Volltextveröffentlichungen (2)

• Sozialgerichtsbarkeit.de

  Vertragsarztangelegenheiten

• juris(Abodienst) (Volltext/Leitsatz)

Kurzfassungen/Presse

• Deutsche Gesellschaft für Kassenarztrecht , S. 32 (Kurzinformation)

  Vertragsarztrecht | Integrierte Versorgung/Dentaltechnische Leistungen | Unzulässiger Einbehalt: Verträge zur integrierten Versorgung

Wird zitiert von ... (2)Neu Zitiert selbst (20)

• BSG, 06.02.2008 - B 6 KA 27/07 R

  Hausarztvertrag - Mittel der Anschubfinanzierung für integrierte Versorgung - …

  Auszug aus LSG Hamburg, 03.12.2014 - L 5 KA 16/12

  Das Bundessozialgericht (Verweis auf Urteil vom 6. Februar 2008 - B 6 KA 27/07 R) habe bereits entschieden, dass die Frage nach dem Vorliegen eines Vertrages allein funktionell nach dem Leistungsgeschehen und dem inhaltlichen Schwerpunkt des Vertrages zu bestimmen sei.

  Die Klägerin verteidigt insoweit das angegriffene Urteil: Dass es eine Rechtsgrundlage für ihren Anspruch gebe, ergebe sich unmittelbar aus dem Urteil des Bundessozialgerichts vom 6. Februar 2008 (Az. B 6 KA 27/07 R).

  Vielmehr sind im Streit um die Berechtigung zum Einbehalt die Voraussetzungen der §§ 140a ff. SGB V a.F. zu prüfen (BSG, Urteil vom 6. Februar 2008 - B 6 KA 27/07 R, BSGE 100, 52) und nicht etwa eine Verminderung der Regelversorgung.

  a) Hierbei haben die Gerichte zu prüfen, ob die Behandlungsleistungen, die im Rahmen der integrierten Versorgung erbracht werden, solche der Regelversorgung zumindest überwiegend ersetzen (BSG, Urteil vom 6. Februar 2008 - B 6 KA 27/07 R, BSGE 100, 52; aus neuster Zeit BSG, Beschluss vom 2. Juli 2014 - B 6 KA 16/14 B, juris, m.w.N.).

  Über die Regelversorgung "hinausreichen" muss die in den Verträgen geregelte Versorgung insofern, als es sich nach § 140a Abs. 1 Satz 1 SGB V um eine entweder "interdisziplinär-fachübergreifende" oder eine "verschiedene Leistungssektoren übergreifende" Versorgung handeln muss (vgl. BSG…, Urteil vom 6. Februar 2008 - B 6 KA 5/07 R, SozR 4-2500 § 140a Nr. 2; BSG, Urteil vom 6. Februar 2008 - B 6 KA 27/07 R, a.a.O.; BSG, Beschluss vom 2. Juli 2014 - B 6 KA 16/14 B, juris).

  Sektorenübergreifend ist eine Versorgung, wenn sie die beiden Hauptsektoren der ambulanten und der stationären Behandlungen oder aber verschiedene Untersektoren eines Hauptsektors umfasst (BSG, Urteil vom 6. Februar 2008 - B 6 KA 27/07 R, a.a.O.).

  Durch ein Versorgungsangebot "aus einer Hand" sollen insbesondere Schnittstellenprobleme wie unnötige Doppeluntersuchungen, Koordinationsprobleme im Behandlungsablauf beseitigt oder Wartezeiten vermieden werden (BSG, Urteil vom 6. Februar 2008 - B 6 KA 27/07 R, a.a.O.).

• SG Berlin, 29.08.2012 - S 36 KR 2137/10

  Krankenversicherung - Mitteleinbehalt zur Anschubfinanzierung der integrierten …

  Auszug aus LSG Hamburg, 03.12.2014 - L 5 KA 16/12

  Somit bleibt es - wenn überhaupt - bei einer nur unwesentlichen Abweichung gegenüber der Regelversorgung, deren Art und Umfang sich aus § 115b SGB V ergibt (so bereits SG Berlin, Urteil vom 29. August 2012 - S 36 KR 2137/10, juris).

