Volltextveröffentlichungen (5)

• Sozialgerichtsbarkeit.de

  Krankenversicherung

• openjur.de
• NRWE (Rechtsprechungsdatenbank NRW)

  Krankenversicherung

• Wolters Kluwer(Abodienst, Leitsatz/Tenor frei)

  Voraussetzungen eines Kostenerstattungsanspruches aus § 13 Abs. 3 Sozialgesetzbuch Fünftes Buch - Gesetzliche Krankenversicherung (SGB V); Auslegung des Begriffs der enstandenen Kosten im Sinne des § 13 Abs. 3 SGB V; Annahme und Rechtsfolgen einer Umgehung des § 10 Abs. 1 ...

• juris(Abodienst) (Volltext/Leitsatz)

Wird zitiert von ...Neu Zitiert selbst (24)

• BSG, 16.09.1997 - 1 RK 28/95

  Krankenversicherung - Krankenkasse - Übernehme - Erstattung - Kosten - …

  Auszug aus LSG Nordrhein-Westfalen, 16.03.2006 - L 16 KR 306/04

  Nach § 135 Abs. 1 SGB V und der Rechtsprechung des BSG seit dem 16.9.1997 (BSG in MedR 98, 230; BSGE 81, 54 = SozR 3-2500 § 135 Nr. 4 - Bioresonanztherapie gegen u.a. Muskelerkrankung vom Typ Dychenne;… BSGE 81, 73 = SozR 3-2500 § 92 Nr. 7; 1 RK 14/96) ist der Einsatz von neuen Behandlungsmethoden in der GKV davon abhängig, daß der Bundesausschuß der Ärzte und Krankenkassen (jetzt Gemeinsamer Bundesausschuß) eine entsprechende Empfehlung abgegeben hat, es sei denn, es liegt ein "Systemversagen" vor.

  Das BVerfG liest aus der Rechtsprechung des BSG ferner, daß das BSG in Fällen, in denen eine solche Anerkennung nicht vorliege und auch kein Fall eines so genannten Systemmangels (Hinw. auf BSGE 81, 54 (65 f.); 86, 54 (60 ff.); 88, 51 (61 f.)) gegeben sei, entscheidend darauf abstelle, ob sich die Methode in der medizinischen Praxis durchgesetzt habe (Beschluss vom 06.12.2005, 1 BvR 347/98).

  Das BSG hat dazu freilich nur ausgeführt (…Urt.v. 28.3.00 B 1 KR 11/98 R = BSGE 86, 54 = SozR 3-2500 § 135 Nr. 14 Rdn 22 - ASI gegen Nierenkrebs; B 1 KR 18/98 R = USK 00-141) , die Auffassung der Revision, bei Defiziten in der Entscheidungspraxis des Bundesausschusses habe das Gericht für einen Kostenerstattungsanspruch nicht mehr die Wirksamkeit, sondern generell nur noch die Verbreitung der Behandlungsmethode zu prüfen, sei unzutreffend und lasse sich aus der Rechtsprechung des BSG nicht ableiten; der Senat habe im Gegenteil auch für Fälle eines "Systemversagens" im Grundsatz daran festgehalten, daß die Wirksamkeit der neuen Untersuchungs- oder Behandlungsmethode in einer für die sichere Beurteilung ausreichenden Zahl von Behandlungsfällen aufgrund wissenschaftlich einwandfrei geführter Statistiken belegt werden müsse (…zu Letzterem grundlegend: BSGE 76, 194 = SozR 3-2500 § 27 Nr. 5 - Remedacen); nur ausnahmsweise, wenn ein Wirksamkeitsnachweis wegen der Art oder des Verlaufs der Erkrankung oder wegen unzureichender wissenschaftlicher Erkenntnisse auf erhebliche Schwierigkeiten stoße, dürfe darauf abgestellt werden, ob sich die in Anspruch genommene Therapie in der medizinischen Praxis durchgesetzt hat (Hinw. auf BSGE 81, 54, 65 ff = SozR 3-2500 § 135 Nr. 4 S 21 ff;… vgl. auch BSGE 84, 90, 96 f = SozR 3-2500 § 18 Nr. 3 S 19).

