17. Mai 2000 - B 3 KR 33/99 R).
• BSG, 11.03.1987 - 8 RK 19/85

  Beiladung des Versicherten - Krankenhausträger - Pflegesatzberechnung - …

  Auszug aus LSG Brandenburg, 03.11.2004 - L 4 KR 30/03

  Die Beiladung der Versicherten ist nicht geboten gewesen (vgl. BSG SozR 1500 § 75 Nr. 71 und BSGE 61, 197, 199).
• BSG, 12.10.1988 - 8 RK 19/86

  Krankenhaus - Beiladung - Angehöriger - Aufenthalt - Pflege

  Auszug aus LSG Brandenburg, 03.11.2004 - L 4 KR 30/03

  Die Beiladung der Versicherten ist nicht geboten gewesen (vgl. BSG SozR 1500 § 75 Nr. 71 und BSGE 61, 197, 199).