  Der Vertrag Nr. 01545/02392 genügt den Anforderungen aus § 140b Abs. 1 Satz 1 Nr. 4 SGB V in organisatorischer Hinsicht, nicht aber den inhaltlichen Anforderungen aus § 140a Abs. 1 Satz 1 SGB V, da er nicht in nennenswertem Umfang Leistungen der Regelversorgung ersetzt (zu letzterem bereits SG Berlin, Urteil vom 29. August 2012 - S 36 KR 2137/10, juris).

  Der Vertrag Nr. 02746 mit der D e.V. -- dürfte in der Tat - wie vom Sozialgericht Berlin angenommen (Urteil vom 29. August 2012 - S 36 KR 2137/10) - interdisziplinärer Natur sein, bewegt sich indes im System der Regelversorgung.

  Der Vertrag Nr. 06656 entspricht in zahlreichen Bestimmungen dem Vertrag Nr. 01545/02392 und ist aus denselben Gründen kein Vertrag zur integrierten Versorgung (vgl. bereits SG Berlin, Urteil vom 29. August 2012 - S 36 KR 2137/10, juris).

• BSG, 02.11.2010 - B 1 KR 11/10 R

  Krankenversicherung - Krankenhaus - Mitteleinbehalt zur Anschubfinanzierung der …

  Auszug aus LSG Hamburg, 03.12.2014 - L 5 KA 16/12

  In seinem Urteil vom 2. November 2010 (Az. B 1 KR 11/10 R, BSGE 107, 78) habe das Bundessozialgericht festgestellt, dass Verträge zur integrierten Versorgung dann als geschlossen gelten, wenn potentielle Vertragsteilnehmer vertraglich einbezogen worden seien.

  Der Verweis der Beklagten auf das Urteil des Bundessozialgerichts vom 25. November 2010 (Aktenzeichen B 3 KR 6/10 R) überzeugt bereits deswegen nicht, weil das Bundessozialgericht die Umsetzung des Einbehaltes als Aufrechnung charakterisiert und eine echte Leistungsklage des betroffenen Krankenhauses für zulässig gehalten hat (vgl. weiterhin auch BSG, Urteil vom 2. November 2010 - B 1 KR 11/10 R, BSGE 107, 78).

  1.) Die Gerichte haben im Streit um Einbehalte nach § 140d Abs. 1 Satz 1 SGB V a.F. lediglich eine überschlägige, die Grundvoraussetzungen eines Vertrags über integrierte Versorgung einbeziehende Prüfung vorzunehmen, denn andernfalls gäben derartige Rechtsstreitigkeiten Konkurrenten der integrierten Versorgung ein Mittel an die Hand, um Verträge über die integrierte Versorgung im Rahmen der gerichtlichen Überprüfung von Einbehaltungen zu Fall zu bringen (BSG, Urteil vom 2. November 2010 - B 1 KR 11/10 R; BSG, Urteil vom 25. November 2010 - B 3 KR 6/10 R).

  b) Die Frage, wer als "tauglicher" Partner eines Vertrages zur integrierten Versorgung in Betracht kommt, beantwortet sich zunächst aus der insoweit abschließenden (dazu LSG Hamburg, Urteil vom 29. November 2012 - L 1 KR 156/11 KL, KrV 2013, 34) Vorschrift des § 140b SGB V. Da diese Vorschrift indes auch solche potentiellen Vertragspartner aufführt, die selbst nicht zur Erbringung von Leistungen der Krankenbehandlung im Sinne von § 27 SGB V berechtigt sind, ist darüber hinaus zu fordern, dass auf einer vertraglichen Grundlage sichergestellt ist, dass die Vertragspartner eine integrierte Versorgung auch rechtlich leisten können (BSG, Urteil vom 2. November 2010 - B 1 KR 11/10 R, a.a.O. = juris, Rn. 27).