  Auch unter Berücksichtigung des vom Bevollmächtigten gerügten, von der Rechtsprechung seit langem berücksichtigten eingeschränkten Antragsrechtes aus § 135 SGB V (vgl. die dem o.a. Beschluß des BVerfG zugrundeliegende Entscheidung in BSGE 81, 54 = SozR 3-2500 § 135 Nr. 4), hatte der Bundesausschuß im Jahre 2001 nicht den geringsten Anlaß, zu prüfen, was nicht beantragt war und von den Anbietern selbst als experimentell eingestuft war.

• BSG, 28.03.2000 - B 1 KR 11/98 R

  Erlaubnisvorbehalt bei neuartiger Arzneitherapie, Umfang der gerichtlichen …

  Auszug aus LSG Nordrhein-Westfalen, 16.03.2006 - L 16 KR 306/04

  Das BVerfG liest aus der Rechtsprechung des BSG ferner, daß das BSG in Fällen, in denen eine solche Anerkennung nicht vorliege und auch kein Fall eines so genannten Systemmangels (Hinw. auf BSGE 81, 54 (65 f.); 86, 54 (60 ff.); 88, 51 (61 f.)) gegeben sei, entscheidend darauf abstelle, ob sich die Methode in der medizinischen Praxis durchgesetzt habe (Beschluss vom 06.12.2005, 1 BvR 347/98).

  Das BSG hat dazu freilich nur ausgeführt (Urt.v. 28.3.00 B 1 KR 11/98 R = BSGE 86, 54 = SozR 3-2500 § 135 Nr. 14 Rdn 22 - ASI gegen Nierenkrebs; B 1 KR 18/98 R = USK 00-141) , die Auffassung der Revision, bei Defiziten in der Entscheidungspraxis des Bundesausschusses habe das Gericht für einen Kostenerstattungsanspruch nicht mehr die Wirksamkeit, sondern generell nur noch die Verbreitung der Behandlungsmethode zu prüfen, sei unzutreffend und lasse sich aus der Rechtsprechung des BSG nicht ableiten; der Senat habe im Gegenteil auch für Fälle eines "Systemversagens" im Grundsatz daran festgehalten, daß die Wirksamkeit der neuen Untersuchungs- oder Behandlungsmethode in einer für die sichere Beurteilung ausreichenden Zahl von Behandlungsfällen aufgrund wissenschaftlich einwandfrei geführter Statistiken belegt werden müsse (…zu Letzterem grundlegend: BSGE 76, 194 = SozR 3-2500 § 27 Nr. 5 - Remedacen); nur ausnahmsweise, wenn ein Wirksamkeitsnachweis wegen der Art oder des Verlaufs der Erkrankung oder wegen unzureichender wissenschaftlicher Erkenntnisse auf erhebliche Schwierigkeiten stoße, dürfe darauf abgestellt werden, ob sich die in Anspruch genommene Therapie in der medizinischen Praxis durchgesetzt hat (…Hinw. auf BSGE 81, 54, 65 ff = SozR 3-2500 § 135 Nr. 4 S 21 ff;… vgl. auch BSGE 84, 90, 96 f = SozR 3-2500 § 18 Nr. 3 S 19).

  Nichts sprach schließlich auch für die Annahme einer Unmöglichkeit eines Wirksamkeitsnachweises, iS der o.a. Urteile vom 28.3.00 (BSGE 86, 54 und USK 00-141), die es hätte erlauben können, auf den Verbreitungsgrad abzustellen.

• BVerfG, 06.12.2005 - 1 BvR 347/98

  "Nikolausbeschluss": Zur Leistungspflicht der gesetzlichen Krankenversicherung …

  Auszug aus LSG Nordrhein-Westfalen, 16.03.2006 - L 16 KR 306/04

  Nachdem diese trotz Erinnerung (zuletzt vom 30.3.2005) nicht eingegangen war, hat der Berichterstatter mit Schreiben vom 23.2.2006 auf die mögliche Rechtslage und den Beschluß des Bundesverfassungsgerichts (BVerfG) vom 6.12.2005 (1 BvR 347/98) hingewiesen und sich zugleich und später mit Anfragen auch zum Beschaffungsweg an das beigeladene Labor und die behandelnden Ärzte gewandt.