 
• BSG, 25.11.2010 - B 3 KR 6/10 R

  Krankenversicherung - integrierte Versorgung - Anschubfinanzierung - …

  Auszug aus LSG Hamburg, 03.12.2014 - L 5 KA 16/12

  Da das Bundessozialgericht (Verweis auf BSG, Urteil vom 25. November 2010 - B 3 KR 6/10 R, juris) entschieden habe, dass die Krankenhäuser "zwingend an der Finanzierung der integrierten Versorgung zu beteiligen waren und demzufolge die Vergütung einer Krankenhausleistung ohne entsprechenden Einbehalt fehlerhaft war," liege zwischen Krankenkasse und Kassenärztlicher Vereinigung kein Gleichordnungsverhältnis vor und die die konkreten Einbehalte stellten sich als Verwaltungsakte dar.

  Schließlich habe das Bundessozialgericht auch im Urteil vom 25. November 2010 (Az. B 3 KR 6/10 R) eine wirksame Einbeziehung auf andere Weise als durch den Status eines Vertragspartners für zulässig erachtet.

  Der Verweis der Beklagten auf das Urteil des Bundessozialgerichts vom 25. November 2010 (Aktenzeichen B 3 KR 6/10 R) überzeugt bereits deswegen nicht, weil das Bundessozialgericht die Umsetzung des Einbehaltes als Aufrechnung charakterisiert und eine echte Leistungsklage des betroffenen Krankenhauses für zulässig gehalten hat (vgl. weiterhin auch BSG, Urteil vom 2. November 2010 - B 1 KR 11/10 R, BSGE 107, 78).

  1.) Die Gerichte haben im Streit um Einbehalte nach § 140d Abs. 1 Satz 1 SGB V a.F. lediglich eine überschlägige, die Grundvoraussetzungen eines Vertrags über integrierte Versorgung einbeziehende Prüfung vorzunehmen, denn andernfalls gäben derartige Rechtsstreitigkeiten Konkurrenten der integrierten Versorgung ein Mittel an die Hand, um Verträge über die integrierte Versorgung im Rahmen der gerichtlichen Überprüfung von Einbehaltungen zu Fall zu bringen (BSG, Urteil vom 2. November 2010 - B 1 KR 11/10 R; BSG, Urteil vom 25. November 2010 - B 3 KR 6/10 R).

• BSG, 06.02.2008 - B 6 KA 5/07 R

  Krankenversicherung - Krankenhaus - Anforderung an integrierte - verschiedene …

  Auszug aus LSG Hamburg, 03.12.2014 - L 5 KA 16/12

  Das Bundessozialgericht habe in seinem Urteil vom 6. Februar 2008 (Az. B 6 KA 5/07 R) einen zwischen der Krankenkasse und nur einem Krankenhaus geschlossen Vertrag auf seine sektorenübergreife Natur geprüft.

  Über die Regelversorgung "hinausreichen" muss die in den Verträgen geregelte Versorgung insofern, als es sich nach § 140a Abs. 1 Satz 1 SGB V um eine entweder "interdisziplinär-fachübergreifende" oder eine "verschiedene Leistungssektoren übergreifende" Versorgung handeln muss (vgl. BSG, Urteil vom 6. Februar 2008 - B 6 KA 5/07 R, SozR 4-2500 § 140a Nr. 2; BSG…, Urteil vom 6. Februar 2008 - B 6 KA 27/07 R, a.a.O.; BSG, Beschluss vom 2. Juli 2014 - B 6 KA 16/14 B, juris).

  Unter einer interdisziplinär-fachübergreifenden Versorgung ist ein Konzept längerfristiger, gemeinsam aufeinander abgestimmter Behandlungen von Haus- und Fachärzten oder von Fachärzten unterschiedlicher Gebiete zu verstehen, das im ambulanten Bereich über die traditionelle Zusammenarbeit durch Überweisungen an Ärzte eines anderen Fachgebiets bzw. im stationären Bereich über die traditionelle Zusammenarbeit der Abteilungen der unterschiedlichen Fachgebiete innerhalb eines Krankenhauses hinausgeht (BSG, Urteil vom 6. Februar 2008 - B 6 KA 5/07 R, SozR 4-2500 § 140a Nr. 2).

• LSG Hessen, 14.05.2014 - L 4 KA 53/11

  Auszug aus LSG Hamburg, 03.12.2014 - L 5 KA 16/12

  Die Vorschrift ist nicht abdingbar (dazu Hessisches LSG, Urteil vom 14. Mai 2014 - L 4 KA 53/11, juris, Rn. 43) und gilt insbesondere auch für den Beitritt weiterer Leistungserbringer (…Engelhard in: Hauck/Noftz, SGB V K § 140b Rn. 29).

  Gesellschaften, die eine medizinische Versorgung durch dazu berechtigte Leistungserbringer anbieten (BT-Drs. 15/1525, S. 129), kommen als taugliche Vertragspartner im Sinne von § 140a Abs. 1 Satz 1 Nr. 4 SGB V in Betracht (Hessisches LSG, Urteil vom 14. Mai 2014 - L 4 KA 53/11, juris, m.w.N.).

• BSG, 28.09.2005 - B 6 KA 71/04 R

  Landesverband der Krankenkassen - Kompetenzübertragung - Abschluss von Verträgen …

  Auszug aus LSG Hamburg, 03.12.2014 - L 5 KA 16/12

  Das Bundessozialgericht hat bereits entschieden, dass ein Gesamtvertrag über die Anpassung der Gesamtvergütungen auch normative Bestandteile enthält und auf diese Weise auch Personen (Vertragsärzte) und Institutionen (Krankenkassen) bindet, die nicht am Vertragsschluss beteiligt sind (BSG, Urteil vom 28. September 2005 - B 6 KA 71/04 R, SozR 4-2500 § 83 Nr. 2).

  Einer Verzinsung steht auch nicht entgegen, dass ein Anspruch auf Verzugszinsen (anders als auf Prozesszinsen) nicht schon von Gesetzes wegen - insbesondere nicht kraft der Verweisung auf das Bürgerliche Gesetzbuch in § 69 Abs. 1 Satz 3 SGB V - besteht (st. Rspr. seit BSG…, Urteil vom 20. Februar 1968 - 6 RKa 19/67, SozR Nr. 3 zu § 288 BGB; ausführlich aus neuerer Zeit BSG, Urteil vom 28. September 2005 - B 6 KA 71/04 R, BSGE 95, 141).

• BSG, 02.07.2014 - B 6 KA 16/14 B

  Krankenversicherung - integrierte Versorgung - Behandlungsleistungen müssen …

  Auszug aus LSG Hamburg, 03.12.2014 - L 5 KA 16/12

  a) Hierbei haben die Gerichte zu prüfen, ob die Behandlungsleistungen, die im Rahmen der integrierten Versorgung erbracht werden, solche der Regelversorgung zumindest überwiegend ersetzen (BSG, Urteil vom 6. Februar 2008 - B 6 KA 27/07 R, BSGE 100, 52; aus neuster Zeit BSG, Beschluss vom 2. Juli 2014 - B 6 KA 16/14 B, juris, m.w.N.).

  Über die Regelversorgung "hinausreichen" muss die in den Verträgen geregelte Versorgung insofern, als es sich nach § 140a Abs. 1 Satz 1 SGB V um eine entweder "interdisziplinär-fachübergreifende" oder eine "verschiedene Leistungssektoren übergreifende" Versorgung handeln muss (vgl. BSG…, Urteil vom 6. Februar 2008 - B 6 KA 5/07 R, SozR 4-2500 § 140a Nr. 2; BSG…, Urteil vom 6. Februar 2008 - B 6 KA 27/07 R, a.a.O.; BSG, Beschluss vom 2. Juli 2014 - B 6 KA 16/14 B, juris).