  Das BVerfG liest aus der Rechtsprechung des BSG ferner, daß das BSG in Fällen, in denen eine solche Anerkennung nicht vorliege und auch kein Fall eines so genannten Systemmangels (Hinw. auf BSGE 81, 54 (65 f.); 86, 54 (60 ff.); 88, 51 (61 f.)) gegeben sei, entscheidend darauf abstelle, ob sich die Methode in der medizinischen Praxis durchgesetzt habe (Beschluss vom 06.12.2005, 1 BvR 347/98).

 
• BSG, 28.03.2000 - B 1 KR 21/99 R

  Keine Klärung der Leistungspflicht für bestimmte Untersuchungs- oder …

  Auszug aus LSG Nordrhein-Westfalen, 16.03.2006 - L 16 KR 306/04

  Der Senat folgt darin den Gründen des Urteils des BSG vom 28.3.2000 (1 KR 21/99 R = BSGE 86, 66 = SozR 3-2500 § 13 Nr. 21 - zur "Aktiv spezifischen Immuntherapie" (ASI)), das in der mündlichen Verhandlung vor dem Senat auszugsweise verlesen worden ist, und zu dem Stellung zu nehmen, Gelegenheit gegeben worden ist.

  Nach diesem Urteil (Rdn 21 ff in SozR 3-2500 § 13 Nr. 21) verstößt eine entsprechende vertragliche Vereinbarung unmittelbar zwischen dem Patienten und einer Impfstoff liefernden Firma gegen die Apothekenpflicht, ist eine unmittelbare Lieferung von Tumorvakzinen vom Hersteller an den Patienten als Ordnungswidrigkeit zu ahnden, und stehen einer daraus resultierenden Zahlungspflicht die §§ 134 und 817 S. 2 BGB entgegen (Hinw. auf die Anlage zur Verordnung über verschreibungspflichtige Arzneimittel iVm §§ 45 Abs. 1 Nr. 1, 43 Abs. 3 S. 1, 47 Abs. 1 Nr. 2, 4 Nr. 17, und 97 des Arzneimittelgesetzes (AMG)).

• BSG, 23.03.1988 - 8 RK 5/87

  Anspruch gegen gesetzliche Krankenversicherung auf Erstattung von …

  Auszug aus LSG Nordrhein-Westfalen, 16.03.2006 - L 16 KR 306/04

  Das BVerfG geht damit auf eine Forderung zurück, die schon Grundlage der vom BSG eben mit seinen o.a. Urteilen vom 16.9.1997 aufgegebenen Rechtsprechung war, nach der bei Vorliegen ähnlicher weiterer Voraussetzungen zu prüfen war, "ob durch das Mittel eine Besserung nach ärztlichem, an dem jeweiligen Erkenntnisstand orientierten Ermessen zwar nicht mit überwiegender Wahrscheinlichkeit, aber doch mit einer nicht nur ganz geringen Erfolgsaussicht möglich erschien" (Urt.v. 23.3.88 3/8 RK 5/87 = BSGE 63, 102 = SozR § 368 e Nr. 11;… Urt.v. 9.2.89 3 RK 19/87 = BSGE 64, 255 = SozR 2200 § 182 Nr. 14 = USK 89 19).
• BSG, 09.02.1989 - 3 RK 19/87

  Zweckmäßigkeit eines Arzneimittels iS. des § 182 Abs. 2 RVO bei Krankheiten …

  Auszug aus LSG Nordrhein-Westfalen, 16.03.2006 - L 16 KR 306/04

  Das BVerfG geht damit auf eine Forderung zurück, die schon Grundlage der vom BSG eben mit seinen o.a. Urteilen vom 16.9.1997 aufgegebenen Rechtsprechung war, nach der bei Vorliegen ähnlicher weiterer Voraussetzungen zu prüfen war, "ob durch das Mittel eine Besserung nach ärztlichem, an dem jeweiligen Erkenntnisstand orientierten Ermessen zwar nicht mit überwiegender Wahrscheinlichkeit, aber doch mit einer nicht nur ganz geringen Erfolgsaussicht möglich erschien" (…Urt.v. 23.3.88 3/8 RK 5/87 = BSGE 63, 102 = SozR § 368 e Nr. 11; Urt.v. 9.2.89 3 RK 19/87 = BSGE 64, 255 = SozR 2200 § 182 Nr. 14 = USK 89 19).
• BSG, 21.11.1991 - 3 RK 8/90

  Zweckmäßigkeit der Verordnung eines Arzneimittels bei nicht gesicherter …

  Auszug aus LSG Nordrhein-Westfalen, 16.03.2006 - L 16 KR 306/04

  Das hat dazu geführt, daß auf dieser Grundlage, soweit ersichtlich, nicht eine höchstrichterliche Entscheidung ergangen ist, mit der jemals eine neue Behandlungsmethode sanktioniert worden wäre (bei der Entscheidung vom 21.11.91 3 RK 8/90 = BSGE 70, 24 = SozR 3-2500 § 12 Nr. 2 - Ney-Tumorin gegen Gebärmutterhals- und Eierstockkrebs - waren andere Gründe maßgeblich).
• BSG, 22.07.1981 - 3 RK 50/79

  Frage der Verordnungsfähigkeit einer Behandlungsmethode, die nicht im …

  Auszug aus LSG Nordrhein-Westfalen, 16.03.2006 - L 16 KR 306/04

  Der Grund der Einführung von § 135 SGB V und der vom BSG 1997 aufgegebenen Rechtsprechung war die Erfahrung der Tatsachengerichte aus tausenden, seit dem Reittherapie-Urteil des BSG vom 22.7.1981 (3 RK 50/79 = SozR 2200 § 182 Nr. 72) eingeholter medizinischer Gutachten, daß es auch mit Hilfe solcher Gutachten nicht hinreichend gelingt, seriöse, unseriöse und/oder experimentelle ärztliche Behandlungsangebote zu unterscheiden, weil am Ende zumeist die Meinung der Befürworter der jeweiligen Methode der der Gegner konträr gegenübersteht, ohne daß Verwaltung oder Gerichte aufgrund ihrer Sachkunde und Mittel entscheiden könnten, welcher Meinung der Vorzug zu geben wäre.
• BSG, 23.07.1998 - B 1 KR 19/96 R

  Krankenversicherung - Verordnungsfähigkeit - zulassungspflichtiges Arzneimittel - …

  Auszug aus LSG Nordrhein-Westfalen, 16.03.2006 - L 16 KR 306/04

  Für die Versicherte hat der Bevollmächtigte des Klägers in erster Instanz vorgetragen: am 18.12.2001 und am 29.1.2002 seien die ersten beiden Zell-Vakzinierungen erfolgt; die bereits aufgenommene Therapie zeige einen deutlichen Erfolg, wie der behandelnde Arzt Prof. Dr. Dr. B im beigefügten Bericht vom 26.3.2002 festgestellt habe; für den 26.3.2002 sei die dritte Vakzinierung vorgesehen; daß der Bundesausschuß noch keine Empfehlung für die Methode gegeben habe, beruhe auf einem Systemversagen im Sinne der Rechtsprechung des BSG, weil bereits 1996 bzw. 1997 klinische Studien mit positivem Ergebnis durchgeführt worden seien; während der Bundesausschuß für das ähnliche Verfahren der ASI bereits eine ablehnende Entscheidung getroffen habe, habe er hier noch keine getroffen, obwohl das Verfahren schon seit sechs Jahren in der wissenschaftlichen Diskussion sei; die Kasse habe auch deshalb für die Methode einzustehen, weil alternativ auf ihren Durchsetzungsgrad in der medizinischen Praxis abgestellt werden könne (Hinw. auf BSG Urt.v. 23.7.98 B 1 KR 19/96); das streitige Verfahren habe in der Fachdiskussion schon ein breite Resonanz gefunden und werde von einer erheblichen Anzahl von Ärzten bereits angewandt.
• EuGH, 28.04.1998 - C-158/96