• BSG, 12.05.2005 - B 3 KR 32/04 R

  Krankenversicherung - Vergütungsanspruch eines Krankenhauses gegen eine …

  Auszug aus LSG Hamburg, 03.12.2014 - L 5 KA 16/12

  Hierbei kann offenbleiben, ob für den geltend gemachten Anspruch eine dreijährige oder eine vierjährige Verjährungsfrist gilt (zu letzterer BSG, Urteil vom 12. Mai 2005 - B 3 KR 32/04 R, SozR 4-2500 § 69 Nr. 1, für die Ansprüche zwischen Krankenkasse und Krankenhaus), da jedenfalls eine Hemmung der Verjährung durch Rechtsverfolgung (§ 204 Abs. 1 Nr. 1 erste Alternative BGB hier i.V.m. § 69 Abs. 1 Satz 3 SGB V) eingetreten ist.
• BGH, 04.12.1986 - III ZR 51/85

  Begriff des Erfolgshonorars

  Auszug aus LSG Hamburg, 03.12.2014 - L 5 KA 16/12

  Einen einseitigen Verzicht auf schuldrechtliche Forderungen kennt das Bürgerliche Recht nicht (BGH, Urteil vom 4. Dezember 1986 - III ZR 51/85, NJW 1987, 3203) und für die Annahme eines öffentlich-rechtlichen Erlassvertrages oder eines negativen Schuldanerkenntnisses zwischen den Beteiligten fehlt es hingegen an hinreichenden Anhaltspunkten.
• BGH, 24.01.1990 - VIII ZR 296/88

  Schriftform für Nachträge zum Mietvertrag - Anfall des Hilfsantrages bei Revision …
• BGH, 03.11.1989 - V ZR 154/88

  Zusicherung von Mieterträgen eines Grundstücks
• BGH, 14.05.1975 - IV ZR 19/74

  Unterbrechung der Verjährung durch Erhebung der Stufenklage
• LSG Hamburg, 29.11.2012 - L 1 KR 156/11

  Krankenversicherung - Vorliegen einer aufsichtsrechtlich relevanten …
• LSG Hessen, 05.02.2013 - L 1 KR 222/10

  Krankenversicherung - Anforderungen an Verträge zur integrierten Versorgung - …
• OLG Hamburg, 05.10.2010 - 9 U 24/10

  Private Unfallversicherung: Fälligkeit einer Invaliditätsleistung; Begriff des …
• SG Marburg, 03.08.2011 - S 12 KA 962/09

  Krankenversicherung - integrierte Versorgung - Vertrag mit einer …
• BSG, 20.02.1968 - 6 RKa 19/67

  Ansprüche einer Kassenärztlichen Vereinigung - Anspruch auf Verzugszinsen - …
• LSG Baden-Württemberg, 13.12.2006 - L 5 KA 734/06

  Voraussetzungen der integrierten Versorgung in der Krankenversicherung
• LSG Sachsen-Anhalt, 11.05.2010 - L 4 KR 8/06

  Krankenversicherung - integrierte Versorgung - Anschubfinanzierung - Einbehalt …

• LSG Hamburg, 20.05.2015 - L 5 KA 60/13

  Höhere Gesamtvergütung und Einbehalt zum Zweck der Anschubfinanzierung

  Sie enthielt eine von der Frage nach der Rechtmäßigkeit des Einhalts unabhängige (so bereits Urteil des Senats vom 3. Dezember 2014 - L 5 KA 16/12, juris, Rn. 30, obiter dictum) Verpflichtung zur Auszahlung einbehaltener und nicht binnen dreier Jahre verwendeter Mittel an die Kassenärztlichen Vereinigungen (und Krankenhäuser), wie sich aus der Gesetzesbegründung (BT-Drs. 15/1525, S. 131) ergibt:.

  Anders als etwa in dem Sachverhalt, der dem Urteil des Senats vom 3. Dezember 2014 (Az. L 5 KA 16/12, juris) zugrunde lag, hat die Klägerin nicht etwa die vollständige Vorlage der Verträge beantragt, sondern sie hat in ihrem ursprünglichen Klageantrag zu 1 Buchstaben a und b lediglich die Verurteilung der Beklagten zu bestimmten Auskünfte anderer Art begehrt.

• LSG Sachsen-Anhalt, 17.03.2016 - L 6 KR 70/12

  Krankenversicherung - Vorliegen der Voraussetzungen eines Vertrags zur …

  Denn die Vorschrift setze lediglich eine wirksame und nicht zugleich zulässige Klage voraus (Hinweis auf LSG Hamburg, Urteil vom 3. Dezember 2014 - L 5 KA 16/12 - juris; anhängig beim BSG - B 6 KA 41/15 R).