  Kohll

  Auszug aus LSG Nordrhein-Westfalen, 16.03.2006 - L 16 KR 306/04

  Das BSG hat dazu freilich nur ausgeführt (…Urt.v. 28.3.00 B 1 KR 11/98 R = BSGE 86, 54 = SozR 3-2500 § 135 Nr. 14 Rdn 22 - ASI gegen Nierenkrebs; B 1 KR 18/98 R = USK 00-141) , die Auffassung der Revision, bei Defiziten in der Entscheidungspraxis des Bundesausschusses habe das Gericht für einen Kostenerstattungsanspruch nicht mehr die Wirksamkeit, sondern generell nur noch die Verbreitung der Behandlungsmethode zu prüfen, sei unzutreffend und lasse sich aus der Rechtsprechung des BSG nicht ableiten; der Senat habe im Gegenteil auch für Fälle eines "Systemversagens" im Grundsatz daran festgehalten, daß die Wirksamkeit der neuen Untersuchungs- oder Behandlungsmethode in einer für die sichere Beurteilung ausreichenden Zahl von Behandlungsfällen aufgrund wissenschaftlich einwandfrei geführter Statistiken belegt werden müsse (…zu Letzterem grundlegend: BSGE 76, 194 = SozR 3-2500 § 27 Nr. 5 - Remedacen); nur ausnahmsweise, wenn ein Wirksamkeitsnachweis wegen der Art oder des Verlaufs der Erkrankung oder wegen unzureichender wissenschaftlicher Erkenntnisse auf erhebliche Schwierigkeiten stoße, dürfe darauf abgestellt werden, ob sich die in Anspruch genommene Therapie in der medizinischen Praxis durchgesetzt hat (…Hinw. auf BSGE 81, 54, 65 ff = SozR 3-2500 § 135 Nr. 4 S 21 ff; vgl. auch BSGE 84, 90, 96 f = SozR 3-2500 § 18 Nr. 3 S 19).
• BSG, 05.07.1995 - 1 RK 6/95

  Leistungspflicht der Krankenkassen bei Drogensubstitution für Heroinabhängige, …
• BSG, 24.09.1996 - 1 RK 33/95

  Grenzen des Kostenerstattungsanspruchs bei selbst beschafften Leistungen
• BSG, 16.09.1997 - 1 RK 32/95

  Krankenversicherung - Krankenkasse - Übernehme - Erstattung - Kosten - …
• BSG, 16.06.1999 - B 1 KR 4/98 R

  Krankenversicherung - Kostenübernahme - Auslandsbehandlung hier: Manualtherapie …
• BSG, 20.05.2003 - B 1 KR 9/03 R

  Krankenversicherung - Sachleistung - selbstbeschaffte Leistung - Kostenerstattung …
• BSG, 09.12.1997 - 1 RK 11/97

  Kieferorthopädische Behandlung von Erwachsenen, Leistungsbeschränkung in der …
• BSG, 10.02.1993 - 1 RK 31/92

  Ärztliche Behandlung - Kostenerstattung
• BSG, 08.02.2000 - B 1 KR 18/99 B

  Kostenerstattung bei fehlerhaften Richtlinien des Bundesausschusses der Ärzte und …
• BSG, 10.05.1995 - 1 RK 18/94

  Antiallergene Kissen- und Matratzenbezüge als Heilmittel
• BSG, 29.06.1994 - 1 RK 40/93

  Zahnersatz - Kostenerstattungsumfang
• BSG, 16.09.1997 - 1 RK 14/96

  Krankenkasse - Kostenerstattung - Übernahme - Behandlungskosten - Ärztliche - …
• BSG, 28.03.2000 - B 1 KR 18/98 R

  Erlaubnisvorbehalt bei neuartiger Arzneitherapie, Umfang der gerichtlichen …
• BSG, 12.03.1996 - 1 RK 33/94

  Drogensubstitution mit Methadon als Maßnahme der Krankenbehandlung
• LSG Nordrhein-Westfalen, 20.01.2000 - L 16 KR 74/99

  Krankenversicherung

• LSG Nordrhein-Westfalen, 28.11.2006 - L 16 B 78/06

  Krankenversicherung

  Trotz seiner Bedenken hinsichtlich der Umsetzbarkeit dieser Entscheidung (vgl. Urt.v. 16.3.06 L 16 KR 306/04 = B 1 KR 66/06 NZB) kann der Senat sich im vorliegenden Einzelfall nicht dazu verstehen, die angefochtene Entscheidung vollends aufzuheben.